ロボット中央膵の吻合をエンド ツー エンドのアプリケーション

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Summary

エンド-エンドの吻合を持つロボット中央膵は膵臓の首と膵体の近位部分の可能な腫瘍の安全です。この操作の基本的手術手技が掲載されています。

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Liu, R., Wang, Z. Z., Gao, Y. X., Xu, Y. Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy. J. Vis. Exp. (136), e57495, doi:10.3791/57495 (2018).

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Abstract

中央膵は膵臓の首または膵体部の近位にある良性または低悪性の潜在的な腫瘍の治療のために行われます。技術開発、ロボット手術システムは低侵襲手術にその利点を示すし、ますます中央膵に適用されています。ただし、ロボットの中央膵膵を端々 吻合の継続性の復興が適用されていません。本研究を端々 吻合とロボットの中央膵の手術手技を報告します。膵臓は膵管膵管の 2 つの切り株に挿入された膵ステントを管-管吻合、膵実質を端々 吻合に再構築されます。Pancreaticoenteric 吻合による伝統的な中央膵と比べると、このアプローチは、患者に手術の傷害を減少、整合性と消化管や膵管の連続性も節約できます。ロボット手術システムを柔軟かつ正確な動きと複数の計測器と統合は、郭清と膵管の再構築に特に適しています。わかった、エンド-エンドの吻合を持つロボット中央膵が安全かつ実行可能な我々 は最高の適応と長期的な成果を評価するためのより多くの経験を必要があります。

Introduction

中央膵は、ますます膵臓の首または膵体1の近位部分に良性か低悪性の潜在的な腫瘍の治療のために実行されます。膵頭十二指腸切除または膵尾部切除術と比較して、中央膵はその少ない組織を切離法より膵臓の実質および機能を節約します。現在、膵臓の再建のための主要なアプローチはオーバー ミシン頭部の膵断端と膵炎または遠位断端2,3pancreaticogastrostomy を実行します。これらの 2 つのアプローチは、オープン、腹腔鏡とロボットの中央 pancreatectomies4,5,6,7で活躍しています。ただし、前述の 2 つの再構成手法は消化管や膵臓の液体の排泄経路の解剖学的連続性を断ち切る。腸ジュースによる膵断端の直接接触出血や瘻8の可能性を高める可能性があります。膵外分泌機能不全、および長い可能性が胃液は、吻合部の浸食を避けるために非アクティブの膵酵素が、長期患者の栄養状態9,10を危険にさらします。

低侵襲手術の発展に伴い、ロボット手術は、その 3次元拡大ビュー、安定性、偉大な利点を示しているし、動きを提供するの柔軟性向上を解剖し、縫合吻合のための容量と止血11,12。負傷した膵管13,14のための修理およびロボット膵尾部での経験に基づいて、持っているを端々 吻合とロボットの中央膵のシリーズを行い良好な結果を見ています。膵炎や pancreaticogastrostomy と比較して、エンド ツー エンドの膵吻合回避; 消化管への損傷したがって、理論的には pancreaticoenteric 瘻の可能性を減らします。しかし、その一方で、エンド ・ エンドの膵吻合ポーズ大きい技術的な難しさ。従来中央膵のアップデートとして、従来中央膵の候補はこの手術の対象となるいます。このビデオのケース プレゼンテーションの第三紀の hepatopancreatobiliary センターでエンド ツー エンドの吻合を持つロボット中央膵の手術手技を紹介します。

適応症:

(1) 良性と膵臓の首と体の近位に位置する低悪性の潜在的な腫瘍がこの操作に適しています。
(主膵管 2) の欠陥は、中央膵と腫瘍のサイズが復興のための主な関心事ではありません後 5 cm 未満をする必要があります。

ケース プレゼンテーション:

患者は 31 歳の男です。膵臓の首の病変が 2 年前の健康診断で偶然見つかりました。正規の再検査を受けた、最近拡大性感する病変が見つかりました。彼は以前開腹手術の既往はなかった。身体検査で、肯定的な兆候は存在しません。膵臓の首に約 14 mm 準円形の病変を示した膵 MRIこれは、神経内分泌腫瘍として推定されました。上 T1-T2 強調画像、病変を示した例となった信号、それぞれ。拡散強調画像で病変が高信号信号を見せた病変はわずかに動脈相で強化、実質相と遅延相 (図 1) に漸進的に強化のパターンを示した。重度の脂肪肝も、MRI によって診断されました。膵管の拡張や狭窄が見つかりませんでした。胸部 x 線、心電図、腫瘍マーカー IgG アイソ フォーム テスト ルーチンの血液検査は正常であった。生化学的なテストは 53.9U で小高い ALT (アラニンアミノトランスフェラーゼ) 147.3 U/L と AST (アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ) を示した/L 脂肪肝によって引き起こされることがあります。

