Summary
التوأم إلى التوأم متلازمة نقل الدم وفقر الدم التوأم تسلسل كثرة مشكلتان مدمرة في الطب ما حول الولادة. كلا اضطرابات تحدث إلا في التوائم المشيماء ونتيجة تدفق الدم غير متوازن من خلال المشيمة anastomoses الأوعية الدموية. ونحن نقدم بروتوكول بسيط لتقييم دقيق وجود anastomoses الأوعية الدموية باستخدام حقن الصبغة الملونة للسفن المشيمة بعد الولادة.
Abstract
وجود المشيمة anastomoses الوعائية هي شرط لا غنى عنه لتطوير متلازمة نقل التوأم إلى التوأم (تي تي تي إس) ، والتوأم تسلسل كثرة فقر الدم (TAPS) 1،2. وقد أظهرت الدراسات حقن مشيمة التوأم anastomoses أن مثل هذه الحالات تقريبا موجودة في التوائم المشيماء ونادرة للغاية في التوائم ثنائي المشيماء 1. وقد تم توثيق ثلاثة أنواع من anastomoses : من الشريان إلى الشريان ، من الوريد إلى الوريد والشريان لمن الوريد. الشريان الوريدي (AV) anastomoses وأحادي الاتجاه ويشار إلى أنه anastomoses "العميق" لأنها تنطلق من خلال المشيمة فلقة a المشتركة ، في حين الشريان الشرايين (AA) وريدي الوريد - (VV) anastomoses هي ثنائية الاتجاه ويشار إلى بأنه "سطحي" نظرا لأنها تقع على لوحة المشيمي. وتحدث كل من والصنابير التي كتبها تي تي تي إس الخلل صافي تدفق الدم بين التوائم بسبب anastomoses AV. ويتم ضخ الدم من أحد التوأمين (المتبرع) عن طريق أحد الشرايين في فلقة في المشيمة المشتركة والمصفى ثم عن طريق الوريد في تعميم التوأم الآخر (المتلقي). ما لم يتم ضخ الدم مرة أخرى من المتلقي إلى المانحين من خلال توجه معاكس anastomoses AV العميقة أو من خلال anastomoses سطحية ، وجود خلل في كميات الدم يحدث ، مما يؤدي تدريجيا إلى تطوير تي تي تي إس أو الصنابير. وقد تبين وجود مفاغرة AA للحماية ضد تطوير والصنابير التي كتبها تي تي تي إس لتعويض الخلل في الدورة الدموية الناجمة عن 1،2 أحادي الاتجاه anastomoses AV. حقن المشيماء مشيمة بعد الولادة مباشرة هو وسيلة مفيدة لفهم المسببات من مضاعفات (الدم) في مختلف التوائم المشيماء ويشكل الاختبار اللازمة للوصول إلى تشخيص TAPS 2. بالإضافة إلى ذلك ، حقن مشيمة تي تي تي إس تعامل مع الجراحة بالليزر fetoscopic يسمح بتحديد anastomoses المتبقية ممكن 3-5. هذه المعلومات الإضافية ذات أهمية قصوى بالنسبة لجميع perinatologists المشاركة في إدارة ورعاية التوائم المشيماء مع تي تي تي إس أو الصنابير. يتم حاليا عدة تقنيات الحقن المشيمة المستخدمة. ونحن نقدم بروتوكول بسيط لتقييم دقيق وجود anastomoses الأوعية الدموية (المتبقية) باستخدام حقن الصبغة الملونة.
Protocol
1. إعداد المشيمة عند الولادة
- تسمية الحبل السري من التوائم مع واحد (للاطلاع على المولود الأول) أو اثنتين (للاطلاع على المولد الثاني) المشابك.
- فحص السطح الأم والجنين من المشيمة للتأكد من اكتمالها أو التعطيل.
- سجل البيانات التالية : نوع الإدراج الحبل (وسط ، غريب الأطوار ، أو هامشية غلافي) ، وعدد من الأوعية الدموية في الحبل السري (الوريد عادة واحدة واثنين من الشرايين ، وأحيانا شريان واحد فقط) ، والفرق بين كل من أسهم اللون المشيمة. ويمكن إرسال مقطع من الأغشية تقسيم لامراض لتأكيد نوع من chorionicity.
