Summary
Twin-to-twin síndrome de transfusão e seqüência policitemia twin anemia são dois problemas potencialmente devastadores na medicina perinatal. Ambos os distúrbios ocorrem apenas em gêmeos monocoriônicos e resultam de fluxo sanguíneo através da placenta desequilibrada anastomoses vascular. Nós fornecemos um protocolo simples para avaliar com precisão a presença de anastomoses vascular usando injeção de tinta colorida dos vasos da placenta após o nascimento.
Abstract
A presença de anastomoses vascular placentária é uma conditio sine qua non para o desenvolvimento de twin-to-twin síndrome de transfusão (STT) e seqüência de policitemia twin anemia (TAPS) 1,2. Estudos injeção de placentas de gêmeos têm mostrado que tais anastomoses são quase invariavelmente presentes em gêmeos monocoriônicos e extremamente rara em gêmeos dicoriônicas 1. Três tipos de anastomoses foram documentados: de esquerda para artéria, da veia a veia e da artéria para a veia. Artério-venosa (AV) anastomoses são unidirecionais e são referidos como "profunda" anastomoses, uma vez que proceda através de um cotilédone da placenta partilhada, enquanto arterio-arterial (AA) e veno-venoso (VV) anastomoses são bi-direcional e são referidos como "superficial", uma vez que se encontram na placa coriônica. Ambos STT e TAPS são causados por desequilíbrio líquido do fluxo de sangue entre os gêmeos, devido à anastomoses AV. Sangue de um gêmeo (o doador) é bombeado através de uma artéria no cotilédone compartilhada placentária e, em seguida, drenados através de uma veia para a circulação do outro gêmeo (o destinatário). A menos que o sangue é bombeado de volta do destinatário para o doador através direção oposta profunda anastomoses AV ou através de anastomoses superficial, um desequilíbrio de volumes de sangue ocorre, gradativamente, levando ao desenvolvimento da STT ou TAPS. A presença de uma anastomose AA foi mostrado para proteger contra o desenvolvimento da STT e TAPS, compensando o desequilíbrio circulatório causado pela uni-direcional 1,2 anastomoses AV. Injeção de placentas monocoriônicas logo após o nascimento é um meio útil para entender a etiologia de várias (hematológicas) complicações em gêmeos monocoriônicos e é um teste necessário para atingir o diagnóstico de TAPS 2. Além disso, a injeção de placentas STT tratados com cirurgia a laser fetoscopic permite a identificação de possíveis anastomoses residual 3-5. Esta informação adicional é de suma importância para todos os perinatologists envolvidos na gestão e cuidado dos gêmeos monocoriônicos com STT ou TAPS. Várias técnicas de injeção da placenta estão sendo usados atualmente. Nós fornecemos um protocolo simples para avaliar com precisão a presença de anastomoses (residual) vascular usando injeção de tinta colorida.
Protocol
1. Preparação da placenta no momento do parto
- Rotular o cordão umbilical dos gêmeos com um (para o primeiro-nascido) ou dois (para o segundo-nascido) grampos.
- Inspecionar a superfície materna e fetal da placenta para a completude ou interrupção.
- Registrar os seguintes dados: tipo de inserção do cordão umbilical (central, excêntrico, marginal ou vilamentosa), número de vasos sanguíneos no cordão umbilical (geralmente uma veia e duas artérias, às vezes apenas uma artéria) e diferença de cor entre as duas partes da placenta. A seção das membranas dividindo podem ser enviadas para Patologia para confirmar o tipo de corionicidade.
- A placenta pode ser colocado em uma bacia plástica e refrigerado até o exame final (melhor dentro de uma semana) e injeção de corante de cor.
- A placenta não deve ser congelado ou fixo (não use formol).
2. Cateterismo dos vasos umbilicais
- Lavar a placenta com água morna ou soro fisiológico.
- Aparar as membranas periférica, remover a membrana inter-twin dividindo e descolar as âmnions (para melhor visualização das anastomoses vascular e melhor qualidade das imagens da placenta).
- Transecto cada cordão umbilical com aproximadamente 5 cm de distância a partir da inserção do cordão umbilical.
- Delicadamente esprema coágulos de sangue dos vasos umbilicais e vasos placentários.
- A veia umbilical é geralmente fácil de identificar devido ao seu maior diâmetro, em comparação com o menor diâmetro das duas artérias umbilical.
- Canular a veia umbilical com um cateter de tamanho adequado. Evite passagens falsas.
- Canular uma artéria umbilical com um pequeno cateter. Use uma pinça para alargar a luz da artéria umbilical. Evite passagens falsas. Apenas uma das duas artérias umbilicais precisa ser cateterizada desde uma anastomose (de Hyrtl) conecta as 2 artérias perto da inserção do cordão umbilical.
- Repita os passos para o cordão umbilical outros.
