Cornée Préparation tissu du donneur pour kératoplastie endothéliale

Summary

Endothéliale greffe de cornée est une technique chirurgicale pour le traitement des maladies de la cornée postérieures. Mécanique dissection microkératome pour préparer les résultats de tissus en plus minces, les greffes plus symétriques avec la perte de cellules endothéliales et moins de meilleurs résultats. Les dissections peuvent être effectués à la banque des yeux avant la chirurgie de transplantation de la cornée.

Abstract

Au cours des dix dernières années, les techniques de greffe de cornée chirurgicales ont subi des changements révolutionnaires ^1,2. Depuis sa création, la transplantation traditionnelle de pleine épaisseur cornéenne a été le traitement de restaurer la vue chez les personnes limitées par la maladie de la cornée. Quelques inconvénients à cette approche incluent un haut degré de l'astigmatisme post-opératoire, le manque de résultats de réfraction prévisible, et la perturbation de la surface oculaire. Le développement de Descemet stripping kératoplastie endothéliale (DSEK), le repiquage ne le stroma cornéen postérieur, la membrane de Descemet, et de l'endothélium, a radicalement changé le traitement de la maladie endothéliale cornéenne. DSEK est réalisée par une incision plus petite; cette technique permet d'éviter la chirurgie «ciel ouvert» avec le risque d'hémorragie ou d'expulsion, diminue l'incidence de la déhiscence de la plaie postopératoire, réduit les résultats de réfraction imprévisibles, et peut diminuer le taux de ^3-6 rejet de greffe.

ove_content "> Au départ, des bailleurs de fonds cornée dissection lamellaire postérieure pour DSEK a été réalisée manuellement ¹ résultant de l'épaisseur du greffon variable et des dommages au tissu délicat endothéliale cornéenne au cours du traitement des tissus. automatisé dissection lamellaire (Descemet stripping kératoplastie automatisé endothéliale, SDKEA) a été développé pour répondre à ces questions. dissection automatique utilise la même technologie que la création du volet cornéen LASIK avec une lame microkératome mécanique qui permet de créer des greffes de tissus uniformes et minces pour la chirurgie SDKEA avec une perte minimale cellules de la cornée endothéliale dans le traitement des tissus.

Banques oculaires ont fourni des cornées de pleine épaisseur pour une transplantation chirurgicale pendant de nombreuses années. En 2006, les banques d'yeux ont commencé à développer des méthodologies pour la fourniture prédécoupée tissu cornéen pour kératoplastie endothéliale. Avec l'entrée de la communauté des chirurgiens, les banques oculaires ont élaboré des protocoles approfondis de manière sûre et efficace de préparer postérieure f tissus lamellaireou une intervention chirurgicale SDKEA. Ceci peut être réalisé en préopératoire à la banque des yeux. La recherche montre pas de différence significative en termes de qualité des résultats des tissus du patient ⁷ ou ^8,9 en utilisant du tissu prédécoupé banque des yeux par rapport chirurgien-préparé pour la chirurgie des tissus SDKEA. Pour la plupart des chirurgiens ophtalmologistes, la disponibilité de prédécoupée SDKEA tissu cornéen un gain de temps et d'argent ^10, et réduit le stress de réaliser la dissection des bailleurs de fonds la cornée dans la salle d'opération. En partie à cause de la capacité des banques d'yeux pour fournir de haute qualité lamellaire postérieure de cornée en temps opportun, SDKEA est devenu la norme de soins pour le traitement chirurgical de la maladie endothéliale cornéenne.

La procédure que nous décrivons est la préparation de la cornée lamellaire postérieure à la banque d'yeux pour la transplantation dans SDKEA chirurgie (Figure 1).

