Summary
De gemelo a gemelo síndrome de transfusión de gemelo y la secuencia de la anemia policitemia dos problemas potencialmente devastadores en la medicina perinatal. Ambos trastornos se presentan sólo en los gemelos monocoriales, y el resultado del flujo de sangre a través de la placenta desequilibrada anastomosis vasculares. Ofrecemos un protocolo simple para evaluar con precisión la presencia de anastomosis vasculares mediante inyección de colorante de vasos placentarios después del nacimiento.
Abstract
La presencia de anastomosis vasculares placentarias es una condición sine qua non para el desarrollo del síndrome de transfusión gemelo a gemelo (TTTS) y la secuencia de dos policitemia anemia (TAPS) 1,2. Estudios de inyección de placentas gemelos han mostrado que las anastomosis son casi siempre presente en los gemelos monocoriales y extremadamente raro en dicoriónicos gemelos 1. Hay tres tipos de anastomosis se han documentado: desde la arteria a la arteria, la vena a vena y de la arteria a la vena. Arteriovenosa (AV) anastomosis son unidireccionales y se conocen como "profundo" anastomosis, ya que proceder a través de un cotiledón placentario compartida, mientras que arterio-arterial (AA) y veno-venosa (VV) anastomosis son bidireccionales y se conocen como "superficial" ya que se encuentran en la placa coriónica. Ambos TTTS y la grifería son causados por el desequilibrio neto del flujo de sangre entre los gemelos debido a la anastomosis AV. Sangre de un gemelo (el donante) se bombea a través de una arteria en los cotiledones placentarios compartida y luego drena a través de una vena en la circulación de la otra gemela (el receptor). A menos que la sangre se bombea de nuevo desde el receptor al donante a través de direcciones opuestas anastomosis AV profunda o superficial a través de anastomosis, un desequilibrio del volumen de sangre se produce, poco a poco a la evolución de TTTS o grifos. La presencia de una anastomosis AA se ha demostrado que protege contra el desarrollo de TTTS y grifos para compensar el desequilibrio circulatorio causado por el 1,2 uni-direccional AV anastomosis. La inyección de placentas monocoriales, poco después del nacimiento es un medio útil para comprender la etiología de varios (hematológicos) complicaciones en los gemelos monocoriales, y es una prueba necesaria para alcanzar el diagnóstico de los TAPs 2. Además, la inyección de placentas TTTS tratarse con cirugía láser fetoscópica permite la identificación de posibles anastomosis residual 3-5. Esta información es de suma importancia para todos los perinatólogos involucrados en el manejo y cuidado de los gemelos monocoriónicos con TTTS o grifos. Varias técnicas de inyección de la placenta se están utilizando actualmente. Ofrecemos un protocolo simple para evaluar con precisión la presencia de anastomosis vasculares (residual) usando la inyección de colorante.
Protocol
1. Preparación de la placenta en el parto
- Etiqueta de los cordones umbilicales de los gemelos con un (a los primogénitos) o dos (para el segundo hijo) abrazaderas.
- Inspeccione la superficie de la madre y el feto de la placenta de la integridad o la interrupción.
- Registrar los siguientes datos: tipo de inserción del cordón umbilical (central, excéntrico, marginal o velamentosa), número de vasos sanguíneos en el cordón umbilical (normalmente una vena y dos arterias, a veces sólo una de las arterias) y la diferencia de color entre las dos acciones de la placenta. Una parte de las membranas dividen pueden ser enviados a patología para confirmar el tipo de corionicidad.
- Entonces, la placenta se puede colocar en un recipiente de plástico y refrigeradas hasta el examen final (en el mejor plazo de una semana) y la inyección de colorantes.
- La placenta no debe ser congelado o fijos (no utilice formol).
2. La cateterización de los vasos umbilicales
- Lave la placenta con agua tibia o solución salina.
- Recorte las membranas periféricas, quitar la membrana entre dos divisorias y retire el amnios (para una mejor visualización de las anastomosis vasculares y una mejor calidad de las imágenes de la placenta).
- Transecto cada cordón umbilical a una distancia de aproximadamente 5 cm de la inserción del cordón.
- Apriete suavemente los coágulos de sangre de los vasos umbilicales y los vasos de la placenta.
- La vena umbilical es generalmente fácil de identificar debido a su mayor diámetro, en comparación con el diámetro más pequeño de los dos arterias umbilicales.
- Canular la vena umbilical con un catéter de tamaño adecuado. Evite pasajes falsos.
- Canular una arteria umbilical con un catéter más pequeño. Use pinzas para ampliar la luz de la arteria umbilical. Evite pasajes falsos. Sólo una de las dos arterias umbilicales se debe cateterizar desde una anastomosis (de Hyrtl) conecta las 2 arterias cerca de la inserción del cordón umbilical.
- Repita los pasos para que el cordón umbilical otros.
