端到端吻合技术在机器人中心胰腺中的应用

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Summary

端到端吻合的机器人中心胰腺在胰腺颈部和胰腺体近端肿瘤中是可行的、安全的。介绍了该手术的手术技术。

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Liu, R., Wang, Z. Z., Gao, Y. X., Xu, Y. Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy. J. Vis. Exp. (136), e57495, doi:10.3791/57495 (2018).

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Abstract

中心胰腺进行治疗的良性或低恶性潜在肿瘤位于胰腺颈部或近端的胰腺体。随着技术的发展, 机器人手术系统在微创手术中显示出了优势, 并越来越多地应用于中心胰腺。然而, 在机器人中心胰腺后, 用端到端吻合术重建胰腺的连续性尚未得到应用。在本研究中, 我们报告的手术技术的机器人中心胰腺与端到端吻合。胰管经导管与导管吻合术重建胰腺, 胰管置入胰管内两树桩, 胰实质端到端吻合。与传统的中央胰腺 pancreaticoenteric 吻合术相比, 该方法降低了患者的手术损伤, 同时也能有效的维持消化道和胰管的完整性和连续性。机器人手术系统结合多器械灵活、精确的运动, 特别适用于胰管的解剖和重建。我们发现, 机器人中心胰腺端到端吻合是安全可行的, 我们需要更多的经验来评估其最佳适应症和远期结果。

Introduction

中央胰腺正在越来越多地进行治疗的良性或低恶性潜在肿瘤位于胰腺颈部或近端的胰腺体1。与胰十二指肠切除或远端胰腺相比, 中枢胰腺切除掉组织少, 保存胰腺实质和功能。目前, 胰腺重建的主要方法是过度缝合头胰残端, 并执行 pancreaticojejunostomy 或 pancreaticogastrostomy 到远端残端2,3。这两种方法广泛应用于开放, 腹腔镜和机器人中心 pancreatectomies4,5,6,7。然而, 上述两种重建方法打破了消化道的解剖连续性和胰腺液排泄的途径。胰残端与肠道果汁直接接触可能增加出血和瘘管的可能性8。虽然胃液可以不活跃的胰腺酶, 以避免吻合的侵蚀, 它可能导致胰腺外分泌不足, 并长期危害患者的营养状况9,10

随着微创手术的发展, 机器人手术在其3维放大视图、稳定性和运动灵活性、等等方面显示了巨大的优势, 为吻合术提供了增强的解剖缝合能力和止血11,12。根据我们在机器人胰腺和修复受伤的胰管的经验13,14, 我们已经执行了一系列的机器人中心胰腺端到端吻合, 看到良好的结果。与 pancreaticojejunostomy 或 pancreaticogastrostomy 相比, 端到端胰腺吻合避免了消化道损伤;因此, 理论上减少了 pancreaticoenteric 瘘的可能性。但另一方面, 端到端的胰腺吻合造成了更大的技术困难。作为常规中央胰腺的更新, 常规中央胰腺的候选者也有资格参加这项手术。在此, 我们介绍了在本视频案例演示中, 在第三个 hepatopancreatobiliary 中心进行端到端吻合的机器人中心胰腺的操作技术。

迹象:

(1) 位于胰颈及近体的良、低恶性电位肿瘤适用于本手术。
(2) 主胰管的缺损在中央胰腺后应小于5厘米, 肿瘤大小不是重建的主要关注。

案例演示:

病人是一名31岁的男子。2年前在一次体检中无意中发现了胰腺颈部的病变。他进行了定期复查, 发现病灶最近 asymptomatically 扩大。他以前没有做过腹部手术的病史。在体检中, 没有积极的迹象存在。胰腺 MRI 表现为大约14毫米的胰腺颈部的准圆形病变;这被推定为神经内分泌肿瘤。在 T1 和 T2-weighted 成像方面, 病灶分别显示 hypointense 和 hyperintense 信号。在扩散加权成像中, 病灶显示 hyperintense 信号。病变在动脉期略有增强, 在实质阶段和延迟阶段显示了渐进增强模式 (图 1)。重度脂肪肝也由 MRI 诊断。胰管未发现扩张或狭窄。常规血液检查、IgG 异构体试验、肿瘤生物标志物、心电图和胸部 x 线均正常。生化试验显示, 在 53.9U/l 的 147.3 U/升和 AST (天门冬氨酸转氨酶) 轻微升高, 可能是由脂肪肝引起。

