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Uno studio anatomico dei nervi a rischio durante mininvasiva alluce valgo chirurgia

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Summary

Mini-invasiva (MIS) chirurgica si basa su riferimenti anatomici per localizzare strutture non direttamente visibili al chirurgo. Questo manoscritto descrive un metodo combinato di piano-di-piano di dissezione e anatomia sezionale di fresco-congelato esemplari per individuare le strutture a rischio durante le procedure di MIS.

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Dalmau-Pastor, M., Vega, J., Malagelada, F., Peña, F., Manzanares-Céspedes, M. C. An Anatomical Study of Nerves at Risk During Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery. J. Vis. Exp. (132), e56232, doi:10.3791/56232 (2018).

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Abstract

La crescente popolarità del mini-invasiva (MIS) chirurgica rende necessario che derivano nuovi riferimenti anatomici, per facilitare la localizzazione di strutture che non sono direttamente visibili al chirurgo e orientamento tridimensionale. Ciò è particolarmente importante per le strutture a rischio come i nervi o vasi sanguigni. Ottimizzazione della movimentazione di materiale cadaverico e la combinazione di più tecniche di compensare la limitata disponibilità di campioni adeguati. Il protocollo descritto combina dissezione anatomica di piano-di-piano e anatomia sezionale di fresco-congelato esemplari per aiutare a localizzare le strutture competenti, quali nervi, arterie, vene e per posizionare correttamente i portali durante le procedure di MIS. Raffigurazione di queste strutture nei libri di testo di anatomia può differire da quello che viene rilevato nel campo chirurgico; e per questo motivo, sono necessari nuovi studi anatomici con un orientamento chirurgico. Tuttavia, questa è una tecnica complessa, che richiede tempo, che richiedono una formazione specifica. I riferimenti anatomici descritti con il cosiddetto 'orologio metodo' fornisce al chirurgo con un sistema semplice e riproducibile per individuare il percorso dei nervi a rischio in alluce valgo chirurgia mini invasiva. Questo modello possa essere estrapolato per molte altre procedure chirurgiche minimamente invasive.

Introduction

Alluce valgo è una patologia comune che colpisce la prima punta, in cui la falange prossimale è deviata lateralmente mentre il primo metatarso è deviato medialmente1. Tecniche (MIS) chirurgiche percutanee o mini-invasiva per alluce valgo furono tra i primi descritto in questa disciplina, e numerosi studi riportano i loro benefici, ma anche loro rischi2. Correzione di alluce valgo MIS coinvolge osteotomie eseguite attraverso piccole incisioni utilizzando specifici strumenti chirurgici. Dato che si aprono le dissezioni non vengono eseguite, il rischio di danneggiamento delle strutture neurovascular è superiore quando questi vengono identificati durante la chirurgia a cielo aperto. Inoltre, come in qualsiasi procedura chirurgica, il posizionamento del paziente e il chirurgo intorno al tavolo operatorio sono lontano dalla posizione anatomica raffigurata nel classici anatomici libri o giornali.

Le strutture neurologiche a rischio durante la Chirurgia alluce valgo sono il nervo dorsomedial dell'alluce, il ramo del nervo peroneo superficiale ed il nervo dorsolateral dell'alluce, ramo del nervo peroneo profondo. Lo scopo di questo studio è di descrivere la posizione di questi nervi per quanto riguarda le incisioni utilizzati in Chirurgia alluce e per illustrarla con un nuovo metodo facilmente riproducibile in condizioni chirurgiche. Inoltre, un portale sicuro per l'uso di strumenti percutanei è descritto.

Un'approfondita conoscenza anatomica è essenziale in qualsiasi campo chirurgico, soprattutto durante le procedure minimamente invasive. Lo sviluppo di nuove tecniche di formazione immagine e chirurgiche richiede una nuova comprensione del sia la bi-dimensionale e la posizione tri-dimensionale di reperi anatomici. Precedentemente segnalati dissezione anatomica tecniche sono state sviluppate dal nostro team di superare i limiti delle classiche dissezione tecniche3,4,5,6 e qui vengono applicate per riprodurre le incisioni cutanee e portali di ingresso strumento corrispondente alle procedure MIS usate per trattare l'alluce valgo (HV) e patologia rigidus (HR). Il metodo è così applicabile a tali tecniche chirurgiche che si sono evoluti da tradizionale chirurgia a cielo aperto a MIS3,4,5,6.