Protocol

1. Configuration: une technique aseptique ¹¹

1. Allumez Hotte à flux laminaire (LFH).
2. Allumez l'unité de contrôle de gaz d'azote. Assurez-vous que le tuyau est connecté entre l'unité de la console et le réservoir d'azote. Ouvrir le gaz. Réglage du gaz doit être réglé à 50-60 PSI sur le réservoir régulateur. La pression sur l'unité Turbine devrait se lire de 3,3 à 3,4 bars.
3. Appuyez sur le bouton de test. La pression atmosphérique sera lu dans les 700s et les pompes 1 et 2 devrait être inférieur à 200. L'unité émet un bip lorsque le test est terminé. Masque de Don avec des lunettes de protection, le cas échéant, et le capuchon. Se laver les mains et don de gants non stériles. Placez à l'intérieur des kits stériles enveloppements LFH et ouvert à établir un champ stérile.
4. Placez une tasse médecine stérile et une cuvette en plastique stérile avec une gaze stérile à côté du champ établi stérile. Verser l'alcool isopropylique stérile dans la coupe de la médecine. Essuyez la sonde pachymétrie avec tampon imbibé d'alcool / pad et la sonde lieu, la pointe en bas, dans la coupe de la médecine. La pointe de la sonde doit tremper dans l'alcool isopropylique à 10 minutes. Après la sonde pachymétrie a trempé pendant 10 minutes, rincer la pointe de la sonde avec de l'eau stérile de la seringue préremplie pour éliminer l'alcool et de la sonde dans le bassin en plastique.
5. En utilisant une technique aseptique, ouvrir et laisser tomber des objets stériles (lame, gants stériles, et la cornée chambres affichage) sur le champ stérile sauf si déjà partie de la meute pré-faites.
6. Obtenir tissu cornéen dans les médias et la préservation de lieux à l'intérieur de LFH (Figure 2).
7. Ouvrez le flacon (s) et de disposer du couvercle (s) dans un récipient approprié biohazard. Jeter des gants non stériles.
8. Enfiler des gants stériles. Placer préemballé cuvette en plastique sur le côté du champ où pachymètre est situé. Connecter la ligne de perfusion à robinet et le lieu pic de fin de ligne de perfusion à l'extérieur de la hotte de la ligne de fixation de manière à empêcher la ligne de l'extérieur de la hotte de revenir sur le capot et touchant le champ stérile.
9. Effectuez le transfert du tissu cornéen. Verser délicatement le tissu et moyennes entreprises, dans un single mouvement, à partir du flacon existant à une chambre de visualisation stérile. Soyez sûr de garder le côté endothélial vers le haut. Placer le capuchon sur la chambre. Gardez chambres contenant des tissus et des médias sur le champ stérile. Retirez le flacon (s) à partir de LFH. Retirez et jetez les gants stériles.
10. Solution saline équilibrée de Spike (BSS) bouteille avec la ligne de perfusion. Accrochez bouteille de stériles BSS environ quatre pieds de la surface de la zone de travail.
11. Ouvrez les deux paires de gants stériles et une blouse stérile avec une serviette.
12. Exécuter six gommage minute chirurgicale et les mains sèches.
13. Mettez une blouse stérile, puis les deux paires de gants stériles.
14. Ouvrez les boîtes d'instruments et placer le contenu sur le champ stérile.
15. Distribuer 10-20 cc de la solution BSS en métal bassin ou une tasse de médecine. Remplissez pipette stérile avec une solution BSS. Connectez robinet et la ligne de perfusion au port de perfusion de la chambre antérieure et rincer avec de BSS de sorte qu'une petite quantité est visible sur le dessus du piston.
16. Chambre de position artificielle en LFH surhaut de la gaze. Basse piston en tournant la bague de serrage du greffon dans le sens antihoraire.