- Colocação do cateter pode ser facilitada pela volta suave e massagear diante dos vasos umbilicais. Qualquer tipo de cateter pode ser usado para este procedimento. Nós escolhemos usar (e reciclar) os cateteres usados em nossa ala de neonatologia para cateterismo umbilical em recém-nascidos.
- Amarre um pedaço de fita adesiva em torno de ambos os cabos para evitar o refluxo do corante de cor durante a injeção de corante.
3. Injeção com corante de cor
- Conectar uma seringa de 20 ml cheia com um corante de cor para cada cateter.
- Toda a tintura viscoso colorido pode ser usado para visualizar a placenta angio-arquitetura. Use cores contrastantes para permitir uma boa visualização das anastomoses (cores escuras para as artérias, cores brilhantes para as veias).
- Suavemente injetar (com baixa pressão) o corante de cor na veia, enquanto um assistente delicadamente empurra o corante para permitir que a tinta colorida para preencher todos os vasos placentários, também os mais pequenos.
- Preste atenção especial aos vasos pequenos perto do equador vascular (o equador vascular é o lugar onde as anastomoses de ambos os gêmeos se conectar uns com os outros).
- Repita os passos anteriores para injetar tinta colorida na artéria. De nota: as artérias podem ser mais difíceis de injetar e exigem mais paciência.
- Repita os passos para o cordão umbilical outros.
4. Avaliação e documentação da placenta após a injeção de corante de cor
- Examinar cuidadosamente o equador vascular e gravar o número e tipos de anastomoses.
- Coloque uma fita métrica na placenta para medir os diâmetros e partes da placenta na imagem digital.
- Use uma câmera digital de alta resolução e tirar fotos da placenta injetado. Certifique-se que as fotos são tiradas perpendicular à placenta.
5. Resultados representativos:
A placenta angio-arquitetura em gêmeos monocoriônicos varia de acordo com o tipo de gravidez gemelar monocoriônicas. Estudos têm demonstrado que a injeção de anastomoses AA, AV e VV estão presentes em 80%, respectivamente, 95% e 20% de gestações gemelares monocoriônicas simples 1 (Figura 1). Anastomoses AA são considerados para proteger contra o desenvolvimento da STT e TAPS 6. Estudos têm demonstrado que injeções de anastomoses AA ocorrem em apenas 20% da STT placentas e 10% das placentas TAPS 1,2,7 (Figura 2). Em placentas STT tratados com cirurgia a laser fetoscopic, as cicatrizes causadas por coagulação a laser das anastomoses vasculares podem ser vistas na superfície da placenta (Figura 3 e 4). TAPS placentas são caracterizados pela presença de apenas alguns anastomoses minúscula AV 2 (Figura 5). A parcela da placenta do destinatário TAPS é muitas vezes pletórica, enquanto a parte da placenta do doador é pálida (Figura 6). Em gestações gemelares monocoriônicas discordância com peso de nascimento, o crescimento restrito fetomuitas vezes tem uma inserção do cordão umbilical vilamentosa e uma parcela muito menor da placenta (Figura 7). Anastomoses AA estão freqüentemente presentes em placentas monocoriônicas de gêmeos com discordância peso 8. Monocoriônicas-monoamniotic placentas têm uma característica angio-arquitetura com uma pequena distância entre as duas inserções do cordão umbilical (Figura 8). A incidência de anastomoses AA em monoamniotic-monocoriônicas placentas é praticamente 100% e impede o desenvolvimento da STT em gêmeos monoamniotic 9. Os números neste artigo mostrar o quadro característico de placentas monocoriônicas injetada no nosso centro com corante de cor. Rotineiramente usar cores mais escuras (azul ou verde) para as artérias e cores mais claras (amarelo, rosa ou laranja) para as veias.
Figura 1. Placenta monocoriônicas de uma normal, a gravidez uncomplicated monocoriônicas gêmeos mostrando várias anastomoses AV das artérias às veias verde-rosa (estrelas brancas), várias anastomoses VA das artérias às veias azuis amarelo (estrelas verdes) e um grande AA anastomose (identificado pelo mistura de corante azul e verde; estrela azul).
Figura 2. Placenta monocoriônicas em uma gravidez STT tratados com amnioreduction série mostrando a presença de apenas AV (estrelas brancas) e VA (estrelas verdes) anastomoses sem anastomose AA.
Figura 3. STT placenta após a coagulação a laser fetoscopic das anastomoses vascular utilizando a técnica a laser seletiva em que um pequeno residual anastomose foi inadvertidamente deixou patente (estrela branca). Com a técnica a laser seletiva, as anastomoses vasculares são identificado pela primeira vez e, posteriormente, coagulado, um por um.
Figura 4. STT placenta após a coagulação a laser fetoscopic utilizando a técnica de Salomão, em que, após identificação e de coagulação de cada anastomose individual, o equador vascular completa é coagulado de uma margem placentária para o outro.
