Protocolo de Prática Clínica de Musicoterapia Criativa para Bebês Prematuros e seus pais na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Medicine
 

Summary

A musicoterapia criativa para bebês prematuros e seus pais emergiu como uma intervenção precoce promissora integrada à família. Apresentamos um protocolo detalhado sobre como usar a interação vocal, cantarolando ou cantando para capacitar bebês prematuros e suas famílias.

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Haslbeck, F. B., Bassler, D. Clinical Practice Protocol of Creative Music Therapy for Preterm Infants and Their Parents in the Neonatal Intensive Care Unit. J. Vis. Exp. (155), e60412, doi:10.3791/60412 (2020).

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Abstract

A musicoterapia criativa para bebês prematuros e seus pais (CMT) emergiu como uma intervenção precoce promissora integrada à família envolvendo musicalidade comunicativa para melhorar o desenvolvimento infantil, o bem-estar dos pais e a ligação. Visa relaxar e nutrir o bebê, bem como promover a segurança e interação social para o díado pai-bebê. Um musicoterapeuta especialmente treinado em zumbidos cmt ou canta em um bebê dirigido, improvisado, estilo de canção de ninar continuamente se ajustando às necessidades individuais, expressões e padrão de respiração do bebê prematuro. Com base nos princípios do cuidado integrado à família, a família é incorporada individualmente no processo terapêutico, ou seja, aentrega de CMT durante o cuidado canguru (KC) e motivando e facilitando a interação vocal parental com seu bebê fortalecer a ligação pai-bebê. A CMT visa relaxar, estimular e coregular bebês prematuros em um momento em que muitas outras intervenções ainda são arriscadas e podem sobrecarregar o grupo de pacientes vulneráveis. Cmt pode ser vantajoso não por educar e ensinar os pais, mas sim por descobrir as capacidades intuitivas de parentalidade que muitas vezes são ofuscados pela experiência traumática do nascimento prematuro. No entanto, a TMC só pode ser fornecida quando os lactentes são clinicamente estáveis. Cmt com integração parental é viável quando os pais estão disponíveis e receptivos para participar. Este artigo apresenta um protocolo detalhado sobre como usar a CMT para capacitar bebês prematuros e suas famílias.

Introduction

Os bebês prematuros representam uma população crescente nos cuidados médicos, e muitos infantes sofrem os prejuízos neurodevelopmental que persistem em uma vida mais atrasada (por exemplo, deficiência orgânica de motor, problemas cognitivos e comportáveis)1,2. Além de outros fatores de risco, a privação sensorial (por exemplo, a falta da experiência multissensorial intrauterina do batimento cardíaco materno regular e da voz materna) e a sobrecarga sensorial estressante da UTIN, ou unidade de terapia intensiva neonatal (por exemplo, monitora a aping, ruídos mecânicos), pode impactar negativamente a maturação cerebral3,4.

O nascimento prematuro é um evento estressante e traumático para bebês prematuros e seus pais5. Bebês e pais são separados muito cedo, e os pais não têm sua autonomia como cuidadores primários, o que pode impedir o desenvolvimento de vínculo saudável entre os pais e seus bebês6. Os pais podem sofrer de sentimentos de decepção, ambivalência, desamparo, ansiedade e culpa7. O trauma psicológico não resolvido está ligado ao estresse parental, comprometendo assim o bem-estar, atitudes e comportamentos dos pais, impactando potencialmente negativamente o processo de apego entre bebês e seus pais8,9,10.

As intervenções precoces integradas à família são justificadas para diminuir essas consequências adversas do parto prematuro e envolver ativamente os pais como cuidadores primários o mais rápido possível11. A musicoterapia na assistência neonatal é exatamente isso: uma intervenção precoce e promissora para estabilizar e nutrir o bebê, bem como para promover a conectividade em um momento em que muitas outras intervenções ainda estão em risco de sobrecarregar o bebê frágil. CMT para bebês prematuros e seus pais emergiu como uma dessas abordagens interativas de musicoterapia na UTIN12,13,14. Cmt é uma abordagem individualizada e interativa, recursos e necessidades orientadas15,16,17. CMT está relacionado com Nordoff-Robbins musictherapy18, que assume que ser sensível à música é uma qualidade intrínseca para ser humano, independentemente de quão deficienteou mesmo prematuro um ser humano é19,20. Cmt orienta o musicoterapeuta treinado para avaliar o significado dos ritmos respiratórios do bebê, expressões faciais e gesticulações, e para construir uma resposta musical15,21. O terapeuta canta ou canta em um estilo de canção de ninar improvisado dirigido por bebês, coregulando continuamente os estados comportamentais do bebê (afeta, emoção, excitação22). O CMT tem como objetivo relaxar o bebê, bem como oferecer interação individualizada, estimulação significativa e ritmos aminados (por exemplo, para facilitar o ritmo respiratório estável e regular e o ritmo da respiração de chupar a respiração)23,24.

