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Physical Examinations II

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Esame oftalmoscopico

Overview

Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Assistant Professor, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Tufts University School of Medicine, MA

Gli oftalmoscopi più semplici consistono in un'apertura per guardare attraverso, un indicatore diottro e un disco per la selezione delle lenti. L'oftalmoscopio viene utilizzato principalmente per esaminare il fondo oculare, o la parete interna dell'occhio posteriore, che consiste nella coroide, retina, fovea, macula, disco ottico e vasi retinici (Figura 1). Il bulbo oculare sferico raccoglie e focalizza la luce sulle cellule neurosensoriali della retina. La luce viene rifratta mentre passa sequenzialmente attraverso la cornea, la lente e il corpo vitreo.

Il primo punto di riferimento osservato durante l'esame funduscopico è il disco ottico, che è dove il nervo ottico e i vasi retinici entrano nella parte posteriore dell'occhio (Figura 2). Il disco di solito contiene una coppa fisiologica biancastra centrale in cui entrano i vasi; normalmente occupa meno della metà del diametro dell'intero disco. Appena laterale e leggermente inferiore è la fovea, un'area circolare oscurata che delimita il punto di visione centrale. Intorno a questo c'è la macula. Un punto cieco di circa 15° temporale rispetto alla linea di sguardo deriva dalla mancanza di cellule fotorecettrici sul disco ottico.

Figure 1
Figura 1. Anatomia dell'occhio. Un diagramma che mostra una vista sagittale dell'occhio umano con le strutture etichettate.

Figure 2
Figura 2: Retina normale. Una fotografia che mostra una vista oftalmoscopica sulla retina normale.

Procedure

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Poiché i colliri midriatici non sono in genere utilizzati nella pratica generale, la vista del fondo è limitata solo a una sezione della retina posteriore. Avere familiarità con queste caratteristiche prima di tentare di esaminare il paziente.

  1. A meno che gli errori di rifrazione del paziente non rendano difficile concentrarsi sulla retina, di solito è meglio rimuovere gli occhiali per l'esame.
  2. Dopo aver oscurato la stanza, accendi l'oftalmoscopio e fai brillare la luce sulla mano o sul muro.
  3. Ruota il disco della lente fino a quando non si vede il più grande cerchio bianco di luce e l'indicatore diottro legge 0, il che significa che la lente dell'oftalmoscopio non sta né convergendo né disperdendo la luce.
  4. Tenere il dito indice sul disco dell'obiettivo durante l'esame, in modo che le diottrie possano essere regolate secondo necessità per concentrarsi sulle strutture retiniche.
  5. Per esaminare l'occhio destro del paziente, tenere l'oftalmoscopio nella mano destra e guardare attraverso l'apertura con l'occhio destro; per esaminare l'occhio sinistro del paziente, tenere l'oftalmoscopio nella mano sinistra e guardare attraverso l'apertura con l'occhio sinistro. Questo evita di urtare il naso con il paziente.
  6. Posizionati a circa un piede dal paziente all'altezza degli occhi e chiedi al paziente di fissare un punto sul muro appena sopra la spalla.
  7. Mentre scruta attraverso l'apertura, tieni entrambi gli occhi aperti, premi saldamente l'oftalmoscopio contro l'orbita ossea e tieni la maniglia leggermente lontana dal viso del paziente.
  8. Posizionare l'oftalmoscopio di circa 15° lateralmente rispetto alla linea di visione del paziente. Dirigi la luce verso la pupilla e cerca un bagliore rosso-arancio. Questo è il riflesso rosso. Notare qualsiasi opacità che sembra interferire.
  9. Rimani concentrato sul riflesso rosso e sposta l'oftalmoscopio verso l'interno lungo la linea di 15 ° fino a quando non sei quasi in cima all'occhio del paziente. Mentre si fa questo, il disco ottico e i vasi retinici dovrebbero essere messi a fuoco. Il disco appare come un ovale giallo, arancione o rosato che riempie in gran parte il campo visivo.
  10. Se il disco non viene visto subito, identificare un vaso sanguigno e seguirlo verso il disco. Sembra allargarsi se stai andando nella giusta direzione. Potrebbe essere necessario attenuare la luce per mantenere il paziente a proprio agio ed evitare la costrizione spasmodica della pupilla.
  11. Se il disco appare sfocato, provate a regolare le diottrie ruotando il disco dell'obiettivo di una o due impostazioni nella direzione positiva o negativa. La retina appare perfettamente nitida solo se né tu né il paziente avete errori di rifrazione.
  12. Esaminare attentamente il disco per la chiarezza del contorno, il colore, le dimensioni relative della coppa centrale bianco-giallastra e la simmetria con l'occhio controlaterale. Anelli e mezzelune bianchi o pigmentati scuri sono spesso visti intorno al disco e non hanno alcun significato patologico.
  13. Seguire i vasi retinici mentre si estendono lontano dal disco in tutte e quattro le direzioni. Le vene appaiono più rosse e più larghe delle arterie.
  14. Cerca pulsazioni venose spontanee, che appaiono come sottili variazioni nella larghezza delle vene ad ogni battito cardiaco. È possibile discernere sottili pulsazioni delle vene.
  15. Prendi nota degli incroci artero-venosi (AV). Poiché le pareti delle normali arterie retiniche sono trasparenti, solo la colonna di sangue è visibile all'interno. Le vene che si incrociano dietro le arterie, quindi, sono normalmente viste fino alla colonna su entrambi i lati.
  16. Cerca eventuali lesioni altrove nella retina, notando le loro dimensioni.
  17. Esaminare la fovea e la macula circostante chiedendo al paziente di guardare direttamente nella luce. La macula sembra spesso luccicare.
  18. Infine, cerca le opacità nell'obiettivo regolando le diottrie tra 10+ e 12+.
  19. Se l'immagine viene persa durante la ricerca della retina, significa che la luce è caduta dalla pupilla mentre l'oftalmoscopio veniva spostato. Ci vuole un po 'di pratica per tenerlo dentro.