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Protocol

从病人那里获得书面知情同意, 以便发表本报告以及随附的视频和图像。

1. 术前准备

  1. 仔细评估 CT 或 MRI 对肿瘤的确切位置及其与周围组织的关系的术前图像。
  2. 在手术前一天给病人一个软饮食, 在手术前的午夜开始禁食。
  3. 把病人放在手术台上。然后, 放置一个外周静脉导管, 并通过标准程序诱发全身麻醉。介绍一种中心静脉导管, 通过右颈内静脉的药物治疗液和外周动脉导管的血压监测。

2. 病人的位置和口岸安置

  1. 将病人置于仰卧位, 向健与腿分开。上腹部手术的正常不育时尚的悬垂。
  2. 将外科医生控制台放在病人的左侧。将病人推车放在病人头上, 并分别放在病人右侧的视车上。让助理外科医生站在病人的腿之间进行手术。在助手的左后方, 定位仪器和耗材的后表 (请参阅材料表)。
  3. 做一个1厘米切口与手术刀3厘米下位和右侧的脐。通过本切口将 Veress 针插入腹腔内, 并用自动喷洒仪建立 CO2气腹 14 mmHg。
  4. 取出 Veress 针, 然后插入一个12毫米套管针通过1厘米的切口作为相机端口。插入机器人内窥镜, 并进行诊断腹腔镜检查 (有助理外科医生持有机器人内窥镜), 以确认腹部粘连状态和手术可行性。在内窥镜的视野下插入余下的4套管针。
  5. 将8毫米的套管针放在左前腋窝线 (图 2) 中, 用于第一个机械手的脐层。放置一个12毫米套管针2厘米下位和左侧的脐 (图 2) 作为辅助端口。
  6. 将12毫米的套管针放在脐层的右锁骨中线线 (2) 中。将8毫米套管针插入这个12毫米套管针, 用 "套管套管针" 的方式为第二个机械手。为第三个机械手 (图 2) 放置一个8毫米的套管针, 位于右侧腋窝线的肋边。机器人部队对接后, 将机器人内窥镜停靠在相机臂中。

3. 胰腺颈部和身体的动员

  1. 在第三个机械手上抓住并继续用镊子把胃前壁抬高, 露出 gastrocolic 韧带。
  2. 将 gastrocolic 韧带与第二臂机械手中的双极钳和助手手中的抓钳拉紧。将 gastrocolic 韧带分成小囊, 用腹腔镜超声刀将胰腺前表面暴露在第一个机械手上。在第二个机械手上进行双极钳止血, 直至达到右胃网膜静脉的水平。
  3. 用烧灼钩仔细解剖胰颈的上、下方向。从下等向上级方向, 从门静脉 (PV)、肠系膜上静脉 (SMV)、下肠系膜静脉 (IMV)、脾静脉 (SV) 与烧灼钩分离出胰颈后壁。之后, 在 SMV-IMV-SV 和胰颈后壁之间建立一个隧道。
  4. 用烧灼钩和超声刀解剖胰体从脾脏血管和结缔组织向胰尾。

4. 胰腺实质的横断

  1. 通过辅助套管插入腹腔镜超声探头, 对胰腺进行超声检查, 确认病灶的位置和大小。根据超声检查结果, 将两条横断线从病变处的1厘米处标记, 在胰腺表面用烧灼钩。
  2. 用钳插入胰腺的下缘, 用烧灼钩或超声波手术刀将胰体的近端从脾血管和结缔组织中分离出来。
  3. 将胰颈和近端胰腺体形成后血管和组织后, 用超声刀切开远端和近端横断线的胰腺实质, 并暴露胰管。然后对胰管周围的软组织进行横断面。
  4. 小心保护和动员胰管从横断的胰腺实质。然后, 用腹腔镜剪刀从辅助口, 将胰管从树桩上尖锐地横断面1厘米远。

