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Physical Examinations II

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골반 시험 III: 양수동 및 교구 시험

Overview

근원:

알렉산드라 던컨, GTA, 프액시스 임상, 뉴 헤이븐, CT

티파니 쿡, GTA, 프랙시스 임상, 뉴 헤이븐, CT

자이딥 S. 탈워더,MD, 내과 및 소아과, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, CT

bimanual 시험은 환자의 자궁 경부, 자궁 및 난소의 철저한 검사입니다. 그것은 낭종, 자궁 근종, 또는 악성과 같은 이상의 발견으로 이끌어 낼 수 있기 때문에 경험이 풍부한 공급자에게 큰 거래를 말할 수 있습니다. 그러나, 그것은 개업자가 미래 참조를 위한 환자의 해부학의 이해를 설치하는 것을 허용하기 때문에, 그 같은 사실 인정의 부재에서조차 유용합니다.

추측 시험 전에 양수동 시험을 수행하면 종종 시험의 "가장 침습적"부분으로 인식되기 전에 정신적, 육체적으로 환자를 완화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 환자의 해부학에 이미 익숙한 개업자는 더 원활하고 편안하게 스펙큘럼을 삽입 할 수 있습니다. 그러나, 양수동 시험 중에 사용되는 윤활은 투기 시험 중에 얻은 특정 샘플을 처리하는 데 방해가 될 수 있습니다. 공급자는 특정 검사 순서에 전념하기 전에 현지 실험실 처리 요구 사항에 대해 잘 알고 있어야 합니다.

이 데모는 스펙큘럼 시험이 끝난 직후에 시작됩니다. 따라서 환자가 역사를 제공하고 수정 된 석상 위치에 있다고 가정합니다.

직장 검사는 항상 필요한 것은 아니지만, 완전히 개조 된 자궁과 난소를 평가하기 위해 수행 될 수있다 (이것은 자궁 위치에 따라 전체 평가를 달성 할 수있는 유일한 방법이 될 수 있습니다) 또는 직장을 평가하기 위해.

Procedure

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1. 바이매뉴얼 시험

Figure 1
그림 1. 바이매뉴얼 시험. 바이매뉴얼 시험을 위해 심사관의 손을 올바르게 배치합니다.