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Protocol

書面によるインフォームド コンセントは、このレポートとそれに伴う動画および画像の出版物のための患者から得られました。

1. 術前準備

  1. 腫瘍とその周囲の組織との関係の位置の CT や mri 検査の術前画像を慎重に評価します。
  2. ソフト ダイエット 1 日操作の前に、患者に与えるし、操作の前に深夜に断食を開始します。
  3. オペレーティング テーブルの上には、患者を置きます。末梢静脈カテーテルを配置し、標準的な手順を使用して全身麻酔を誘導します。薬流体右内頚静脈から中心静脈カテーテルと血圧モニターの末梢動脈カテーテルを紹介します。

2. 患者さんの位置やポートの配置

  1. 仰臥位で足に分割 20 ° 逆トレンデレンブルグ体位患者を置きます。上腹部手術のため、通常の滅菌方法のドレープします。
  2. 患者の左側にある外科医のコンソールの位置。それぞれ患者さんの頭や、患者の右側にあるビジョン カートに患者のカートを配置します。手順を実行する患者さんの足の間に立ってアシスタントの外科医があります。アシスタントの左後部に機器および供給 (材料の表を参照してください) の背面のテーブルを配置します。
  3. 臍に劣ると右外側メス 3 cm と 1 cm の切開を加えます。この切開、腹腔にベレシュ針を挿入し、自動注入器で 14 mmHg の CO2腹を確立します。
  4. ベレシュ針を削除し、カメラのポートとして 1 cm 切開 12 mm のトロカールを挿入します。ロボット内視鏡を挿入し、腹腔鏡検査を実行 (ロボット内視鏡を保持するアシスタントの外科医がある) 腹部の接着状態と手術の可能性を確認します。内視鏡のビューの下で次のように残りの 4 トロカールを挿入します。
  5. 最初のロボット アームの臍のレベルで左前腋窩線 (図 2) に 8 mm のトロカールを配置します。アシスタント ポートとして 2 cm 下と左外側臍 (図 2) に 12 mm のトロカールを配置します。
  6. 臍のレベルで右鎖骨中央線上 (図 2) に 12 mm のトロカールを配置します。2 つ目のロボット アームの「トロカール トロッカー」ファッションでこの 12 mm のトロカールに 8 mm のトロカールを挿入します。(図 2) の 3 番目のロボット ・ アームの右中腋窩線の肋骨縁下 8 mm トロカールを場所します。ロボットの軍隊のドッキング後カメラの腕ロボット内視鏡をドックします。

3. 膵臓の首と体の動員

  1. 胃結腸間膜を公開する 3 つ目のロボット アームに鉗子で胃の前壁を高めて維持をつかんで。
  2. 2 つ目のロボット アームでバイポーラ鉗子とアシスタントの手の把持鉗子を胃結腸間膜を緊張します。小さい嚢を入力し、公開最初のロボット アームで腹腔鏡下超音波メスと膵臓の前面に胃結腸間膜を分割します。右胃大網静脈のレベルに到達するまで、2 つ目のロボット アームにバイポーラ鉗子で止血を実行します。
  3. 慎重に焼灼フックで優れたと劣る方向から膵臓の首を切り裂きます。優れた方向に下から進んで、門脈 (PV)、上腸間膜静脈 (SMV)、下腸間膜静脈 (IMV)、脾静脈 (SV) 焼灼フックから膵臓の首の後部の壁を分割します。その後、太陽光発電 SMV-IMV SV と膵臓の首の後壁との間のトンネルを作成します。
  4. 脾血管や焼灼フックと超音波メス膵尾部に向かって結合組織から膵体を解剖します。

4. 膵実質の断裂

  1. アシスタント トロカールを介して腹腔鏡下超音波プローブを挿入し、場所や、病変の大きさを再確認する膵臓の超音波を実行します。よると、超音波検査の結果、切除、焼灼フックで膵臓の表面から約 1 cm の 2 本切除ラインをマークします。
  2. 膵臓の下縁に挿入する鉗子で膵体を持ち上げ、さらに脾血管と結合組織焼灼フックや超音波メスから膵体の近位部分を切り離します。
  3. 膵臓の首と近位の膵体動員後後方血管や組織を形成、超音波メスの遠位と近位断裂線に沿って膵実質を切開し、膵管を公開します。周囲の膵臓の膵実質を縦断面します。
  4. 慎重に保護し、切断の膵実質から膵管を動員します。その後、急激トランセクト膵断端、アシスタントのポートから腹腔鏡下のはさみを使用してから約 1 cm。

