Summary
Twin-to-twin Transfusion-Syndrom und zwei Anämie Polyzythämie Sequenz sind zwei potenziell verheerende Probleme in Perinatalmedizin. Beide Erkrankungen treten nur in monochorialen Zwillingen und resultieren aus unsymmetrischen Durchblutung der Plazenta Gefäßanastomosen. Wir bieten ein einfaches Protokoll zur genauen Beurteilung der Anwesenheit von Gefäßanastomosen mit Farbstoff Injektion von Plazentagefäße nach der Geburt.
Abstract
Die Anwesenheit von Plazenta Gefäßanastomosen ist eine conditio sine qua non für die Entwicklung von twin-to-twin Transfusion Syndrom (FFTS) und Twin-Anämie Polyzythämie Sequenz (TAPS) 1,2. Injection Studien twin Plazenten haben gezeigt, dass solche Anastomosen fast immer vorhanden sind, in monochorialen Zwillingen und äußerst selten in dichorialen Zwillinge 1. Drei Arten von Anastomosen wurden dokumentiert: von Arterie zu Arterie, von Vene zu Vene und Arterie zu Vene aus. Arterio-venöse (AV) Anastomosen sind unidirektional und werden als "deep" Anastomosen bezeichnet, da sie gehen durch eine gemeinsame Plazenta Keimblatt, während arterio-arterielle (AA) und veno-venöse (VV) Anastomosen bidirektionale sind und gemäß als "oberflächlich", da sie auf der Chorionplatte liegen. Beide TTTS und TAPS werden von net Ungleichgewicht des Blutflusses zwischen den Zwillingen durch AV Anastomosen verursacht. Blut von einem Zwilling (Donor) ist durch eine Arterie in der gemeinsamen Plazenta cotyledon gepumpt und dann durch eine Vene in den Kreislauf des anderen Zwillings (der Empfänger) abgelassen. Es sei denn Blut ist wieder aus der Empfängerliste des Spenders durch gegenläufige tiefen AV Anastomosen oder durch oberflächliche Anastomosen gepumpt, tritt ein Ungleichgewicht von Blutvolumen, allmählich die zur Entwicklung von TTTS oder TAPS. Die Anwesenheit eines AA Anastomose hat sich gezeigt, gegen die Entwicklung von TTTS und TAPS durch Ausgleich für die Kreislauf-Ungleichgewicht durch die uni-direktionale AV Anastomosen 1,2 zu schützen. Die Injektion von monochorialen Plazenten bald nach der Geburt ist ein nützliches Mittel, um die Ätiologie der verschiedenen (hämatologischen) Komplikationen in monochorialen Zwillinge verstehen und ist eine erforderliche Prüfung, um die Diagnose von TAPS 2 zu erreichen. Darüber hinaus ermöglicht Injektion von TTTS Plazenten mit fetoscopic Laserchirurgie behandelt Identifizierung möglicher Rest-Anastomosen 3-5. Diese zusätzlichen Informationen sind von entscheidender Bedeutung für alle Perinatologen in der Verwaltung und Pflege von monochorialen Zwillingen mit FFTS oder TAPS beteiligt. Mehrere Plazenta Injektionstechniken werden derzeit verwendet. Wir bieten ein einfaches Protokoll zur genauen Beurteilung der Gegenwart von (Rest-) Gefäßanastomosen mit Farbstoff Injektion.
Protocol
1. Vorbereitung der Plazenta bei der Geburt
- Beschriften Sie die Nabelschnur der Zwillinge mit einem (für das erste geboren) oder zwei (für das zweite geboren) Klammern.
- Überprüfen Sie die mütterlichen und fetalen Oberfläche der Plazenta auf Vollständigkeit oder Störung.
- Notieren Sie sich folgende Daten: Art des Nabelschnuransatz (zentral, exzentrisch, marginal oder velamentous), die Anzahl der Blutgefäße in der Nabelschnur (in der Regel eine Vene und zwei Arterien, manchmal nur eine Arterie) und Farbe Unterschied zwischen den beiden plazentaren Anteile. Ein Teil der Division Membranen können zur Pathologie geschickt werden, um die Art der Chorionizität bestätigen.
- Die Plazenta kann dann in eine Plastikschüssel gelegt und gekühlt, bis die Abschlussprüfung (am besten innerhalb einer Woche) und Farbstoff Injektion.
