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Coronavirus / COVID-19 Procedures

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Epidemia da coronavirus / COVID-19: come eseguire una broncoscopia

Overview

In tempi di pandemia, il personale medico sta diventando una risorsa chiave nella lotta contro l'infezione. Per ottenere le migliori cure mediche, le tecniche e le procedure pertinenti devono essere insegnate al personale medico riducendo al contempo il rischio di infezione. I pazienti COVID spesso soffrono di insufficienza respiratoria e aumento della secrezione intrapolmonale. Una broncoscopia è una delle procedure standard per risolvere l'ostruzione del tratto respiratorio in medicina intensiva. Al rovescio della medaglia, questa procedura ha un alto potenziale per la produzione di formazioni di aerosol a causa delle disconnessioni dei tubi del ventilatore, il che crea un aumentato rischio di infezione per il personale medico. Le indicazioni per una broncoscopia dovrebbero essere limitate al minimo assoluto. Questo video fornisce una guida per ridurre il rischio di infezione personale senza trascurare la sicurezza del paziente durante l'esecuzione di una broncoscopia.

Procedure

Le indicazioni per eseguire una broncoscopia devono essere molto rigorose, cioè per aspirare secrezioni, atelettasia aperta o in situazioni di vie aeree bloccate. Non deve essere usato come procedura di routine nei pazienti COVID-19 per scopi diagnostici o per raccogliere campioni.

  1. Tutti i materiali devono essere preparati e testati prima di entrare nella stanza del paziente.
  2. Indossare indumenti protettivi personali (camice, berretto, occhiali, guanti) e attrezzatura aggiuntiva per lavorare con le vie aeree aperte: maschera FFP3 / N-95, visiera, secondo paio di guanti.
  3. Se possibile, spiegare il processo al paziente e ottenere il loro consenso.
  4. Controllare il monitoraggio emodinamico e attivare il QRS-Sound del monitor.
  5. Pre-ossigenato con FiO2 1.0.
  6. Adattare i parametri del ventilatore per la procedura (ad es. ventilazione controllata dal volume), comprese le impostazioni di allarme.
  7. Controllare l'unità di aspirazione e collegare un connettore a punta di dito.
  8. Posizionare il monitor per broncoscopia sul comodino opposto per garantire una visione diretta verso il monitor.
  9. Indossa camici e guanti sterili e posiziona una copertura sterile sul paziente. La procedura deve essere eseguita nel modo più asettico possibile per evitare un'infezione polmonare batterica.
  10. Preparare i materiali necessari e posizionarli sull'area sterile. Preparare il broncoscopio, collegare il tubo di aspirazione al broncoscopio con una trappola di secrezione tra di loro e riempire tre siringhe da 20 ml con lo 0,9% di NaCl sopra il minispike.
  11. Indurre o approfondire l'anestesia e considerare il rilassamento muscolare.
  12. FERMA l'intera squadra: segui un principio di 10 secondi per 10 minuti (discutere problemi, opinioni, fatti, piano).
  13. Inserire un bloccante per morsi con doppi guanti e rimuovere il paio di guanti esterni dopo l'inserimento.
  14. Applicare lubrificante e agente antiappannamento al broncoscopio.
  15. Arrestare il ventilatore e tenere il tubo endotracheale in posizione da un assistente.
  16. Passare a un pezzo angolare per broncoscopia e inserire il broncoscopio nel pezzo angolare e nel tubo di respirazione.
  17. Avviare la ventilazione.
  18. Far avanzare il broncoscopio mentre si orienta verso gli anelli di supporto tracheali e ispezionare entrambi i polmoni uno per uno. Si dovrebbe prestare attenzione alla vulnerabilità di contatto della mucosa, delle secrezioni e del sangue. Se necessario, le secrezioni possono essere mobilitate e aspirate per ottimizzare la vista.
  19. Per eseguire un lavaggio bronchiale, inserire 10 ml di NaCl allo 0,9% nel tratto respiratorio profondo e aspirare il lavaggio in una trappola di secrezione per ulteriori diagnosi. La trappola di secrezione deve essere sigillata e scambiata se sono necessarie più sonde.
  20. Al termine dell'esame, arrestare il ventilatore.
  21. Rimuovere il broncoscopio e riattaccare l'unità di aspirazione chiusa.
  22. Controllare il collegamento dei tubi del ventilatore prima di iniziare la ventilazione.
  23. Avviare la ventilazione, eseguire una manovra di reclutamento per ridurre l'atelettasia e regolare le impostazioni del ventilatore.
  24. Eseguire un'ecografia polmonare o una radiografia del torace per escludere complicazioni come gli pneumotorace.
  25. Smaltire i materiali e preparare i raccoglitori di campioni per il trasferimento in laboratorio per ulteriori diagnosi.