Com base nos princípios de cuidados integrados à família11,a família é incorporada individualmente no processo terapêutico, ou seja, entregando CMT durante KC quando o bebê é colocado peito-a-peito ou pele a pele no peito dos pais para melhorar os sentimentos dos pais de segurança e, assim, evitar a sua retraumatização5. A música é adaptada continuamente aos efeitos, ritmos e necessidades dos bebês também. Cmt visa honrar a herança musical e cultural da família e integrar a sua música favorita ou canção para capacitar a família em sua identidade cultural23 semelhante à "canção de parentes" técnicas de Loewy et al.25. A CMT visa promover ainda a autoconfiança e a autonomia dos pais e melhorar o processo de apego entre pais e bebés. O musicoterapeuta gera a consciência do pai para se reconectar com seu eu musical e seu bebê através da interação vocal, apoiando parental infantil dirigido falando e / ou cantando de uma forma sensível e sintonizada. Durante kc o terapeuta pode acompanhar a voz com um monódino, um instrumento de madeira de cordas únicas (~ 30 cordas sintonizadas com um tom de base com oitavas e quinto gerando sons vibroacústicos de conotações). Pode evocar os sons de freqüência profunda e vibroacoustic do útero. Gera um som aberto, consolidando que possa convidar cantar junto com em todas as chaves e estilos musicais, como proposto pelos pais. Técnicas como o posicionamento do instrumento contra o cotovelo do pai permite que suas vibrações para transmitir relaxamento. O monochord provou-se eficaz em induzir o abrandamento e em emprestar um sentimento da intensidade aos encontros do pai-infante26. Os pais na UTIN relataram após cmt que particularmente o som do monótono gerou os sentimentos de segurança, relaxamento, e aumento da proximidade física para o seu bebê27. Além disso, o próprio KC é uma técnica natural para melhorar a experiência de ligação multissensorial entre mãe (ou pai) e bebê e tornou-se rotina padrão em muitas unidades de UTIN28.

Mesmo entre irmãos, o parto prematuro é um desafio. Os irmãos podem lutar com sentimentos de negligência, inveja e, por vezes, tristeza, o que pode levá-los a recusar-se a aceitar o seu irmão prematuro29. Consequentemente, cmt também visa incluir prematuros bebês' irmãos, deixando-os escolher uma canção para sua irmã prematuramente nascido ou irmão e cantando juntos, por exemplo. De um modo geral, a CMT visa facilitar a musicalidade comunicativa para promover a conectividade entre pais e bebês. A música é o caminho para cada família se envolver em um relacionamento significativo em curso "para apoiar o bebê que vem a ser, os pais em paternidade, ea tríade em ligação"30.

Várias revisões sistemáticas e uma meta-análise31,32,33 sugerem efeitos favoráveis da musicoterapia na terapia neonatal (por exemplo, parâmetros fisiológicos, estado comportamental, respiração). A meta-análise, incluindo 964 prematuros e 266 pais, mostrou um efeito benéfico da musicoterapia na frequência respiratória dos bebês e na ansiedade materna31. Os autores destacam a necessidade de musicoterapia neonatal fornecida por musicoterapeutas especialmente treinados31. Da mesma forma, os autores de um ensaio randomizado multicêntrio controlado (RCT)13, um estudo de método misto34,e um estudo qualitativo35, pedem o uso informado da música em uma relação terapêutica por musicoterapeutas certificados. Vários ensaios revelaram que a musicoterapia, e particularmente a musicoterapia13,tem um impacto favorável na taxa respiratória dos bebês prematuros, e alerta silencioso e sono afirma13,31. A integração de canções de ninar preferidas dos pais no processo de musicoterapia ao vivo foi associada a maior vínculo e diminuição do estresse parental e ansiedade13,34.

