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Physical Examinations II

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Overview

Fonte: Richard Glickman-Simon, MD, Professor Assistente, Departamento de Saúde Pública e Medicina Comunitária, Tufts University School of Medicine, MA

Este vídeo descreve o exame do ouvido, começando com uma revisão de sua superfície e anatomia interior (Figura 1). O auricle cartilaginoso consiste na hélice, antihlix, lóbulo da orelha e trago. O processo mastoide está posicionado logo atrás do lóbulo da orelha. O canal auditivo ligeiramente curvo termina na membrana timpânica, que transmite ondas sonoras coletadas pelo ouvido externo para o ouvido médio cheio de ar. O tubo eustáquio conecta-se ao ouvido médio com a nasofaringe. Vibrações da membrana timpânica transmitem aos três ossículos conectados da orelha média (o malleus, incus e stapes). As vibrações são transformadas em sinais elétricos no ouvido interno, e depois levadas para o cérebro pelo nervo coclear. A audição, portanto, compreende uma fase condutiva que envolve o ouvido externo e médio, e uma fase sensorial que envolve o ouvido interno e o nervo coclear.

O canal auditivo e a membrana timpânica são examinados com o otoscópio, um instrumento portátil com uma fonte de luz, uma lupa e um espéculo descartável em forma de cone. É importante estar familiarizado com os marcos da membrana timpânica(Figura 2). Apenas dois dos três ossículos - o malleus e o incus - normalmente podem ser vistos; o malleus está perto do centro, e o uncus é apenas posterior. Um cone de luz pode ser visto emanando para baixo e anteriormente a partir do umbo, ou ponto de contato entre a membrana e a ponta do malleus. O processo curto demarca aproximadamente a fronteira entre as duas regiões da membrana timpânica: o pars flaccida, deitado superior e posterior, e os pars muito maiores, deitadosanteriores e inferiores. Normalmente, a membrana timpânica é cor-de-rosa-cinza e reflete prontamente a luz do otoscópio.

Figure 1
Figura 1. Anatomia da Orelha. Um desenho esquemático do ouvido humano na seção frontal com estruturas externas, médias e internas do ouvido rotuladas.

Procedure

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1. Exame de Ouvido e Audição

  1. Inspecione as aurículos e o tecido circundante em busca de alterações de pele, nódulos e deformidades.
  2. Segure a hélice superiormente entre o polegar e o indicador um de cada vez e puxe suavemente para cima e para trás para verificar se há desconforto em qualquer lugar do ouvido externo.
  3. Palpa o processo de tragus e mastoide para ternura.
  4. Realize o teste de voz sussurrado para acuidade auditiva.
    1. Certifique-se de que o quarto está quieto.
    2. Fique 2 pés atrás do paciente sentado para que seu rosto não seja visível.
    3. Pressione suavemente e esfregue um dedo contra o tragus da orelha não-teste, para que não possa detectar outros sons.
    4. Exale completamente e sussurram uma combinação de 3 números e letras.
    5. Peça ao paciente para repeti-los de volta antes de duplicar o processo com uma combinação diferente para o ouvido oposto. Relatar corretamente todos os 3 números e letras constitui um teste normal. Se o paciente cometer algum erro, repita o teste desse lado. O teste ainda é considerado normal se o paciente relatar corretamente pelo menos 3 dos 6 números e letras por lado.
  5. Se o paciente falhar no teste de voz sussurrado, realize um teste de garfo de ajuste para ajudar a determinar se a perda auditiva é condutiva ou neurossensorial.
    1. Defina um garfo de ajuste de 256 ou 512 Hz vibrando tocando-o bruscamente contra os dedos ou a palma da mão.
    2. Verifique se há lateralização (teste de Weber): Coloque firmemente a base não vibratória da linha média do garfo giratório na cabeça do paciente. Normalmente, a vibração é ouvida centralmente ou em ambos os ouvidos igualmente. Na perda auditiva neurossensorial unilateral, o som é localizado ao ouvido bom, enquanto na perda auditiva condutiva unilateral, o som é localizado ao ouvido prejudicado.
    3. Compare a condução óssea vs. ar (teste de Rinne): Coloque a base do garfo de ajuste vibratório no processo mastoide. No momento, o paciente não consegue mais ouvir o som da vibração, transfira rapidamente a extremidade vibrante do garfo de sintonia perto do canal externo. Como a condução do ar excede a condução óssea, o som normalmente ainda é detectável. Na perda auditiva condutiva, no entanto, a condução óssea é igual ou excede a condução do ar, de modo que o paciente pode relatar não ouvir mais nenhum som uma vez que o garfo de ajuste é movido. Na perda auditiva neurosensorial, o contrário é verdadeiro: o paciente pode relatar ouvir som após a transferência. Repita o teste do lado oposto. Para evitar resultados falsos positivos, é melhor evitar os testes de Weber e Rinne em pacientes que passam no teste de voz sussurrado.