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Protocol

Questo studio è stato approvato dal comitato etico istituzionale (Comissió de Bioètica, UB). Le procedure di dissezione sono state effettuate da un esperto anatomista, specificamente addestrato in tecnica piano-di-piano di dissezione. Si tratta di un prerequisito essenziale per garantire una buona riuscita dell'esperimento.

1. preparazione

  1. Selezionare gli esemplari per essere inclusi nello studio. Utilizzare sotto il ginocchio cadaverici fresco congelato piedi umani.
    1. Escludere i seguenti: qualsiasi tipo di deformità nella gamba, la caviglia o il piede (come questo potrebbe influenzare il corso dei nervi e per influenzare i risultati dello studio), ulcere, cicatrici o segni evidenti di precedenti interventi chirurgici o qualsiasi altra condizione che potrebbe difficile la localizzazione dei nervi.
  2. Selezionare dieci piedi spaiati (cinque e cinque sinistra, amputato a livello della tibia distale), da caucasica fresco-congelato non dissanguata esemplari; gli esemplari inclusi 5 uomini e 5 donne con un'età mediana di 80 anni (gamma, 53-95).
  3. Scongelare i campioni da loro scongelamento a temperatura ambiente l'acqua del rubinetto per 6-8 ore. Non utilizzare acqua calda come si possono modificare le caratteristiche degli esemplari.
  4. Preparare il campo di dissezione. Posizionare il provino su un telo chirurgico non sterili sul tavolo di dissezione. Introdurre la provetta in posizione stabile che consente un comodo accesso alla zona di dissezione; preferibilmente, utilizzare un supporto che permette l'esemplare di essere spostati secondo le necessità.
  5. Preparare gli strumenti di dissezione per essere utilizzato insieme ad alcuni rilievi di garza per pulire il campo durante il processo di dissezione.

2. dissezione

  1. Con un bisturi, incise solo la pelle per creare una finestra di circa 20 cm x 5 cm nella parte mediale del piede, orientato longitudinalmente. Avviare 15 cm prossimale al primo metatarso-falangea, e alla fine distale, 5cm circa.
    1. Sezionare la pelle senza sconvolgere il tessuto sottocutaneo ed evitando qualsiasi spostamento delle strutture nervose. Utilizzare lame di bisturi fresco per ogni piano.
    2. Eseguire le incisioni con la punta di diamante del bisturi rivolto verso l'esterno e non rivolta verso il campione. Questo segue uno dei principi di un piano-di-piano di dissezione anatomica della pelle. Utilizzare pinze dentate durante questo passaggio per tenere saldamente la pelle.
  2. Togliere la pelle che copre l'area della finestra. Utilizzare garza per pulire il campo di dissezione, se necessario.
  3. Eseguire un'attenta dissezione del tessuto sottocutaneo per identificare il dorsomedial e nervi dorsolateral di punta prima. Uso non-dentato forcipe e nuove lame di bisturi al fine di evitare danni alle strutture incontrate. Forbici Iris e periosteotome sono utili al progresso nella dissezione della zona dove i nervi si trovano (ma sono ancora non visibili), come essi consentono una dissezione meno aggressiva e prevenire danni ai nervi.
  4. Sezionare alla parte prossimale della finestra, per evitare di tagliare inavvertitamente i nervi. Identificare i nervi senza distaccarsi dalla parte inferiore del tessuto sottocutaneo per prevenire lo spostamento. Una volta identificato ogni nervo, dissecare attraverso il suo corso fino al primo metatarso-falangea.
  5. Fissare i nervi nella sua posizione originale per quanto riguarda il primo metatarso-falangea, con un ago che trafiggerà sia il nervo e la prima linea di giunto metatarsophalangeal.
  6. Eseguire trazione manuale della punta prima in modo che la posizione della linea comune è reso evidente tra la testa del primo metatarso e della base della falange prossimale del primo dito. L'ago deve bucare il nervo in primo luogo e quindi essere introdotto nel metatarso-falangea. Questo passaggio assicura che la posizione del nervo per quanto riguarda l'articolazione sarà stabile in tutto lo studio.

