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Physical Examinations II

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Overview

Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Assistant Professor, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Tufts University School of Medicine, MA

Questo video descrive l'esame dell'orecchio, iniziando con una revisione della sua superficie e dell'anatomia interna (Figura 1). Il padiglione auricolare cartilagineo è costituito da elica, antielica, lobo dell'orecchio e trago. Il processo mastoideo è posizionato appena dietro il lobo dell'orecchio. Il canale uditivo leggermente curvo termina alla membrana timpanica, che trasmette le onde sonore raccolte dall'orecchio esterno all'orecchio medio pieno d'aria. La tromba di Eustachio si collega all'orecchio medio con il rinofaringe. Le vibrazioni della membrana timpanica si trasmettono ai tre ossicini collegati dell'orecchio medio (malleo, incus e fette). Le vibrazioni vengono trasformate in segnali elettrici nell'orecchio interno e quindi trasportate al cervello dal nervo cocleare. L'udito, quindi, comprende una fase conduttiva che coinvolge l'orecchio esterno e medio, e una fase neurosensoriale che coinvolge l'orecchio interno e il nervo cocleare.

Il canale uditivo e la membrana timpanica vengono esaminati con l'otoscopio, uno strumento portatile con una sorgente luminosa, una lente d'ingrandimento e uno speculum a forma di cono monouso. È importante avere familiarità con i punti di riferimento della membrana timpanica (Figura 2). Solo due dei tre ossicini - il malleus e l'incus - possono essere visti normalmente; il malleus è vicino al centro, e l'uncus è solo posteriore. Un cono di luce può essere visto emanare verso il basso e anteriormente dall'umbo, o punto di contatto tra la membrana e la punta del malleo. Il breve processo delimita approssimativamente il confine tra le due regioni della membrana timpanica: la pars flaccida, che giace superiore e posteriore, e la pars tensamolto più grande , che giace anteriore e inferiore. Normalmente, la membrana timpanica è di colore rosa-grigio e riflette facilmente la luce dell'otoscopio.

Figure 1
Figura 1. Anatomia dell'orecchio. Un disegno schematico dell'orecchio umano in sezione frontale con strutture dell'orecchio esterno, medio e interno etichettate.

Procedure

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1. Esame dell'orecchio e udito

  1. Ispezionare i padiglioni auricolari e il tessuto circostante per i cambiamenti della pelle, noduli e deformità.
  2. Afferrare l'elica in modo superiore tra il pollice e l'indice uno alla volta e tirare delicatamente verso l'alto e all'indietro per verificare la mente di disagio in qualsiasi punto dell'orecchio esterno.
  3. Palpare il processo trago e mastoideo per tenerezza.
  4. Esegui il test vocale sussurrato per l'acutezza uditiva.
    1. Assicurati che la stanza sia silenziosa.
    2. Stare 2 piedi dietro il paziente seduto in modo che il viso non sia visibile.
    3. Premere delicatamente e strofinare un dito contro il trago dell'orecchio non di prova, in modo che non possa rilevare altri suoni.
    4. Espira completamente e sussurra una combinazione di 3 numeri e lettere.
    5. Chiedere al paziente di ripeterli prima di duplicare il processo con una combinazione diversa per l'orecchio opposto. Riportare correttamente tutti e 3 i numeri e le lettere costituisce un test normale. Se il paziente commette errori, ripetere il test su quel lato. Il test è ancora considerato normale se il paziente riporta correttamente almeno 3 dei 6 numeri e lettere per lato.
  5. Se il paziente non supera il test vocale sussurrato, condurre un test del diapason per aiutare a determinare se la perdita dell'udito è conduttiva o neurosensoriale.
    1. Imposta un diapason a 256 o 512 Hz che vibra toccandolo bruscamente contro le nocche o il palmo.
    2. Verificare la lateralizzazione (test Weber): posizionare saldamente la base non vibrante della linea mediana della forcella girevole sulla testa del paziente. Normalmente, la vibrazione viene ascoltata centralmente o in entrambe le orecchie allo stesso modo. Nella perdita uditiva neurosensoriale unilaterale, il suono è localizzato all'orecchio buono, mentre nella perdita dell'udito conduttivo unilaterale, il suono è localizzato all'orecchio compromesso.
    3. Confronta la conduzione ossea con l'aria (test di Rinne): posiziona la base del diapason vibrante sul processo mastoideo. Al momento il paziente non può più sentire il suono della vibrazione, trasferire rapidamente l'estremità vibrante del diapason vicino al canale esterno. Poiché la conduzione dell'aria supera la conduzione ossea, il suono è normalmente ancora rilevabile. Nella perdita dell'udito conduttivo, tuttavia, la conduzione ossea è uguale o superiore alla conduzione dell'aria, quindi il paziente può riferire di non sentire ulteriori suoni una volta spostato il diapason. Nella perdita dell'udito neurosensoriale, è vero il contrario: il paziente può segnalare il suono dell'udito dopo il trasferimento. Ripetere il test sul lato opposto. Per evitare risultati falsi positivi, è meglio evitare i test di Weber e Rinne in pazienti che superano il test vocale sussurrato.