2. Exame Otoscópico

  1. Ligue o otoscópio e selecione a configuração mais brilhante.
  2. Anexar o maior espéculo de ouvido que se encaixa confortavelmente no canal auditivo do paciente.
  3. Ao examinar a orelha direita do paciente, segure o otoscópio na mão direita, como se estivesse segurando um lápis.
  4. Estabilize o otoscópio descansando seu quarto e quinto dedos na bochecha do paciente, de modo que o otoscópio segue quaisquer movimentos inesperados.
  5. Usando a mão esquerda, puxe o aurículo ligeiramente para cima e para trás para ajudar a endireitar o canal auditivo, e estabeleça uma linha de visão clara para a membrana timpânica.
  6. Como isso é feito, insira suavemente o espéculo no canal, direcionando-o ligeiramente para frente e para baixo.
  7. Peça ao paciente para relatar qualquer desconforto. Tome cuidado para não inserir o espéculo muito profundamente, pois isso pode atingir o canal ósseo e causar dor severa.
  8. Se o cerumen obstruir a vista, não tente removê-lo com um cotonete ou instrumento afiado. Em vez disso, irrigar o canal com água morna usando uma seringa plástica, que geralmente é uma abordagem mais segura e eficaz.
  9. Resista à necessidade de direcionar atenção imediata à membrana timpânica e examinar o canal primeiro, observando qualquer vermelhidão, descarga, inchaço ou massas.
  10. Reajuste suavemente o ângulo do espéculo conforme necessário para visualizar toda a membrana timpânica.
  11. Oriente-se primeiro identificando o cone de luz à medida que se espalha anteriormente e inferiormente de umbo perto do centro.
  12. Na origem do cone de luz, procure a alça do malleus e o pequeno processo acima. A partir daí, identifique os pars superiores flaccida e os pars inferiores muito maiores. O incus pode ou não ser visível apenas posterior à alça do malleus. As estapes e a abertura para o tubo eustáquio não são visíveis.
  13. Verifique se há vermelhidão da membrana, retração, saliência, perfusão ou opacidade; maçante ou falta de cone de luz; e derrames de ouvido médio soros ou purulentos. Se alguma anormalidade for vista, considere usar um otoscópio pneumático equipado com um insufflator para avaliar a mobilidade da membrana.

Infecções de ouvido são ocorrências comuns - especialmente em crianças - e um exame de ouvido adequado é essencial para diagnosticar com precisão tais condições.

Um exame de ouvido abrangente inclui inspeção e palpação do ouvido externo, teste auditivo para avaliar a acuidade auditiva e o exame otoscópico para inspecionar o ouvido externo e médio, incluindo a membrana timpânica externa e média. Todo médico deve ser bem versado com as etapas deste exame e é importante entender o posicionamento adequado para evitar qualquer desconforto potencial ao paciente. Este vídeo ilustrará primeiro a anatomia da orelha seguida de passos sequenciais de um exame completo do ouvido.

Vamos revisar brevemente a anatomia superficial e interior do ouvido. A orelha externa é composta do aurículo cartilaginoso, que consiste na hélice, antihelix, lobule e trago. O ouvido externo é conectado ao ouvido médio através de um canal auditivo ligeiramente curvo que termina na membrana timpânica. Esta membrana é responsável por transmitir ondas sonoras coletadas pelo ouvido externo para a cavidade timpânica cheia de ar no ouvido médio. A cavidade timpânica está conectada à nasofaringe através de um tubo auditivo conhecido como tubo eustáquio. Vibrações da membrana timpânica definiram os três ossículos conectados do movimento médio ear-malleus, incus e stapes-in, que é transformado em sinais elétricos pela cóclea no ouvido interno e, em seguida, levado para o cérebro pelo nervo coclear. Portanto, o ato de audição compreende a fase condutora envolvendo o ouvido externo e médio, e a fase sensorial envolvendo o ouvido interno e o nervo coclear.