  1. "이제 두 개의 장갑을 낀 손가락을 질에 놓고 다른 손을 사용하여 복부를 눌러 자궁과 난소를 평가할 것입니다."
  2. 윤활유로 지배적 인 손의 처음 두 손가락을 완전히 코팅하십시오.
  3. 앉아서 환자에게 환자의 질에 두 손가락을 두 개 배치하고 있다고 말합니다.
  4. 지배적 인 검지 손가락을 삽입하고, 다른 손가락으로 손바닥을 아래로, 질 내성에 1 인치. 후방 압력을 가하여 내성을 열고 가운데 손가락을 삽입합니다.
  5. 음순을 잡아당기기않도록 후방 압력을 가하고 손을 수유하십시오.
  6. 한쪽에 엄지손가락과 네 번째손가락과 다섯 번째 손가락을 다른 쪽에 손가락으로 멀리 옮기면서 손가락이 환자의 질에 완전히 삽입합니다.
  7. 음순을 풀어, 잉구에 외부 손가락을 휴식, 일어서.
  8. 발바닥에 지배적 인 발을 놓고 지배적 인 팔꿈치를 옆으로 집어 넣고 손목을 부드럽게하십시오. 손가락을 더 멀리 삽입하려면 더 많은 압력이 필요한 경우, 똑바로 서서 환자를 통해 어렴풋이없이 앞으로 눌러 코어를 사용합니다.
  9. 내부 손가락을 사용하여 자궁 경부를 찾습니다.
    1. 손가락을 질의 뒤쪽(아래쪽) 벽에 올려 놓습니다.
    2. 자궁 경부가 위치 할 때까지 손가락을 좌우로 쓸어, 촉촉하고 단단하게 느껴야한다. 종종, 그것은 쉽게 전방 fornix에 끝낼 수 있도록 아래로 각도. 자궁 경부를 배치 할 수없는 경우, 후방 질 벽에서 다시 시작합니다.
  10. 내부 손가락으로 스위핑 동작을 사용하여 질량에 대한 자궁 경부의 얼굴을 평가합니다. 자궁 경부 OS와 OS가 가리키는 방향을 유의하십시오.
  11. 자궁 경부를 부드럽게 압박하여 자궁 경부 톤을 확인하십시오. 무효 환자의 자궁 경부는 연골처럼 단단하게 느껴야합니다. 그것은 임신 한 환자에서 부드러운 수 있습니다.
  12. 자궁 경부 운동을 부드러우기 (CMT)의 긍정적 인 징후인 불편함을 위해 환자의 얼굴을 보면서 자궁 경부를 위아래로 그리고 좌우로 부드럽게 움직입니다.
  13. 손가락을 움직여 자궁 경부 아래에 있고 부드럽게 위쪽으로 누릅니다. 환자의 자궁이 되돌아가는 경우, 그것은 후방 fornix로 돌출되는 것처럼 느낄 수 있습니다. 손가락을 사용하여 자궁에 도달 할 수있는 만큼 평가하십시오.
  14. 움빌리쿠스에서 시작하여, 비 지배적 인 손에 손가락의 패드를 사용하여 환자의 복부를 누르고 앞으로 떠서.
    1. 외부 손을 1인치 낮게 움직이고 반복합니다. 복부 손이 자궁을 움직일 때까지 계속하여 자궁 경부가 내부 손가락에 가볍게 (탭)됩니다. 자궁에 가까워질수록 자궁 경부는 더 강렬하게 두드릅니다. 가장 강렬한 태핑은 외부 손이 자궁에 직접 있음을 나타냅니다.
    2. 가장 강렬한 움직임이 시작되고 멈추는 곳을 주의하며, 이는 각각 자궁의 상하 경계를 나타냅니다.
    3. 환자의 복부의 한쪽에서 다른 쪽으로 이동 (자궁에 따라), 흔들리는 압력을 적용하는 동안, 자궁의 측면 경계를 찾기 위해.
    4. 당신의 내부 손가락이 부드럽게 자궁 경부를 누르면, 당신이 당신의 손 사이에 자궁을 만지날 때까지, 당신을 향해 자궁을 당겨 외부 손을 사용합니다. 자궁의 위치는 영양에서 레트로플렉스 (환자의 대략 10-15%)에 구역 수색할 수 있고, 이것은 시험의 그밖 부분 및 환자의 생식 건강에 영향을 미칠 수 있다는 것을 기억하십시오. 자궁은 또한 약간 기울어지거나 중앙에 떨어져 있을 수 있습니다.
  15. 크기, 모양 및 일관성을 위해 자궁을 평가합니다. nulliparous 성인의 자궁은 대략 7cm 길이 4 cm; 환자가 임신한 경우 더 클 수 있습니다. 그것은 근육을 느껴야 한다, 하지 울퉁불퉁 하거나 하드, 그리고 부드러운; 돌출은 자궁 근종을 나타낼 수 있습니다.
  16. 오른쪽 난소를 평가하려면 손가락을 손바닥위로 밀어 오른쪽 측면 fornix로 밀어 넣습니다.
  17. 손목을 떨어뜨리고 손가락끝을 위로 연결하여 내부 장악 펄스를 찾습니다. 맥박을 찾기 위해 1-2 인치의 질에서 손가락을 백업해야 할 수도 있습니다. 일단 위치, 펄스에 대 한 단단히 누르면 손가락을 위로 연결 (사람들이 믿는 경향이 보다 여기 더 많은 공간이 있다). 손을 더 깊게 밀어붙이지 마십시오. 손목과 팔을 편안하게 유지하고 손끝으로 위로 누릅니다.
  18. 우측 엉덩이 점, 전방 우수한 일강 척추 (ASIS)에 1 인치 내측을 시작합니다. 그런 다음, 경중간 압력으로, 음부까지, 잉게날 홈과 평행하게 외부 손가락을 천천히 쓸어.
  19. 난소는 내부 손가락에 부드럽게 부딪쳐 매우 미묘한 느낌 (작은 타원형 부푼 또는 근육의 파도 처럼 느낄 수 있습니다). 난소는 고환과 거의 동일하며 매우 민감합니다.
  20. 왼쪽 난소를 평가하기 위해 손가락을 왼쪽 측면 fornix로 이동합니다.