Os investigadores investigaram mais se a terapia viva da música durante KC pode afetar os níveis bem-estar e de esforço dos pais mais do que KC sozinho. Dois estudos randomizados de Israel demonstraram que a terapia ativa da música da harpa durante KC pode reduzir a ansiedade materna mais do que KC sozinho36 e que a ansiedade de uma mãe pode diminuir ao cantar ao prender o bebê em KC e aumentar a calma em infantes prematuros mais do que KC sozinho37. Da mesma forma, pesquisadores da Finlândia38 sugerem que a musicoterapia ao vivo combinada com KC pode ter efeitos mais relaxantes do que o KC sozinho. Embora esses resultados tenham que ser confirmados com ensaios mais extensos, eles já indicam os potenciais e possíveis vantagens da musicoterapia em relação a outras intervenções não farmacológicas, como o KC, e exigem musicoterapia integrada à família nos cuidados neonatais. Neste manuscrito, apresentamos um protocolo detalhado passo a passo sobre como usar a TMC como uma abordagem de terapia de música ao vivo integrada, orientada para as necessidades e individualizada na UTIN para capacitar bebês prematuros e seus pais desde o início.

Protocol

O protocolo clínico segue as diretrizes éticas do Hospital Universitário de Zurique. Todos os métodos e técnicas são baseados na abordagem descrita da CMT na UTIN e são recomendados para serem fornecidos por musicoterapeutas especialmente treinados em CMT (treinamento CMT ou o treinamento de respiração rítmica e canção de ninar com módulos CMT39,40,41). Cmt pode ser entregue quando o bebê é clinicamente estável, conforme definido por enfermeiros e médicos da equipe neonatal, 2-3 vezes por semana, por aproximadamente 20 min cada sessão.

1. Preparação

  1. Antes de iniciar a musicoterapia, realize uma avaliação aprofundada com os membros da equipe da unidade (por exemplo, médicos, enfermeiros, psicólogos) e o mais rápido possível com os pais para identificar as necessidades do bebê e dos pais. Com base nessas necessidades, criar objetivos terapêuticos orientados para os princípios da musicoterapia neonatal e da assistência integrada à família se aproximade 42,43,44.
  2. Introduzir musicoterapia para os pais. Avalie suas necessidades, recursos, herança musical e cultura. Avalie qual música ou música eles desejam, bem como sua faixa vocal natural. Avalie se eles já forneceram música para seu bebê durante a gravidez, e em caso de gravidez, integrar essa música nos procedimentos de terapia referido como "canção de parentes"45.
  3. Forneça aos pais material de música intercultural empoderador (por exemplo, o livro de canção de ninar "Wiegenlieder für die Kleinsten. Ausgewählte Lieder von Eltern für Eltern frühgeborener Kinder" [Lullabies para os mais pequenos. Canções dos pais para pais de bebês prematuros])46. Os pais de bebês prematuros cantaram todas as canções internacionais neste livro e moldaram cada canção com suas experiências escritas em porque e como cantaram para autorizar e para motivar outros pais cantar para seu infante também47. Alternativamente, forneça mais informações (por exemplo, um panfleto) para motivar os pais a se envolverem na interação vocal com seu bebê.
  4. Continue avaliando as necessidades dos lactentes e dos pais durante sua trajetória clínica ao longo do tempo, participando regularmente de rodadas e reuniões neonatais interdisciplinares e intensificando o diálogo com os pais. Continue a adaptar-se às necessidades dessas famílias para facilitar um processo terapêutico baseado em necessidades e recursos.
  5. Identifique um prazo razoável com a equipe neonatal e os pais para realizar a sessão de musicoterapia para minimizar a chance de interferir nas rotinas de saúde, tratamentos, emergências, períodos de descanso infantil e necessidades dos pais.
  6. Discuta com a equipe neonatal e/ou os pais se a sessão deve ocorrer na incubadora ou na cabeceira somente com o infante ou junto com os pais. Por exemplo, quando os pais passam muito tempo na UTIN e desfrutam das sessões compartilhadas, realizam o maior número possível de sessões conjuntas, principalmente e de preferência durante o KC. Quando os pais têm menos tempo, menos possibilidades de visitar, ou não são responsáveis, oferecer musicoterapia com outros cuidadores ou apenas o bebê também.
  7. Antes de fornecer CMT, procure a informação clínica significativa a mais atrasada no infante e em sua família assim como a aprovação da equipe neonatal. Sintonize o monoacorde na chave da unidade (o tom de anotação de monitor mais dominante e frequente da unidade) se o instrumento for necessário para a sessão48.
  8. Antes de realizar cada sessão de musicoterapia e entrar na zona do paciente, desinfete as mãos, os braços e o instrumento seguindo as diretrizes de higiene da unidade neonatal e do bebê individual. Desinfete e prepare uma cadeira à beira do leito do bebê ou ao lado dos pais.

