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低侵襲外反母趾外反母趾手術中リスクで神経の解剖学的研究

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Medicine

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Summary

低侵襲手術 (MIS) は、外科医には直接見えない構造をローカライズする解剖学的参照に依存します。本稿では、平面によって解離の手法を組み合わせると MIS 手順の中でリスクの構造を検索する新鮮凍結標本の断面解剖学をについて説明します。

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Dalmau-Pastor, M., Vega, J., Malagelada, F., Peña, F., Manzanares-Céspedes, M. C. An Anatomical Study of Nerves at Risk During Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery. J. Vis. Exp. (132), e56232, doi:10.3791/56232 (2018).

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Abstract

低侵襲手術 (MIS) の人気の高まりは、三次元方向とは外科医に直接見えない構造のローカリゼーションを支援する新しい解剖学的参照が発生することが必要になります。これは、神経や血管のような危険で構造のため特に重要です。死体の材料の複数の手法の組み合わせ処理の最適化は、適切な標本の限られた供給によって補います。記述されていたプロトコルを組み合わせた平面によって解剖、神経、動脈、静脈などの関連する構造をローカライズするために、正しく MIS 手続き中にポータルを配置する新鮮凍結標本の断面解剖学。解剖学の教科書でこれらの構造物の描写とは異なる手術フィールドで何が発生しました。手術の方向で新しい解剖学的研究が必要でこの理由のため。しかし、これは特定の訓練を必要とする複雑な時間のかかる手法です。いわゆる説明解剖参照外反母趾外反母趾 MIS の手順でリスクの神経のパスを検索する簡単で再現性の高いシステムと外科医を提供 'メソッド時計'。このモデルは、他の多くの低侵襲外科手術へ外挿することができます。

Introduction

外反母趾は、内側1に逸脱した最初の中足骨に、基節骨が横方向に逸脱するが、第 1 の足指に影響を与える一般的な病理です。外反母趾のため、経皮的または低侵襲手術 (MIS) 技術は、この規律に記載されている最初の中だったし、数多くの研究報告その利点だけでなく、彼らのリスク2。外反母趾外反母趾の MIS の補正には、特定の手術器具を使用して小さな切開を通して行う骨切り術が含まれます。開くことを与えられた解剖は行われません、神経血管構造への損傷の危険は開腹手術中に識別ときより高い。また、すべての手術と同様に古典的な解剖学的な本や論文に描かれた解剖学的位置から離れて、患者と手術台の周りの外科医の位置します。

外反母趾外反母趾手術中リスクで神経の構造は、足の親指、浅腓骨神経と深腓骨神経の枝の親指の背側神経の枝の背内側神経です。本研究の目的は、外反母趾手術で使用される切開に関してこれらの神経の位置を記述して手術の条件で簡単に再現できる手法を使って説明します。また、皮の楽器の使用のための安全なポータルを説明します。

徹底的な解剖学的知識は、特に中低侵襲手術のフィールドに不可欠です。新しい手術とイメージング技術の開発には、両方の双方向次元の新たな理解と解剖学的ランドマークの三次元位置が必要です。以前報告した解剖技術古典的な解剖技術3,4,5,6の制限を克服するために私達のチームによって開発された、ここで再現に適用されます。皮膚切開、外反母趾 (HV) や強直 (HR) の病理の治療に使用する MIS プロシージャに対応する楽器入力ポータル。したがって、メソッドは MIS3,4,5,6伝統的なオープン外科から進化したこれらの手術手技に適用。

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Protocol

この研究は、(Comissió ・ デ ・ Bioètica、UB) 機関の倫理委員会で承認されました。平面によって郭清法で具体的に訓練を受けた、経験豊富な解剖学者、郭清術を行った。これは、実験の成功を確保するための必須の前提条件です。

1. 準備

  1. 研究に含まれる標本を選択します。膝の下の死体の冷凍人間足を使用します。
    1. 以下を除外する: 足、足首や足の変形の任意の種類 (これが神経のコースに影響を与えるし、最終的に研究の結果に影響を与える)、潰瘍、傷や前手術またはことができる他の条件の明らかの兆候困難な神経のローカリゼーション。
  2. 10 フィートのペアを選択 (5 の左と 5 つの右は脛骨遠位のレベルで切断)、新鮮凍結されて白人から exsanguinated 標本;標本には、5 人の男女 5 80 (範囲, 53-95) 年の年齢の中央値とが含まれています。
  3. 6-8 時間の常温の水道水でそれらを解凍して、標本を解凍してください。それは、試料の特性を変えるかもしれないので、お湯を使用しないでください。
  4. 郭清フィールドを準備します。解剖テーブルに非滅菌手術用覆布に試験片を配置します。郭清範囲; への快適なアクセスを可能にする安定した位置に供試体を配置します。好ましくは、必要に応じて移動する標本を可能にするサポートを使用します。
  5. 切離プロセス中にフィールドをきれいにするいくつかのガーゼと一緒に使用される解剖機器を準備します。