- Die Plazenta ist nicht gefroren oder fixiert werden (keine Formalin).
2. Katheterisierung der Nabelgefässe
- Waschen Sie die Plazenta mit warmem Wasser oder Kochsalzlösung.
- Schneiden Sie die peripheren Membranen, entfernen Sie die inter-twin Trennmembran und ziehen Sie das Amnion (zur besseren Visualisierung der Gefäßanastomosen und bessere Qualität der Plazenta Bilder).
- Transect jeder Nabelschnur bei ca. 5 cm Entfernung von der Nabelschnuransatz.
- Sanft Blutgerinnsel aus der Nabelschnur Schiffe und Plazentagefäße.
- Die Nabelvene ist in der Regel leicht zu erkennen aufgrund seiner größeren Durchmesser, verglichen mit dem kleineren Durchmesser der beiden Nabelarterien.
- Kanülieren die Nabelvene mit einem passenden Katheter. Vermeiden Sie falsche Wege.
- Kanülieren einen Nabelpunkt Arterie mit einem kleineren Katheter. Sie mit einer Pinzette in das Lumen der A. umbilicalis zu erweitern. Vermeiden Sie falsche Wege. Nur einer der 2 Nabelarterien muss katheterisiert da eine Anastomose (von Hyrtl) verbindet die 2 Arterien in der Nähe des Nabelschnuransatz werden.
- Wiederholen Sie die beiden Schritte für die anderen Nabelschnur.
- Die Platzierung des Katheters kann durch vorsichtiges hin und her massiert der Nabelgefässe erleichtert werden. Jede Art von Katheter kann für dieses Verfahren verwendet werden. Wir wählen zu benutzen (und Recycling) die Katheter in unserem Neonatologie Abteilung für Nabelschnur-Katheterisierung bei Neugeborenen eingesetzt.
- Tie ein Stück Klebeband um beide Schnüre zu vermeiden Rückfluss des Farbstoff während Farbstoff Injektion.
3. Injection mit Farbstoff
- Schließen Sie eine 20 ml Spritze mit Farbstoff auf jedem Katheter gefüllt.
- Jede viskosen Farbstoff kann die Plazenta Angio-Architektur zu visualisieren. Verwenden Sie kontrastreiche Farben, um eine gute Visualisierung der Anastomosen (dunkle Farben für die Arterien, helle Farben für die Venen) zu ermöglichen.
- Vorsichtig injizieren (mit niedrigem Druck) der Farbstoff in die Vene, während ein Assistent sanft drückt den Farbstoff der Farbstoff ermöglichen, alle Plazentagefäße, auch die Kleinsten zu füllen.
- Achten Sie besonders auf die kleinen Gefäße in der Nähe des vaskulären Äquator (der vaskulären Äquator ist der Ort, wo die Anastomosen aus entweder zwei miteinander verbinden).
- Wiederholen Sie die vorherigen Schritte, um Farbstoff in die Arterie injiziert. Zu beachten ist: Arterien schwieriger sein kann zum Einschleusen und erfordern mehr Geduld.
- Wiederholen Sie die beiden Schritte für die anderen Nabelschnur.
4. Auswertung und Dokumentation der Plazenta nach der Farbstoff Injektion
- Sorgfältig prüfen Gefäßäquator und notieren Sie die Anzahl und Art der Anastomosen.
- Legen Sie ein Maßband auf die Plazenta in den Durchmessern und Plazenta-Aktien an der digitalen Bild zu messen.
- Verwenden Sie eine hochauflösende digitale Kamera und machen Sie Fotos von der injizierten Plazenta. Stellen Sie sicher, dass die Bilder senkrecht zu der Plazenta entnommen.
