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Un estudio anatómico de los nervios en riesgo durante la cirugía de mínimamente invasiva de Hallux Valgus

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Summary

Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos con (MIS) dependen de referencias anatómicas para localizar estructuras no visibles directamente al cirujano. Este manuscrito describe un método combinado de plano por plano de disección y anatomía seccional de muestras frescas congeladas para localizar las estructuras en riesgo durante las intervenciones de MIS.

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Dalmau-Pastor, M., Vega, J., Malagelada, F., Peña, F., Manzanares-Céspedes, M. C. An Anatomical Study of Nerves at Risk During Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery. J. Vis. Exp. (132), e56232, doi:10.3791/56232 (2018).

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Abstract

La creciente popularidad de procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos con (MIS) hace necesario que nuevas referencias anatómicas se presentan, para ayudar en la orientación tridimensional y la localización de estructuras que no son directamente visibles para el cirujano. Esto es especialmente crítico para las estructuras de riesgo como los nervios o los vasos sanguíneos. Optimización del manejo de material cadavérico y la combinación de varias técnicas compensar la limitada disponibilidad de muestras adecuadas. El protocolo descrito combina anatómica disección de plano por plano y anatomía seccional de muestras frescas congeladas para ayudar a localizar estructuras relevantes, como los nervios, arterias, venas y posicionar correctamente los portales durante MIS. Representación de estas estructuras en los libros de anatomía puede diferir de lo que se encuentra en el campo quirúrgico; y por esta razón, son necesarios nuevos estudios anatómicos con una orientación quirúrgica. Sin embargo, esta es una técnica compleja y desperdiciadora de tiempo que requiere una formación específica. Las referencias anatómicas descritas con el supuesto 'método del reloj' proporciona al cirujano un sistema fácil y reproducible para localizar la trayectoria de los nervios en riesgo en los procedimientos de Hallux Valgus MIS. Este modelo es extrapolable a muchos otros procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.

Introduction

Hallux valgus es una patología común que afecta el primer dedo del pie, en el que la falange proximal es desviado lateralmente mientras que el primer metatarsiano está desviado medialmente1. Percutáneas o mínimamente invasiva (MIS) las técnicas quirúrgicas para el valgus del hallux estaban entre los primeros que se describe en esta disciplina, y numerosos estudios reportan los beneficios pero también sus riesgos2. Corrección de Hallux Valgus MIS consiste en osteotomías realizadas a través de pequeñas incisiones con instrumentos quirúrgicos específicos. Dado que se abren no se realizan disecciones, el riesgo de daños a las estructuras neurovasculares es mayor que cuando éstos son identificados durante la cirugía abierta. También, como en cualquier procedimiento quirúrgico, la colocación del paciente y el cirujano alrededor de la mesa de operaciones están lejos de la posición anatómica en libros clásicos anatómicos o papeles.

Las estructuras neurológicas en riesgo durante la cirugía del Hallux Valgus son el nervio dorsomedial del dedo gordo, la rama del nervio peroneo superficial y el nervio dorsolateral del dedo gordo, rama del nervio peroneo profundo. El propósito de este estudio es describir la posición de estos nervios con incisiones en cirugía de hallux y para ilustrar con un nuevo método fácilmente reproducible en condiciones quirúrgicas. Por otra parte, se describe un portal seguro para el uso de instrumentos percutáneos.

Un profundo conocimiento anatómico es esencial en cualquier campo quirúrgico, especialmente en procedimientos mínimamente invasivos. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y de imagenológicos requiere una nueva comprensión de tanto la bi-dimensional y la ubicación tridimensional de puntos anatómicos. Previamente informó disección anatómica técnicas fueron desarrolladas por nuestro equipo para superar las limitaciones de la disección clásica técnicas3,4,5,6 y aquí se aplican para reproducir las incisiones de la piel y portales de entrada del instrumento correspondiente a los procedimientos de MIS usados para el tratamiento del hallux valgus (HV) y patología rigidus (HR). Así, el método es aplicable a aquellas técnicas quirúrgicas que evolucionó de la cirugía abierta tradicional para MIS3,4,5,6.