- ثم المشيمة يمكن أن توضع في وعاء بلاستيكي وتبريدها حتى الامتحان النهائي (أفضل في غضون أسبوع واحد) واللون حقن الصبغة.
- يجب ألا تكون المشيمة المجمدة أو ثابتة (لا تستخدم الفورمالين).
2. قسطرة الأوعية السري
- تغسل بماء دافئ المشيمة أو المالحة.
- تقليم الأغشية المحيطية ، وإزالة الغشاء الفاصل بين التوأمين وانزع amnions (لأفضل تصور من anastomoses الأوعية الدموية وتحسين جودة الصور المشيمة).
- المسح الشامل لكل الحبل السري على مسافة حوالي 5 سم من الحبل الإدراج.
- الضغط بلطف على تجلط الدم من الأوعية السري والمشيمة السفن.
- الوريد السري هو عادة من السهل تحديد بسبب قطرها أكبر والخمسين ، مقارنة بقطر أصغر من الشرايين السري اثنين.
- يقني ؛ يدخل القنية في الوريد السري مع القسطرة بحجم مناسب. تجنب الممرات كاذبة.
- يقني ؛ يدخل القنية one الشريان السري مع أصغر القسطرة. استخدام ملاقط لتوسيع تجويف الشريان السري. تجنب الممرات كاذبة. واحد فقط من الشرايين السري 2 يجب أن يكون مقسطر منذ ان مفاغرة (من Hyrtl) يربط الشرايين 2 بالقرب من الحبل الإدراج.
- كرر الخطوات من أجل كل من الحبل السري أخرى.
- ويمكن تسهيل وضع القسطرة عن طريق تدليك لطيف ويعود عليها من السفن السري. ويمكن استخدام أي نوع من أنواع القسطرة لهذا الإجراء. نختار أن استخدام (وإعادة التدوير) والقسطرة المستخدمة في جناح حديثي الولادة لدينا قسطرة السري لحديثي الولادة.
- ربط قطعة من الشريط حول كل الحبال لتجنب عودة تدفق الصبغة الملونة خلال حقن الصبغة.
3. مع حقن الصبغة الملونة
- الاتصال حقنة 20 مل مملوءة صبغة ملونة لكل القسطرة.
- ويمكن استخدام أي صبغة ملونة لزجة لتصور المشيمة الوعاء العمارة. استخدام الألوان المتناقضة للسماح التصور الجيد للanastomoses (الألوان الداكنة لالشرايين ، والألوان الزاهية للعروق).
- حقن برفق (مع الضغط المنخفض) الصبغة الملونة في الوريد بينما مساعدا يدفع برفق صبغ للسماح الصبغة الملونة لملء جميع السفن المشيمة ، وأيضا أصغر حجما.
- إيلاء اهتمام خاص للسفن الصغيرة بالقرب من خط الاستواء وعائي (خط الاستواء وعائي هو المكان الذي يوجد فيه anastomoses إما من التوأم الاتصال مع بعضها البعض).
- كرر الخطوات السابقة لحقن الصبغة الملونة في الشرايين. لاحظ : قد يكون أكثر صعوبة الشرايين لحقن وتتطلب المزيد من الصبر.
- كرر الخطوات من أجل كل من الحبل السري أخرى.
4. التقييم والتوثيق من المشيمة بعد حقن الصبغة الملونة
- تدرس بعناية خط الاستواء الوعائية وتسجيل عدد وأنواع anastomoses.
- وضع شريط القياس على المشيمة لقياس أقطار وأسهم المشيمة على الصورة الرقمية.
- استخدام كاميرا رقمية عالية الدقة والتقاط صور للحقن المشيمة. تأكد من أن يتم التقاط الصور بشكل عمودي على المشيمة.