2. Esame otoscopico

  1. Accendi l'otoscopio e seleziona l'impostazione più luminosa.
  2. Attaccare lo speculum auricolare più grande che si adatta comodamente al canale uditivo del paziente.
  3. Quando si esamina l'orecchio destro del paziente, tenere l'otoscopio nella mano destra, come se si tenesse una matita.
  4. Stabilizzare l'otoscopio appoggiando il quarto e il quinto dito sulla guancia del paziente, in modo che l'otoscopio segua eventuali movimenti imprevisti.
  5. Usando la mano sinistra, tirare leggermente il padiglione auricolare verso l'alto e indietro per aiutare a raddrizzare il canale uditivo e stabilire una chiara linea di vista per la membrana timpanica.
  6. Mentre questo è fatto, inserire delicatamente lo speculum nel canale, dirigendolo leggermente in avanti e verso il basso.
  7. Chiedere al paziente di segnalare qualsiasi disagio. Fare attenzione a non inserire lo speculum troppo in profondità, in quanto questo potrebbe raggiungere il canale osseo e causare forti dolori.
  8. Se cerume ostruisce la vista, non tentare di rimuoverlo con un tampone o uno strumento affilato. Invece, irrigare il canale con acqua tiepida usando una siringa di plastica, che è generalmente un approccio più sicuro ed efficace.
  9. Resisti all'impulso di dirigere l'attenzione immediata sulla membrana timpanica ed esamina prima il canale, notando eventuali arrossamenti, scariche, gonfiori o masse.
  10. Riregola delicatamente l'angolo dello speculum secondo necessità per visualizzare l'intera membrana timpanica.
  11. Orientati identificando prima il cono di luce mentre si diffonde anteriormente e inferiormente dall'umbo vicino al centro.
  12. All'origine del cono di luce, cerca il manico del malleus e il breve processo sopra. Da lì, identifica la pars flaccida superiore e la pars tensainferiore molto più grande . L'incus può o non può essere visibile solo posteriormente al manico del malleo. Le ste e l'apertura alla tromba di Eustachio non sono visibili.
  13. Verificare la disponibilità di arrossamento della membrana, retrazione, rigonfiamento, perfusione o opacità; cono di luce opaco o assente; e versamenti sierosi o purulenti dell'orecchio medio. Se si riscontrano anomalie, prendere in considerazione l'utilizzo di un otoscopio pneumatico dotato di un insufflatore per valutare la mobilità della membrana.

Le infezioni dell'orecchio sono eventi comuni, specialmente nei bambini, e un adeguato esame dell'orecchio è essenziale per diagnosticare con precisione tali condizioni.

Un esame completo dell'orecchio comprende l'ispezione e la palpazione dell'orecchio esterno, il test dell'udito per valutare l'acuità uditiva e l'esame otoscopico per ispezionare l'orecchio esterno e medio, compresa la membrana timpanica. Ogni medico dovrebbe essere esperto con i passaggi di questo esame ed è importante comprendere il corretto posizionamento per evitare qualsiasi potenziale disagio per il paziente. Questo video illustrerà prima l'anatomia dell'orecchio seguita da passaggi sequenziali di un esame completo dell'orecchio.

Esaminiamo brevemente la superficie e l'anatomia interna dell'orecchio. L'orecchio esterno è costituito dal padiglione auricolare cartilagineo, che consiste nell'elica, nell'antielica, nel lobulo e nel trago. L'orecchio esterno è collegato all'orecchio medio tramite un canale uditivo leggermente curvo che termina alla membrana timpanica. Questa membrana è responsabile della trasmissione delle onde sonore raccolte dall'orecchio esterno alla cavità timpanica piena d'aria nell'orecchio medio. La cavità timpanica è collegata al rinofaringe tramite un tubo uditivo noto come tromba di Eustachio. Le vibrazioni della membrana timpanica impostano i tre ossicini collegati dell'orecchio medio-malleo, dell'incus e delle fettature in movimento, che vengono trasformati in segnali elettrici dalla coclea nell'orecchio interno e quindi trasportati al cervello dal nervo cocleare. Pertanto, l'atto dell'udito comprende la fase conduttiva, che coinvolge l'orecchio esterno e medio, e la fase neurosensoriale, che coinvolge l'orecchio interno e il nervo cocleare.