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Protocol

Este estudio fue aprobado por el Comité institucional de ética (Comissió de Bioètica, UB). Los procedimientos de disección se llevaron a cabo por el anatomista experimentado, entrenado específicamente en la técnica de disección de plano por plano. Esto es una condición esencial para asegurar un resultado exitoso del experimento.

1. preparación

  1. Seleccionar los especímenes a ser incluidos en el estudio. Use pies humanos congelado cadavéricos por debajo de la rodilla.
    1. Excluir los siguientes: cualquier tipo de deformidades en la pierna, el tobillo o el pie (ya que esto podría afectar el curso de los nervios y afectar los resultados del estudio), úlceras, cicatrices o signos evidentes de cirugías anteriores o cualquier otra condición que podría difícil la localización de los nervios.
  2. Seleccione diez pies impares (izquierda cinco y cinco a la derecha, amputada a nivel de la tibia distal), de caucásico congelado no exsanguinated ejemplares; las muestras incluyeron 5 hombres y 5 mujeres con una edad media de 80 años (rango 53-95).
  3. Descongelar a las muestras les descongelación en agua corriente a temperatura ambiente durante 6-8 horas. No utilice agua caliente ya que puede modificar propiedades de las muestras.
  4. Preparar el campo de disección. Colocar al espécimen sobre un paño quirúrgico no estéril sobre la mesa de disección. Coloque al espécimen en una posición estable que permite un cómodo acceso a la zona de disección; preferiblemente, utilice un soporte que permite la muestra que se moverán según sea necesario.
  5. Preparar los instrumentos de disección para ser utilizado junto con unas gasas para limpiar el campo durante el proceso de disección.

2. disección

  1. Con un bisturí, haga una incisión sólo la piel para crear una ventana de aproximadamente 20 cm x 5 cm en la parte medial del pie, orientado longitudinalmente. Inicio 15 cm proximal a la primera articulación metatarso-falángicas y extremo distal, 5 cm aproximadamente.
    1. Disecar la piel sin alterar el tejido subcutáneo y evitar cualquier desplazamiento de las estructuras nerviosas. Utilice cuchillas de bisturí fresca para cada plano.
    2. Realizar las incisiones con el filo de la cuchilla hacia afuera y no hacia a la muestra. Esto sigue uno de los principios de un plano por plano de disección anatómica de la piel. Utilice pinzas dentadas durante este paso para mantener bien la piel.
  2. Retirar la piel que cubre el área de la ventana. Use gasa para limpiar el campo de disección si es necesario.
  3. Realizar una cuidadosa disección del tejido subcutáneo para identificar el dorsomedial y dorsolateral nervios de primer dedo del pie. Utilizar pinzas sin dientes y cuchillas de bisturí nueva para evitar daños a las estructuras encontradas. Tijeras de iris y periosteotome son útiles para avanzar en la disección de la zona donde los nervios se encuentran (pero son todavía no visibles), ya que permiten una disección menos agresiva y evitar daños a los nervios.
  4. Disecar en la parte proximal de la ventana, para evitar cortar inadvertidamente los nervios. Identificar los nervios sin separar de la parte inferior del tejido subcutáneo para evitar desplazamientos. Una vez que se identifica cada nervio, disecar a través de su curso hasta la primera articulación metatarso-falángicas.
  5. Para fijar los nervios en su posición original con respecto a la primera articulación metatarso-falángicas, con una aguja que penetrarán en el nervio y la primera línea de empalme metatarsophalangeal.
  6. Realizar tracción manual del primer dedo del pie para que la ubicación de la línea común se hace evidente entre la cabeza del primer metatarsiano y la base de la falange proximal del primer dedo del pie. La aguja debe pinchar el nervio primero y luego se introduce en la articulación metatarso-falángicas. Este paso asegura que la posición del nervio con respecto a la articulación sea estable durante todo el estudio.