2. Terapia musical criativa com o infante prematuro à beira do leito ou incubadora

  1. Quando o infante tolera o toque, comece com toque inicial tocando o infante na cabeça e nos pés e mude-o no toque terapêutico levemente colocando uma mão na caixa ou na parte traseira49,50. Ao tocar o infante conecta com o infante, observe toda a tensão aumentada ou diminuída do músculo, todo o movimento voluntário ou involuntário, e suporte os movimentos e os testes padrões de respiração adaptando a pressão e o peso da mão na caixa ou de volta a estes testes padrões.
  2. Após um período de observação, comece com zumbidos dirigidos por bebês presos ao padrão respiratório do bebê, incorporando os sinais de mimetismo e movimentos do bebê para sintonizar as necessidades do bebê e apoiar ou regular a respiração. Desvanece-se na música: Comece com algumas notas longas e calmas procedendo em pequenos passos com um alto grau de repetições e continuidade.
  3. Desenvolver a melodia lentamente ao longo do tempo. Muitas vezes, isso ocorre de forma sincronizada: por exemplo, quando as sobrancelhas do bebê se levantam, mova o tom melódico e o ritmo para cima16. Em contraste, quando o bebê é excessivamente despertado, reduzir a extensão da melodia de arremessos e campo de alcance e deslocá-lo para baixo, retardar o ritmo, e repetir as notas de fechamento para acalmar o bebê.
  4. Hum para acalmar e cantar para ativar, sincronizar e interagir com bebês mais velhos, ou bebês que abrem os olhos e boca e / ou começar a "boca" (ou seja, moldar a boca para fazer "oh" e "ah" sons e jogo de língua) e / ou mover os dedos ou braços suavemente50.
  5. Canta e cante simplesmente em estilo de canção de ninar para não sobrecarregar o bebê: Mantenha a voz calma, lenta, simples, previsível, repetitiva e contingente com a gama de tom de canções infantis com base nas diretrizes da musicoterapia neonatal24,43,44. Zumbido com a respiração fluindo e uma voz natural livre cheia de conotações e facilidade total.
  6. Incorpore a "canção dos parentes"25 no estilo da canção de ninar no individualizado, adintonada improvisação. Se necessário, em sintonia com os sons ambientais para integrar e, assim, mitigar ruídos perturbadores, como um monitor apando50 orientada para a musicoterapia ambiental abordagens4,48.
  7. Depois de ~15-20 min (adapte a duração às necessidades individuais do bebê) desvanecer-se o zumbido ou cantar lentamente para fora, reduzindo as notas, o ritmo, os ritmos, e concluir, repetindo a última nota51.
  8. Segure o bebê alguns segundos a mais antes de remover as mãos devagar e com cautela.

3. Terapia musical criativa com os pais durante cuidados pele a pele

  1. Avalie as necessidades atuais dos pais (por exemplo, avalie se eles gostariam de ouvir e relaxar durante a sessão de musicoterapia ou se gostariam de cantar junto).
  2. Convide os pais a sentarem-se ou deitem-se confortavelmente. Posicione o monochord ao lado da cadeira lateral do pai com o infante em KC. Coloc o instrumento ao lado do cotovelo ou do braço dos pais de modo que as vibrações relaxando possam transmitir a seu corpo.
  3. Se apropriado, convide os pais a respirar e sair profundamente. Convide os pais a fechar os olhos, para se concentrar em sua respiração, e depois para se concentrar em sentir seu bebê. Alternativamente, convide os pais a observar e interagir com seu bebê, como eles preferem. Este procedimento pode ser apropriado como preparação para a sessão conjunta de musicoterapia e/ou durante a sessão acompanhada de sons de monoacorde e canto e/ou fala.
  4. Após um curto período de observação da díada pai-bebê, comece com ondas sonoras longas e calmas no monoacorde, aprisionadas ao padrão respiratório do bebê (por exemplo, três conjuntos de inalações e exalações infantis = um longo dedilhar contínuo no monoacorde). Desvanece-se o som em suavemente.
  5. Depois de um tempo (~ 90 s) zumbido, juntamente com o som do monoacorde, como descrito acima, ou acompanhar e apoiar o zumbido parental / cantando para seu bebê.
    1. Attune e adaptar o zumbido e cantar para os efeitos, ritmos e necessidades dos sons infantis e ambientais, como descrito acima e, adicionalmente, às necessidades dos pais (comparar publicação anterior23,47).
    2. Canta ou cante dentro da faixa vocal dos pais para facilitar o zumbido ou o canto dos pais. Para homenagear o patrimônio musical e cultural da família integrar sua música favorita no canto23,25.
  6. Depois de ~15-20 min (adapte a duração às necessidades individuais do bebê), desvanecer-se o zumbido ou cantar lentamente para fora, reduzindo as notas, o ritmo, os ritmos, e repetindo a última nota. Continue a tocar o monochord por 1 ou 2 min mais e desaparecer o som do monochord suavemente para fora. Segure o momento de reverberação e silêncio alguns segundos a mais antes de remover o instrumento de vagar e cautelosamente.
  7. Se apropriado, pergunte aos pais como experimentaram a sessão da terapia da música para se e como perceberam as reações do seu infante. Se apropriado, compartilhe percepções do estado comportamental do bebê e reações (por exemplo, sorrindo, movimentos dos dedos, se ocorreram). Dê feedback sobre observações e, assim, incentivar e valorizar o comportamento parental e infantil adequado observado, bem como interações parentais-infantis adequadas para promover a autoeficácia dos pais e o apego entre pais e filhos.
  8. Incentivar os pais a usar sua voz para se conectar com seu bebê em sua rotina diária de UTIN. Incentivar os pais a usar o discurso dirigido por bebês com "motherese"52,53 e cantarolando e cantando, como preferido pelos pais.
  9. Quando indicado terapeuticamente, convide os pais a se envolverem na escrita de música, um método de musicoterapia amplamente utilizado para expressar e validar experiências, para exteriorizar emoções e pensamentos54,e intensificar e personalizar as interações pai-bebê na musicoterapia neonatal em particular30,55,56. Convide os pais a escrever sobre suas experiências musicais em seus laticínios (ou as páginas do diário do livro de canção de ninar "Wiegenlieder für die Kleinsten") e para citar sua canção.