Agora que revisamos brevemente a anatomia do ouvido, vamos passar pelas etapas do exame de ouvido começando com a inspeção externa do ouvido e palpação seguida do teste auditivo.

Antes de cada exame, higienize as mãos aplicando solução desinfetante tópico. Comece com a inspeção das aurículas e do tecido circundante em busca de alterações de pele, nódulos e deformidades. Em seguida, segure a hélice superiormente entre o polegar e o dedo indicador e puxe suavemente para cima e para trás para verificar se há desconforto em qualquer lugar do ouvido externo. Em seguida, palpa o tragus e o processo mastoide para ternura.

Após inspeção e palpação, deve-se realizar os testes de acuidade auditiva. O primeiro na sequência é o teste de voz sussurrado. Para isso, certifique-se de que o quarto é bastante. Fique cerca de dois metros atrás do paciente e pressione suavemente e esfregue um dedo contra o tragus da orelha não-teste, para que não possa detectar outros sons. Agora, sussurre uma combinação de 3 números e letras "1A 2B 3C" peça ao paciente para repeti-los de volta "1A 2B 3C". Em seguida, duplique o processo com uma combinação diferente para o ouvido oposto. Relatar corretamente todos os 3 números e letras constitui um teste normal. Se o paciente cometer algum erro, repita o teste desse lado. O teste ainda é considerado normal se o paciente relatar corretamente pelo menos 3 dos 6 números e letras por lado.

Se o paciente falhar no teste de voz sussurrado, então realize o teste weber e rinne. Para começar, toque em um garfo de ajuste de 256 ou 512 Hz bruscamente contra a palma da mão. Para o teste weber, coloque firmemente a base não vibrante da linha média do garfo na cabeça do paciente e pergunte: "De que lado você ouve a vibração?" ..."Ambos". Se a resposta for ambas, significa que não há lateralização. Na perda auditiva neurossensorial unilateral, o som é localizado ao ouvido bom, enquanto na perda auditiva condutiva unilateral, o som é localizado ao ouvido prejudicado.

Para o teste de Rinne, coloque a base do garfo de ajuste vibratório no processo mastoide. Normalmente, o paciente relatava a presença de som e isso se deve à condução óssea. Peça ao paciente para avisá-lo quando ele não pode mais ouvir o som de vibração "Por favor, diga-me quando você não pode mais ouvir a vibração" e nesse momento transferir rapidamente a extremidade vibratória do garfo de sintonia perto do canal externo. Como a condução do ar excede a condução óssea, o som normalmente ainda é detectável. Na perda auditiva condutiva, o paciente pode relatar a presença de som inicialmente, mas indicar ausência de som assim que o garfo de ajuste for movido. Isso confirma que a condução óssea é igual ou superior à condução do ar. Na perda auditiva neurosensorial, o paciente pode não relatar nenhum som inicialmente, mas indicar presença de som após a transferência.

Após inspeção, palpação e testes auditivos, proceder à realização de um exame otoscópico completo. O exame otoscópico utiliza equipamentos especializados chamados otoscópio. Este é um instrumento portátil com uma fonte de luz, uma lupa e um espéculo descartável em forma de cone, que está disponível em diferentes tamanhos. Para começar com o exame, ligue o otoscópio e selecione a configuração mais brilhante. Em seguida, anexar o maior espéculo de ouvido que se encaixa confortavelmente no canal auditivo do paciente. A espécula menor geralmente é reservada para crianças pequenas.

