Summary
Twin-to-twin transfusie syndroom en twin bloedarmoede polycythemia volgorde zijn twee potentieel verwoestende problemen in de perinatale geneeskunde. Beide aandoeningen komen alleen in monochoriale tweeling en het gevolg zijn van onevenwichtige de bloedstroom door de placenta vasculaire anastomosen. Wij bieden een eenvoudig protocol om nauwkeurig te evalueren van de aanwezigheid van vasculaire anastomosen met behulp van kleurstof injectie van de placenta schepen na de geboorte.
Abstract
De aanwezigheid van de placenta vasculaire anastomosen is een conditio sine qua non voor de ontwikkeling van de twin-to-twin transfusie syndroom (TTS) en dubbele bloedarmoede polycythemia volgorde (TAPS) 1,2. Injectie studies van twee placenta's hebben aangetoond dat dergelijke anastomosen zijn bijna altijd aanwezig in monochoriale tweeling en uiterst zeldzaam in dichorionic twins 1. Drie soorten anastomosen zijn gedocumenteerd: van slagader naar slagader, van ader tot ader en slagader van tot ader. Arterioveneuze (AV) anastomosen zijn unidirectionele en worden aangeduid als "diepe" anastomosen omdat ze gaan via een gedeelde placenta zaadlob, terwijl arterio-arteriële (AA) en veno-veneuze (VV) anastomosen zijn bi-directioneel en wordt verwezen naar als "oppervlakkig", omdat zij liggen op het chorion plaat. Zowel de TTS en kranen worden veroorzaakt door de netto onbalans van de bloedstroom tussen de tweeling als gevolg van AV-anastomosen. Bloed van een tweeling (de donor) wordt gepompt door een slagader in de gedeelde placenta zaadlob en vervolgens afgevoerd via een ader in de circulatie van de andere tweeling (de ontvanger). Tenzij het bloed is terug gepompt van de ontvanger om de donor via tegengesteld gerichte diepe AV anastomosen of via oppervlakkige anastomoses, een onbalans in het bloed volumes optreedt, geleidelijk leiden tot de ontwikkeling van de TTS of TAPS. De aanwezigheid van een AA-anastomose is aangetoond dat het tegen de ontwikkeling van de TTS en de TAPS te beschermen door het compenseren van de bloedsomloop onbalans veroorzaakt door de uni-directional AV anastomosen 1,2. Injectie van monochoriale placenta's kort na de geboorte is een nuttig middel om de etiologie van verschillende (hematologische) complicaties bij monochoriale tweeling te begrijpen en is een vereiste test om de diagnose van TAPS 2 te bereiken. Daarnaast is de injectie van TTS placenta's die behandeld worden met fetoscopic laser chirurgie maakt identificatie van mogelijke resterende anastomosen 3-5. Deze aanvullende informatie is van groot belang voor alle perinatologists betrokken bij het beheer en de zorg van de monochoriale tweeling met TTS of TAPS. Verschillende placenta injectie technieken worden momenteel gebruikt. Wij bieden een eenvoudig protocol om nauwkeurig te evalueren van de aanwezigheid van (rest) vasculaire anastomosen met behulp van kleurstof injectie.
Protocol
1. Voorbereiding van de placenta bij aflevering
- Het etiket van de navelstrengen van de tweeling met een (voor de eerste-geboren) of twee (voor de tweede geboren) klemmen.
- Inspecteer de maternale en foetale oppervlak van de placenta voor de volledigheid of verstoring.
- Noteer de volgende gegevens: het type van de kabel geplaatst te worden (centraal, excentriek, marginale of velamentous), het aantal bloedvaten in de navelstreng (meestal een ader en twee slagaders, soms maar een slagader) en de kleur verschil tussen beide placenta aandelen. Een deel van de te verdelen membranen kan worden verstuurd naar Pathologie van het type chorionicity te bevestigen.
- De placenta kan dan geplaatst worden in een plastic kom en gekoeld totdat het afsluitend examen (best binnen een week) en de kleur kleurstof injectie.
- De placenta mag niet worden bevroren of vaste (gebruik geen formaline).
2. Catheterisatie van de navelstreng schepen
- Was de placenta met warm water of zoutoplossing.
- Trim de perifere membranen, verwijder dan de inter-twin verdelen membraan en loslaten van de amnions (voor een betere visualisatie van de vasculaire anastomosen en een betere kwaliteit van de placenta foto's).
- Transect elke navelstreng op ongeveer 5 cm afstand van het snoer inbrengen.