5. ممثل النتائج :
والمشيمة الوعاء العمارة في التوائم المشيماء يختلف طبقا لنوع من الحمل التوأم المشيماء. وقد أثبتت الدراسات أن حقن AA ، وAV VV anastomoses موجودة في 80 ٪ على التوالي ، 95 ٪ و 20 ٪ من حالات الحمل غير معقدة التوأم المشيماء 1 (الشكل 1). تعتبر anastomoses AA للحماية ضد تطوير تي تي تي إس والصنابير 6. وقد أظهرت الدراسات أن حقن anastomoses AA تحدث في 20 ٪ فقط من مشيمة تي تي تي إس و 10 ٪ من مشيمة TAPS 1،2،7 (الشكل 2). تي تي تي إس في مشيمة تعامل مع الجراحة بالليزر fetoscopic ، يمكن أن ينظر إلى الندوب الناجمة عن تخثر الليزر من anastomoses الأوعية الدموية على سطح المشيمة (الشكل 3 و 4). تتميز مشيمة TAPS عن وجود عدد قليل فقط anastomoses AV ضئيلة 2 (الشكل 5). حصة المشيمة للمتلقي TAPS تفشغي هو في كثير من الأحيان ، في حين أن حصة المشيمة من المانحين شاحب (الشكل 6). في الحمل التوأم المشيماء اتوافق مع الوزن عند الولادة ونمو الجنين مقيدةوغالبا ما يكون الإدراج الحبل غلافي وحصة أصغر بكثير المشيمة (الشكل 7). anastomoses AA غالبا ما تكون موجودة في المشيمة من التوائم المشيماء اتوافق مع الوزن عند الولادة 8. المشيماء - بجوف سلوي مشيمة ذات الطابع الوعاء مع العمارة على بعد مسافة قصيرة بين البلدين الإدراج الحبل (الشكل 8). وقوع anastomoses AA - بجوف سلوي في المشيماء مشيمة هو تقريبا 100 ٪ ، ويمنع تطور تي تي تي إس في التوائم بجوف سلوي 9. الأرقام الواردة في هذه المقالة تظهر النتائج المميزة للمشيمة المشيماء حقنه في مركزنا مع صبغ اللون. نستخدم عادة الألوان الداكنة (أزرق أو أخضر) للشرايين وأخف وزنا الألوان (الأصفر والوردي أو البرتقالي) لالأوردة.
الشكل 1. المشيمة المشيماء من الطبيعي ، والحمل غير معقدة التوأم المشيماء anastomoses AV عرض العديد من الشرايين إلى الأوردة الأخضر الوردي (النجوم البيضاء) ، anastomoses VA العديد من الشرايين إلى الأوردة زرقاء صفراء (نجوم الأخضر) و 1 كبير AA مفاغرة (التي حددتها خلط الصبغة الزرقاء والخضراء ، ونجمة زرقاء).
الشكل 2. المشيماء المشيمة في الحمل تعامل مع تي تي تي إس amnioreduction المسلسل تبين وجود AV فقط (النجوم البيضاء) وفرجينيا (نجوم الأخضر) anastomoses دون مفاغرة AA.
الشكل 3. تي تي تي إس المشيمة بعد تخثر الليزر fetoscopic من anastomoses الأوعية الدموية باستخدام تقنية الليزر الانتقائية التي تركت دون قصد مفاغرة الصغيرة المتبقية البراءات (أبيض النجوم). مع تقنية الليزر الانتقائي ويتم تحديد anastomoses الأوعية الدموية متخثر في وقت لاحق الأولى واحدا تلو الآخر.
الشكل 4. تي تي تي إس المشيمة بعد تخثر الليزر fetoscopic باستخدام تقنية سليمان الذي ، بعد تحديد وتخثر مفاغرة كل فرد ، هو متخثر خط الاستواء الكامل من أحد الأوعية الدموية المشيمية الهامش إلى أخرى.
الشكل 5. TAPS المشيمة التي فقط ، ضئيلة قليلة anastomoses VA (النجوم البيضاء) مرئية على طول خط الاستواء في الأوعية الدموية.
الشكل 6. الجانب الأم من المشيمة TAPS (كما هو موضح في الشكل 5) يوضح الفرق بين الألوان المميزة على حد سواء أسهم المشيمة.