5. 胰腺连续性的重建

  1. 为了减少吻合的张力, 用烧灼钩和双极钳进一步调动后血管和结缔组织的胰残端。
  2. 根据胰管树桩的大小, 选择一个直径为10厘米的塑料胰腺支架 (直径为1.2 毫米)。将支架的两端切向斜面, 并进行多侧穿孔。通过辅助端口将支架植入腹腔。
  3. 用微钳将胰管残端的侧壁放在胰体中, 并轻轻地将针驱动器夹住的支架插入远端胰管残端。用5-0 可吸收缝线缝合胰管, 使支架紧密包围胰管。
  4. 使用类似的方法, 但不缝合, 将支架的另一端插入到近端胰管残端。
  5. 用水平床垫缝合 (4-0 不可吸收缝合) 缝合近端和远端胰树桩。
  6. 将两个胰树桩拉近, 继续将支架的近端插入近端胰管树桩。最后, 将整个支架放在胰管内, 不要将其带入十二指肠腔内。
  7. 用5-0 不可吸收缝线进行间断缝合, 对胰管树桩端到端吻合。
  8. 把剩下的领带结在胰树桩上。
  9. 用4-0 不可吸收缝线缝合连续缝合胰树桩的前部 (图 3)。

6. 止血和引流

  1. 仔细检查出血部位并进行彻底止血。用可吸收止血纱布包围吻合部位。
  2. 将切除后的标本放在塑料袋中, 从照相机端口的扩大切口取出袋子。
  3. 将两个排水管沿吻合部位的上、下边界放置, 并从该端口提取出第三个机械手臂的排水管。

7. Posteoperative 护理

  1. 术后, 给予患者静脉注射抗生素 (头孢曲松钠), 肠外营养 (葡萄糖, 复方维生素, 复方氨基酸, 脂肪乳剂, 胰岛素, 氯化钾, 氯化钠), 镇痛 (舒芬太尼, 恩丹西酮), 生长抑素, 质子泵抑制剂 (兰索拉唑) 和其他治疗一样的常规中央 pancreaticectomy。保持患者禁食, 然后取出胃管, 并在 2nd术后一天喂清楚的液体饮食。如果病人能忍受的话, 逐渐过渡到正常饮食。
  2. 在 3rd术后一天测试淀粉酶和细菌培养的排泄液。如果没有胰腺瘘和感染的证据, 并且排泄量小于10毫升/天, 则清除排水管。

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Representative Results

操作过程顺利。手术时间为141分钟, 术中失血约50毫升。切除的胰腺的大小约为 5.5 x 2.5 x 2.5 厘米 (图 4)。病人在手术后顺利康复, 并于 6th术后出院。当病人出院时, 他有正常的饮食和正常的排便, 没有发烧, 没有腹痛或腹胀。常规血液检查和血液生化检查无明显异常。Postopertative CT 扫描显示胰腺周围有轻微渗出, 胰管没有扩张或狭窄 (图 5)。腹部排泄量约为100毫升/天。病理检查证实有阴性 pseudopapillary 肿瘤, 免疫组化试验表明肿瘤为 B 连环 (细胞核和胶囊 +), PR (升 60%), 波形 (+), CD10 (-), (+), syn (+), CK (焦距 +), CD56 (+),ki-67 (2%)。在 20th的术后一天内清除了排水管。

Figure 1
图 1: 患者的术前 MRI.红色箭头表示胰腺颈部的准圆形病变。请单击此处查看此图的较大版本.

Figure 2
图 2: 端口放置.使用了五个端口。1: 口岸为第一个机器胳膊;2: 端口为第二机械手 ("套管套管针" 时尚);3: 端口为第三个机械手;C: 摄像头端口;A: 助理港口;红圈:12 毫米套管针;蓝色圆环: 8 毫米套管针;RMAL: 右中腋线;RMCL: 右锁骨中线线;LAAL: 左前腋线。请单击此处查看此图的较大版本.