2. 교구 시험

Figure 2
그림 2. 교구 검사. 교구 시험에 대한 심사관의 손의 올바른 위치.

  1. 환자의 질에서 항문으로 교차 오염을 피하기 위해 장갑을 변경합니다.
  2. 윤활유로 지배적 인 손의 첫 번째 두 손가락을 코팅, 팁베이스.
  3. 발판에 지배적 인 발로 서; 다리에 지배적 인 팔꿈치를 휴식.
  4. 환자에게 무엇을 기대해야 할지 알려주세요: "이제 자궁과 난소를 더 잘 평가하기 위해 질에 손가락을 대고 직장에 손가락을 넣는 것을 느낄 것입니다."
  5. 배변을 하는 것처럼 환자에게 숙인다.
  6. 환자가 아래로 베어링으로, 질에 검지 손가락을 삽입하고 가운데 손가락을 직장에 삽입하여 가운데 손가락의 첫 번째 주먹에 넣은 다음 일시 중지합니다.
  7. 두 번째 내부 괄약근이 무의식적으로 계약으로 몇 초 기다립니다.
  8. 이완될 때(또는 몇 초 후에 명확하게 느낄 수 없다면), 환자가 계속 숙여있을 때 나머지 방법을 삽입하십시오.
  9. 가위는 중격을 평가하기 위해 손가락을 가위, 그것은 단단하고 유연한 것을 확인합니다.
  10. 자궁 성 민반인 (고무 밴드 같은 느낌이 어야한다)을 평가하기 위해 직장의 상단 벽에 대한 가운데 손가락 측면을 옆으로 쓸어, 다음 벽을 휩쓸면서 직장에 손가락을 더 깊은 누릅니다. 의자를 느낄 것으로 예상하지만, 고정 된 질량은 없습니다.
  11. 가운데 손가락으로 중격을 통해 자궁 경부를 찾아 자궁에 도달 할 수있는 것을 검사하십시오. 가운데 손가락으로 양수동 시험을 반복합니다.

3. 결론

  1. 손가락을 제거하고 환자를 다시 드레이프하고 환자의 시야에서 장갑을 제거하십시오 (눈에 보이는 방전 이나 대변이있을 수 있음). 교구 시험이 막 끝나지 않는 한 장갑을 쓰레기통에 던져, 그들은 대변 샘플에 필요합니다.
  2. 환자에게 다시 앉으라고 말하고 환자에게 닦아 주세요.
  3. 병리학적 발견이 없다면, 모든 것이 건강하고 정상으로 나타나고, 샘플을 실험실로 보내려고 하며, 언제 다시 듣기를 기대해야 하는지 환자에게 알릴 수 있습니다.
  4. 환자에게 당신이 밖으로 나가고 있음을 알려주십시오, 그래서 환자는 옷을 입을 수 있습니다. 그 후, 환자의 질문에 대답하십시오.

이중 매뉴얼 및 직장 검사는 환자의 자궁 경부, 자궁, 난소, 직장 및 기타 골반 구조를 보다 철저하게 평가하기 위해 수행됩니다.

이중 수동 평가는 골반 시험의 세 번째 부분으로 간주되지만, 당신은 추측 시험 전에이 작업을 수행하도록 선택할 수 있습니다. 이 결정은 기관이 선호하는 세포학의 유형과 윤활유가 그것을 방해할지 여부에 달려 있습니다. 사실, 양수동 평가를 수행하면 먼저 환자가 골반 검사의 가장 물리적으로 침습적 인 부분 전에 가능한 한 완화되도록합니다. 이것은 또한 의사가 자궁 경부 위치에 대한 더 많은 지식을 얻는 데 도움이됩니다.

이름에서 알 수 있듯이, 양수동 평가는 양손의 사용을 포함한다. 복부 벽에 부드러운 압력을 가하는 외부 또는 복부 손은 내부로 기관을 부드럽게 대체하며, 이는 질 내부에 놓인 내부 또는 골반 손의 손가락 패드에 의해 느껴질 수 있습니다. 이를 통해 장기의 크기, 위치 및 일관성을 평가하고 부드러움과 골반 질량 영역을 감지할 수 있습니다. 몇몇 환자는 또한 그들의 내부 생식기 기관, 직장, 직장 중격 및 그밖 골반 구조물의 전체 평가를 위한 rectovaginal 검사가 필요합니다. 이 비디오는 양수동 평가와 재심 검사 모두에 대한 올바른 기술을 자세히 보여줍니다.