5 膵の連続性の復元

  1. 吻合部の緊張を減らすためには、さらに後部の血管や結合組織、焼灼フックとバイポーラ鉗子を使用してから膵の断端を動員します。
  2. 膵管の切り株のサイズに基づいて、適切な径 (この場合は直径 1.2 mm) 10 cm プラスチック膵ステントを選択します。斜めの面にステントの両端をカットし、いくつかの側の穿孔。アシスタント ポートを介して腹腔内にステントを埋め込みます。
  3. マイクロ鉗子では膵体膵管断端側の壁を保持し、末梢膵管断端に軽く針ドライバーに捕捉ステントを挿入します。ステントは膵管に密接に囲まれていますので、5-0 吸収性縫合糸を用いた膵管ステントを縫合します。
  4. 同様のアプローチを使用して近位の膵管断端に縫合せず、ステントのもう一方の端を挿入します。
  5. 水平マットレス縫合 (4-0 非吸収性縫合糸) を使用して、近位および遠位膵臓の切り株を縫合します。
  6. 近い 2 つの膵切り株を引き、ステント近位端と近位の膵管断端を挿入し続けます。最後に、膵管内全ステントを維持し、十二指腸内腔に持ち込まない。
  7. 5-0 非吸収性縫合糸で縫合を用いた膵管の切り株を端々 吻合を行います。
  8. 膵の切り株に残りのネクタイを結び目。
  9. 4-0 の非吸収性縫合糸 (図 3) で連続縫合を用いた膵切り株の前方部分を縫合します。

6. 止血と排水

  1. 慎重に出血のサイト チェックし、徹底した止血を行います。吸収性止血ガーゼで吻合を取り囲みます。
  2. 切除標本をビニール袋に入れ、カメラのポート拡大切開から袋を取り外します。
  3. 吻合の優れたと劣るボーダーに沿う 2 つの下水管を置き、3 つ目のロボット アームのポートから排水を抽出します。

7. Posteoperative ケア

  1. 手術後、患者の静脈内の抗生物質 (セフトリアキソン ナトリウム)、中心静脈栄養 (ブドウ糖、複合ビタミン、複合アミノ酸、脂肪乳剤、インスリン、KCl、および NaCl) を与える (スフェンタニル、オンダンセトロン) は鎮痛剤、ソマトスタチン、プロトン ポンプ阻害薬 (ランソプラゾール) およびその他の治療として従来の中央 pancreaticectomy と同じ。断食、患者を維持し、経鼻胃管を削除、2nd術後日クリア流体食事。患者がそれを許容できる場合に通常の食事に徐々 に移行します。
  2. 3rdの術後後アミラーゼと細菌文化の流出液をテストします。膵液瘻と感染の証拠がないと発生するドレン量は 10 mL/日未満、排水溝を削除します。

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Representative Results

作業工程はスムーズでした。手術時間は 141 分と術中出血量は約 50 mL。切除膵のサイズは約 5.5 × 2.5 × 2.5 cm (図 4)。患者は手術後順調に回復し、術後 6 日で退院しました。退院したとき、彼は通常の食事や通常の排便があった、いいえ、発熱、腹部の痛みや膨満感があった。血液検査、血液生化学検査には明らかな異常はなかった。Postopertative CT スキャンは、膵管 (図 5) で膵臓や拡張や狭窄の周りのわずかな滲出物を示した。腹部のドレン量は約 100 mL/日だった病理検査確認に負のマージン様腫瘍と免疫組織化学テストを示した腫瘍 B カテニン (核とカプセル +)、PR (+60%)、ビメンチン (+)、Cga (-)、cd 10 (+)、syn (+)、CK (焦点 +)、CD56 (+)キ-67 (+ 2%)。下水管は術後 20 日に削除されました。