L'indicazione per la broncoscopia nei pazienti COVID-19 deve essere rigorosamente definita e deve essere eseguita solo in caso, ad esempio, di aspirazioni, atelettasi o trasferimento delle vie aeree, non di routine a fini diagnostici.

Riduci al minimo il team al solo personale essenziale. Normalmente, questo consisterebbe in un esaminatore e due assistenti. Tutte le attrezzature necessarie devono essere preparate al di fuori della stanza del paziente. Un broncoscopio monouso e un monitor appropriato devono essere utilizzati con i pazienti infetti.

Entra nella stanza del paziente indossando dispositivi di protezione individuale. Questo include una maschera FFP3,
occhiali protettivi e visiera e guanti raddoppiati. Ottenere il consenso del paziente spiegando la procedura in corso.

Tutti i segni vitali devono essere continuamente e opportunamente monitorati. L'altoparlante traccia ECG deve essere acceso. Il paziente sarà pre-ossigenato con un FI02 di 1.0. Questo deve essere effettuato anche in pazienti che ricevono un trattamento di ossigenoterapia extracorporea a membrana.

Le impostazioni del ventilatore devono ora essere adattate. Generalmente, viene selezionata una modalità di ventilazione controllata dal volume con allarmi e limiti di pressione appropriati. Il catetere di aspirazione deve essere acceso e il pezzo della punta delle dita chiuso.

Il monitor video broncoscopio deve essere posizionato direttamente di fronte e di fronte all'esaminatore. La broncoscopia viene eseguita in condizioni asettiche o igieniche. Un paio di guanti sterili e un camice sterile devono essere disposti. In queste circostanze eccezionali, la zona sterile deve essere preparata direttamente sul paziente anestetizzato. Infine, tutte le apparecchiature sterili devono essere collocate nella zona sterile.

Il broncoscopio monouso sarà ora preparato per l'uso. Questo, a sua volta, è collegato a
il monitor da un assistente. Il catetere di aspirazione è collegato al collettore del campione e, a sua volta, alla porta di aspirazione del broncoscopio.

Infine, il sistema viene testato. Tre siringhe di lavaggio da 20 millilitrici devono essere riempite con 0,9
percentuale di cloruro di sodio in condizioni sterili e posta di lato. Immediatamente dopo, il paziente sarà messo in uno stato anestetico più profondo, compreso il blocco neuromuscolare.

Prima di iniziare la procedura, il team seguirà un principio di 10 secondi per 10 minuti, in base al quale i fatti, la pianificazione procedurale, le potenziali complicazioni e i ruoli del team possono essere chiariti,
e le domande in sospeso possono essere risolte. La procedura può iniziare una volta chiarito tutto.

Un assistente, mentre indossa due set di guanti, posiziona il blocco del morso. Un pezzo laterale del blocco del morso viene tagliato per prevenire la lussazione del tubo endotracheale. Il primo paio di guanti viene quindi rimosso e smaltito. L'antiappannamento viene spruzzato sulla punta del broncoscopio e sul lubrificante solubile in acqua sul tubo di inserimento del broncoscopio.

La funzione del ventilatore viene sospesa per iniziare la broncoscopia. Questo è chiaramente verbalmente
comunicato con il team. Il sistema di aspirazione chiuso viene staccato e sostituito con una valvola broncoscopio adattata. Il piccolo lembo di copertura della valvola del broncoscopio adattato è ora aperto.