L'esame oftalmoscopico è una delle parti più importanti dell'esame fisico. Se condotto correttamente, può essere utilizzato come strumento non solo per valutare gli occhi dei pazienti, ma anche la loro salute generale. L'oftalmoscopio più semplice è costituito da una sorgente luminosa con un dimmer per regolare la luminosità, un'apertura per guardare attraverso, un disco per selezionare lenti di diverse diottrie e un indicatore diottro che visualizza la potenza della lente per focalizzare la luce.

Una diottria pari a zero significa che la lente dell'oftalmoscopio non sta né convergendo né divergendo la luce che la attraversa. Ruotare il quadrante in senso antiorario verso le impostazioni diottrie negative o rosse è utile nei pazienti miopi o miopi la cui retina si trova più vicina del normale all'oftalmoscopio. Al contrario, ruotare il quadrante in senso orario verso impostazioni diottrie positive o verdi è utile in pazienti iperopici o ipermetropi la cui retina si trova più lontano del normale dall'oftalmoscopio.

Questo video esaminerà i punti di riferimento importanti che un medico dovrebbe cercare durante un'ispezione oftalmoscopica e fornirà i passaggi necessari per condurre un esame efficace.

Iniziamo con i punti di riferimento. L'oftalmoscopio viene utilizzato principalmente per esaminare il fondo, che è la porzione della parete posteriore dell'occhio in cui avviene principalmente l'elaborazione visiva. Pertanto, l'esame è anche noto come esame fundoscopico.

Il fondo è costituito da coroide, retina, fovea, macula, disco ottico e vasi retinici. Il primo punto di riferimento anatomico che dovresti notare quando guardi il fondo è il disco ottico, che è dove il nervo ottico e i vasi retinici entrano nella parte posteriore dell'occhio. Il disco di solito contiene una coppa fisiologica biancastra centrale in cui entrano i vasi. La tazza normalmente occupa meno della metà del diametro dell'intero disco. Appena laterale e leggermente inferiore al disco ottico è la fovea, un'area circolare oscurata che delimita il punto di visione centrale. Intorno alla fovea c'è la macula, che appare come un'area pigmentata di forma ovale.

Ora che abbiamo una comprensione dei punti di riferimento, esaminiamo i passaggi procedurali necessari per effettuare efficacemente la valutazione del fondo. Entrando nella sala d'esame, salutare il paziente e spiegare brevemente la procedura. Come con qualsiasi esame, lavarsi accuratamente le mani o applicare una soluzione disinfettante topica prima di procedere. A meno che gli errori di rifrazione del paziente non rendano difficile concentrarsi sulla retina, di solito è meglio rimuovere gli occhiali per l'esame.

Accendi l'oftalmoscopio nella sua impostazione più luminosa. Rimuovere eventuali filtri regolando l'impostazione del filtro fino a quando non viene visualizzato il disco bianco più grande. Ruotare l'indicatore diottro a zero. Assicurati di tenere il dito indice sul disco dell'obiettivo durante l'esame, in modo che le diottrie possano essere regolate secondo necessità per concentrarsi sulle strutture retiniche. Posizionati a circa un piede di distanza dal paziente, assicurandoti che l'occhio e l'occhio del paziente siano allo stesso livello. Chiedi al paziente di fissare un punto sul muro appena sopra la tua spalla ...

Per esaminare l'occhio destro del paziente, tenere l'oftalmoscopio nella mano destra e guardare attraverso l'apertura con l'occhio destro. Mentre scruta attraverso l'apertura, tieni entrambi gli occhi aperti. Premere saldamente l'oftalmoscopio contro l'orbita ossea e tenere la maniglia leggermente inclinata rispetto al viso del paziente. Posizionare il pollice opposto sul sopracciglio del paziente ti impedirà di urtare l'oftalmoscopio contro l'orbita del paziente durante l'esame.

