Summary
Ikizden ikize transfüzyon sendromu ve perinatal tıp ikiz anemi polisitemia dizisi iki potansiyel olarak yıkıcı sorunlar. Her iki bozukluk da sadece monokoryonik ikizlerde ve plasental vasküler anastomozlar yoluyla dengesiz kan akımı sonucu oluşur. Doğumdan sonra plasenta damarlarının renkli boya enjeksiyon kullanılarak vasküler anastomozlar varlığı doğru değerlendirmek için basit bir protokol sağlar.
Abstract
Plasental vasküler anastomozlar varlığı bir conditio ikizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS) ve ikiz anemi polisitemia dizisi (TAPS) 1,2 gelişimi için olmazsa olmazı. Ikiz plasenta enjeksiyon çalışmaları bu anastomozlar dikoryonik 1 hemen hemen her zaman, monokoryoniklerde mevcut ve son derece nadir olduğunu göstermiştir . Üç tip anastomozların belgelenmiştir arter arter, ven ven ve arter ven. Arteriyovenöz (AV) anastomozlar tek yönlü ve arterio-arteriyel (AA) ve veno-venöz (VV) anastomozlar çift yönlü ve atıfta ise, paylaşılan bir plasental kotiledon ile devam beri "derin" anastomozlar olarak adlandırılır koryonik plaka üzerinde yalan "yüzeysel". Her iki TTTS ve ÜNYONLARI AV anastomozlar nedeniyle ikizler arasındaki kan akımının net dengesizlikten kaynaklanır. İkizlerden birinin (donör) Kan paylaşılan plasental kotiledon bir arter yoluyla pompalanır ve daha sonra diğer iki (alıcı) dolaşıma damar yoluyla boşaltılır. Kan zıt yönettiği derin AV anastomozlar yoluyla veya yüzeysel anastomozlar aracılığıyla alıcı donör geri pompalanır sürece, kan ciltlik yavaş yavaş TTTS veya ÜNYONLARI gelişimi için önde gelen bir dengesizlik oluşur. AA anastomoz varlığı, tek yönlü AV anastomozlar 1,2 yol açtığı dolaşım dengesizliği telafi TTTS ve ÜNYONLARI gelişmesine karşı korumak için gösterilmiştir . Enjeksiyon Monokoryonik plasenta, doğumdan kısa süre sonra monokoryoniklerde çeşitli (hematolojik) komplikasyon etyolojisini anlamak için yararlı bir ortalama ve ÜNYONLARI 2 tanıya ulaşmak için gerekli bir testtir. Buna ek olarak, fetoscopic lazer cerrahisi ile tedavi TTTS plasenta enjeksiyon mümkün artık anastomozlar 3-5 belirlenmesini sağlar. Bu ek bilgi TTTS veya ÜNYONLARI monokoryonik ikizlerin yönetimi ve bakımı konusunda ilgili tüm perinatologların için büyük önem taşımaktadır. Çeşitli plasental enjeksiyon teknikleri kullanılmaktadır. Biz, doğru bir şekilde kullanarak renkli boya enjeksiyon (rezidü) vasküler anastomozlar varlığını değerlendirmek için basit bir protokol sağlar.
Protocol
1. Doğum sırasında plasenta hazırlanması
- (Ilk doğan) ya da iki (ikinci doğumlu) kelepçeler ile ikizlerin göbek kordonu etiketleyin.
- Bütünlüğü veya bozulması için plasentanın maternal ve fetal yüzey inceleyin.
- Aşağıdaki verileri kaydedin: kablosu ekleme türü (merkezi, eksantrik, marjinal ya da velamentöz), göbek kordonu (genellikle bir damar ve iki arterler, bazen sadece bir arter) ve iki plasental hisse arasındaki renk farkı kan damarlarının sayısı. Koriyonisitenin türünü onaylamak için bölme membranlar bir bölümü Patoloji gönderilebilir.