3. congelación

  1. Proteger cada ejemplar con abrigo de burbuja y cinta adhesiva, para evitar el frío quema. Tenga cuidado durante el proceso de envoltura no para mover las agujas con los nervios.
  2. Etiquetar adecuadamente cada muestra.
  3. Introducir a las muestras en el congelador entre-17 ° C y -20 ° C.
  4. Espere un mínimo de 6 horas (o toda la noche) para las muestras a congelar antes de realizar el siguiente paso del protocolo.

4. corte de

  1. Compruebe el equipo de corte. Use una sierra de diamante con refrigeración de agua.
  2. Preparar el campo de trabajo donde los especímenes a ser manipulados después de la sección.
  3. Abra el flujo de agua y comience la rotación de la Sierra de cinta. Ajustar la velocidad de corte de la sierra y el flujo de agua para la refrigeración.
  4. Una vez congelado, coloque a la muestra en el tablero de la sierra. Ajuste la línea de corte 1 cm posterior a la articulación metatarso-falángicas, este es el punto donde se ubican las incisiones quirúrgicas pertinentes. Realizar la sección inmediatamente después de retirar la muestra del congelador para evitar la descongelación.
  5. Ajuste el flujo de agua a un mínimo para proteger a la muestra de quema debido a la fricción de la sierra, evitando descongelar a la muestra por agua y cualquier modificación posterior de las estructuras anatómicas.
  6. Una vez terminada la primera sección, descartar el anterior bloque de la muestra (contiene los dedos del pie).
  7. Realizar una segunda sección. Hacer un corte, paralelo 1 cm posterior a la primera para obtener un bloque de cm de espesor 1. Este es el grueso estándar, como secciones más delgadas pueden causar las estructuras de su camino original.
  8. Desechar el resto de la muestra o guardar para futuros estudios. Las muestras se pueden recongelar o fijadas por inmersión en soluciones de fijador.

5. mediciones

  1. Coloque el bloque seccionado en la mesa de trabajo y el goniómetro sobre la superficie de la pieza cortada.
  2. Utilizar un goniómetro estándar con su centro situado en el centro de la diáfisis metatarsal primero. Coloque uno de los ejes en el borde medial del tendón del extensor digitorum longus, dorsalmente.
  3. Miden la situación de la dorsomedial y dorsolateral nervios de primer dedo del pie con el segundo eje del goniómetro.
  4. Extrapolar las medidas a un modelo de reloj, en el que la esfera es el contorno de la diáfisis metatarsal primero.

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Representative Results

Usando el método del reloj, los nervios dorsolateral y dorsomedial constantemente se encontraron entre 10 y 2:00 (figura 1). El nervio dorsomedial fue encontrado en un promedio de 26,2 ° medial hasta el borde medial de la EHL, que corresponde a una zona entre el 12 y 2:00 en un pie derecho y entre 10 y 12:00 en un pie izquierdo. El nervio dorsolateral fue 32,3 ° lateral hasta el borde medial de la EDH en promedio, que corresponde a una zona entre el 12 y 2:00 en un pie izquierdo y entre 10 y 12:00 en un pie derecho.

La figura 2 muestra la distribución típica de nervios dorsolateral y dorsomedial según lo revelado por la disección anatómica de plano por plano.

Figure 1
Figura 1 : Frontal sección de un pie derecho mostrando la posición del nervio dorsomedial (1) y dorsolateral del nervio (2). Una esfera de reloj ha sido sobrepuesta sobre la primera cabeza metatarsiana. Dos puntas de las flechas muestran la zona donde los nervios se han encontrado en este estudio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2 : Disección anatómica del plano por plano (vista dorsal de un pie) que muestra la distribución típica de nervios dorsolateral y dorsomedial como se ha encontrado en este estudio. 1. Dorsomedial nervio del primer dedo del pie. 2. dorsolateral nervio del primer dedo del pie. 3. Dorsomedial nervio del dedo segundo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Discussion