4. Terapia musical criativa com membros adicionais da família

  1. Prepare-se e adapte-se às necessidades atuais do bebê e dos pais, conforme descrito acima, mas avalie as necessidades dos irmãos, avós ou outros cuidadores significativos, se e como desejam participar das sessões de musicoterapia. Avalie canções familiares bem conhecidas e modele a música em estilo de canção de ninar para o bebê prematuro.
  2. Avalie o contexto, a história e a herança das canções escolhidas e convide a família a compartilhar suas associações e emoções em relação à música escolhida. Cante a canção para ou com a família com base nas necessidades atuais do bebê e da família. Cante e ou acompanhe como descrito acima ou deixe os membros da família cantar para o bebê e acompanhar ou ouvi-los e treiná-los. Incentive a família a usar a fala ou o canto dirigido por bebês quando visitarem a criança também.

5. Acompanhamento

  1. Faça uma nova consulta com os pais, se for o caso. Ao sair da zona do paciente, desinfete seguindo as diretrizes de higiene neonatal.
  2. Documente as sessões conforme descrito em outros lugares16. Dê feedback e discuta com a equipe neonatal e os pais (se disponível). Participe de rodadas integrativas e avalie continuamente as necessidades da equipe e dos pais para incorporar essas necessidades no processo terapêutico.
  3. Escreva um relatório final do paciente antes da alta hospitalar e aconselhe os pais sobre como usar a música em casa, incluindo recomendações escritas. Se apropriado, dê aos pais uma chamada 2 semanas após a descarga para inquirir como estão fazendo e para recomendar uma sustentação musical mais adicional.

Representative Results

Uma microanálise de material de vídeo (122 vídeos) coletada para um estudo qualitativo, baseado em teoria seleção e multiperspectiva do CMT23,50,identificou três categorias de interação central: 1) capacidade de resposta do terapeuta e dos pais, 2) resultando em musicalidade comunicativa com o infante, e 3) empoderamento de bebês e pais como consequência das categorias 1 e 2 (Figura 1). Os resultados do estudo sugerem que a atitude predominante dos terapeutas de capacidade de resposta via sintonia musical e aprisionamento pode facilitar a musicalidade comunicativa compartilhada (por exemplo, sincronia interacional, momento de encontro, interação). Ao experimentar essa relação na música, pais e bebês podem ser apoiados para relaxar e se envolver em relacionamento mútuo. No entanto, os bebês prematuros ainda agem e reagem com a maioria das expressões e movimentos faciais sutis23.

Figure 1
Figura 1: Diagrama lógico de categorias inerentes ao processo cmt. Este número foi modificado a partir de Haslbeck23. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

Neste contexto, a capacidade de resposta significa a capacidade do terapeuta de observar, interpretar e responder razoavelmente com capacidade musical57. A microanálise de vídeo revelou que quando o bebê é despertado, o terapeuta canta o mais simples e repetitivo possível para acalmar o bebê. O terapeuta canta suavemente apenas duas longas notas de retenção centradas em torno do tônico da escala para fornecer uma exploração musical, estabilidade e segurança (Figura 2, linha de voz círculo azul, 0:21-0:55). O terapeuta continuamente prende o canto para os ritmos respiratórios do bebê (Figura 2-4: respiração infantil e linha de voz do terapeuta continuamente ritmicamente entraindo).