- Plasenta sonra plastik bir kaba yerleştirilir ve final sınavı (en geç bir hafta içinde) ve renk boya enjeksiyon kadar buzdolabında olabilir.
- Plasenta dondurulmuş veya sabit (formalin kullanmayın) olmamalıdır.
2. Göbek damarlarının kateterizasyonu
- Plasenta sıcak su veya tuzlu su ile yıkayın.
- Periferik membranlar Trim, amnions kapalı inter-ikiz bölünmesi membran ve kabuğu (vasküler anastomozlar ve plasental resimlerin daha kaliteli daha iyi bir görünüm için) çıkarın.
- Kordon ekleme yaklaşık 5 cm mesafeden her göbek kordonu transect.
- Yavaşça göbek damarları ve plasental damarların kan pıhtıları sıkın.
- Umbilikal ven genellikle iki umbilikal arterlerin küçük çaplı göre, büyük çaplı nedeniyle tespit etmek kolaydır.
- Uygun boyutta bir kateter ile umbilikal ven Cannulate. Yanlış pasajlar kaçının.
- Küçük bir kateter ile tek umbilikal arter Cannulate. Umbilikal arter lümen genişletmek için cımbız kullanın. Yanlış pasajlar kaçının. 2 umbilikal arterlerin Sadece tek bir anastomoz (Hyrtl) kablosu ekleme yakın 2 arter bağlanır kateterize gerekir.
- Diğer göbek kordonu için her iki adımları tekrarlayın.
- Kateterin yerleştirilmesi nazik bel ve göbek damarlarının ileri masaj kolaylaştırılabilir. Herhangi bir tip kateter bu işlem için kullanılabilir. Biz yenidoğanlarda umblikal kateterizasyon için bizim neonatoloji koğuş kullanılan kateter (geri dönüşüm) kullanmayı tercih.
- Boya enjeksiyon sırasında renkli boya akışını önlemek için her iki kabloları etrafında bir bant bağlayın.
3. Renkli boya ile enjeksiyon
- Her kateter renkli boya ile dolu bir 20 ml şırınga bağlayın.
- Herhangi bir viskoz renkli boya plasental anjiyo-mimarlık görselleştirmek için kullanılabilir. Anastomozlar (arterler için koyu renkler, parlak renkler damarlar için) iyi bir görüntüleme sağlamak için zıt renkler kullanın.
- Bir asistan hafifçe ayrıca tüm plasental damarlar, küçük olanları doldurmak için renkli boya izin vermek için boya iter yavaşça ven renkli boya enjekte (alçak basınç).
- Damar (vasküler ekvator ya ikiz anastomozlar birbirleriyle bağlantı yerdir) ekvator yakınlarındaki küçük damarlarda özellikle dikkat edin.
- Arter renkli bir boya enjekte etmek için önceki adımları tekrarlayın. Not: arterler, daha fazla sabır enjekte gerektirir ve daha zor olabilir.
- Diğer göbek kordonu için her iki adımları tekrarlayın.
4. Değerlendirme ve renkli boya enjeksiyon sonrası plasenta dokümantasyon
- Vasküler ekvator dikkatlice incelemek ve anastomozların sayısını ve türünü kayıt.
- Dijital resim çap ve plasental hisse plasenta ölçmek için bir ölçüm bandı yerleştirin.
- Yüksek-çözünürlüklü dijital kamera ve fotoğraf çekmek enjekte plasenta. Resimleri dik plasenta alınır emin olun.