2. Procédure

1. En utilisant le forceps, pincez doucement la cornée par le rebord scléral. Ouvrir le robinet pour rincer le système avec BSS tout en prenant soin de centrage cornée sur le dessus du piston avec le côté endothélial vers le bas. Si des bulles sont visibles sous la cornée, de continuer la perfusion avec BSS et en déplaçant légèrement la cornée afin de les supprimer. Interrompre la perfusion une fois les bulles d'air sont supprimées. Faire en sorte que la cornée est centrée sur le piston (figure 3a).
2. Couvercle de la chambre antérieure de position sur la bague de verrouillage de base de sorte que les pattes du couvercle en forme dans les espaces ouverts sur la base. De verrouillage du couvercle dans la base en tournant dans le sens horaire de couverture de 15 °. Soulever le piston de serrer complètement (Figure 3b).
3. Avec un doigt ganté stérile, toucher haut de la cornée afin de s'assurer que la pression est suffisante pour effectuer la procédure.
4. Vérifiez la pachymétrie en plaçant la sonde sur la surface of cornée afin d'obtenir la lecture épaisseur (figure 4). L'écart-type doit être inférieur à 10. Si ce n'est pas, reprendre la mesure. Avec la main gantée stérile qui n'a pas été utilisé pour effectuer la pachymétrie, passer le tuyau de turbine à la main qui a effectué la pachymétrie et visser le tuyau de la turbine dans l'unité de contrôle. Demandez au technicien de lecture aidant dossier pachymétrie.
5. Enlever les gants contaminés.
6. Utilisation de marqueur stérile, tracer une ligne de 4mm de limbe vers le centre de la cornée (ou ne pas marquer si le chirurgien préfère pas de marquage). Utilisez la pipette pour placer cinq gouttes de BSS sur le dessus de la cornée.
7. Sauf instructions spécifiques sont fournies par le chirurgien, la tête de coupe 300 um sera utilisée que si la mesure pachymétrie pré-coupe est inférieure à 600 um. Si plus de 600 um, la tête de coupe 350 um sera utilisé.
8. Avec filetage vers vous et le numéro de face, chargez la lame dans le côté droit de la tête de microkératome, bout pointu en premier, en évitant le contact wie la lame.
9. Tenir la tête de chaque côté, tête de vis sur la turbine. Serrer la chambre artificielle avec les doigts.
10. Visser la turbine sur le tuyau de la turbine.
11. Testez l'oscillation de la lame en appuyant sur la pédale de vide une fois, l'immersion de la tête de coupe dans l'eau stérile et le pouls de la turbine pendant 5 secondes.
12. Resserrer piston.
13. Lieu microkératome sur la base avec support de montage et de la position à cinq heures. Appuyez et maintenez enfoncé la pédale de turbines à osciller la lame (figure 5a).
14. Utilisation de l'index et le pouce, maintenez à mi-chemin entre le microkératome base et le sommet de la turbine. Tourner le poignet pour faire une coupe régulière et uniforme à travers et à travers la cornée. Turbine relâchement de la pédale droite et soulevez microkératome unité de production. Appuyez sur la pédale à vide pour éteindre vide (figure 5b).
15. Don d'un gant stérile et lecture pachymétrie revérifier après capot cornéen est enlevé en plaçant la sonde sur la surface de la cornée pour obtenir une lecture seconde épaisseur étantconscient du fait que le tissu est très mince et facilement endommagé. Retirer gants contaminés. Avez aider technicien lecture pachymétrie deuxième disque.
16. Utilisation de marqueur stérile, placez une marque si demandé par le chirurgien, sur le bord à mi-périphérique du lit stromal résiduel dans la chambre artificielle. Placez quelques gouttes de stériles BSS sur le lit stromal résiduel.
17. Retirez le bouchon cornée antérieure du microkératome (Figure 6) et de le remplacer sur la cornée avant de retirer la cornée à partir de la chambre antérieure artificielle. Cap doit être centré sur la cornée à l'aide de marquage périphérique pour aligner correctement le bouchon s'il ya lieu. Utilisez lance tige doucement repositionner le bouchon sur la cornée. Utilisez lance frais pour absorber toute BSS sous plafond antérieur.
18. Ouvrir le robinet, tourner à la chambre à l'envers et piston inférieur ralentir suffisamment pour empêcher la cornée de se déformer. Déverrouiller base et permettre à la pression de l'écoulement BSS pour pousser la coupelle chambre artificielle de la base. Avec des pinces, tirez doucement sur unet la jante de la cornée à 9, 12 et 03 heures positions pour le desserrer de la tasse. Une fois relâché, utilisez une pince à la position 12 heures pour enlever la cornée. Placez la cornée dans la chambre de visualisation, jusqu'à côté endothélial (figure 7). Placez le couvercle sur la chambre de visualisation. Retirer gant stérile.
19. Serrer visualisation couvercle de la chambre.
20. Effectuer l'évaluation post-coupe la lampe à fente et en microscopie spéculaire de la cornée et les résultats record.
21. Chambre de la Place (s) dans la section appropriée du réfrigérateur.
22. Paquet pour le transport d'chirurgien (figure 8).