시험으로 시작하기 전에 골반의 지형 해부학에 대한 좋은 이해가 필요합니다. 자궁은 두 부분 - 몸과 자궁 경부로 구성된 배 모양의 섬유 근육 기관입니다. 바디는 난소를 향해 측면으로 확장하는 자궁 관의 개구부를 수신합니다. 자궁 경부는 질로 돌출되어 4 개의 오목 - 즉 전방 fornix, 후방 fornix 및 두 개의 측면 포니스를 만듭니다.

골반의 처상 보기는 자궁이 요로 방광에 후방, 그리고 직장에 앞쪽이 있다는 것을 밝힙니다, 이는 rectouterine 파우치에 의해 자궁에서 분리됩니다. 전방 복벽에 근접하면 이중 수동 평가에 의해 자궁과 난소의 평가를 할 수 있습니다. 자궁 의 위치는 개인 사이에 다르다는 것을 기억해야한다. 자궁이 직장쪽으로 기울어져 있는 경우-레트로플-그것은 후방 fornix를 통해 심사관에 의해 느낄 수 있다. 자궁이 영양이 있는 경우에, 일반적으로 또는 가혹하게, 자궁경부가 아래쪽을 가리키기 때문에 당신은 자궁이 후방 fornix로 돌출되는 것을 느낄 수 없습니다. 측면적으로, 하나는 난소가 변위되고 입체 대닉스에서 골반 손을 휩쓸 수 있도록 낮은 측면 사분면위에 복부 손으로 휩쓸면 난소를 평가할 수 있습니다. 자궁 관은 일반적으로 만져볼 수 없습니다.

이제 양수동 검사의 단계와 기법을 살펴보겠습니다. 시험을 시작하기 전에 "대화"와같은 말로 환자를 준비하십시오. 윤활유로 지배적 인 손의 처음 두 손가락을 완전히 코팅하고 환자에게 당신이 하나를 배치하고 있음을 알수, 다음 자신의 질에 두 손가락을

환자의 허벅지에 손을 두어 시험을 시작합니다. 그런 다음 손바닥을 아래로 유지하면서 지배적 인 검지 손가락을 약 1 인치 동안 내성에 삽입하십시오. 약간의 후방 압력을 가하고 가운데 손가락을 약 1 인치 동안 소개합니다. 그런 다음 천천히 손을 떼고 양손가락을 완전히 삽입하고 음순과 네 번째 및 다섯 번째 손가락을 분리합니다.

이제 손을 잉게인 홈에 놓고 일어서십시오. 발바닥에 지배적 인 발을 놓고 팔꿈치를 옆으로 집어 넣고 손목을 이완시하십시오. 뒤쪽 질 벽에 내부 손가락을 놓고 좌우로 쓸어 넘기고 자궁 경부를 찾을 때까지 위쪽으로 움직이며 촉촉하고 단단하다고 느껴야합니다. 자궁 경부의 얼굴에 당신은 OS의 들여 쓰기를 느낄 것이다. 종종 OS는 일반적으로 자궁의 영양의 어느 정도를 나타내는 후방 각도될 것입니다. 완전히 아래쪽을 가리키는 os는 자궁이 방광 위로 구부러진 가혹한 영양자극을 나타낼 수 있습니다. 반면, 복고풍 자궁은 더 중간선 OS를 가질 수 있지만 자궁 이내로 확장되는 자궁을 후방 fornix로 느낄 수 있습니다.

내부 손가락으로 스위핑 모션을 사용하여 질량에 대한 자궁 경부의 표면을 평가합니다. 자궁 경부를 부드럽게 압박하여 자궁 경부 톤을 확인하십시오. 자궁 경부를 위아래로, 좌우로 부드럽게 움직여 자궁 경부 운동 부드러움또는 CMT의 긍정적 인 징후인 불편함을 느끼면서 자궁 경부 의 얼굴에 손가락을 고정하고 부드럽게 위로 누릅니다. 자궁 몸이 후방 포닉스로 튀어 나온 것처럼 느껴지면 레트로 한 자궁의 존재를 확인합니다.