3. congelamento

  1. Proteggere ogni esemplare con pluriball e nastro adesivo, per evitare di bruciare freddo. Prestare attenzione durante il processo di fasciatura di non spostare gli aghi che tiene i nervi.
  2. Ogni esemplare dei tag in modo appropriato.
  3. Introdurre gli esemplari nel congelatore da-17 ° C-20 ° C.
  4. Attendere un minimo di 6 ore (o notte) per i campioni di congelare prima di eseguire il passo successivo del protocollo.

4. taglio

  1. Controllare l'attrezzatura di taglio. Utilizzare una sega del diamante con sistema di raffreddamento ad acqua.
  2. Preparare il campo di lavoro dove gli esemplari saranno modificati dopo la sezione.
  3. Aprire il flusso dell'acqua e avviare la rotazione della sega a nastro. Regolare la velocità di taglio della sega e il flusso di acqua per la refrigerazione.
  4. Una volta congelato, posizionare il preparato sulla scheda di sega. Regolare la linea di taglio 1 cm posteriore per il metatarso-falangea, come questo è il punto in cui si trovano le incisioni chirurgiche pertinenti. Eseguire la sezione immediatamente dopo che il campione sia discosto dal freezer per evitare lo scongelamento.
  5. Impostare il flusso di acqua minimo per proteggere il campione dalla combustione causa dell'attrito le seghe a nastro, evitando lo scongelamento del campione di acqua e qualsiasi successiva alterazione delle strutture anatomiche.
  6. Una volta terminata la prima sezione, eliminare il blocco anteriore del campione (quello contenente le dita dei piedi).
  7. Eseguire una seconda sezione. Fare un taglio, parallelo 1 cm posteriore ad esso al fine di ottenere un blocco di spessore cm 1. Questo è lo spessore standard, come sezioni più sottili possono causare le strutture di muoversi dal loro percorso originale.
  8. Scartare il resto del campione o salvare per ulteriori studi. Gli esemplari possono essere ricongelati o fissati mediante immersione in soluzioni di fissativo.

5. le misurazioni

  1. Posizionare il blocco sezionato piatto sul piano di lavoro e il goniometro sulla superficie del taglio campione.
  2. Utilizzare un goniometro standard con il suo centro che si trova al centro della diafisi primo metatarso. Posizionare uno degli assi al bordo mediale del tendine di longus di digitorum dell'estensore, dorsalmente.
  3. Misurare la posizione della dorsomedial e nervi dorsolateral del primo dito utilizzando il secondo asse del goniometro.
  4. Estrapolare le misurazioni per un modello di orologio, in cui la sfera è il contorno della diafisi primo metatarso.

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Representative Results

Utilizzando il metodo dell'orologio, i nervi dorsolateral e dorsomedial trovati costantemente tra 10 e 2 (Figura 1). Il nervo dorsomedial è stato trovato ad una media di 26,2 ° mediale al bordo mediale di EHL, che corrisponde ad una zona tra 12 e 2 in un piede destro e tra 10 e 12 in un piede sinistro. Il nervo dorsolateral era 32,3 ° laterale al bordo mediale di EHL in media, che corrisponde ad una zona tra 12 e 2 in un piede sinistro e tra 10 e 12 in un piede destro.

La figura 2 Mostra la distribuzione tipica delle dorsomedial e nervi dorsolateral come rivelatore tramite la dissezione anatomica di aereo in aereo.