5. Temsilcisi Sonuçlar:
Monokoryoniklerde anjiyo mimarisi plasental monokoryonik ikiz gebelik türüne göre değişir. Enjeksiyon çalışmaları, AA, AV ve VV anastomozlar sırasıyla% 80,% 95 ve% 20 komplikasyonsuz Monokoryonik ikiz gebeliklerin 1 (Şekil 1) mevcut olduğunu göstermiştir . AA anastomozlar TTTS ve ÜNYONLARI 6 gelişmesine karşı korumak için kabul edilir. Enjeksiyonlar çalışmalar AA anastomozlar TTTS plasenta sadece% 20 ve% 10 ÜNYONLARI plasenta 1,2,7 (Şekil 2) meydana geldiğini göstermiştir. Fetoscopic lazer cerrahisi ile tedavi edilen TTTS plasenta, plasenta yüzey (Şekil 3 ve 4), vasküler anastomozlar lazer koagülasyonu neden izleri görülebilir. ÜNYONLARI plasenta sadece birkaç ufacık AV anastomozlar 2 (Şekil 5) varlığı ile karakterizedir. ÜNYONLARI alıcının plasental payı donör plasental payı (Şekil 6) soluk ise, sık sık kan çokluğu. Monokoryonik ikiz gebeliklerde doğum ağırlığı uyumsuzluk, büyüme fetus sınırlıgenellikle bir velamentöz kord ekleme ve çok daha küçük bir plasental payı (Şekil 7). AA anastomozlar ikizlerin doğum ağırlığı uyumsuzluk 8 Monokoryonik plasenta sık sık bulunmaktadır. Monokoryonik-monoamniyotik plasenta arasında kısa bir mesafe ile her iki kord insersiyon (Şekil 8), karakteristik bir anjiyo-mimarisi vardır. Monoamniyotik Monokoryonik plasenta AA anastomozlar oranı neredeyse% 100 ve monoamniyotik ikizler 9 TTTS gelişimi engeller. Bu makalede rakamlar renk boya ile merkezimizde enjekte Monokoryonik plasenta karakteristik bulgular göstermektedir. Biz rutin arterler ve damarlar için hafif renk (sarı, pembe ya da turuncu), koyu renkler (mavi ya da yeşil) kullanın.
Şekil 1, yeşil arterlerden, pembe damarlar (beyaz yıldız), mavi arterlerden sarı damarlar (yeşil yıldız) ve 1 büyük AA anastomoz (tarafından belirlenen birkaç VA anastomozlar birçok AV anastomozlar gösteren bir normal, komplikasyonsuz monokoryonik ikiz gebelik monokoryonik plasenta mavi yıldız, mavi ve yeşil boya karıştırma).
Şekil 2 sadece AV (beyaz yıldız) ve VA varlığını gösteren seri amnioreduction ile tedavi edilen bir TTTS gebelikte monokoryonik plasenta (yeşil yıldız), AA anastomoz olmadan anastomozlar.
Şekil 3 TTTS plasenta fetoscopic lazer koagülasyon sonra küçük bir rezidüel anastomoz yanlışlıkla (beyaz yıldız) patent kaldı selektif lazer tekniği kullanılarak vasküler anastomozlar. Selektif lazer tekniği ile, vasküler anastomozlar ilk tanımlanan ve daha sonra tek tek koagüle.
Şekil 4 TTTS plasenta, her bireyin anastomoz kimlik ve pıhtılaşma sonra, tam damar ekvator diğer bir plasental marjı koagüle olduğu Solomon tekniği kullanılarak fetoscopic lazer koagülasyonu.
Şekil 5 vasküler ekvator boyunca sadece birkaç ufacık VA anastomozlar (beyaz yıldız) görünür olduğu ÜNYONLARI plasenta.
Şekil 6 ÜNYONLARI plasenta (Şekil 5) anne tarafı hem plasental hisseler arasında karakteristik bir renk farkı göstermektedir .
Şekil 7, bir ikiz seçici intrauterin gelişme geriliği olan bir ikiz gebelik monokoryonik plasentayı . Büyüme sınırlı fetus velamentöz kablosu ekleme ve çok daha küçük bir plasental payı vardır. Beyaz yıldız, AA anastomoz gösterir.