Figure 1
図 1: 患者の術前 MRI 。赤い矢印は、膵臓の首で準円形病斑を示します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 2
図 2: ポート配置します。5 つのポートが使用されました。1: 最初のロボット アーム; ポート2: ポート (「トロカール トロッカー」ファッション); 2 番目のロボット アームの3: 3 つ目のロボット アームのポートC: カメラのポート。A: アシスタント ポート;赤丸: 12 mm のトロカール;ブルーの円: 8 mm のトロカール;調査: 右中間腋窩ライン;RMCL: 右鎖骨中央線上。LAAL: 左前腋窩線。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 3
図 3: 膵臓の継続性の再建。(A) 膵臓の真ん中の部分を切除し、膵管の切り株を解剖しました。(B) 膵ステントは、膵管に挿入されました。膵管のダクトにダクト (C) 吻合は縫合と膵臓の 2 つの切り株がまとめの中に完了しました。膵臓の (D) エンド ツー エンドの吻合を完成しました。黄色の破線: 膵管; の切り株シアン破線: 膵臓の切断縁。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 4
図 4: 切除例の中央の膵臓の形態を総しますこの図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

Figure 5
図 5: 患者の術後 CT スキャンします。膵臓や拡張や膵管狭窄の周りのわずかな滲出。白い矢印は、膵臓のステントを示します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください

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Discussion

膵臓の首と膵体部の近位に位置する悪性腫瘍は膵頭十二指腸切除と膵体尾部よく扱われます。しかし、良性か低悪性潜在的な腫瘍に対するそれらのサイトで、標準的な膵頭十二指腸切除、膵体尾部が過剰な正常組織を削除損傷の原因と過剰です。したがって、中央の膵切除または膵摘出、「実質温存膵」として知られている膵臓の首と体に良性および低悪性の潜在的な腫瘍の治療のための望ましい選択になります。

1908 年には早くもエールハルトは中央膵15を報告していた。現在、最もよく使用される再建膵腸継続性の後中央膵は次のとおりです: (1) 近位の膵の残骸を過剰縫製と遠位の膵残; の膵炎を実行します。(2) 近位の膵残縫製過剰と遠位の膵残に対して pancreaticogastrostomy を実行します。これら 2 つの再建方法では、吻合のための適切な張力を確認します。しかし、彼らは消化管の解剖学的連続性を妨害し、膵臓の外分泌の経路を変更します。膵酵素は、膵炎で腸ジュースによって活性化することができる、ので中央膵グレード C 膵液瘻の可能性は比較的高いので、また出血など短期の合併症8,16を増加します。また、膵断端には胃液、pancreaticogastrostomy に直接連絡と酵素が不活性化して、したがって、理論的に吻合部の侵食を改善します。膵外分泌機能不全、および長い可能性がありますが、患者さんの栄養状態9,10を危険にさらすという用語。

ほとんど利用アプローチとして膵臓の切り株を端々 吻合は前述の再建方法の欠点を解決可能性があります。pancreaticoenteric 吻合を必要としないし、整合性と消化管の継続性を維持できます。それはまた元の生理構造から膵液分泌を保つことができます。しかし、おそらく技術的な複雑さのためを端々 吻合と開いている中央膵のだけいくつかのケースが報告され、この方法は連続して適用されませんでした17,18,19 20

低侵襲手術の最も先進的な代表としてロボット手術システムは、中央の膵で適用されていると現在の復興アプローチは近位の膵の残骸を過剰縫製し実行膵炎または膵膵残6,21,22,23pancreaticogastrostomy。私たち手術チームは、ロボット膵頭十二指腸切除、中央膵および膵尾部切除術13,24で豊富な経験を持っています。主膵管の侵入と傷害ロボット膵摘出も行ってきました。その手術で膵ステントを挿入し、エンド ツー エンドの吻合部14を使用して膵管損傷を修復しました。ロボットの膵臓手術での経験に基づいて、残存膵実質を最大化し、患者に傷害を最小限に抑えるを端々 吻合と伝統的なロボット中央膵を変更しました。

現在、我々 は中央の膵切除を行い、膵管形成術およびエンド ツー エンドの膵吻合による膵の継続性を再構築するロボット手術システムを使用しました。短時間の成果が好調だとわかった。この手術のシステムが、解剖の固有の利点を示していますロボット手術システム拡大の 3-D ビュー、マルチ楽器の動き、生理学的な細動やその他の特性の除去のための自由度があり、形成術、膵の吻合.従来の再建手法と比較して、このアプローチは pancreaticoenteric 吻合、膵断端を回避、操作時間の短縮により、傷害を軽減します。2 膵切り株の直接吻合は、理論的に膵液瘻や出血のリスクを減らすことができる消化液との接触に膵断端を回避できます。ステントの配置より安全で迅速に膵の吻合も可能です。さらに、ステントによる継続的な支援は、術後膵管狭窄の防止にも役立ちます。その一方で、膵液瘻が発生した場合でも膵臓の流体の膵液瘻の被害に抑える周囲の臓器、膵臓外に流れるのではなくステントを通して十二指腸に流れでした。ステントは、膵管に吸収性縫合糸で縫合されて、ため、数ヶ月内ステント自発的に落ちるでしょう。