Figure 3
图 3: 胰腺连续性的重建.(A) 切除胰中段, 并解剖胰管树桩。(B) 胰腺支架插入胰管。(C) 胰管的导管与导管吻合是在缝合和拉合两个胰树桩的过程中完成的。(D) 胰腺的端到端吻合完成。黄色破折号线: 胰管的树桩;青色破折号线: 胰的切口边缘。请单击此处查看此图的较大版本.

Figure 4
图 4: 切除中心胰腺的总形态学.请单击此处查看此图的较大版本.

Figure 5
图 5: 病人的术后 ct 扫描.胰腺周围轻微渗出, 胰管无扩张或狭窄。白色箭头表示胰腺内的支架。请单击此处查看此图的较大版本.

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Discussion

恶性肿瘤位于胰颈和胰体近端, 常以胰十二指肠切除或远端胰腺治疗。然而, 对于良性或低恶性潜在肿瘤的那些部位, 标准的胰十二指肠切除术或远端胰腺将清除过多的正常组织, 并导致过度的伤害。因此, 中央胰腺或胰腺摘除, 称为 "实质保留胰腺", 成为治疗良性和低恶性潜在肿瘤的胰腺颈部和身体的首选选择。

早在 1908, Ehrhardt 报告了中央胰腺15。目前, 最常用的重建胰肠连续性后, 中央胰腺如下: (1) 过度缝合的近端胰腺残余和执行 pancreaticojejunostomy 的远端胰腺残余;(2) 过度缝合胰腺的近端残留物, 并对远端胰腺残余物执行 pancreaticogastrostomy。这两种重建方法确保了吻合的适当张力。然而, 它们扰乱了消化道的解剖连续性, 改变了胰腺的外分泌通路。由于 pancreaticojejunostomy 的肠道果汁可以激活胰腺酶, 所以在中枢胰腺中, C 型胰腺瘘的可能性相对较高, 因此短期并发症如出血也增加8,16。此外, 由于胰残端直接接触 pancreaticogastrostomy 中的胃液, 酶可以被灭活, 从而在理论上改善吻合的侵蚀。但它也可能导致胰腺外分泌不足, 并长期危害患者的营养状况9,10

作为一种很少使用的方法, 端到端吻合的胰树桩可能解决上述重建方法的缺点;它不需要 pancreaticoenteric 吻合, 并能保持消化道的完整性和连续性。它还可以保持胰腺汁分泌的原始生理结构。然而, 可能是由于其技术复杂性, 报告只有少数开放的中央胰腺与端到端吻合的情况, 并且此方法未连续应用17,18,19, 20

作为微创外科最先进的代表, 机器人手术系统已应用于中央胰腺, 目前的重建方法是过度缝合的近端胰腺残余和执行pancreaticojejunostomy 或 pancreaticogastrostomy 为远端胰腺残端6,21,22,23。我们的外科团队在机器人胰十二指肠切除, 中央胰腺和远端胰腺13,24有丰富的经验。我们还进行了机械胰腺摘除术与主要胰管侵袭和伤害。在该手术中, 我们通过插入胰腺支架和使用端到端吻合14来修复胰管损伤。根据我们在机器人胰腺手术方面的经验, 我们改进了传统的机器人中心胰腺端到端吻合术, 以最大限度地利用残余的胰腺实质和 minimalize 对患者的伤害。

目前, 我们使用机器人手术系统执行中央胰腺和重建胰腺的连续性通过胰管成形术和端到端胰腺吻合。我们发现, 短期的结果是有利的。由于机器人手术系统具有放大的3维视图, 多自由度运动的仪器, 消除生理颤动等特点, 这一手术系统显示的内在优势, 在解剖,胰管的整形和吻合术。与常规重建方法相比, 该方法避免了胰远端 pancreaticoenteric 吻合, 缩短了手术时间, 减少了损伤。两个胰树桩的直接吻合避免了胰残端与消化液接触, 理论上可以降低胰瘘和出血的风险。支架的放置也使胰管的吻合更加安全和快速。此外, 支架的持续支持也有助于预防胰管术后狭窄。另一方面, 即使胰腺瘘发生, 胰腺液可以通过支架进入十二指肠, 而不是在胰腺外流动, 从而减少胰腺瘘对周围器官的损伤。由于支架被缝合到胰管与可吸收缝合, 支架将自发脱落在几个月内。