Ora che abbiamo brevemente esaminato l'anatomia dell'orecchio, passiamo attraverso le fasi dell'esame dell'orecchio a partire dall'ispezione e dalla palpazione dell'orecchio esterno seguita dal test dell'udito.

Prima di ogni esame, igienizzare le mani applicando una soluzione disinfettante topica. Inizia con l'ispezione dei padiglioni auricolari e del tessuto circostante alla ricerca di cambiamenti della pelle, noduli e deformità. Quindi, afferrare l'elica in modo superiore tra il pollice e l'indice e tirare delicatamente verso l'alto e all'indietro per verificare la mente di disagio in qualsiasi punto dell'orecchio esterno. Quindi, palpare il trago e il processo mastoideo per tenerezza.

Dopo l'ispezione e la palpazione, si dovrebbero eseguire i test di acuità uditiva. Il primo della sequenza è il test vocale sussurrato. Per questo, assicurati che la stanza sia abbastanza. Stare a circa due piedi dietro il paziente e premere delicatamente e strofinare un dito contro il trago dell'orecchio non test, in modo che non possa rilevare altri suoni. Ora, sussurra una combinazione di 3 numeri e lettere "1A 2B 3C" chiedi al paziente di ripeterli "1A 2B 3C". Quindi, duplicare il processo con una combinazione diversa per l'orecchio opposto. Riportare correttamente tutti e 3 i numeri e le lettere costituisce un test normale. Se il paziente commette errori, ripetere il test su quel lato. Il test è ancora considerato normale se il paziente riporta correttamente almeno 3 dei 6 numeri e lettere per lato.

Se il paziente non supera il test vocale sussurrato, eseguire il test Weber e Rinne. Per iniziare, tocca un diapason da 256 o 512 Hz in modo netto contro il palmo della mano. Per il test Weber, posizionare saldamente la base non vibrante della linea mediana della forcella sulla testa del paziente e chiedere: "Da che parte senti la vibrazione?" ..."Entrambi". Se la risposta è entrambe, significa nessuna lateralizzazione. Nella perdita uditiva neurosensoriale unilaterale, il suono è localizzato all'orecchio buono, mentre nella perdita dell'udito conduttivo unilaterale, il suono è localizzato all'orecchio compromesso.

Per il test di Rinne, posizionare la base del diapason vibrante sul processo mastoideo. Normalmente, il paziente riporterebbe la presenza di suono e questo è dovuto alla conduzione ossea. Chiedi al paziente di farti sapere quando non riesce più a sentire il suono della vibrazione "Per favore dimmi quando non riesci più a sentire la vibrazione" e in quel momento trasferisci rapidamente l'estremità vibrante del diapason vicino al canale esterno. Poiché la conduzione dell'aria supera la conduzione ossea, il suono è normalmente ancora rilevabile. Nella perdita dell'udito conduttivo, il paziente può segnalare inizialmente la presenza del suono, ma indicare l'assenza di suono una volta spostato il diapason. Ciò conferma che la conduzione ossea è uguale o superiore alla conduzione dell'aria. Nella perdita dell'udito neurosensoriale, il paziente può inizialmente non segnalare alcun suono, ma indicare la presenza di suono dopo il trasferimento.

Dopo l'ispezione, la palpazione e i test dell'udito, procedere all'esecuzione di un esame otoscopico completo. L'esame otoscopico utilizza attrezzature specializzate chiamate otoscopio. Si tratta di uno strumento portatile con una sorgente luminosa, una lente d'ingrandimento e uno speculum monouso a forma di cono, disponibile in diverse dimensioni. Per iniziare con l'esame, accendi l'otoscopio e seleziona l'impostazione più luminosa. Quindi attaccare lo speculum auricolare più grande che si adatta comodamente al canale uditivo del paziente. Le specula più piccole sono solitamente riservate ai bambini piccoli.