- Knijp er zachtjes het bloedstolsels uit de navelstreng en de placenta schepen schepen.
- De navelstreng is meestal gemakkelijk te identificeren door zijn grotere diameter, in vergelijking met de kleinere diameter van de twee navelstreng slagaders.
- Canule de navelstreng ader met een geschikt formaat katheter. Vermijden valse passages.
- Canule een navelstreng arterie met een kleinere katheter. Gebruik een pincet om het lumen van de arteria umbilicalis verbreden. Vermijden valse passages. Slechts een van de twee navelstreng slagaders moet worden gecatheteriseerd omdat een anastomose (van Hyrtl) verbindt de twee slagaders in de buurt van het snoer inbrengen.
- Herhaal beide stappen voor de andere navelstreng.
- Plaatsing van de katheter kan worden vergemakkelijkt door zacht heen en weer te masseren van de navelstreng schepen. Elk type katheter kan worden gebruikt voor deze procedure. We kiezen voor het gebruik (en recyclen) de katheters gebruikt bij onze neonatologie afdeling voor umbilical catheterisatie bij neonaten.
- Bind een stukje tape rond beide koorden om te voorkomen dat terugstromen van de kleurstof tijdens de kleurstof injectie.
3. Injectie met kleurstof
- Sluit een 20 ml injectiespuit gevuld met kleurstof voor elke katheter.
- Elke viskeuze kleurstof kan worden gebruikt om de placenta angio-architectuur te visualiseren. Gebruik contrasterende kleuren om een goede visualisatie van de anastomosen (donkere kleuren voor de slagaders, heldere kleuren voor de aderen) mogelijk te maken.
- Voorzichtig injecteren (met lage druk) de gekleurde kleurstof in de ader, terwijl een assistent zachtjes duwt de kleurstof om de kleurstof te laten alle placenta schepen, ook de kleinste te vullen.
- Bijzondere aandacht besteden aan de kleine bloedvaten in de buurt van de vasculaire evenaar (de vasculaire evenaar is de plaats waar de anastomosen van beide tweeling met elkaar te verbinden).
- Herhaal de voorgaande stappen om kleurstof te injecteren in de slagader. Van de nota: slagaders kan het moeilijker te injecteren en vereisen meer geduld.
- Herhaal beide stappen voor de andere navelstreng.
4. Evaluatie en documentatie van de placenta na de kleurstof injectie
- Zorgvuldig onderzoeken de vasculaire evenaar en noteer het aantal en de aard van de anastomosen.
- Plaats een meetlint op de placenta naar de diameters en placenta aandelen op de digitale foto te meten.
- Gebruik een hoge resolutie digitale camera en maak foto's van de geïnjecteerde placenta. Zorg ervoor dat de foto's loodrecht worden genomen om de placenta.
5. Representatieve resultaten:
De placenta angio-architectuur in monochoriale tweeling is afhankelijk van de aard van de monochoriale tweelingzwangerschap. Injectie studies hebben aangetoond dat AA, AV en VV anastomosen aanwezig zijn in respectievelijk 80%, 95% en 20% van de ongecompliceerde monochoriale tweelingzwangerschappen 1 (figuur 1). AA anastomosen worden beschouwd als te beschermen tegen de ontwikkeling van TTS en kranen 6. Injecties studies hebben aangetoond dat AA anastomosen optreden in slechts 20% van TTS placenta's en 10% van TAPS placenta's 1,2,7 (figuur 2). In TTS placenta's die behandeld worden met fetoscopic laserchirurgie, kan de littekens veroorzaakt door de laser coagulatie van de vasculaire anastomosen te zien aan de placenta oppervlak (figuur 3 en 4). TAPS placenta's worden gekenmerkt door de aanwezigheid van slechts een paar minuscule AV anastomosen 2 (figuur 5). De placenta aandeel van de TAPS ontvanger is vaak oververzadigd, terwijl de placenta aandeel van de donor is licht (Figuur 6). In monochoriale tweelingzwangerschappen met geboortegewicht discordantie, de groei beperkt foetusVaak heeft een velamentous koord inbrengen en een veel kleiner aandeel in de placenta (figuur 7). AA anastomosen zijn vaak aanwezig in de monochoriale placenta van tweelingen met een geboortegewicht discordantie 8. Monochoriale-monoamniotic placenta's hebben een karakteristieke angio-architectuur met een korte afstand tussen beide koord inserties (figuur 8). De incidentie van AA anastomosen in monoamniotic-monochoriale placenta's is vrijwel 100% en voorkomt de ontwikkeling van TTS in monoamniotic tweelingen 9. De cijfers in dit artikel tonen de karakteristieke bevindingen van de monochoriale placenta's geïnjecteerd in ons centrum met kleurstof. We routinematig gebruik van donkere kleuren (blauw of groen) voor de slagaders en de lichtere kleuren (geel, roze of oranje) voor de aderen.