그 후, 우아의 수준에 비 지배적 인 손가락 패드를 놓고 복부 벽에 아래로 누르면 앞으로 스쿱 을하고, 매번 약 1 인치 낮은 이동. 손가락에 대한 자궁 경부 탭을 느낄 수 있을 때까지이 기동을 반복합니다. 가장 강렬한 움직임이 시작되고 중지되는 위치에 유의하면 위쪽 및 하부 자궁 경계를 나타냅니다. 그런 다음 흔들기 동작으로 복부를 가로질러 지칭하여 측면 경계를 찾습니다. 내부 손가락이 자궁 경부를 부드럽게 누르면서 외부 손을 사용하여 자궁을 끌어 당깁니다. 손 사이에 자궁을 느낄 수 있을 때까지 계속하십시오. 크기, 모양 및 일관성을 위해 자궁을 평가합니다. 그것은 단단한 느낌한다, 근육처럼, 하지 울퉁불퉁하거나 하드. 모든 만져볼 수 있는 돌출은 자궁 근종을 나타낼 수 있습니다. 이전에 추정한 자궁의 경계 또는 손 사이에 자궁을 들고 있을 때 느끼는 느낌에 따라 크기를 추정할 수 있습니다. nulliparous 성인의 자궁은 대략 7 cm x 4 cm; 환자가 임신한 경우 더 클 수 있습니다.

다음으로 내부 손가락을 오른쪽 측면 fornix에 놓습니다. 손목을 떨어뜨리고, 손끝을 위로 연결하고, 내부 장악 펄스를 찾아서 손가락을 손가락으로 밀어줍니다. 그런 다음, 오른쪽 전방 우수한 일강 척추를 찾아 외부 손가락 패드를 1 인치 내측으로 배치하고 인우이날 홈을 향해 빛에서 중간 압력으로 천천히 부드럽게 쓸어. 이 스위핑 동작 동안 난소는 내부 손가락으로 작은 타원형 벌지로 느낄 수 있습니다. 난소가 닿는 데 민감하기 때문에 난소 위에 멈추지 않거나 직접 밀어 붙이는 것이 아닙니다. 손가락을 왼쪽 측면 fornix로 이동하고 동일한 방식으로 왼쪽 난소를 만지릅니다.

비디오의 다음 부분은 다른 이유로 수행 될 수있는 교구 검사를 수행하는 방법을 보여줍니다. 예를 들어, 자궁과 난소를 더 평가하기 위해, 특히 개조되고 레트로된 자궁을 가진 환자에서; 직장 증상 또는 골반 통증에 대 한 응답; 암 또는 다른 비 심칭 골반 조건에 대 한 화면.

이 시험을 위해, 한 손가락은 직장에 배치되고 다른 하나는 질 운하에 배치됩니다. 이것은 직장 자체, 직장 중격 및 직장 질 파우치뿐만 아니라 후배를 돌출하고 중격을 통해 만져 볼 수있는 복고풍 자궁을 검사 할 수 있습니다.

교차 오염을 피하기 위해 장갑을 교체한 다음 윤활유로 처음 두 개의 지배적인 손가락을 베이스에서 끝까지 코팅합니다. 발바닥에 지배적 인 발을 배치하고 지원을 위해 다리에 지배적 인 팔꿈치를 배치합니다. 검사를 시작하기 전에 환자에게 무엇을 기대해야하는지알려주십시오. 환자가 아래로 곰으로, 직장에 중간 손가락의 말단 지골을 배치하는 동안, 질에 검지 손가락을 소개합니다. 내부 괄약근이 무의식적으로 수축하고 이완으로 몇 초 동안 일시 중지한 다음 두 손가락을 완전히 삽입하고 환자가 계속 숙주합니다. 가위는 일반적으로 단단하고 유연한 중격을 평가하기 위해 손가락을 가위. 고무 밴드처럼 느껴야 하는 자궁-대문자 인대를 평가하기 위해 앞면 에 대한 가운데 손가락 측면을 옆으로 쓸어. 또한 고정 된 질량의 존재를 검사하십시오.