3. Les résultats représentatifs

Une bonne dissection microkératome mécanique des résultats cornée du donneur en douceur, le tissu uniforme des bailleurs de fonds lamellaire de la cornée. Ceci est illustré par une tomographie par cohérence optique (OCT) l'image de la cornée en coupe transversale (Figure 9). La finale du tissu cornéen doit être postérieure d'une épaisseur suffisante, telle que mesurée par pachymetry. Au cours des 6 derniers mois à la Banque d'yeux du Michigan, la moyenne pré-traitement épaisseur de la cornée était 558 microns, et de post-traitement épaisseur du tissu cornéenne postérieure était de 158 microns. Quatre-vingt-sept pour cent des microkératome-disséqué tissu du donneur mesurée entre 100-200 microns, 10,9% mesurés> 200 microns, et de 2,1% mesuré moins de 100 microns.

Le tissu cornéenne postérieure doit conserver à haute densité de cellules endothéliales (DPE) pour fournir une meilleure fonction endothéliale à l'receveur de greffe. Microscopie spéculaire est utilisé pour mesurer le DPE. Au cours des 6 derniers mois, tout le tissu de la cornée jugés admissibles pour kératoplastie endothéliale de l'Oeil du Michigan Banque mondiale a un DPE de> 2200 cellules / mm ^2. Quatre-vingt-neuf pour cent du tissu prédécoupé SDKEA eu un post-traitement DPE> 2400 cellules / mm ^2, et 19% avaient un DPE> 3000 cellules / mm ^2. La variation moyenne de la pré-à post-traitement DPE était négligeable à 1,2% (p = 0,0003, jumelé à deux queues t-test).Les complications qui peuvent survenir lors de la procédure comprennent la perte de la pression, la dissection asymétrique, et le retrait significatif des tissus (résultant en une perte de cellules endothéliales de cornée). Dissection inadéquate peut également entraîner la perforation des tissus.

Figure 1. Schéma global de la préparation du tissu cornéen pour les figures kératoplastie endothéliale 1a à 1e sont transversales des représentations de la préparation cornée du donneur. Figures 1f à 1i sont transversales des représentations de la cornée du receveur de transplantation au cours de la chirurgie SDKEA.

1. La cornée du donneur est monté sur une chambre antérieure et disséqué artificielle avec la tête microkératome.
2. Après dissection des tissus, les deux lamelles sont séparées, mais la partie antérieure lamelles (cap) est positionné sur le lit est resté la cornée pour le transport pour le chirurgien.
3. Dans lesalle d'opération, le chirurgien utilise un trépan pour couper le tissu de la cornée centrale verticalement à travers lamelle à la fois antérieur et postérieur.
4. Après la coupe trépan, la cornée du donneur périphérique est retiré du terrain.
5. La lamelle postérieure est légèrement retiré de la lamelle antérieure avec une spatule. Le donneur postérieure lamelles (tissus SDKEA) remplace la partie malade de la cornée destinataire (1i).
6. Le patient a une cornée malade postérieure à être enlevé.
7. La cornée malade postérieure est marqué avec un instrument intraoculaire (inverse Sinsky crochet) dans un cercle de grand diamètre.
8. Après avoir marqué la cornée malade, la membrane cornéenne postérieure est enlevée.
9. Le donneur postérieure lamelles (tissus SDKEA) est placé dans l'oeil du receveur.

Figure 2. Tissu de la cornée dans les médias. Tissu cornéen est en milieux de conservation après harvesting du donneur.

Figure 3. Tissu de la cornée sur chambre antérieure artificielle.

1. Tissu de la cornée est monté sur la chambre antérieure artificielle avant anneau de verrouillage de base ou la dissection des tissus.
2. Tissu de la cornée est monté sur la chambre antérieure artificielle avec bague de serrage de base scellée sur le tissu.

Figure 4. L'épaisseur du tissu cornéen Vérifiez. L'épaisseur cornéenne est vérifiée à l'aide de sonde à ultrasons sur la surface de la pachymétrie de la cornée.