Figuur 1. Monochoriale placenta van een normale, ongecompliceerde monochoriale tweelingzwangerschap met meerdere AV-anastomosen van groen slagaders naar roze aders (wit sterren), diverse VA anastomosen van blauw naar geel slagaders aders (groene sterren) en een grote AA anastomose (aangeduid door het vermenging van de blauwe en groene kleurstof; blauwe ster).
Figuur 2. Monochoriale placenta in een TTS zwangerschap behandeld met een seriële amnioreduction toont de aanwezigheid van slechts AV (witte sterren) en VA (groene sterren) anastomosen zonder een AA-anastomose.
Figuur 3. TTS placenta na fetoscopic laser coagulatie van de vasculaire anastomosen met behulp van de selectieve laser techniek waarbij een kleine resterende anastomose per ongeluk werd overgelaten octrooi (witte ster). Met de selectieve laser techniek worden de vasculaire anastomosen eerst geïdentificeerd en vervolgens gestold een voor een.
Figuur 4. TTS placenta na fetoscopic laser coagulatie met behulp van de Solomon-techniek waarbij, na identificatie en coagulatie van elk individu anastomose, de complete vasculaire evenaar is van een placenta marge gestold naar de andere.
Figuur 5. KRANEN placenta waarin slechts een paar, minuscule VA anastomosen (witte sterren) zijn zichtbaar langs de vasculaire evenaar.
Figuur 6. De moederlijke kant van de TAPS placenta (figuur 5) toont de kenmerkende kleur verschil tussen beide placenta aandelen.
Figuur 7. Monochoriale placenta van een tweeling zwangerschap met selectieve intra-uteriene groeivertraging van een tweeling. De groei beperkt foetus heeft een velamentous koord inbrengen en een veel kleiner placenta delen. De witte ster geeft aan een AA-anastomose.
Figuur 8 Monoamniotic placenta:. Let op de verschillende AV (groene ster), VA (blauwe ster) en de 2 AA anastomosen (witte sterren), en de korte afstand tussen beide koord inserties.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TTS en kranen zijn twee ernstige aandoeningen die kunnen optreden in monochoriale tweeling. Beide aandoeningen zijn het gevolg van AV anastomosen waardoor onevenwichtige intertwin doorbloeding. In de laatste twee decennia, fetoscopic laserchirurgie beschikbaar kwam en bleek de beste methode voor de behandeling van TTS 10. Het doel van fetoscopic laser behandeling is om de inter-twin circulatie te onderbreken door stolling van de vasculaire anastomosen op de placenta oppervlak. Echter, de laser behandeling voor TTS is verre van perfect. Behandeling met laser kan leiden tot diverse complicaties, waaronder intra-uteriene foetale overlijden, herhaling van TTS en kranen 1,4. Deze complicaties kunnen het gevolg zijn van resterende anastomosen per ongeluk naar links octrooi tijdens laserchirurgie 4. Gedetailleerde postnatale injectie studies hebben aangetoond dat ondanks laserchirurgie, tot 33% van de placenta's kunnen een of meer resterende anastomoses 3,5 te hebben. De meeste resterende anastomosen zijn extreem klein (diameter <1 mm) en kan dus worden gemist tijdens de fetoscopy. Een mogelijke oplossing voor het probleem zou zijn om een alternatief voor laser-operatie techniek, waarbij de gehele vasculaire evenaar is gestold ('Solomon-techniek') vast te stellen. Een multicenter gerandomiseerde studie wordt momenteel uitgevoerd om te bepalen of de Solomon-techniek is superieur aan de klassieke selectieve techniek ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
Injectie van monochoriale placenta's met kleur kleurstof is van het grootste belang om het effect en de volledigheid van fetoscopic laserchirurgie evalueren TTS. In aanvulling op de wetenschappelijke en klinische belang in TTS gevallen, placenta injectie studies zijn van waardevolle belang zijn voor de pathofysiologie van diverse hematologische aandoeningen die vaak voorkomen in monochoriale tweeling 1,11,12 begrijpen. Omdat anastomosen zijn aanwezig in vrijwel alle monochoriale placenta's, is intertwin foeto-foetale bloedtransfusie gebonden aan gebeuren, per definitie, in vrijwel alle monochoriale tweeling.