2. 郭清

  1. 、メスで縦型、足の内側の部分で約 20 cm × 5 cm の窓を作成するだけの皮膚を切開します。約 15 cm に最初の中足指節関節と終了 5 cm 遠位、近位を開始します。
    1. 皮下組織を混乱させると神経構造の任意の変位を避けることがなく肌を分析します。各平面の新鮮なメスのブレードを使用します。
    2. 外側を向いて、供試体に直面していないメスの刃先で切開を実行します。これは皮膚の平面によって解剖学的解剖の原則の 1 つに従います。皮膚をしっかりと保持するために、このステップの間に歯の鉗子を使用します。
  2. ウィンドウ領域を覆っている皮膚を削除します。ガーゼを使用すると、必要に応じて解離性フィールドをクリーンアップします。
  3. 背内側を識別するために皮下組織を細かく、足指の背側の神経を実行します。発生した構造への損傷を避けるために非歯の鉗子と新しい刃を使用します。アイリスはさみと periosteotome は、領域の郭清に進歩に役立つ神経、発見される (しかしが表示されない)、彼らはより少なく積極的な郭清をでき、神経の損傷を防ぐ。
  4. 誤って神経を切断を避けるために、ウィンドウの近位部で解剖します。変位を防ぐために皮下組織の下の部分から切り離さず、神経を識別します。それぞれの神経が識別される最初の中足指節関節までその過程を通じて分析します。
  5. 最初の中足指節関節に関して元の位置で神経をこだわる両方神経は、中足指節関節行目を貫通する針。
  6. 共同線の位置は最初の中足骨の頭と足指の基節骨の基部の間明白であるので、最初のつま先の徒手による牽引を実行します。針は、まず神経を穿刺する必要があり、中足指節関節に導入します。この手順は、関節に関して神経の位置は研究を通して安定していることを保証します。

3. 凍結

  1. バブルラップと粘着テープ寒い書き込みを避けるために各試料を保護します。神経を保持している針を移動しないように折り返し処理中に注意してください。
  2. 各試験片に適切にタグ付け。
  3. -17 ° C と-20 ° C の間冷凍庫に標本を紹介します。
  4. 最低 6 時間待つ (一晩) のサンプル プロトコルの次のステップを実行する前にフリーズします。

4. 切断

  1. 製材設備を点検します。水冷却システムとダイヤモンドのこぎりを使用します。
  2. セクションの後、試料を操作、作業フィールドを準備します。
  3. 水の流れを開き、バンドソーの回転を開始します。のこぎりと冷凍の水の流れの切削速度を調整します。
  4. 凍結する、saw 基板の供試体を位置します。これは関連する外科的切開が配置されるポイントは、切断線 1 cm 中足指節関節の後方を調整します。供試体は、霜取りを避けるために冷凍庫から削除された直後には、セクションを実行します。
  5. 水の流れを水と解剖学的構造のそれに続く変更によって試料を融解を回避しながら、帯鋸の摩擦による燃焼から供試体を保護するために最小値に設定します。
  6. 最初のセクションが完了すると、(を含むつま先) 供試体の前方ブロックを破棄します。
  7. 2 番目のセクションを実行します。1 cm 厚のブロックを取得するために最初の 1 つの後方の平行カット、1 cm を作る。これは標準的な厚さより薄いセクションが、元のパスから移動する構造を引き起こす可能性があります。
  8. 供試体の残りの部分を破棄またはさらなる研究のために保存します。試料を凍結または浸漬固定液で固定できます。

5. 測定

  1. 作業用テーブルとフラット カットの試験片の表面にゴニオ メーターの上に平らには、断面ブロックを配置します。
  2. 最初の中足骨骨幹の中央にある中心と標準ゴニオメータを使用します。軸の 1 つ目は背側指の伸筋筋腱の内側縁に位置します。
  3. ゴニオ メーターの第 2 軸を使用して、背内側の場所、第 1 の足指の背側の神経を測定します。
  4. 球は最初の中足骨骨幹の輪郭時計モデルに測定を推定します。