- Colocación del catéter se puede facilitar de nuevo suave y hacia atrás de masaje de los vasos umbilicales. Cualquier tipo de catéter se puede usar para este procedimiento. Optamos por el uso (y el reciclaje) de los catéteres utilizados en nuestra sala de neonatología para la cateterización umbilical en recién nacidos.
- Ate un pedazo de cinta adhesiva alrededor de los cables para evitar el reflujo del colorante durante la inyección de tinta.
3. Inyección con un tinte de color
- Conecte una jeringa de 20 ml llena de tintes de colores para cada catéter.
- Un colorante de color viscoso se puede utilizar para visualizar la placenta angio-arquitectura. Use colores contrastantes para permitir una buena visualización de la anastomosis (los colores oscuros de las arterias, los colores brillantes de las venas).
- Inyectar suavemente (con baja presión) el colorante en la vena, mientras que un ayudante empuja suavemente el medio de contraste para que el tinte de color para llenar todos los vasos de la placenta, también los más pequeños.
- Preste especial atención a los pequeños vasos cerca del ecuador vascular (el ecuador vascular es el lugar donde las anastomosis de cualquiera de los mellizos se conectan unos con otros).
- Repita los pasos anteriores para inyectar colorante en la arteria. De tener en cuenta: las arterias pueden ser más difíciles de inyectar y requieren más paciencia.
- Repita los pasos para que el cordón umbilical otros.
4. Evaluación y documentación de la placenta después de la inyección colorante
- Examine cuidadosamente el ecuador vascular y registrar el número y tipo de anastomosis.
- Coloque una cinta métrica en la placenta para medir los diámetros y las acciones de la placenta en la imagen digital.
- Utilizar una cámara digital de alta resolución y tomar fotos de la placenta se inyecta. Asegúrese de que se tomen las imágenes perpendicular a la placenta.
5. Los resultados representativos:
La angio-arquitectura de la placenta en los gemelos monocoriales, varía según el tipo de embarazo gemelar monocorial. Los estudios han demostrado que la inyección de anastomosis AA, AV y VV, respectivamente, están presentes en 80%, 95% y 20% de los embarazos monocoriales gemelos sin complicaciones 1 (Figura 1). Anastomosis AA se considera que protegen contra el desarrollo de TTTS y Grifos 6. Los estudios han demostrado que las inyecciones de anastomosis AA ocurren en sólo el 20% de TTTS placentas y el 10% de los grifos placentas 1,2,7 (Figura 2). En placentas TTTS tratarse con cirugía láser fetoscópica, las cicatrices causadas por la coagulación con láser de las anastomosis vasculares se pueden ver en la superficie de la placenta (Figura 3 y 4). Placentas GRIFOS se caracterizan por la presencia de sólo unos pocos minúscula anastomosis AV 2 (Figura 5). La participación de la placenta del destinatario TAPS es a menudo pletóricos, mientras que la cuota de la placenta de los donantes está pálido (Figura 6). En los embarazos gemelares monocoriales con la discordancia de peso al nacer, la restricción del crecimiento fetala menudo tiene una inserción del cordón velamentosa y un porcentaje mucho menor de la placenta (Figura 7). Anastomosis AA están a menudo presentes en las placentas de gemelos monocoriales, con la discordancia de peso al nacer 8. Monocoriónicos-monoamnióticos placentas tienen una característica en la angio-arquitectura con una distancia corta entre los dos inserciones del cordón umbilical (Figura 8). La incidencia de la anastomosis AA-en monoamnióticos monocoriales placentas es prácticamente del 100% e impide el desarrollo de TTTS en los gemelos monoamnióticos 9. Las cifras contenidas en este artículo muestran los hallazgos característicos de placentas monocoriales inyecta en nuestro centro con un tinte de color. Nosotros usamos los colores oscuros (azul o verde) para las arterias y los colores más claros (amarillo, rosa o naranja) para las venas.
Figura 1. Placenta Monocoriónico de una normal, sin complicaciones de embarazo monocorial doble que muestra varias anastomosis AV de las arterias a las venas de color rosa verde (estrellas blancas), varias anastomosis VA de las arterias a las venas azul amarillo (estrellas verdes) y una gran anastomosis AA (identificados por la la mezcla de los tintes azules y verdes; estrella azul).
Figura 2. Monocoriónico placenta en un embarazo TTTS tratados con amniorreducción serie que muestra la presencia de sólo AV (estrellas blancas) y VA (estrellas verdes) anastomosis sin una anastomosis AA.
Figura 3. TTTS placenta después de la coagulación con láser fetoscópica de las anastomosis vasculares mediante la técnica de láser selectivo en el que se dejó una anastomosis residual pequeña sin darse cuenta de patentes (estrella blanca). Con la técnica de láser selectivo, las anastomosis vasculares se identificó por primera vez y, posteriormente, coagulada, uno por uno.
Figura 4. TTTS placenta después de la coagulación con láser fetoscópica utilizando la técnica de Salomón en el que, después de la identificación y la coagulación de cada anastomosis individual, se coagula el ecuador vascular completa de un margen de la placenta con el otro.