Un assistente tiene il tubo endotracheale in orientamento alla linea mediana del paziente. Questo deve essere tenuto per l'intera procedura. Il broncoscopio viene inserito attraverso la valvola del broncoscopio adattata aperta nel tubo endotracheale.  Qui, è avanzato ulteriormente.

Il tubo endotracheale viene lavato e viene mobilitato per la secrezione e successivamente aspirato. Il broncoscopio può ora essere ulteriormente avanzato dopo l'eliminazione di qualsiasi secrezione. Una volta visualizzata la carina, è possibile ottenere l'orientamento del broncoscopio rispetto alla cartilagine tracheale, come si vede in questo video.

Qui, possiamo vedere che il polmone destro ha un accumulo di secrezione. Questo deve essere lavaged e aspirato prima che il polmone possa essere ulteriormente esaminato. Ora, il passaggio è libero. La carina può essere vista e il polmone destro può essere esaminato. Possiamo orientare facilmente l'immagine del broncoscopio, ancora una volta, rispetto alla cartilagine tracheale posizionata anteriormente.

Passo dopo passo, esaminiamo il lobo superiore destro ramificato precoce, il lobo medio destro e il lobo inferiore destro. Devono essere valutati lo stato visivo della mucosa, la sua vulnerabilità, qualsiasi secrezione e/o sanguinamento. La mucosa è spesso molto fragile nei pazienti COVID-19. Il pus è prevedibile, soprattutto in caso di una superinfezione da batteri.

Quando richiesto, un lavaggio broncoalveolare profondo può essere effettuato con 10 millilitri di cloruro di sodio allo 0,9%. Un ritardo di 30 secondi deve essere effettuato prima di eseguire l'aspirazione intermittente con brevi intervalli fino a quando il collettore del campione non viene riempito con 10 millilitri di aspirato.

Qui, questo viene eseguito nel polmone destro. Vengono utilizzati rispettivamente lavage da separare da lobi polmonari e raccoglitori di campioni separati. Durante lo scambio di raccoglitori di campioni, è importante ridurre al minimo qualsiasi aerosolizzazione dell'aspirato. I connettori vengono staccati inizialmente dal catetere di aspirazione, quindi dal broncoscopio, e questi sono a loro volta collegati tra loro.

Nei pazienti covid-19, dovrebbero essere acquisiti tre anziché due raccoglitori di campioni per facilitare la diagnosi. Il polmone sinistro sarà ora esaminato, a partire dalla carina. Anche i lobi sinistri del polmone vengono esaminati in sequenza.

Ecco il lobo superiore e, infine, il lobo inferiore. Viene effettuato anche il lavaggio broncoalveolare.
Per ottenere campioni per la citologia, è possibile prendere un terzo lavaggio. Infine, il broncoscopio
deve essere invertito fuori dal polmone sinistro. A questo punto, come durante l'intera procedura, è importante monitorare la fragilità delle mucose attraverso il contatto. Questo si verifica spesso in virale
infezioni, incluso COVID-19.

Ora, il broncoscopio è invertito e la posizione del tubo endotracheale confermata. Il ventilatore viene messo in pausa per completare la procedura di broncoscopia. Il broncoscopio
è ora rimosso dal tubo endotracheale. La valvola broncoscopio adattata viene scambiata con un sistema di aspirazione chiuso. Tutti i collegamenti nel circuito di ventilazione devono essere controllati.

Infine, il ventilatore viene acceso e, se necessario, le impostazioni del ventilatore vengono adattate. I raccoglitori di campioni sono ora chiusi con un top bianco contrassegnato con adesivi da laboratorio e collocati in un sacchetto contrassegnato per essere inviati, a loro volta, alla virologia e alla microbiologia. Il broncoscopio monouso e tutti i materiali rimanenti devono essere smaltiti.

Mille Grazie.

Disclosures

Nessun conflitto di interessi dichiarato.

Transcript

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