Summary
Syndrome de transfusion jumeau à jumeau et double séquence polycythémie anémie sont deux problèmes potentiellement dévastateurs de la médecine périnatale. Les deux troubles se produisent seulement dans les jumeaux monozygotes et résultent de la circulation sanguine par le biais du placenta déséquilibrée anastomoses vasculaires. Nous fournissons un protocole simple d'évaluer avec précision la présence d'anastomoses vasculaires en utilisant l'injection de colorant couleur des vaisseaux placentaires après la naissance.
Abstract
La présence d'anastomoses vasculaires placentaires est une condition sine qua non pour le développement du syndrome de transfusion jumeau à jumeau (STT) et twin séquence polycythémie anémie (TAPS) 1,2. Des études d'injection des placentas jumeaux ont montré que ces anastomoses sont presque invariablement présent dans jumeaux monozygotes et extrêmement rare dans dichorioniques jumeaux 1. Trois types d'anastomoses ont été documentés: à partir de l'artère à artère, de veine à veine et de l'artère à la veine. Artério-veineux (AV) anastomoses sont unidirectionnelles et sont désignés comme «profond» anastomoses, car ils passent par un cotylédon placentaire partagés, alors que artério-artériels (AA) et la maladie veino-veineuse (VV) anastomoses sont bi-directionnels et sont visés comme «superficielle», car ils se trouvent sur la plaque choriale. Les deux STT et les robinets sont causées par un déséquilibre net de la circulation sanguine entre les jumeaux à cause de anastomoses AV. Sang d'un jumeau (le donateur) est pompée à travers une artère dans le cotylédon placentaire et partagée ensuite drainée par une veine dans la circulation de l'autre jumeau (le bénéficiaire). Sauf si le sang est pompé par le bénéficiaire au donneur par sens opposés profonde anastomoses AV ou par l'intermédiaire des anastomoses superficielles, un déséquilibre des volumes de sang se produit, conduisant progressivement à l'élaboration de STT ou les robinets. La présence d'une anastomose AA a été démontré de protection contre le développement de la STT et les robinets en compensant le déséquilibre causé par la circulation de l'uni-directionnel 1,2 AV anastomoses. L'injection de placentas monochorioniques tôt après la naissance est un moyen utile de comprendre l'étiologie de diverses (hématologie) des complications chez les jumeaux monozygotes et est un test nécessaire pour atteindre le diagnostic de TAPS 2. En outre, l'injection de placentas STT traitée par chirurgie au laser permet fetoscopic identification d'éventuelles anastomoses résiduelle 3-5. Cette information supplémentaire est d'une importance primordiale pour tous les périnatologistes impliqués dans la gestion et le soin des jumeaux monozygotes avec STT ou les robinets. Plusieurs techniques d'injection du placenta sont actuellement utilisés. Nous fournissons un protocole simple d'évaluer avec précision la présence d'anastomoses vasculaires (résiduel) à l'aide d'injection de colorant de couleur.
Protocol
1. Préparation du placenta à la livraison
- Étiqueter les cordons ombilicaux des jumeaux avec une (pour le premier-né) ou deux (pour le second-né) pinces.
- Inspectez la surface maternelle et fœtale du placenta par souci d'exhaustivité ou de perturbation.
- Enregistrer les données suivantes: type d'insertion du cordon (central, excentrique, marginal ou vélamenteuse), le nombre de vaisseaux sanguins dans le cordon ombilical (généralement une veine et deux artères, parfois une seule artère) et de différence de couleur entre les deux parts du placenta. Une section de la division membranes peuvent être envoyés à la pathologie pour confirmer le type de chorionicité.
- Le placenta peut alors être placé dans un bol en plastique et réfrigérer jusqu'à ce que l'examen final (le meilleur dans la semaine) et l'injection de colorant couleur.
- Le placenta ne doit pas être congelé ou fixes (ne pas utiliser le formol).
2. Cathétérisme des vaisseaux ombilicaux
- Lavez le placenta à l'eau tiède ou une solution saline.
- Couper les membranes périphériques, retirez la membrane inter-twin divisant et de décoller les amnions (pour une meilleure visualisation des anastomoses vasculaires et une meilleure qualité des images du placenta).
- Transect de chaque cordon ombilical à environ 5 cm de distance de l'insertion du cordon.
- Appuyez doucement sur les caillots de sang des vaisseaux ombilicaux et des vaisseaux placentaires.
- La veine ombilicale est généralement facile à identifier en raison de son plus grand diamètre, comparé à plus petit diamètre des deux artères ombilicales.
- Cathétériser la veine ombilicale avec un cathéter de taille appropriée. Evitez les passages faux.
- Cathétériser une artère ombilicale avec un petit cathéter. Utilisez une pince à épiler pour élargir la lumière de l'artère ombilicale. Evitez les passages faux. Seule l'une des deux artères ombilicales doit être cathétérisés depuis une anastomose (de Hyrtl) relie les deux artères à proximité de l'insertion du cordon.
- Répétez les deux étapes pour le cordon ombilical d'autres.