プロシージャの重要なステップは、膵管と緊張せず実質の吻合です。テンション フリーの吻合を成し遂げるためには、後方血管や組織、特に遠位断端から膵の切り株を十分に動員した必要があります。エネルギー機器、膵管の被害を減らすことができるとより良い管-管吻合を容易にするのではなくはさみで膵管の断裂が行ったことに注意してください。また、形成術を可能な限り切除膵臓から膵管の切り株を解剖する必要があります。膵ステント私たち通常オペレーション センターによる長さと直径の異なるプラスチック チューブを滅菌し、操作中に適切なサイズを選択します。

選択した患者を端々 吻合とロボット中央膵は安全性と可能とわかった。この外科的アプローチは、中央膵の範囲を縮小し、整合性と連続性の生理学と解剖学、膵臓の手術でロボット手術の低侵襲の特性を反映するを維持します。この操作は、初期の段階では、多くの問題は合理的術後; ソマトスタチンを使用する方法など、まだ不明です。膵管の長い欠損症は、かどうか中央膵; を選択する必要があります。場合は該当しないが自発的にオフはステントは、何は探検されるためにも、技術的な変更、長期的な有効性、副作用などです。

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Disclosures

競合する金銭的な利益はありません。

Acknowledgments

著者の謝辞があります。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
da Vinci Robotic Surgical System Intuitive Surgical, USA Si
EndoWrist Permanent Cautery Hook Intuitive Surgical, USA 420183
Harmonic Ace Curved Shears Ethicon, USA 420275
EndoWrist Large needle Driver Intuitive Surgical, USA 420006
EndoWrist Cadiere Forceps Intuitive Surgical, USA 420049
EndoWrist Black Diamond Micro Forceps Intuitive Surgical, USA 420033
Lapro-Clip 8 mm Absorbable Clips Covidien  , USA 8886848882
5-0 non-absorbable suture Ethicon, USA M8717
4-0 non-absorbable suture Ethicon, USA D9775
5-0 absorbable suture Ethicon, USA D9943
Absorbable hemostas Ethicon, USA W1912
Laparoscopic Ultrasound Probe BK Ultrasound, Denmark 8666-RF transducer contact surface: 30*5mm; Frequence: 4.3-10 MHz
Pancreatic stent Yaxin Medical, Suzhou, China 1.2 mm 
Antibiotics (ceftriaxone sodium for injection) Roche, Shanghai, China H10983036 ceftriaxone sodium (2g) adding to normal saline (100ml), once per day.
Proton pump inhibitors (lansoprazole injection)  Luoxin Pharmaceutical, Linyi, China H20055118 lansoprazole injection (30 mg) adding to normal saline (100ml), twice per day.
Somatostatin (Somatostatin for injection) Merck Serono, Germany H20090929 Somatostatin for injection (6000ug) adding to nornal saline to a total of 48ml, 2 ml/h
Analgesic
Analgesic (sufentanil Citrate injection) Humanwell Healthcare, Fuzhou, China H20054171 sufentanil Citrate (200ug),  Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 1 ml/h
Analgesic (Ondansetron hyrochloride injection) Qilu Pharmaceutical, Hainan, China H10970065 sufentanil Citrate (200ug),  Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 2 ml/h
Parenteral nutrition 
Parenteral nutrition(Compond vitamin injection) Pude Pharmaceutical, Datong, China H20093720 1 piece
Parenteral nutrition(Compond amino acid injection) Kelun Pharmaceutical, Chengdu, China H20066058 500 ml
Parenteral nutritionz(Fat emulsion injection) Fresenius Kabi AB, Sweden H20160019 250 ml
Parenteral nutrition(10%KCl injection) Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, China H12020518 50 ml
Parenteral nutrition(10%NaCl injection) CR, Double-Crane, Beijing, China H11020865 50 ml
Parenteral nutrition(Insulin injection) No.1 biochemical and pharmaceutical, Shanghai, China H31020519 28 Unit

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