Ao examinar a orelha direita do paciente, segure o otoscópio na mão direita, como se estivesse segurando um lápis. Estabilize o otoscópio descansando seu quarto e quinto dedos na bochecha do paciente, então o otoscópio segue qualquer movimento inesperado da cabeça. Usando a mão esquerda, puxe o aurículo ligeiramente para cima e para trás para ajudar a endireitar o canal auditivo e estabelecer uma linha de visão clara para a membrana timpânica. Como isso é feito, insira suavemente o espéculo no canal, direcionando-o ligeiramente para frente e para baixo. Peça ao paciente para relatar qualquer desconforto. Tome cuidado para não inserir o espéculo muito profundamente, pois isso pode atingir o canal ósseo e causar dor severa. Se o cerumen obstruir a visão, não tente removê-lo com um cotonete ou qualquer instrumento afiado. Em vez disso, irrigar o canal com água morna usando uma seringa plástica, que geralmente é uma abordagem mais segura e eficaz. Resista à necessidade de direcionar atenção imediata à membrana timpânica e examinar o canal primeiro, observando qualquer vermelhidão, descarga, inchaço ou massas.

Reajuste suavemente o ângulo do espéculo conforme necessário para visualizar toda a membrana timpânica. É importante estar familiarizado com os marcos da membrana. Normalmente, dois dos três ossículos- o malleus e incus-normalmente podem ser vistos. O malleus fica perto do centro e o incus é apenas posterior. Às vezes, o incus pode não ser visível. Um cone de luz pode ser visto emanando para baixo e anteriormente do umbo, que é o ponto de contato entre a membrana e a ponta do malleus. O curto processo do malleus aproximadamente demarca a fronteira entre as duas regiões da membrana timpânica: o pars flaccida,deitado superior e posterior, e os pars muito maiores, deitadosanteriores e inferiores. Normalmente, a membrana timpânica é cor-de-rosa-cinza e reflete prontamente a luz do otoscópio. Verifique se há vermelhidão da membrana, retração, saliência, perfusão e opacidade, e inspecione se há derrames de ouvido médio súmulas ou purulentas.

Você acabou de ver o vídeo de JoVE no exame de ouvido. Nesta apresentação, revisamos a superfície e a anatomia interior do ouvido. Também demonstramos as etapas a serem realizadas para inspeção auditiva, palpação, testes auditivos e avaliação otoscópica. Como sempre, obrigado por assistir!

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Applications and Summary

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A avaliação adequada do ouvido requer uma verificação auditiva e exame otoscópico. A perda auditiva condutiva resulta de distúrbios do ouvido externo e médio. A impacto cerumen, otite externa, trauma, corpos estranhos e (menos comumente) exostoses podem levar à perda auditiva, obstruindo o canal auditivo. As causas da perda auditiva incluem otite media, disfunção do tubo eustáquio, barotrauma e otosclerose. A perda auditiva neurosensorial é devido a distúrbios do ouvido interno. Presbycusis e traumas sonolicos são mais comuns; condições hereditárias e congênitas, doença de Meniere, otoxicidade, infecção, autoimunidade e neuroma acústico são menos comuns. Além da perda auditiva, pacientes com patologia auditiva podem apresentar dor, zumbido, vertigem e/ou hiperacusia.

O otoscópio só pode ser usado para examinar o ouvido externo e médio. Para visualizar adequadamente o canal externo e a membrana timpânica, pode ser necessário irrigar qualquer cerumen obstruído. Um médico deve tomar cuidado para não ignorar o canal externo em sua ânsia de inspecionar a membrana. Durante o exame do canal auditivo externo, o examinador deve procurar a inflamação da otite externa, corpos estranhos, trauma, exostoses ósseas e osteomata, e carcinomas celulares escamosos. A inspeção da membrana timpânica pode fornecer uma visão dos processos patológicos no ouvido médio e, indiretamente, no tubo eustáquio. A pressão anormalmente aumentada ou diminuída dentro do ouvido médio pode distorcer os contornos da membrana timpânica, fazendo com que ela se avoluma ou retraia, respectivamente. O bloqueio do tubo eustáquio é uma razão comum para a retração da membrana. A diminuição da mobilidade com insuficiência auditiva sugere pressões anormais. Distúrbios do ouvido médio que são facilmente diagnósticos com o otoscópio incluem efusão serosa, otite média aguda com derrame purulento, perfuração da membrana timpânica, tympanosclerose e colesteatoma.

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Transcript

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