Figure 5. Dissection du tissu cornéen.

1. Microkératome lame est placé sur la base avec tige de montage et la position cinq heures.
2. Microkératomeest passé à travers la cornée de faire la dissection lamellaire.

Figure 6. Cap antérieure de la cornée après dissection. Le bouchon cornée antérieure est libre après dissection microkératome est terminée.

Figure 7. Disséqué cornée Voir le Chambre. Après dissection est terminée, la cornée est retourné à la chambre de visualisation pour le transport.

Figure 8. Cornée en Conditionnement pour le transport. La cornée dans la chambre de visualisation est ensuite emballés de manière sûre pour le transport pour le chirurgien.

Figure 9. Apparence OCT de la cornée. L'OCT de l'finale cornée disséqué (en coupe) montre que la cornée est divisé en deux moitiés. L'interface est plus intensément réfléchissante que le tissu environnant, comme indiqué par la flèche.

Discussion

La couche intérieure la plus de la cornée, l'endothélium, maintient la clarté optique de la cornée en maintenant la déshydratation de la cornée. De nombreux états pathologiques spécifiquement sur la santé et la viabilité de l'endothélium cornéen, y compris les dystrophies, les infections, les processus inflammatoires, et les dégénérescences. Jusqu'à récemment, la greffe de cornée malade pour remplacer l'endothélium cornéen nécessaire de transplantation de pleine épaisseur de la cornée. Dans la dernière décennie, le remplacement ciblé de la cornée postérieure par la transplantation d'épaisseur partielle de la cornée, comme la chirurgie SDKEA, a pu atteindre le même objectif avec un temps de récupération plus courte. Indépendamment de la technique, les tissus transplantés doivent conserver un endothélium sain cornée pour maintenir la clarté optique dans la cornée transplantée; par conséquent, toutes les techniques de traitement des tissus ont des mesures supplémentaires pour protéger l'endothélium cornéen.

Automatisé dissection microkératome est actuellement eélectronique standard pour la préparation du tissu cornéen pour kératoplastie endothéliale. L'utilisation du microkératome a été montrée pour diminuer la perforation tissu du donneur et d'accélérer la récupération visuelle par rapport à la dissection manuelle à ^5. Lorsque SDKEA a été initialement introduit, certains chirurgiens acheté de l'équipement et de réaliser la dissection microkératome donateurs lamellaire dans la salle d'opération au début de la chirurgie. Si la préparation des tissus a échoué, la chirurgie devrait être annulée inconvénients cause et frais pour le patient et le chirurgien. En 2006, les banques d'yeux a commencé à exécuter la dissection microkératome "hors site" dans des conditions contrôlées en laboratoire banque des yeux un jour avant la chirurgie ^12. Si la préparation des tissus échoue dans ce contexte, il est temps pour effectuer une autre dissection avec des tissus frais.

Dissection Microkératome de donneur de tissus lamellaire cornéenne postérieure exige une technique douce et précise pour minimiser les complications. La cornée doit être placé Gently sur la chambre antérieure artificielle (AAC) pour éviter tout dommage aux cellules endothéliales délicates. Une fois que la cornée est monté et aligné sur le CAA, la bague de verrouillage doit être positionné et ajusté pour un joint étanche pour maintenir la pression élevée à l'intérieur de la chambre et diminuer les chances de l'effondrement des tissus lors de la dissection microkératome. Pour assurer la dissection uniforme, la tête microkératome doit être tourné dans une constante, de manière lisse. Après dissection, le tissu doit de nouveau être manipulés avec soin pour minimiser les dommages aux cellules endothéliales. En outre, il est essentiel de confirmer que la coupe lamellaire est centrée et complète, afin de veiller à ce que la lamelle postérieure sera adapté pour une utilisation en chirurgie ^13.