- Placement de la sonde peut être facilitée par revenir doucement et vient masser des vaisseaux ombilicaux. Tout type de cathéter peut être utilisé pour cette procédure. Nous avons choisi d'utiliser (et recycler) les cathéters utilisés à notre paroisse de néonatalogie pour le cathétérisme ombilical chez le nouveau-né.
- Attachez un morceau de ruban adhésif autour de deux cordons pour éviter le reflux de la teinture de couleur lors de l'injection de colorant.
3. Injection avec colorant
- Connecter une seringue de 20 ml remplie de colorant de couleur pour chaque cathéter.
- Tout colorant visqueux de couleur peut être utilisé pour visualiser le placenta angio-architecture. Utilisez des couleurs contrastantes pour permettre une bonne visualisation de l'anastomose (couleurs sombres pour les artères, les couleurs vives pour les veines).
- Doucement injecter (à basse pression), le colorant dans une veine pendant qu'un assistant pousse doucement le colorant pour permettre au colorant de remplir tous les vaisseaux placentaires, également les plus petits.
- Portez une attention particulière aux petits vaisseaux près de l'équateur vasculaire (l'équateur vasculaire est l'endroit où les anastomoses des deux jumelles se connecter les uns aux autres).
- Répétez les étapes précédentes pour injecter colorant dans l'artère. À noter: les artères peuvent être plus difficiles à injecter et exigent plus de patience.
- Répétez les deux étapes pour le cordon ombilical d'autres.
4. Évaluation et documentation du placenta après injection de colorant de couleur
- Examinez attentivement l'équateur vasculaire et enregistrer le nombre et les types d'anastomoses.
- Placez un ruban à mesurer sur le placenta pour mesurer le diamètre et la part du placenta sur l'image numérique.
- Utilisez un appareil photo numérique haute résolution et prendre des photos du placenta injecté. Assurez-vous que les photos sont prises perpendiculairement à la barrière placentaire.
5. Les résultats représentatifs:
L'angio-placentaire architecture jumeaux monozygotes varie selon le type de grossesse gémellaire monochoriale. Des études ont démontré que l'injection anastomoses AA, AV et VV sont présents dans respectivement 80%, 95% et 20% des grossesses gémellaires monozygotes simple 1 (figure 1). Anastomoses AA sont considérés pour se protéger contre le développement de la STT et les robinets 6. Des études ont montré que les injections anastomoses AA se produisent dans seulement 20% des placentas STT et 10% des placentas 1,2,7 TAPS (figure 2). Dans les placentas STT traitée par chirurgie au laser fetoscopic, les cicatrices causées par la coagulation au laser des anastomoses vasculaires peuvent être observées à la surface placentaire (figure 3 et 4). Placentas TAPS sont caractérisés par la présence de seulement quelques anastomoses AV minuscules 2 (figure 5). La part du placenta du destinataire TAPS est souvent pléthorique, tandis que la part du placenta du donneur est pâle (figure 6). Dans les grossesses gémellaires monozygotes avec discordance de poids de naissance, la croissance limitée du fœtusa souvent une insertion du cordon vélamenteuse et une part beaucoup plus petite placentaire (figure 7). Anastomoses AA sont souvent présents dans les placentas de jumeaux monozygotes avec discordance de poids de naissance 8. Monochoriales-monoamniotic placentas ont une caractéristique angio-architecture avec une courte distance entre les deux insertions du cordon (figure 8). L'incidence des anastomoses AA dans monoamniotic-monochorioniques placentas est pratiquement de 100% et empêche le développement de STT en monoamniotic jumeaux 9. Les chiffres dans cet article montrent les résultats caractéristique de placentas monochorioniques injecté dans notre centre avec de la teinture de couleur. Nous utilisons régulièrement les couleurs foncées (bleu ou vert) pour les artères et les couleurs claires (jaune, rose ou orange) pour les veines.
Figure 1. Placenta monochoriales d'une normale, grossesse sans complication jumelles monozygotes montrant plusieurs anastomoses AV artères aux veines vertes rose (étoiles blanches), plusieurs anastomoses VA artères aux veines bleues jaune (étoiles vertes) et une grande AA anastomose (identifié par le le mélange du bleu et vert colorant; étoile bleue).
Figure 2. Placenta monochoriales dans une grossesse STT traitée avec amnioreduction série montrant la présence de seulement AV (étoiles blanches) et VA (étoiles vertes) anastomoses sans anastomose AA.
Figure 3. STT placenta après la coagulation au laser fetoscopic de l'anastomoses vasculaires en utilisant la technique laser sélectif dans laquelle une anastomose petite résiduel a été laissé par inadvertance des brevets (étoile blanche). Avec la technique du laser sélectif, les anastomoses vasculaires sont d'abord identifiés et ensuite coagulé, un par un.
Figure 4. STT placenta après la coagulation au laser fetoscopic utilisant la technique de Salomon dans lequel, après l'identification et la coagulation de chaque anastomose individuel, l'équateur complète vasculaire est coagulé d'une marge de placenta à l'autre.