5. Repräsentative Ergebnisse:
Die Plazenta Angio-Architektur in monochorialen Zwillingen variiert je nach der Art der monochorialen Zwillingsschwangerschaft. Injection-Studien haben gezeigt, dass AA, AV-und VV-Anastomosen in jeweils 80%, 95% und 20% der unkomplizierten monochorialen Zwillingsschwangerschaften 1 (Abbildung 1). AA Anastomosen werden als gegen die Entwicklung von TTTS und TAPS 6 zu schützen. Injektionen Studien haben gezeigt, dass AA Anastomosen in nur 20% der TTTS Plazenten und 10% der TAPS Plazenten 1,2,7 (Abbildung 2) auftreten. In TTTS Plazenten mit fetoscopic Laserchirurgie behandelt wird, kann die Narben, die Laserkoagulation der Gefäßanastomosen verursacht auf der Plazenta (Abbildung 3 und 4) zu sehen. TAPS Plazenten sind durch die Anwesenheit von nur ein paar winzige AV Anastomosen 2 (Abbildung 5) aus. Die Plazenta Anteil der TAPS Empfänger ist oft plethoric, während die Plazenta Anteil der Spender ist blass (Abbildung 6). In monochorialen Zwillingsschwangerschaften mit einem Geburtsgewicht Diskordanz, das Wachstum Fötus beschränkthat oft einen velamentous Nabelschnuransatz und eine viel kleinere Plazenta Aktie (Abbildung 7). AA Anastomosen sind häufig in monochorialen Plazenten Geschenk von Zwillingen mit einem Geburtsgewicht Diskordanz 8. Monochoriale-monoamniotische Plazenten haben eine charakteristische Angio-Architektur mit einem kurzen Abstand zwischen den beiden Kabel Insertionen (Abb. 8). Die Inzidenz von AA Anastomosen in monoamniotische-monochorialen Plazenten ist nahezu 100% und verhindert die Entwicklung von TTTS in monoamniotische Zwillinge 9. Die Zahlen in diesem Artikel zeigen die charakteristischen Befunde der monochorialen Plazenten in unserem Zentrum mit Farbstoff injiziert. Wir routinemäßig in dunkleren Farben (blau oder grün) für Arterien und helleren Farben (gelb, pink oder orange) für Venen.
Abbildung 1. Monochoriale Plazenta von einem normalen, unkomplizierten monochorialen Zwillingsschwangerschaft zeigt mehrere AV Anastomosen von grün bis rosa Arterien Venen (weiße Sterne), mehrere VA Anastomosen von blau nach gelb Arterien Venen (grüne Sterne) und 1 große AA Anastomose (gekennzeichnet durch die Mischen der blauen und grünen Farbstoff, blauer Stern).
Abbildung 2. Monochoriale Plazenta in einem TTTS Schwangerschaft mit serieller amnioreduction zeigt das Vorhandensein von nur AV (weiße Sterne) und VA behandelt (grüne Sterne) Anastomosen ohne AA Anastomose.
Abbildung 3. TTTS Plazenta nach fetoscopic Laserkoagulation der Gefäßanastomosen Verwendung des selektiven Laser-Technik, bei der ein kleiner Rest Anastomose versehentlich Patent wurde nach links (weißer Stern). Mit dem Selective Laser-Technik sind die Gefäßanastomosen zunächst identifiziert und anschließend koaguliert eins nach dem anderen.
Abbildung 4. TTTS Plazenta nach fetoscopic Laserkoagulation mit der Solomon-Technik, bei dem nach Identifikation und Koagulation des einzelnen Anastomose, die komplette Gefäßäquator aus einer Plazenta-Marge auf die andere ist geronnen.
Abbildung 5. TAPS Plazenta in das nur wenige, winzige VA Anastomosen (weiße Sterne) sind sichtbar entlang der vaskulären Äquator.
Abbildung 6. Die mütterliche Seite der TAPS Plazenta (siehe Abbildung 5) zeigt die charakteristische Farbe Unterschied zwischen den beiden plazentaren Anteile.
Abbildung 7. Monochoriale Plazenta einer Zwillingsschwangerschaft mit selektiver intrauterine Wachstumsretardierung eines Zwillings. Das Wachstum Fetus hat einen velamentous Nabelschnuransatz und eine viel kleinere Plazenta teilen. Der weiße Stern steht für eine AA-Anastomose.
Abbildung 8 monoamniotische Plazenta:. Beachten Sie die verschiedenen AV (grüner Stern), VA (blauer Stern) und die 2 AA Anastomosen (weiße Sterne), und der kurze Abstand zwischen den beiden Kabel-Insertionen.