Er zijn verschillende injectietechnieken worden momenteel gebruikt. Wij en andere onderzoekers hebben gebruikt (en beschreven) deze injectie techniek met behulp van kleurstof 3,4,8,13-18. Andere onderzoekers gebruik van melk of lucht om de placenta 19,20 injecteren. Het voordeel van injectie met een kleurstof is dat het de detectie van kleine (rest) anastomosen die anders zouden zijn gemist met air-injectie mogelijk maakt en maakt nauwkeurige documentatie van de anastomose patroon met digitale foto's. Een ander voordeel van deze techniek is dat er geen geavanceerd materiaal nodig is (we gebruiken direct beschikbaar materiaal van de neonatologie afdeling, en te recyclen dit materiaal over en weer). Catheterisatie met kleine navelstreng katheters (2,5 Frans) maakt het mogelijk injectie van kleine placenta's (tot 14-15 weken zwangerschap). Voor een optimale injectie, adviseren wij het gebruik van verschillende grootte katheters, aangepast aan de diameter van de navelstreng schepen. Deze techniek met kleur verf heeft een aantal beperkingen:
- De techniek is relatief tijdrovend (ongeveer 30 minuten per placenta).
- Nauwkeurige injectie vereist enige ervaring met het catheterisatie (met behulp van umbilical catheters).
- De procedure moet worden uitgevoerd met zorg en geduld. Ruwe behandeling kan leiden tot lekkage van de kleurstof buiten de schepen.
- Hoewel een persoon kan voldoende zijn, we altijd uit te voeren van de procedure met 2 personen: terwijl een injecteert de kleurstof, de andere kan de kleurstof zachtjes masseren in de schepen.
- Er is een leercurve voor consistent goede resultaten.
Ten slotte, ongeacht de placenta gebruikte injectietechniek, kennis en waardering van de angio-architectuur in monochoriale placenta is van belang voor een nauwkeurige evaluatie en documentatie van de vasculaire anastomose patronen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen belangenconflicten verklaard.
Acknowledgments
Geen financiering bronnen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Sueters, M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term neurodevelopmental outcome. Curr. Pediatr. Rev. 1, 191-203 (2005).
- Slaghekke, F., Kist, W. J., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 27, 181-190 (2010).
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Oepkes, D., Klumper, F. J., Walther, F. J., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery in twin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta. 28, 204-208 (2007).
- Lopriore, E., Slaghekke, F., Middeldorp, J. M., Klumper, F. J., Oepkes, D., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2009).
- Lewi, L., Jani, J., Cannie, M. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182, 417-426 (2000).
- van Meir, H., Slaghekke, F., Lopriore, E., van Wijngaarden, W. J. Arterio-arterial anastomoses do not prevent the development of twin anemia-polycythemia sequence. Placenta. 31, 163-165 (2010).
- De Paepe, M. E., Shapiro, S., Young, L., Luks, F. I. Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations. Placenta. 31, 380-386 (2010).
- Umur, A., van Gemert, M. J., Nikkels, P. G. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 189, 1325-1329 (2003).
- Senat, M. V., Deprest, J., Boulvain, M., Paupe, A., Winer, N., Ville, Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351, 136-144 (2004).
- Lopriore, E., Sueters, M., Middeldorp, J. M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 25, 844-850 (2005).
- Papathanasiou, D., Witlox, R., Oepkes, D., Walther, F. J., Bloemenkamp, K. W., Lopriore, E. Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal Diagn. Ther. 28, 48-50 (2010).
- Weingertner, A. S., Kohler, A., Kohler, M. Clinical and placental characteristics in four new cases of twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35, 490-494 (2010).
- Lewi, L., Cannie, M., Blickstein, I. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 197, 587-588 (2007).
- Lewi, L., Gucciardo, L., Huber, A. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2008).
- De Paepe, M. E., Friedman, R. M., Poch, M., Hansen, K., Carr, S. R., Luks, F. I. Placental findings after laser ablation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr. Dev. Pathol. 7, 159-165 (2004).
- De Paepe, M. E., DeKoninck, P., Friedman, R. M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. Placenta. 26, 471-475 (2005).
- Nikkels, P. G., Hack, K. E., vanGemert, M. J. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J. Clin. Pathol. 61, 1247-1253 (2008).
- Quintero, R. A., Martinez, J. M., Lopez, J. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1112-1118 (2005).
- Quintero, R. A., Comas, C., Bornick, P. W., Allen, M. H., Kruger, M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16, 230-236 (2000).