Posizionare l'oftalmoscopio di circa 15° lateralmente rispetto alla linea di visione del paziente. Dirigere la luce dell'oftalmoscopio verso la pupilla del paziente e cercare un bagliore rosso-arancio, noto come riflesso rosso. Assicurati di notare eventuali opacità che sembrano interferire. Mentre rimani concentrato sul riflesso rosso, sposta l'oftalmoscopio verso l'interno lungo la linea di 15 ° fino a quando non sei quasi in cima all'occhio del paziente. Se l'immagine appare sfocata, prova a regolare le diottrie ruotando il disco dell'obiettivo di una o due impostazioni nella direzione positiva o negativa. Dopo la regolazione, il disco ottico e i vasi retinici dovrebbero essere messi a fuoco.

Il disco appare come un ovale giallo, arancione o rosato che riempie in gran parte il campo visivo. A volte il disco non è visibile subito; in tal caso, identificare un vaso sanguigno e seguirlo verso il disco. Saprai che stai andando nella giusta direzione se il vaso sanguigno sembra allargarsi. Tieni presente che potrebbe essere necessario attenuare la luce dell'oftalmoscopio per mantenere il paziente a proprio agio ed evitare la costrizione spasmodica della pupilla.

Esaminare attentamente il disco per il colore, la chiarezza del contorno, le dimensioni relative della coppa centrale e la simmetria con l'occhio controlaterale. Anelli e mezzelune pigmentati bianchi o scuri sono spesso visti intorno al disco e non hanno alcun significato patologico. Quindi, seguire i vasi retinici mentre si estendono lontano dal disco in tutte e quattro le direzioni. Le vene appariranno più rosse e più larghe delle arterie. Mentre segui i vasi retinici, cerca le pulsazioni venose spontanee, che appaiono come sottili variazioni nella larghezza. Prendi nota degli incroci artero-venosi e cerca eventuali lesioni nella retina, notando le loro dimensioni, forma e posizione. Se l'immagine viene persa durante la ricerca della retina, significa che la luce è caduta dalla pupilla mentre l'oftalmoscopio veniva spostato. Ci vuole un po' di pratica per mantenere la luce all'interno.

Quindi, chiedere al paziente di guardare direttamente alla luce dell'oftalmoscopio per esaminare la fovea e la macula circostante. La macula sembra spesso luccicare. Infine, cerca le opacità nella lente regolando le diottrie in un punto compreso tra 10 positivi e 12 positivi. Per esaminare l'occhio sinistro del paziente, eseguire gli stessi passaggi tenendo l'oftalmoscopio nella mano sinistra e guardando attraverso l'apertura con l'occhio sinistro.

Hai appena visto un video JoVE che documenta un esame oftalmologico. Ora dovresti conoscere i punti di riferimento importanti nel fondo oculare visto durante questo esame e comprendere la sequenza sistematica di passaggi che ogni medico dovrebbe seguire per condurre un'efficace valutazione oftalmologica. Come sempre, grazie per aver guardato!

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L'esame oftalmologico è probabilmente il più impegnativo da padroneggiare per gli studenti. Con il tempo, tuttavia, diventa routine. È anche una delle parti più produttive dell'esame fisico, in quanto non solo offre una finestra sulla condizione dell'occhio, ma fornisce anche prove di malattia in altre parti del corpo. Un'elevata pressione intracranica da una varietà di cause può portare a gonfiore del nervo ottico, che appare come papilledema in un esame funduscopico. Nel papilledema, il disco ottico è gonfio, i suoi margini sono sfocati, la coppa centrale è persa e le pulsazioni venose sono assenti. Papilledema segnala una condizione grave e pericolosa per la vita. La morte delle fibre del nervo ottico, che può verificarsi in disturbi come la neurite ottica, la sclerosi multipla e l'arterite temporale, provoca l'atrofia del disco e la perdita dei vasi sanguigni più piccoli. L'ipertensione incontrollata porta al "cablaggio di rame" delle pareti arteriose ispessite nella retina, facendole apparire meno trasparenti. Le vene che attraversano queste arterie sembrano fermarsi bruscamente prima di raggiungere entrambi i lati, una condizione chiamata AV nicking. Altri segni da cercare nella retinopatia ipertensiva sono essudati duri e cerotti di cotone idrofilo, che derivano da fibre nervose infartanti. Nei pazienti con diabete, la retina può rivelare microaneurismi, emorragie e neovascolarizzazione.

Le comuni malattie oculari osservabili su un esame funduscopico includono il glaucoma e la degenerazione maculare. Nel glaucoma, l'aumento della pressione intraoculare può causare l'approfondimento e l'allargamento della tazza centrale del disco ottico, quindi occupa più della metà del diametro del disco. Nella degenerazione maculare legata all'età (AMD), macchie di iperpigmentazione e depositi composti da detriti cellulari, chiamati drusen, possono essere visti sparsi in tutta la retina (in particolare nella macula). Nelle fasi più gravi, la neovascolarizzazione coroidale è visibile nella forma neovascolare ("umida") di AMD, mentre la depigmentazione e la perdita della coriocapillare sono visibili nella forma atropica avanzata ("secca") di AMD (nota anche come atrofia geografica). La cataratta può essere esaminata in modo più approfondito focalizzando l'oftalmoscopio su lenti opacificate.

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