Figure 1
Figura 1 : Frontale trasversale sezione di un piede destro indicante la posizione del nervo dorsomedial (1) e dorsolateral del nervo (2). Una sfera orologio è stata sovrapposta prima testa metatarsica. Frecce a due punte mostrano l'area dove i nervi sono stati trovati per essere in questo studio. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 2
Figura 2 : Dissezione anatomica di piano-a-piano (vista dorsale di un piede) mostrano la distribuzione tipica di dorsomedial e dorsolateral nervi come è stato trovato in questo studio. 1. Dorsomedial nervo di punta prima. 2. dorsolateral nervo di punta prima. 3. Dorsomedial nervo della seconda punta. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Discussion

La base del metodo utilizzato in questo studio è una combinazione di anatomia sezionale e dissezione anatomica di piano-di-piano, come è stato praticato storicamente7. Ciò richiede non solo conoscenze anatomiche, ma anche una formazione specifica per che cosa è una tecnica tempo esigente che notevolmente si basa sulle competenze del dissettore. Di conseguenza, alcune immagini anatomiche fornite nei manuali anatomici o pubblicazioni scientifiche, soprattutto nel campo della chirurgia ortopedica, la mancanza di precisione e non sono abbastanza istruttivi per essere utile per il chirurgo che esegue tecniche all'avanguardia, come procedure minimamente invasive. Per questo motivo, è stato suggerito nella letteratura che dovrebbero essere effettuati studi anatomici con una stretta collaborazione tra gli esperti, medici e anatomisti8.

L'uso degli esemplari di fresco-congelato è essenziale per ottenere risultati anatomici affidabili, soprattutto quando si studia strutture superficiali come i nervi. L'uso di campioni fissati spesso produce cambiamenti nel volume e nella posizione delle strutture anatomiche. Allo stesso modo, strutture nervose e vascolari sono suscettibili di spostamento durante la sua gestione al momento della dissezione. Per questo motivo, abbiamo incluso nella nostra tecnica per garantire che i nervi non saranno spostati tre fasi critiche: la dissezione eseguita nello studio non influisce il tessuto sottocutaneo, i nervi sono fissati con intra-articular aghi al primo giunto metatarsophalangeal e campioni sono congelati prima il processo di taglio.

Lo scongelamento dei campioni potrebbe portare allo spostamento delle strutture anatomiche pertinenti, quindi la necessità di un'attenta preparazione e il congelamento dei campioni. La precedente preparazione e montaggio del materiale da taglio sono importanti per ottenere misure attendibili.

Uno dei possibili limiti di questa tecnica sorgono quando il nervo da studiare non è vicino a un giunto, che non consentiranno di fissazione del nervo con un ago. L'uso di una tecnica d'etichettatura vascolare potrebbe superare questo problema, come strutture vascolari sono nella maggior parte dei casi paralleli a nervi9.

Un numero crescente di interventi chirurgici al giorno d'oggi vengono eseguito da metodi minimamente invasivi, dove strutture neurologiche non sono direttamente visualizzati2,3. In questi casi, orientamento tridimensionale è di primaria importanza per il chirurgo. Riferimenti anatomici con il metodo dell'orologio forniscono al chirurgo con un sistema semplice e riproducibile per individuare la posizione del nervo in relazione con incisioni chirurgiche per alluce valgo interventi mininvasivi.

Questa tecnica, che combina piano-di-piano dissezione e anatomia sezionale negli esemplari di fresco congelato è stata utilizzata con successo per fornire orientamento anatomico per i più recenti interventi chirurgici mininvasivi3,4, 10,11.

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Disclosures

Gli autori non hanno concorrenti interessi finanziari connessi o che interessano questo studio.

Acknowledgments

Ringraziamo lo staff tecnico della sala di dissezione del Bellvitge Campus dell'Università di Barcellona per la loro assistenza abile. Ringraziamo il dipartimento audiovisivi per il loro lavoro con il video incluso come parte di questa pubblicazione. Desideriamo ringraziare i donatori di corpo della facoltà di medicina dell'Università di Barcellona.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Adson Non-Toothed dissection forceps Bontempi BD-31
Adson Toothed dissection forceps Bontempi BD-30
Surgical scalpel handle nº 4 Swann-Morton 4
Surgical scalpel blades nº 24 Swann-Morton 24 Ad libitum
Iris scissors- curved Bontempi FG-2
Periostotome P-24 Bontempi 718-24G
Intramuscular 23G sterile needles Totclinic 23 Ad libitum
Goniometer
Latex gloves Ad libitum
Gauze pads Ad libitum
Non-Sterile surgical drape
Saw EXAKT Advanced Technologies GmbH EXAKT 312 Pathology Saw

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References

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