Quando si esamina l'orecchio destro del paziente, tenere l'otoscopio nella mano destra, come se si tenesse una matita. Stabilizzare l'otoscopio appoggiando il quarto e il quinto dito sulla guancia del paziente, in modo che l'otoscopio segua eventuali movimenti imprevisti della testa. Usando la mano sinistra, tirare leggermente il padiglione auricolare verso l'alto e indietro per aiutare a raddrizzare il canale uditivo e stabilire una chiara linea di vista alla membrana timpanica. Mentre questo è fatto, inserire delicatamente lo speculum nel canale, dirigendolo leggermente in avanti e verso il basso. Chiedere al paziente di segnalare qualsiasi disagio. Fare attenzione a non inserire lo speculum troppo in profondità, in quanto questo potrebbe raggiungere il canale osseo e causare forti dolori. Se il cerume ostruisce la vista, non tentare di rimuoverlo con un tampone o qualsiasi strumento affilato. Invece, irrigare il canale con acqua tiepida usando una siringa di plastica, che è generalmente un approccio più sicuro ed efficace. Resisti all'impulso di dirigere l'attenzione immediata sulla membrana timpanica ed esamina prima il canale, notando eventuali arrossamenti, scariche, gonfiori o masse.

Riregola delicatamente l'angolo dello speculum secondo necessità per visualizzare l'intera membrana timpanica. È importante avere familiarità con i punti di riferimento della membrana. Di solito, due dei tre ossicini - il malleus e l'incus - possono normalmente essere visti. Il malleus è vicino al centro e l'incus è solo posteriore. A volte, l'incus potrebbe non essere visibile. Un cono di luce può essere visto emanare verso il basso e anteriormente dall'umbo, che è il punto di contatto tra la membrana e la punta del malleo. Il breve processo del malleus delimita approssimativamente il confine tra le due regioni della membrana timpanica: la pars flaccida,che giace superiore e posteriore, e la molto più grande pars tensa,che giace anteriore e inferiore. Normalmente, la membrana timpanica è di colore rosa-grigio e riflette facilmente la luce dell'otoscopio. Controllare l'arrossamento della membrana, la retrazione, il rigonfiamento, la perfusione e l'opacità e ispezionare i versamenti dell'orecchio medio sierosi o purulenti.

Hai appena visto il video di JoVE sull'esame dell'orecchio. In questa presentazione, abbiamo esaminato la superficie e l'anatomia interna dell'orecchio. Abbiamo anche dimostrato i passaggi da eseguire per l'ispezione dell'orecchio, la palpazione, i test dell'udito e la valutazione otoscopica. Come sempre, grazie per aver guardato!

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Una corretta valutazione dell'orecchio richiede un controllo dell'udito e un esame otoscopico. La perdita dell'udito conduttiva deriva da disturbi dell'orecchio esterno e medio. L'impazione di cerume, l'otite esterna, il trauma, i corpi estranei e (meno comunemente) le esostosi possono portare alla perdita dell'udito ostruendo il canale uditivo. Le cause dell'orecchio medio della perdita dell'udito includono otite media, disfunzione della tromba di Eustachio, barotrauma e otosclerosi. La perdita dell'udito neurosensoriale è dovuta a disturbi dell'orecchio interno. La presbiosi e il trauma del rumore sono i più comuni; condizioni ereditarie e congenite, malattia di Meniere, ototossicità, infezione, autoimmunità e neuroma acustico sono meno comuni. Oltre alla perdita dell'udito, i pazienti con patologia dell'orecchio possono presentare dolore, tinnito, vertigini e / o iperacusia.

L'otoscopio può essere utilizzato solo per esaminare l'orecchio esterno e medio. Per visualizzare correttamente il canale esterno e la membrana timpanica, potrebbe essere necessario irrigare qualsiasi cerume ostruttiva. Un medico dovrebbe fare attenzione a non ignorare il canale esterno nel loro desiderio di ispezionare la membrana. Durante l'esame del condotto uditivo esterno, l'esaminatore dovrebbe cercare l'infiammazione di otite esterna, corpi estranei, traumi, esostosi ossee e osteomata e carcinomi a cellule squamose. L'ispezione della membrana timpanica può fornire informazioni sui processi patologici nell'orecchio medio e, indirettamente, nella tromba di Eustachio. L'aumento anormale o la diminuzione della pressione all'interno dell'orecchio medio può distorcere i contorni della membrana timpanica, causandone rispettivamente il rigonfiamento o la ritrazione. Il blocco della tromba di Eustachio è una ragione comune per la retrazione della membrana. La ridotta mobilità con l'insufflazione dell'orecchio suggerisce pressioni anormali. I disturbi dell'orecchio medio che sono facilmente diagnosticabili con l'otoscopio includono versamento sieroso, otite media acuta con versamento purulento, perforazione della membrana timpanica, timpanosclerosi e colesteatoma.

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