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Representative Results

時計メソッドを使用して、背内側、背側神経一貫して見られた 10、2 (図 1)。背内側神経は 12 と、右足で 2 間および 10、左の足で 12 のゾーンに対応する EHL の内側の縁に内側 26.2 ° の平均で見つかりました。背側の神経は、32.3 ° 12 と、左足で 2 間および 10、右の足で 12 のゾーンに対応する平均 EHL の内側の境界線の外側だった。

図 2は、平面によって解剖によって明らかにされた背内側、背側神経の典型的な分布を示します。

Figure 1
図 1: 前頭断面背内側神経 (1) と背神経 (2) の位置を示す右の足の。時計球は、最初の中足骨頭の上に重ねて表示されています。両方向の矢印は、この研究にする神経が見つかって、領域を示します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 2
図 2: 解剖学的平面ごとの解剖 (足の背側ビュー) 本研究で発見されている、背内側、背側神経の典型的な分布を示すします。1 最初のつま先の背内側神経。2 最初の足の背神経3 2 番目のつま先の背内側神経。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

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Discussion

本研究で使用されるメソッドの基礎は、それされている断面解剖学と解剖学的平面によって解剖の組み合わせ7を歴史的に練習しました。切開のスキルに大きく依存している時間を求める手法は、解剖学的知識だけでなく、特定のトレーニングが必要です。その結果、解剖学的教科書や論文、特に整形外科の分野では、いくつかの解剖学的画像の精度に欠ける、十分役に立つような最先端の技術を実行する外科医のために有益ではないです。低侵襲の手順。このため、それ示唆されている文学の専門家、外科医や解剖8間の緊密な連携を解剖学的研究が実施される必要があります。

新鮮凍結標本の使用は、神経の表面的な構造を勉強して場合は特に信頼性の高い解剖学的結果を得るために不可欠です。固定標本の使用は頻繁、量と解剖学的構造の位置の変化を生成します。同様に、神経と血管構造は、解剖の時にその処理時の変位に影響を受けやすい。このため、我々 は神経が転置されないことを確保するため当社の技術に重要な 3 つのステップを含まれている: 研究の郭に皮下組織は影響しません、まず関節内針で神経を固定中足指節関節、および試験片に切断プロセスの前に固定されます。

サンプルの解凍関連する解剖学的構造の変位、入念な準備と試料の凍結の必要性このように可能性があります。前の準備と被削材の取付、信頼性の高い手段を達成するために重要です。

この方法の可能性の限界の 1 つは、勉強する神経は針で神経の固定を妨げる関節の近くにない場合に発生します。血管の構造は、ほとんどの場合神経9に平行で、血管ラベリング手法の使用はこの問題を克服できます。

手術数の増加は、神経学的な構造が直接可視化2,3低侵襲の方法によって今日実行されます。これらのケースでは、三次元方向は外科医のため重要です。時計を用いた解剖学的参照は、外反母趾外反母趾低侵襲の外科的切開との関係で神経の位置を特定する簡単かつ再現システムを持つ外科医を提供します。

平面によって郭清と新鮮凍結標本の断面解剖学を組み合わせたこの手法は最新低侵襲手術3,4、解剖学的な指導を提供するために正常に使用されています 10,11

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Disclosures

著者は競争を持っていない金銭的な利益に関連する、またはこの研究に影響を与えます。

Acknowledgments

熟練した援助ベルビッチェ キャンパス バルセロナ大学の解剖室の技術的なスタッフに感謝いたします。このパブリケーションの一部として含まれているビデオで自分の仕事のための視聴覚部門に感謝いたします。バルセロナの大学の医学部の体のドナーに感謝いたします。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Adson Non-Toothed dissection forceps Bontempi BD-31
Adson Toothed dissection forceps Bontempi BD-30
Surgical scalpel handle nº 4 Swann-Morton 4
Surgical scalpel blades nº 24 Swann-Morton 24 Ad libitum
Iris scissors- curved Bontempi FG-2
Periostotome P-24 Bontempi 718-24G
Intramuscular 23G sterile needles Totclinic 23 Ad libitum
Goniometer
Latex gloves Ad libitum
Gauze pads Ad libitum
Non-Sterile surgical drape
Saw EXAKT Advanced Technologies GmbH EXAKT 312 Pathology Saw

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References

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