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Discussion
TTTS und TAPS sind zwei schwere Erkrankungen, die in monochorialen Zwillingen auftreten kann. Beide Erkrankungen sind durch AV Anastomosen verursacht unausgewogen intertwin Durchblutung. In den letzten 2 Jahrzehnten wurde fetoscopic Laserchirurgie zur Verfügung und wurde gezeigt, dass die beste Methode zur Behandlung von TTTS 10 sein. Das Ziel der fetoscopic Laserbehandlung ist es, die inter-twin Zirkulation durch Koagulation des Gefäßanastomosen auf der Plazenta Oberfläche unterbrechen. Allerdings ist die Laser-Behandlung für TTTS bei weitem nicht perfekt. Die Behandlung mit Laser kann zu mehreren Komplikationen, einschließlich intrauterine fetalen Tod, erneuten TTTS und TAPS 1,4 führen. Diese Komplikationen können von Rest-Anastomosen versehentlich links Patents im Laserchirurgie 4 Resultat. Detaillierte postnatale Injektion Studien haben gezeigt, dass trotz der Laserchirurgie, bis zu 33% der Plazenta kann eine oder mehrere Rest-Anastomosen 3,5 haben. Die meisten restlichen Anastomosen sind extrem klein (Durchmesser <1 mm) en können somit während Fetoskopie entgehen lassen. Eine mögliche Lösung für das Problem wäre, eine alternative Laserchirurgie Technik, bei der die gesamte Gefäßäquator koaguliert ("Solomon-Technik") ist anzunehmen. Eine multizentrische randomisierte Studie wird derzeit durchgeführt, um festzustellen, ob die Solomon-Technik ist besser als die klassische selektive Technik ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
Die Injektion von monochorialen Plazenten mit Farbstoff ist von größter Bedeutung, um die Wirkung und Vollständigkeit der fetoscopic Laserchirurgie in TTTS bewerten. Zusätzlich zu den wissenschaftlichen und klinischen Bedeutung in TTTS Fällen sind Plazenta Injektion Studien wertvoller Bedeutung für die Pathophysiologie der verschiedenen hämatologischen Erkrankungen, die häufig in monochorialen Zwillingen 1,11,12 verstehen. Als Anastomosen in fast allen monochorialen Plazenten sind, ist intertwin feto-fetale Bluttransfusion vorprogrammiert, per Definition in nahezu allen monochorialen Zwillingen.
Mehrere verschiedene Injektionstechniken werden derzeit verwendet. Wir und andere Forscher verwendet haben (und beschrieben) dieser Injektionstechnik mit Farbstoff 3,4,8,13-18. Andere Forscher nutzen Milch oder Luft in die Plazenta 19,20 injizieren. Der Vorteil der Injektion mit Farbstoff ist, dass es den Nachweis von kleinen (Rest-) Anastomosen, die sonst mit Luft-Injektion verpasst werden würde erlaubt und ermöglicht eine genaue Dokumentation der Anastomosen Muster mit digitalen Bildern. Ein weiterer Vorteil dieser Technik ist, dass es nicht erforderlich anspruchsvolle Material (wir verwenden leicht zugänglich Material aus der Neonatologie Station, und recycle das Material immer und immer wieder). Katheterisierung mit kleinen Nabel Katheter (2,5 Französisch) ermöglicht Injektion von kleinen Plazenten (bis auf 14-15 Schwangerschaftswochen). Für eine optimale Einspritzung, empfehlen wir die Verwendung von unterschiedlich großen Kathetern, angepasst an den Durchmesser der Nabelgefässe. Diese Technik mit Farbstoff mehrere Einschränkungen:
- Die Technik ist relativ zeitaufwendig (ca. 30 Minuten pro Plazenta).
- Präzise Injektion erfordert eine gewisse Erfahrung mit Katheterisierung (mit Nabelschnur-Katheter).
- Die Prozedur muss mit Sorgfalt und Geduld erfolgen. Eine grobe Behandlung kann zu einer Leckage der Farbstoff außerhalb der Gefäße führen.
- Obwohl 1 Person ausreichend sein kann, haben wir immer führen Sie das Verfahren mit 2 Personen: während man den Farbstoff injiziert, der andere kann sanft massieren den Farbstoff in die Gefäße.
- Es ist ein Lernprozess, bevor konsequent gute Ergebnisse zu erzielen.
Schließlich, unabhängig von der Plazenta Injektionstechnik verwendet, ist die Kenntnis und Wertschätzung der Angio-Architektur in monochorialen Plazenta für die präzise Auswertung und Dokumentation der vaskulären Anastomosen Muster wichtig.
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Disclosures
Keine Interessenskonflikte erklärt.
Acknowledgments
Nein Finanzierungsquellen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
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