Figure 2
Figura 2: Transcrição da capacidade de resposta e sincronização terapeuta-bebê. Transcrição detalhada da sessão de musicoterapia com Melissa usando notação de música conservadora com o software de notação Finale 201150, incluindo três camadas na mesma escala de tempo: 1) ambiente, 2) comportamento infantil (quatro camadas: a) estado comportamental b) gestos c) mimetismo d) padrão de respiração, se visível) e 3) voz do terapeuta. Este número foi modificado a partir de Haslbeck50. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

Uma capacidade de resposta mais adicional envolve a sintonia aos sons ambientais tais como o soeping do monitor. O terapeuta canta na chave dos alarmes do monitor (Figura 3,setas azuis, 1:00-1:07) para integrar sons digitais estressantes repentinos na música e assim para mitigar ruídos perturbadores. Consequentemente, "Melissa" permanece calma (Figura 3, retângulos azuis, 1:04-1:10) após o alarme repentino durante a musicoterapia (Figura 3, estrela vermelha, 1:04) em contraste com o ruído de aping evocado reações estressadas sem musicoterapia50. O terapeuta adapta continuamente o canto às expressões faciais e gestos do bebê (Figura 3,setas laranja, 0:58, 1:09). Por exemplo, quando Melissa sorri e sobe os dedos, o terapeuta sobe a melodia, o ritmo e a dinâmica sincronizadamente(Figura 4,círculo azul: compare a linha de voz com a respiração, imite a boca e a linha de gestos, 1:30-1:45).

Figure 3
Figura 3: Transcrição de capacidade de resposta, armadilha, sincronização terapeuta-bebê e integração do alarme do monitor. Transcrição detalhada da sessão de musicoterapia com Melissa como descrito na lenda figura 2. Este número foi modificado a partir de Haslbeck50. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

Figure 4
Figura 4: Transcrição da musicalidade comunicativa e sincronização terapeuta-bebê. Transcrição detalhada da sessão de musicoterapia com Melissa como descrito na lenda figura 2. Este número foi modificado a partir de Haslbeck50. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

A musicalidade comunicativa age como o atols intuitivo do efeito de um relacionamento saudável do cuidador-infante. Essa partilha de experiências emocionais é como uma dança, como uma performance musical52,58,59,60. Através de ritmos compartilhados, tempi e afetos, a musicalidade comunicativa pode apoiar a coregulação e estabilização dos bebês e pode transformar o ambiente de terapia intensiva arrítmica em um ambiente relacional necessário para o desenvolvimento socioemocional saudável e crescimento59. A microanálise de vídeo50 implica que cmt pode melhorar o relaxamento, participação, auto-regulação e engajamento em prematuros através de musicalidade comunicativa experiente. A musicalidade comunicativa pode evoluir através da sincronização interacional dos efeitos. Na Figura 2,no início, Melissa sincroniza seus movimentos estressados com a tensão na música. Ela joga os dedos sincronizadamente com a nota mais alta de suspense ou na pausa tensa (Figura 2, setas vermelhas, 0:24-0:37). Depois de sincronizar com a tensão na música, ela pode então ser capaz de sincronizar com o relaxamento da música. Quando a primeira frase musical termina, ela relaxa seu corpo e move os braços e os dedos suavemente para baixo (Figura 2, linhas laranja, 0:38-0:44). Ao longo da sessão, Melissa permanece neste estado comportamental relaxado e se envolve com o aumento de reações faciais suaves e movimentos dos dedos (Figura 3, setas laranja, 0:58 -1:09). Quando a melodia repousa com o ritardando (rit.), ela suspira profundamente (Figura 4, círculo azul, seta laranja, 2:03) interpretado como um sinal de relaxamento. Quando a melodia, dinâmica e intensidade sobem, ela levanta o dedo e sorri (Figura 4, círculo azul, setas laranja, 2:03-2:05) interpretado como engajamento na musicalidade comunicativa.