Figure 5. TAPS placenta dans lequel seuls quelques-uns, minuscule anastomoses VA (étoiles blanches) sont visibles le long de l'équateur vasculaire.
Figure 6. Le côté maternel du placenta TAPS (figure 5) montre la différence entre les deux couleur caractéristique part placentaire.
Figure 7. Placenta monochoriales d'une grossesse gémellaire avec restriction intra-utérine de croissance sélective d'un jumeau. Le fœtus a une croissance limitée insertion du cordon vélamenteuse et une part beaucoup plus petite placentaire. L'étoile blanche indique une anastomose AA.
Figure 8 placenta monoamniotiques:. Notez les différents AV (étoile verte), VA (étoile bleue) et les 2 piles AA anastomoses (blanc étoiles), et la courte distance entre les deux insertions du cordon.
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Discussion
STT et les robinets sont deux troubles graves qui peuvent survenir chez des jumeaux monozygotes. Ces deux troubles sont dus à des anastomoses AV provoquant un déséquilibre du flux sanguin intertwin. Dans les 2 dernières décennies, la chirurgie au laser fetoscopic devenu disponible et a été montré pour être la meilleure méthode pour le traitement du STT 10. L'objectif du traitement au laser est fetoscopic pour interrompre la circulation inter-twin par coagulation des anastomoses vasculaires à la surface placentaire. Cependant, le traitement au laser pour le STT est loin d'être parfait. Le traitement par laser peut entraîner plusieurs complications, y compris la mort du foetus intra-utérine, la récurrence de STT et 1,4 TAPS. Ces complications peuvent résulter de anastomoses résiduelle laissée par inadvertance brevet pendant la chirurgie au laser 4. Des études détaillées sur l'injection postnatale ont montré que malgré la chirurgie au laser, jusqu'à 33% des placentas peuvent avoir une ou plusieurs anastomoses résiduelle de 3,5. La plupart des anastomoses résiduels sont extrêmement petites (diamètre <1 mm) en peut donc pas manquer lors de foetoscopie. Une solution possible au problème serait d'adopter une technique laser alternatives chirurgie, dans laquelle toute l'équateur vasculaire est coagulé ("technique Salomon»). Un essai randomisé multicentrique est actuellement en cours pour déterminer si la technique de Salomon est supérieure à la technique classique sélective ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
L'injection de placentas monochoriale avec de la teinture de couleur est d'une importance primordiale pour évaluer l'effet et l'exhaustivité de la chirurgie au laser fetoscopic de STT. En plus de l'importance scientifique et clinique dans les cas STT, les études d'injection placentaire sont d'une importance précieux pour comprendre la physiopathologie de plusieurs troubles hématologiques qui se produisent souvent dans les jumeaux monozygotes 1,11,12. Comme anastomoses sont présents dans pratiquement tous les placentas monochoriale, la transfusion sanguine fœto intertwin-fœtale est liée à produire, par définition, dans pratiquement tous les jumeaux monozygotes.
Plusieurs techniques d'injection différents sont actuellement utilisés. Nous et d'autres chercheurs ont utilisé (et décrits) cette technique d'injection en utilisant la couleur de teinture 3,4,8,13-18. D'autres chercheurs utilisent du lait ou de l'air à injecter le placenta 19,20. L'avantage de l'injection de colorant de couleur est qu'il permet la détection de petites (résiduel) anastomoses qui autrement serait manquer avec injection d'air et permet une documentation précise sur le modèle de l'anastomose avec des images numériques. Un autre avantage de cette technique est qu'elle ne nécessite pas de matériel sophistiqué (nous utilisons des matériels facilement disponibles à partir du service de néonatalogie, et recycler ce matériel, encore et encore). Cathétérisme avec des cathéters ombilicaux petite (2,5 en français) permet l'injection de placentas de petite taille (la gestation jusqu'à 14-15 semaines). Pour une injection optimale, nous conseillons l'utilisation de différents cathéters de taille, ajusté au diamètre des vaisseaux ombilicaux. Cette technique de teinture de couleur a plusieurs limites:
- La technique est relativement beaucoup de temps (environ 30 minutes par le placenta).
- L'injection précise requiert une certaine expérience avec cathétérisme (en utilisant des cathéters ombilicaux).
- La procédure doit être effectuée avec soin et patience. Une manipulation brutale peut entraîner une fuite du colorant couleur en dehors des vaisseaux.
- Bien que 1 personne peut être suffisant, nous avons toujours effectuer la procédure avec deux personnes: alors que l'on injecte le colorant, l'autre peut masser doucement le colorant dans les vaisseaux.
- Il ya une courbe d'apprentissage avant d'atteindre en permanence de bons résultats.
Enfin, indépendamment de la technique d'injection utilisée placentaire, la connaissance et l'appréciation de l'angio-architecture dans le placenta monochoriale est important pour l'évaluation précise et la documentation des schémas anastomotique vasculaire.
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Disclosures
Aucun conflit d'intérêt déclaré.
Acknowledgments
Aucune des sources de financement.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
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