الشكل 7. المشيمة المشيماء من الحمل التوأم مع انتقائية تقييد النمو داخل الرحم من أحد التوأمين. نمو الجنين مقيدة له الحبل الإدراج غلافي وحصة أصغر بكثير المشيمة. النجم الأبيض يشير إلى مفاغرة AA.
الشكل 8 المشيمة بجوف سلوي : لاحظ AV المختلفة (الخضراء نجمة) ، فرجينيا (بلو ستار) و2 AA anastomoses (أبيض نجوم) ، والمسافة قصيرة بين كل من سلك الإدراج.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
تي تي تي إس والصنابير هما الاضطرابات الشديدة التي يمكن أن تحدث في التوائم المشيماء. كل من اضطرابات ومن المقرر أن anastomoses AV تسبب تدفق الدم intertwin متوازن. في العقود الأخيرة (2) ، أصبحت متوفرة fetoscopic الجراحة بالليزر ، وتبين أن أفضل طريقة لعلاج تي تي تي إس 10. الهدف من العلاج بالليزر هو المقاطعة fetoscopic التداول بين التوأمين خلال تخثر الأوعية الدموية للanastomoses على سطح المشيمة. ومع ذلك ، فإن العلاج بالليزر لتي تي تي إس أبعد ما يكون عن الكمال. العلاج بالليزر يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات عدة ، بما في ذلك زوال الجنين داخل الرحم ، وتكرار تي تي تي إس 1،4 الصنابير. يمكن لهذه المضاعفات الناتجة عن anastomoses المتبقية ترك سهوا البراءة خلال الجراحة بالليزر 4. وقد أظهرت الدراسات المفصلة الحقن بعد الولادة على الرغم من أن جراحة الليزر ، تصل إلى 33 ٪ من مشيمة قد يكون واحد أو أكثر anastomoses 3،5 المتبقية. anastomoses معظم المتبقية هي صغيرة جدا (قطرها <1 مم) وهكذا يمكن ان يكون غاب خلال تنظير الجنين. وأحد الحلول الممكنة لهذه المشكلة يتمثل في اعتماد أسلوب بديل الجراحة بالليزر ، والذي هو خط الاستواء متخثر كامل الأوعية الدموية ('سليمان تقنية"). ويتم حاليا محاكمة عشوائية متعددة المراكز التي يجري تنفيذها لتحديد ما اذا كان هذا الاسلوب هو الافضل سليمان مع أسلوب انتقائي الكلاسيكية ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp؟page_id=766 ).
حقن مشيمة المشيماء مع صبغ اللون هو ذو أهمية قصوى لتقييم تأثير واكتمال الجراحة بالليزر في fetoscopic تي تي تي إس. بالإضافة إلى الأهمية العلمية والسريرية في الحالات التي تي تي تي إس ، ودراسات الحقن المشيمة هي ذات أهمية قيمة لفهم الفيزيولوجيا المرضية من الاضطرابات الدموية التي تحدث في كثير من الأحيان عدة في التوائم المشيماء 1،11،12. كما anastomoses موجودة في المشيمة تقريبا جميع المشيماء ، منضما intertwin نقل الدم فيتو والأجنة تحدث ، في التعريف ، كلها تقريبا في التوائم المشيماء.
يوجد حاليا العديد من التقنيات المختلفة المستخدمة الحقن. وقد استخدمنا ومحققين آخرين (وصفه) هذا اللون باستخدام تقنية حقن صبغة 3،4،8،13-18. محققين آخرين استخدام الحليب أو الهواء لحقن المشيمة 19،20. ميزة مع حقن صبغة اللون هو الذي يسمح للكشف عن anastomoses (المتبقية) الصغيرة التي لولاها تضيع مع حقن الهواء وثائق دقيقة تسمح للنمط تفاغري مع الصور الرقمية. ميزة أخرى لهذا الأسلوب هو أنه لا يتطلب مواد متطورة (ونحن استخدام المواد المتاحة بسهولة من جناح حديثي الولادة ، وإعادة تدوير هذه المواد مرارا وتكرارا). قسطرة مع القسطرة السري الصغيرة (2.5 الفرنسية) تسمح المشيمة حقن صغيرة (الحمل تصل إلى 14-15 أسبوعا). للحقن الأمثل ، فإننا ننصح باستخدام القسطرة مختلفة الحجم ، معدلا وفقا لقطر السفن السري. هذه التقنية مع صبغ لون له العديد من القيود :
- هذه التقنية هي وقتا طويلا نسبيا (حوالي 30 دقيقة في المشيمة).