Ao relaxar e engajar os pais em interações significativas e sensíveis com o bebê, os pais podem experimentar autoconfiança, autoeficácia e autonomia. Eles podem, assim, ser capacitados em seu papel como cuidadores primários e participantes. Neste contexto, o empoderamento significa facilitar a auto-regulação no bebê e descobrir as capacidades parentais intuitivas para a capacidade de resposta parental que muitas vezes são ofuscadas pela ansiedade e estresse23,47. Os pais relataram nas entrevistas qualitativas do estudo que poderiam relaxar e relacionar-se mais intensamente a seu infante com a terapia da música: "Eu observo quando eu posso relaxar que eu sou muito mais conectado, muito mais intenso, conectado muito mais pròxima com minha filha por causa da música, por causa do canto." 23

A microanálise de vídeo revelou que as mães que estavam estressadas e se distanciaram conectadas com seus bebês por meio de interação vocal significativa. A Figura 5 e a Figura 6 mostram a microanálise dos ritmos mãe-bebê compartilhados de uma mãe previamente estressada. A mãe entra seu canto para os ritmos sugadores de sua filha. Ela canta com "motherese" (dirigido por bebês, com um tom amoroso e voz livre, responsiva com expressão facial e gestos) balançando o bebê no ritmo da música. "Emila" começa com seu padrão de sucção precisamente no início da frase musical de sua mãe (Figura 5 e Figura 6, flechas laranja), exceto no bar 9(Figura 5, círculo vermelho, 0:26). A mãe imediatamente reconhece, interpreta corretamente, reage de forma adequada e pronta com sensibilidade, conforme referido como comportamento de ligação adequado23. Ela reduz e deixa seu canto para segurar e reajustar (Figura 5 e Figura 6, círculo azul, 0:26-0:28). Após este momento de reajuste, ela começa a frase musical novamente em sincronia com o padrão de sucção de Emila (Figura 6, círculo azul, 0:28 seguinte). Mãe e filha se encontram mais uma vez dentro da musicalidade comunicativa em pulso e qualidade compartilhados. Eles se conectam em um olhar mútuo no final da frase musical, e a mãe sorri (Figura 5,0:28 seguinte). Mãe e filha se encontram em um "momento neonatal de encontro" descrito como momentos de ternura após o nascimento para gerar o vínculo de apego e a autoconfiança da mãe em seu papel como cuidadora primária23. Imediatamente após este episódio cantando, a mãe expressou seu amor e empoderamento, imaginando-se como uma mãe leão. Ela frases sua auto-confiança e autonomia pela dependência causal das frases (sublinhado): "Se eu não teria tanto amor, certo? Então minha filha não teria chance de sobreviver. Eu sou como um leão." 23

Figure 5
Figura 5: Sincronização mãe-bebê. Transcrição detalhada do canto da mãe para sua filha Emila usando notação de música conservadora com o software de notação Finale 201150, incluindo três camadas na mesma escala de tempo: 1) o padrão de sucção nutritiva de Emila, 2) o comportamento da mãe e o canto da mãe 3). Este número foi modificado a partir de Haslbeck23. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

Figure 6
Figura 6: Sincronização mãe-bebê e momento de reunião. Transcrição detalhada do canto da mãe para sua filha Emila como descrito na lenda figura 5. Este número foi modificado a partir de Haslbeck23. Clique aqui para ver uma versão maior deste número.

Os primeiros resultados de um ensaio piloto de método misto sublinham estes resultados. O estudo revelou que os sintomas depressivos parentais diminuíram e a proximidade física aumentou ao longo do tempo de internação no grupo CMT em comparação com o grupo controle27. Os pais relataram que a CMT evocou sentimentos de relaxamento e alegria e empoderamento para interagir mais profundamente com seu bebê27.

Discussion

O uso terapêutico, responsivo, empoderador e criativo da música na CMT pode ser de grande potencial para bebês prematuros, seus pais e o apego pai-bebê. Música suave individualmente adaptada, a partilha afeta o atunement, e a atenção conjunta pode apoiar o relaxamento, o desenvolvimento e o processo de ligação, mesmo no ambiente estressante e artificial de uma unidade de terapia intensiva.

No entanto, a musicoterapia desempenha um papel subordinado e complementar no ambiente prioritário de tratamento médico e cuidados intensivos que salvavidas. Na maior parte, CMT deve ser entregado quando os infantes são clìnica estáveis e não sofre a instabilidade severa ou life-threatening como definido pela equipe neonatal. No entanto, os musicoterapeutas podem fornecer CMT como cuidados paliativos, bem como quando recomendado pela equipe neonatal e ou solicitado pelos pais61. Cmt com integração parental só pode ocorrer quando os pais estão presentes e dispostos a participar. Muitas vezes, o musicoterapeuta tem que reagendar as sessões planejadas para não interferir com as rotinas de saúde, tratamentos, emergências e períodos de descanso infantil. Às vezes, as sessões comum de planeamento da terapia da música em KC têm que ser mudadas às sessões na cabeceira do infante porque o infante é demasiado medicamente instável para KC. As necessidades do infante são da prioridade a mais elevada em todos os processos de tomada de decisão porque o infante prematuro é o componente o mais vulnerável da tríade do pai-infante-ambiente, mesmo quando este pode evocar sentimentos parentais do desapontamento. Esta configuração prioritária é justificada para todo o processo de musicoterapia também.