La base del método utilizado en este estudio es una combinación de anatomía seccional y disección anatómica en plano por plano, como se ha practicado históricamente7. Esto requiere no sólo conocimiento anatómico, sino también una formación específica para lo que es una técnica exigente tiempo que mucho depende de las habilidades del disector. En consecuencia, algunas de las imágenes anatómicas en los libros anatómicos o artículos científicos, especialmente en el campo de la cirugía ortopédica, carecen de exactitud y no instructivos útil para el cirujano de realizar técnicas de vanguardia, como procedimientos mínimamente invasivos. Por esta razón, se ha sugerido en la literatura que estudios anatómicos deben llevarse a cabo con una estrecha colaboración entre los expertos, cirujanos y anatomistas8.

El uso de muestras frescas congeladas es esencial para obtener resultados fiables anatómicos, especialmente al estudiar estructuras superficiales como los nervios. El uso de muestras resecos con frecuencia produce cambios en el volumen y la posición de las estructuras anatómicas. Además, las estructuras nerviosas y vasculares son susceptibles a desplazamiento durante su manejo en el momento de la disección. Por esta razón, hemos incluido tres pasos críticos en nuestra técnica para asegurar que no se desplazará los nervios: la disección realizada en el estudio no afecta el tejido subcutáneo, nervios son fijados con agujas intra-articulares en el primer articulación metatarsofalángica y las muestras son congeladas antes del proceso de aserrado.

Descongelación de las muestras podría provocar el desplazamiento de estructuras anatómicas relevantes, por lo tanto la necesidad de una cuidadosa preparación y congelación de las muestras. La preparación previa y el montaje del material de corte están importantes para lograr medidas fiables.

Una de las posibles limitaciones de esta técnica se presenta cuando el nervio a estudiar no está cerca de una articulación, que se impide la fijación del nervio con una aguja. El uso de una técnica de etiquetado vascular podría resolver este problema, como estructuras vasculares son en la mayoría de los casos paralela a los nervios9.

Un creciente número de procedimientos quirúrgicos se realiza en la actualidad por métodos mínimamente invasivos, donde las estructuras neurológicas no son visualizados directamente2,3. En estos casos, la orientación tridimensional es fundamental para el cirujano. Referencias anatómicas con el método de reloj proporcionan al cirujano un sistema fácil y reproducible para localizar la posición del nervio en relación con incisiones quirúrgicas para Hallux Valgus procedimientos mínimamente invasivos.

Esta técnica, que combina el plano por plano disección y anatomía seccional en las muestras congeladas en fresco se ha utilizado con éxito para proporcionar orientación anatómica para los nuevos procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos3,4, 10,11.

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Disclosures

Autores no tienen que compiten intereses financieros relacionados con o que afecten a este estudio.

Acknowledgments

Agradecemos a los técnicos de la sala de disección del Bellvitge Campus de la Universidad de Barcelona por su ayuda experto. Agradecemos al Departamento de audiovisuales de su trabajo con el video incluido como parte de esta publicación. Agradecemos a los donantes de cuerpo de la Facultad de medicina de la Universidad de Barcelona.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Adson Non-Toothed dissection forceps Bontempi BD-31
Adson Toothed dissection forceps Bontempi BD-30
Surgical scalpel handle nº 4 Swann-Morton 4
Surgical scalpel blades nº 24 Swann-Morton 24 Ad libitum
Iris scissors- curved Bontempi FG-2
Periostotome P-24 Bontempi 718-24G
Intramuscular 23G sterile needles Totclinic 23 Ad libitum
Goniometer
Latex gloves Ad libitum
Gauze pads Ad libitum
Non-Sterile surgical drape
Saw EXAKT Advanced Technologies GmbH EXAKT 312 Pathology Saw

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

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  3. Malagelada, F., et al. Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method. Foot Ankle Surg. 10-14 (2016).
  4. Golanó, P., et al. Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18, (5), 557-569 (2010).
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