手术的关键步骤是胰管与软组织吻合, 无张力。为实现无张力吻合, 应充分调动胰树桩的后血管和组织, 特别是远端残端。应注意的是, 胰管的横断是用剪刀代替能量仪器来完成的, 这样可以减少胰管的损伤, 并有助于更好的导管与导管吻合。另外, 胰管的树桩应该尽可能地从切除的胰腺中解剖。对于胰腺支架, 我们通常通过手术中心对不同直径和长度的塑料管进行消毒, 并在手术过程中选择正确的尺寸。

我们发现, 在某些患者中, 端到端吻合的机器人中心胰腺是安全可行的。该手术方法降低了中心胰腺的范围, 保持了生理学和解剖学的完整性和连续性, 反映了胰腺外科机器人手术系统的微创特征。由于该手术处于初期阶段, 许多问题尚不清楚, 如如何合理使用生长抑素术后;对于胰管长缺损的患者, 是否应选择中心胰腺;如果支架不自发脱落, 什么是副作用,等等它的技术修改和长期功效还有待探讨。

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Disclosures

没有竞争的金融利益存在。

Acknowledgments

作者没有确认。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
da Vinci Robotic Surgical System Intuitive Surgical, USA Si
EndoWrist Permanent Cautery Hook Intuitive Surgical, USA 420183
Harmonic Ace Curved Shears Ethicon, USA 420275
EndoWrist Large needle Driver Intuitive Surgical, USA 420006
EndoWrist Cadiere Forceps Intuitive Surgical, USA 420049
EndoWrist Black Diamond Micro Forceps Intuitive Surgical, USA 420033
Lapro-Clip 8 mm Absorbable Clips Covidien  , USA 8886848882
5-0 non-absorbable suture Ethicon, USA M8717
4-0 non-absorbable suture Ethicon, USA D9775
5-0 absorbable suture Ethicon, USA D9943
Absorbable hemostas Ethicon, USA W1912
Laparoscopic Ultrasound Probe BK Ultrasound, Denmark 8666-RF transducer contact surface: 30*5mm; Frequence: 4.3-10 MHz
Pancreatic stent Yaxin Medical, Suzhou, China 1.2 mm 
Antibiotics (ceftriaxone sodium for injection) Roche, Shanghai, China H10983036 ceftriaxone sodium (2g) adding to normal saline (100ml), once per day.
Proton pump inhibitors (lansoprazole injection)  Luoxin Pharmaceutical, Linyi, China H20055118 lansoprazole injection (30 mg) adding to normal saline (100ml), twice per day.
Somatostatin (Somatostatin for injection) Merck Serono, Germany H20090929 Somatostatin for injection (6000ug) adding to nornal saline to a total of 48ml, 2 ml/h
Analgesic
Analgesic (sufentanil Citrate injection) Humanwell Healthcare, Fuzhou, China H20054171 sufentanil Citrate (200ug),  Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 1 ml/h
Analgesic (Ondansetron hyrochloride injection) Qilu Pharmaceutical, Hainan, China H10970065 sufentanil Citrate (200ug),  Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 2 ml/h
Parenteral nutrition 
Parenteral nutrition(Compond vitamin injection) Pude Pharmaceutical, Datong, China H20093720 1 piece
Parenteral nutrition(Compond amino acid injection) Kelun Pharmaceutical, Chengdu, China H20066058 500 ml
Parenteral nutritionz(Fat emulsion injection) Fresenius Kabi AB, Sweden H20160019 250 ml
Parenteral nutrition(10%KCl injection) Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, China H12020518 50 ml
Parenteral nutrition(10%NaCl injection) CR, Double-Crane, Beijing, China H11020865 50 ml
Parenteral nutrition(Insulin injection) No.1 biochemical and pharmaceutical, Shanghai, China H31020519 28 Unit

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