Figura 5. TAPS placenta em que apenas alguns, anastomoses minúscula VA (estrelas brancas) são visíveis ao longo do equador vascular.
Figura 6. O lado materno da placenta TAPS (mostrado na Figura 5) demonstra a diferença de cor entre as duas partes característica da placenta.
Figura 7. Placenta monocoriônicas de uma gravidez de gêmeos com restrição de crescimento intra-uterino seletiva de um dos gêmeos. O feto tem um crescimento restrito inserção do cordão umbilical vilamentosa e uma parcela muito menor da placenta. A estrela branca indica uma anastomose AA.
Figura 8 placenta Monoamniotic:. Observe o AV diversas (estrela verde), VA (blue star) e 2 AA anastomoses (branco estrelas), ea curta distância entre as duas inserções do cordão umbilical.
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Discussion
STT e TAPS são duas doenças graves que podem ocorrer em gêmeos monocoriônicos. Ambos os distúrbios são devidos a anastomoses AV causando o fluxo de sangue imbalanced intertwin. Nos últimos 2 décadas, a cirurgia a laser fetoscopic tornou-se disponível e mostrou ser o melhor método para o tratamento da STT 10. O objetivo do tratamento a laser fetoscopic é interromper a circulação inter-twin através da coagulação do anastomoses vascular na superfície placentária. No entanto, o tratamento a laser para STT está longe de ser perfeito. Tratamento com laser pode levar a várias complicações, incluindo morte fetal intra-uterino, a recorrência da STT e 1,4 TAPS. Estas complicações podem resultar de anastomoses residual, inadvertidamente, deixou patente durante a cirurgia a laser 4. Estudos detalhados de injeção pós-natal mostraram que, apesar de a cirurgia a laser, até 33% de placentas podem ter um ou mais anastomoses residual 3,5. Anastomoses mais residual são extremamente pequenas (diâmetro <1 mm) en pode assim ser perdida durante fetoscopia. Uma possível solução para o problema seria a adoção de uma técnica cirúrgica alternativa laser, em que o equador vascular completo é coagulado ("técnica de Salomão). Um estudo multicêntrico randomizado está sendo realizado para determinar se a técnica de Salomão é superior à técnica clássica seletiva ( http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
Injeção de placentas monocoriônicas com corante de cor é de suma importância para avaliar o efeito ea integralidade da cirurgia a laser fetoscopic na STT. Além da importância científica e clínica em casos STT, estudos de injeção da placenta são de importância valiosa para entender a fisiopatologia de diversas doenças hematológicas que ocorrem frequentemente em gêmeos monocoriônicos 1,11,12. Como anastomoses estão presentes em praticamente todas as placentas monocoriônicas, intertwin transfusão de sangue feto-fetal é obrigado a ocorrer, por definição, em praticamente todos os gêmeos monocoriônicas.
Várias técnicas de injecção diferentes estão sendo usados atualmente. Nós e outros pesquisadores usaram (e descrita), esta técnica de injeção usando a cor da tintura 3,4,8,13-18. Outros investigadores usar leite ou ar para injetar a placenta 19,20. A vantagem da injeção com corante de cor é que permite a detecção de pequenas (residual) anastomoses, que de outra forma seria perdido com o ar de injecção e permite uma documentação precisa do padrão de anastomose com imagens digitais. Outra vantagem desta técnica é que ela não requer material sofisticado (usamos materiais disponíveis no mercado da ala de neonatologia e reciclar este material uma e outra vez). Cateterização com cateter umbilical pequena (2,5 francês) permite a injeção de placentas pequenas (gestação de até 14-15 semanas). Para injeção ideal, aconselhamos a utilização de diferentes cateteres de tamanho, ajustado ao diâmetro dos vasos umbilicais. Esta técnica com corante de cor tem diversas limitações:
- A técnica é relativamente demorado (cerca de 30 minutos por placenta).
- Injeção precisa requer alguma experiência com cateterismo (usando cateteres umbilical).
- O procedimento deve ser realizado com cuidado e paciência. O manuseio indevido pode resultar em vazamento do corante de cor fora dos vasos.
- Embora uma pessoa pode ser suficiente, sempre realizamos o procedimento com 2 pessoas: enquanto uma injeta o corante, o outro pode massagear suavemente o corante dentro dos vasos.
- Há uma curva de aprendizado antes consistentemente alcançar bons resultados.
Por fim, independentemente da técnica de injeção da placenta utilizado, o conhecimento e apreciação da angio-arquitetura em monocoriônicas placenta é importante para a avaliação precisa e documentação dos padrões vascular anastomótica.
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Disclosures
Não há conflitos de interesse declarados.
Acknowledgments
Nenhuma fonte de financiamento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
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