Perforation cornéenne donateurs est une complication redoutable de cette procédure, il devient moins fréquente avec l'expérience. Si des perforations répétées se produisent lors des passages microkératome, il est important de vérifier plusieurs étapes dans la procédure. Le maïsEA doit être correctement montée et alignée sur le CAA. Un joint étanche et à haute pression doit être obtenue avant passe microkératome et maintenu tout au long de la procédure. À l'occasion, de la conjonctive résiduelle existe sur la jante sclérotique et doit être disséqué avant le montage. La lame du microkératome utilisé doit être tranchant et sans encoches. L'épaisseur microkératome correcte tête doit être choisi en fonction de l'épaisseur cornéenne estimée. La tête doit être microkératome oscillant correctement avant de la passe. Avec d'autres problèmes avec cette technique, consultez le fournisseur de microkératome pour vérifier que tous les équipements fonctionnent correctement.

Même lorsqu'elle est effectuée parfaitement, il existe certaines limites à cette technique. Têtes Microkératome sont disponibles pour couper le tissu cornéen à des épaisseurs différentes, mais la relation de la tête microkératome à l'épaisseur du tissu final est imprécise avec la tête en offrant une large gamme de tissus épaisseurs finales^7. En outre, A existe d'importantes complications de la courbe d'apprentissage et de préparation sont plus fréquents pour les nouveaux utilisateurs. Exécution de la dissection lamellaire dans le cadre la banque des yeux permet aux techniciens formés qui effectuent cette procédure plusieurs fois par jour afin d'optimiser leur technique, minimisant ainsi les complications dues à l'inexpérience.

Modifications de la technique pour microkératome assistée par dissection cornéenne pour kératoplastie endothéliale existent. Certains préfèrent utiliser un matériau viscoélastique ou supports de stockage plutôt que la cornée une solution saline équilibrée sous le bouton cornéen sur la chambre antérieure artificielle avec l'intention de fournir une protection accrue de l'endothélium cornéen. Il ya aussi des variations dans la méthode pour déterminer l'emplacement dans lequel l'incision microkératome doit être initié. Banques des yeux différents et des chirurgiens ophtalmologistes peuvent avoir des préférences particulières quant à la façon de la cornée est marqué pour l'identification desle capuchon antérieure de la cornée ou postérieure d'orientation lamellaire. Il convient de noter que les fabricants font un équipement semblable à celui utilisé dans ce protocole. Les instructions du fabricant en particulier doivent être suivies avec n'importe quel matériel est utilisé.

Dépendante de préparation Banque d'yeux du tissu cornéen disséqué pour la chirurgie SDKEA a été bénéfique pour l'acceptation généralisée de cette technique chirurgicale relativement nouvelle. Une fois que les chirurgiens se confiant dans les banques oculaires de la scène de la "première étape" dans la greffe de cornée - la préparation des tissus savoir, de nombreuses limitations pratiques à SDKEA ont été atténués. Banques oculaires ont été en mesure de suivre de manière fiable à la demande pour les tissus traités avec un approvisionnement sûr, efficace et en temps opportun de tissus de donneurs. Haute qualité de tissu SDKEA peuvent maintenant être commandés à l'avance et de temps en salle d'exploitation et les complications de préparation des tissus ont diminué de ^{9, 14-15.}

Ce protocole décrit la preparatisur des greffes de SDKEA du point de vue de la transformation Banque d'yeux du tissu du donneur de cornée, mais cette technique est directement applicable aux chirurgiens qui s'intéressent à la préparation de leur propre tissu lamellaire cornéenne donateurs ainsi que ceux qui s'intéressent à la réalisation d'études de laboratoire à base ou clinique sur la cornée lamellaire la transplantation.

Les orientations futures pour la préparation lamellaire cornéenne comprennent l'utilisation du laser femtoseconde pour le traitement des tissus, la création de "l'ultra-mince" SDKEA tissu cornéen, ou de la préparation de la cornée défile endothéliales pour la membrane de Descemet endothéliale kératoplastie (DMEK) chirurgie. Kératoplastie endothéliale est un champ opératoire dans l'évolution et la relation symbiotique entre la banque des yeux et le chirurgien la cornée va continuer à changer que les techniques chirurgicales sont optimisés.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Microkeratome	Moria	1021174
Artificial Anterior Chamber base	Moria	19161-562
Artificial Anterior Chamber cap	Moria	19172-220
Microkeratome Head 300	Moria	O304
Microkeratome Head 350	Moria	N791
Console	Moria	19360-3482