Ao trabalhar com os pais, o objetivo é permitir que papéis parentais intuitivos surjam por meio de interações com seus bebês, mais do que ensinar explicitamente novas habilidades. Enquanto trabalha com a família, o musicoterapeuta deve atuar como facilitador e colaborador, em vez de como educador ou especialista ensinando os pais a usar sua voz e ou cantar, já que muitos pais experimentam desamparo, dependência de especialistas em UTIN e falta de autocontrole, autoconfiança e autonomia como cuidadores primários9,62. Portanto, o papel do terapeuta é o aconselhamento, apoiando o papel dos pais como cuidador primário, em vez de comprometê-lo. A tarefa do terapeuta é integrar o patrimônio cultural da família porque apoiar os pais em sua identidade cultural é argumentado para ser particularmente fortalecedor e pode construir pontes transculturais47,63,64. Como o zumbido dirigido por bebês é caracterizado por parâmetros musicais em culturas como ritmo mais lento, tom mais alto e um estilo distinto de cantarolar e cantar65,esses parâmetros musicais podem ser usados para facilitar a comunicação e a interação com a díada pai-bebê, mesmo além das potenciais barreiras culturais e linguísticas66. Nos casos em que os pais não são responsáveis (por exemplo, devido a graves problemas de saúde mental ou dependência de drogas), a CMT deve ter como objetivo integrar outros potenciais cuidadores do bebê. Além disso, o principal desafio do musicoterapeuta é avaliar constantemente as necessidades entrelaçadas e em constante mudança do ambiente de terapia intensiva infantil, pais e neonatal, a fim de ser flexível, criativo e terapeuticamente responsivo. Portanto, apenas musicoterapeutas especialmente treinados são recomendados para fornecer CMT em cuidados neonatais, seguindo o protocolo passo a passo descrito.

Atualmente, a CMT está alinhada com princípios-chave dos cuidados centrados na família: por exemplo, capacitando cada criança e família, honrando escolhas e culturas, adaptando-se às necessidades dos cuidadores e colaborando com os pais no tratamento24. Cmt baseia-se ainda mais sobre os elementos de cuidados integrados à família, integrando os pais como parceiros e primário e mais significativo (vocal) cuidador o mais rapidamente possível11.

Cmt pode melhorar a abordagem amplamente utilizada do KC, reduzindo o estresse, promovendo o relaxamento, e intensificando sentimentos de segurança e conectividade38,67. CMT pode ser de particular importância, não menos importante por causa do fornecimento significativo, sócio-emocional, alegre e brincalhão "momentos de encontro", que são discutidos para promover uma relação segura entre o pai-bebê díado9,68. A CMT visa relaxar, estimular e coregular bebês prematuros em um momento em que muitas outras intervenções ainda estão em risco de sobrecarregar o grupo de pacientes vulneráveis. Particularmente nas primeiras semanas após o nascimento prematuro, quando bebês prematuros são, por vezes, muito instáveis para KC, zumbido saqueado dirigido por bebês pode facilitar a conexão de nutrição. Além disso, o musicoterapeuta pode fornecer CMT durante o sono sem despertar, mas estimulando o bebê50.

Experiências socioemocionais e experiências auditivas precoces têm um impacto no desenvolvimento cerebral, como sugerido por estudos humanos e animais69,70,71. Como os bebês prematuros estão no período mais rápido e vulnerável do desenvolvimento cerebral, as experiências auditivas e socioemocionais podem influenciar a plasticidade das regiões cerebrais auditivas e corticais72,73.

Podemos especular que a experiência musical e socioemocional enriquecida em CMT pode promover o desenvolvimento cerebral, nomeadamente a conectividade funcional e estrutural, bem como o desenvolvimento emocional e cognitivo74. Ensaios rigorosamente concebidos são necessários para avaliar os efeitos curtos e longitudinais da musicoterapia sobre o desenvolvimento do cérebro em bebês prematuros e adaptação psicossocial. Na Suíça, tal estudo é implementado, e um estudo multicêntrúrdia é preparado17. Em conclusão, a CMT pode ser uma terapia familiar promissora e viável que envolve musicalidade comunicativa para promover o neurodesenvolvimento, a adaptação psicossocial parental e a conectividade socioemocional mútua desde o início.

Disclosures

Os autores não têm nada a divulgar.

Acknowledgments

Este trabalho foi financiado pela fundação Vontobel-Stiftung Zurique.

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