다음으로, 검지 손가락을 환자의 질에서 약간 구부리면 가운데 손가락을 사용하여 중격을 통해 자궁 경부를 찾을 수 있습니다. 그런 다음, 양수동 시험처럼, 중간 손가락을 사용하여 자궁을 평가하기 위해 복부를 눌러 외부 손을 사용합니다. 환자가 개조된 자궁이 있는 경우에, 당신은 창자에 있는 핑거를 통해 전체 자궁 표면을 평가할 수 있을 것입니다. 당신은 또한 이전처럼 난소 청소를 반복 할 수 있습니다, 당신은 이상한 발견이없는 환자에서 아무것도 느끼지 않을 수 있지만.

이것은 시험을 마무리합니다. 대변 샘플을 얻을 필요가 없는 한 손가락을 제거하고 환자를 다시 드레이프하고 장갑을 환자의 시야에서 버리십시오. 환자에게 다시 밀어 올려 앉을 수 있다고 말하십시오. 병리학적 발견이 없다면 환자에게 모든 것이 건강하고 정상으로 보인다고 알립니다. 또한 샘플을 실험실로 보내려고 하는지, 그리고 결과에 대해 다시 들을 것으로 예상되는 경우 를 알립니다. 마지막으로, 환자에게 옷을 입고 나올 수 있도록 밖으로 나간다는 것을 알리고, 나중에 그들이 가진 질문에 대답하기 위해 돌아올 것입니다.

당신은 방금 체계적인 골반 검사의 세 부분으로 끝나는 이중 수동 및 직장 검사에서 JoVE의 비디오를 보았습니다. 첫 번째 비디오에서, 우리는 외부 성기의 평가와 질, 자궁 경부 및 전정 선장의 디지털 검사를 수행하는 방법을 배웠습니다. 두 번째 부분에서는 파파니콜라우 검사를 위한 표본 검사와 샘플 획득에 대해 논의했습니다. 마지막으로, 이 세 번째 프레젠테이션에서 우리는 골반 장기와 직장 평가의 양수동 평가를 수행하는 방법을 검토했습니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!

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Applications and Summary

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이 비디오는 편안한 양수동 및 직장 내 시험을 수행하는 기술을 검토했습니다. 시험을 처음 수행 할 때 정상적인 구조와 이상이 어떻게 느껴져야하는지 알기 어려울 수 있지만 익숙한 것은 연습으로 발전합니다. 숙련된 개업자는 환자의 해부학의 구조 그리고 위치를 결정하고 폴립, 낭종 및 악성을 발견할 수 있습니다; 골반 염증 성 질환의 잠재력; 그리고 더 많은. 직장 내 검사는 환자의 건강에 대한 다른 정보뿐만 아니라 복고풍 자궁과 난소에 대한 정보를 수집하는 좋은 방법이 될 수 있습니다.

시험에 새로운 사람들은 질의 안쪽이 촉촉하고 상당히 굴복하는 것을 느끼는 반면 자궁 경부는 촉촉하고 단단하다는 것을 알고 있어야합니다. 환자가 자녀를 가지고 있는지 여부, 환자가 생리 주기에 있는지 여부에 따라 자궁 경부는 (코의 연골과 같은) 또는 부드러운 (지갑 입술과 같은) 더 단단해질 수 있습니다. 건강한 난소는 부드럽고 미묘하며 약 2cm x 2cm이며 아몬드 모양입니다. 크고 단단하며 매우 쉽게 만져 볼 수있는 난소는 발견에 관한 것입니다. 난소는 폐경 후에 수축하고 폐경 후 환자에서 만져볼 수 없을 지도 모릅니다. 그(것)들은 또한 뚱뚱한 환자에서 찾아내는 도전이 될 지도 모릅니다.

다른 환자의 해부학이 크게 다를 수 있다는 것을 인식하는 것이 중요합니다. 시험을 결론지을 때, 임상의는 후속을 요구하는 사실 인정에 관하여 아무 관련이 없는 한 "모든 것이 건강하고 정상으로 보인다"는 것을 환자에게 알려야 합니다; 이 경우 "정상"은 통계적으로 평균을 의미하는 것이 아니라 환자에게 정상입니다. 환자가 자신의 신체에서 건강에 대한 기준을 이해하는 것이 중요하며, 해부학이 나타나지만 건강에 능하고 정상인 것이 중요합니다.

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