Figura 5. GRIFERIA placenta en el que sólo una anastomosis pocos minúscula VA (estrellas blancas) son visibles a lo largo del ecuador vascular.
Figura 6. El lado materno de la placenta TAPS (se muestra en la Figura 5) muestra la diferencia de color entre las dos acciones de características de la placenta.
Figura 7. Monocoriónico placenta de un embarazo gemelar, con la restricción selectiva del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos. El feto tiene un crecimiento limitado inserción velamentosa del cordón y un porcentaje mucho menor de la placenta. La estrella blanca indica una anastomosis AA.
Figura 8 monoamnióticos placenta:. Tenga en cuenta las diferentes AV (estrella verde), VA (estrella azul) y el 2 AA anastomosis (blanco estrellas), y la corta distancia entre las dos inserciones del cordón umbilical.
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Discussion
TTTS y la grifería son dos trastornos graves que pueden ocurrir en los gemelos monocoriales. Ambos trastornos se deben a la anastomosis AV causando un flujo sanguíneo desequilibrado intertwin. En las últimas 2 décadas, la cirugía láser fetoscópica estaban disponibles y ha demostrado ser el mejor método para el tratamiento de TTTS 10. El objetivo del tratamiento con láser fetoscópica es interrumpir la circulación entre los dos a través de la coagulación de las anastomosis vasculares en la superficie de la placenta. Sin embargo, el tratamiento con láser para TTTS está lejos de ser perfecto. El tratamiento con láser puede llevar a varias complicaciones como muerte fetal intrauterina, la recurrencia de TTTS y 1,4 TAPS. Estas complicaciones pueden resultar de la anastomosis residual sin darse cuenta dejó patente durante la cirugía láser 4. Estudios detallados de la inyección después del parto han demostrado que a pesar de la cirugía con láser, hasta el 33% de las placentas pueden tener una o más anastomosis residual 3,5. La mayoría de las anastomosis residual son muy pequeñas (diámetro <1 mm) en lo que puede pasar desapercibida durante fetoscopia. Una posible solución al problema sería la adopción de una técnica de cirugía láser de alternativas, en el que se coagula el ecuador vascular entero ("técnica de Salomón). Un ensayo multicéntrico, aleatorizado está llevando a cabo para determinar si la técnica de Salomón es superior a la técnica clásica selectiva ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
La inyección de placentas monocoriales con el tinte de color es de suma importancia para evaluar el efecto y la integridad de la cirugía con láser en fetoscópica TTTS. Además de la importancia científica y clínica en casos de TTTS, los estudios de la placenta de inyección son de importancia valiosa para comprender la fisiopatología de varias enfermedades hematológicas que ocurren a menudo en los gemelos monocoriales, 1,11,12. Como anastomosis están presentes en prácticamente todas las placentas monocoriales, intertwin feto-fetal transfusión de sangre es inevitable que se produzcan, por definición, en casi todos los gemelos monocoriales.
Varias técnicas de inyección diferentes se están utilizando actualmente. Nosotros y otros investigadores han utilizado (y se describe), esta técnica de inyección con tinte de color 3,4,8,13-18. Otros investigadores utilizan la leche o el aire para inyectar la placenta 19,20. La ventaja de la inyección con un tinte de color es que permite la detección de pequeños (residual) anastomosis que otra manera se perderían con la inyección de aire y permite que la documentación precisa del patrón de la anastomosis con fotografías digitales. Otra ventaja de esta técnica es que no requiere material sofisticado (que el uso de materiales fácilmente disponibles en la sala de neonatología, y reciclar este material una y otra vez). Cateterismo con catéteres umbilicales pequeñas (2,5 francés) permite la inyección de placentas pequeñas (de gestación hasta 14-15 semanas). Para la inyección óptima, se aconseja el uso de catéteres de diferentes tamaño, ajustar el diámetro de los vasos umbilicales. Esta técnica con el tinte de color tiene varias limitaciones:
- La técnica es relativamente mucho tiempo (aproximadamente 30 minutos por la placenta).
- Inyección correcta se requiere cierta experiencia con el cateterismo (el uso de catéteres umbilicales).
- El procedimiento debe ser realizado con cuidado y paciencia. El manejo brusco puede producir una fuga del colorante de color fuera de los vasos.
- Aunque una persona puede ser suficiente, siempre realizar el procedimiento con dos personas: mientras se inyecta el medio de contraste, el otro un suave masaje del medio de contraste en los vasos.
- Hay una curva de aprendizaje antes de que la manera de lograr buenos resultados.
Por último, independientemente de la técnica de inyección utilizada placenta, el conocimiento y la apreciación de la angio-arquitectura en monocoriónicos placenta es importante para la evaluación precisa y la documentación de los patrones vasculares anastomosis.
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Disclosures
No hay conflictos de interés declarado.
Acknowledgments
No hay fuentes de financiamiento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
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