- حقن دقيقة يتطلب بعض الخبرة مع القسطرة (باستخدام القسطرة السري).
- يجب تنفيذ هذا الإجراء مع الرعاية والصبر. المعاملة الخشنة قد يؤدي إلى تسرب الصبغة لون خارج السفن.
- 1 على الرغم من أن الشخص قد لا يكون كافيا ، ونحن دائما تنفيذ الإجراء مع الأشخاص 2 : في حين أن أحد يحقن الصبغة ، والآخر يمكن أن التدليك بلطف الصبغة في السفن.
- هناك منحنى التعلم قبل تحقيق نتائج جيدة على الدوام.
أخيرا ، بصرف النظر عن تقنية الحقن المستخدمة المشيمة والمعرفة والتقدير الوعاء العمارة في المشيمة المشيماء المهم لتقييم دقيق وتوثيق أنماط تفاغري الأوعية الدموية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الإعلان عن أي تضارب في المصالح.
Acknowledgments
عدم وجود مصادر تمويل.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Sueters, M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term neurodevelopmental outcome. Curr. Pediatr. Rev. 1, 191-203 (2005).
- Slaghekke, F., Kist, W. J., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 27, 181-190 (2010).
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Oepkes, D., Klumper, F. J., Walther, F. J., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery in twin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta. 28, 204-208 (2007).
- Lopriore, E., Slaghekke, F., Middeldorp, J. M., Klumper, F. J., Oepkes, D., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2009).
- Lewi, L., Jani, J., Cannie, M. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182, 417-426 (2000).
- van Meir, H., Slaghekke, F., Lopriore, E., van Wijngaarden, W. J. Arterio-arterial anastomoses do not prevent the development of twin anemia-polycythemia sequence. Placenta. 31, 163-165 (2010).
- De Paepe, M. E., Shapiro, S., Young, L., Luks, F. I. Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations. Placenta. 31, 380-386 (2010).
- Umur, A., van Gemert, M. J., Nikkels, P. G. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 189, 1325-1329 (2003).
- Senat, M. V., Deprest, J., Boulvain, M., Paupe, A., Winer, N., Ville, Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351, 136-144 (2004).
- Lopriore, E., Sueters, M., Middeldorp, J. M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 25, 844-850 (2005).
- Papathanasiou, D., Witlox, R., Oepkes, D., Walther, F. J., Bloemenkamp, K. W., Lopriore, E. Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal Diagn. Ther. 28, 48-50 (2010).
- Weingertner, A. S., Kohler, A., Kohler, M. Clinical and placental characteristics in four new cases of twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35, 490-494 (2010).
- Lewi, L., Cannie, M., Blickstein, I. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 197, 587-588 (2007).
- Lewi, L., Gucciardo, L., Huber, A. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2008).
- De Paepe, M. E., Friedman, R. M., Poch, M., Hansen, K., Carr, S. R., Luks, F. I. Placental findings after laser ablation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr. Dev. Pathol. 7, 159-165 (2004).
- De Paepe, M. E., DeKoninck, P., Friedman, R. M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. Placenta. 26, 471-475 (2005).
- Nikkels, P. G., Hack, K. E., vanGemert, M. J. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J. Clin. Pathol. 61, 1247-1253 (2008).
- Quintero, R. A., Martinez, J. M., Lopez, J. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1112-1118 (2005).
- Quintero, R. A., Comas, C., Bornick, P. W., Allen, M. H., Kruger, M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16, 230-236 (2000).