Şekil 8 monoamniyotik plasenta: Not çeşitli AV (yeşil yıldız), VA (mavi yıldız) ve 2 adet AA anastomozlar (beyaz yıldız) ve her iki kordon eklemeler arasında kısa bir mesafe.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
TTTS ve ÜNYONLARI monokoryoniklerde oluşabilir iki ciddi rahatsızlıklar. Her iki bozukluk da dengesiz intertwin kan akışına neden AV anastomozlar nedeniyle. Son 2 yılda, fetoscopic lazer ameliyatı oldu ve TTTS (10) tedavi için en iyi yöntem olduğu gösterilmiştir. Fetoscopic lazer tedavisinin amacı plasenta yüzeyinde vasküler anastomozlar pıhtılaşma ile inter-ikiz sirkülasyon kesmek. Ancak, TTTS için lazer tedavisi mükemmel olmaktan uzak. Lazer ile tedavi intrauterin fetal ölüm, TTTS ve ÜNYONLARI 1,4 nüks dahil olmak üzere çeşitli komplikasyonlara da yol açabilir. Bu komplikasyonlar, lazer cerrahisi 4 sırasında yanlışlıkla sol patent artık anastomozlar neden olabilir . Ayrıntılı doğum sonrası enjeksiyon çalışmaları lazer cerrahisi rağmen, plasenta,% 33'e varan bir veya daha fazla kalan anastomozlar 3,5 olabileceğini göstermiştir. En kalan anastomozlar tr böylece fetoscopy sırasında kaçırmış olabilir çok küçük (çap <1 mm). Soruna olası bir çözüm, tüm vasküler ekvator (Solomon tekniği ') koagüle olduğu alternatif bir lazer cerrahisi tekniği, benimsemek olacaktır. Bir çok merkezli randomize bir çalışma henüz Solomon tekniği klasik seçici tekniği (üstün olup olmadığını belirlemek için yapılmaktadır. http://www.studies-obsgyn.nl/solomon/page.asp?page_id=766 ).
Enjeksiyon renk boya ile monokoryonik plasenta TTTS fetoscopic lazer cerrahisi etkisi ve bütünlüğünü değerlendirmek için büyük önem taşımaktadır. TTTS durumlarda bilimsel ve klinik önemine ek olarak, plasental enjeksiyon çalışmaları, sık sık Monokoryonik ikiz 1,11,12 meydana gelen çeşitli hematolojik bozuklukları patofizyolojisinde anlamak için değerli bir önemi vardır. Anastomozlar hemen hemen tüm Monokoryonik plasenta olarak, hemen hemen tüm monokoryoniklerde intertwin feto-fetal kan transfüzyonu, tanımı başına meydana bağlıdır.
Şu anda birçok farklı enjeksiyon teknikleri kullanılmaktadır. Biz ve diğer araştırmacılar (ve açıklanan), renkli boya 3,4,8,13-18 kullanarak bu enjeksiyon tekniği kullanmıştır . Diğer araştırmacılar, plasenta 19,20 enjekte etmek için süt veya hava kullanmayın . Renkli boya ile enjeksiyon avantajı, aksi hava enjeksiyonu ile kaçırmış olacaktır küçük (rezidü) anastomozlar algılanmasını sağlar ve dijital fotoğraf ile anastomoz desen doğru dokümantasyon sağlar. Bu tekniğin diğer bir avantajı (neonatoloji koğuş hazır malzeme ve bu malzemenin tekrar tekrar geri dönüşüm) gelişmiş malzeme gerektirmez. Kateterizasyon küçük göbek kateterler (2,5 Fransızca) ile küçük plasenta (14-15 hafta kadar gebelik) enjeksiyonu sağlar. Optimum enjeksiyon için, göbek damarlarının çapı ayarlanabilir farklı boyutta kateterler, kullanımı tavsiye edilir. Bu teknik, renk boya ile çeşitli sınırlamalar vardır:
- Teknik (plasenta başına yaklaşık 30 dakika), nispeten zaman alıcı.
- Doğru enjeksiyon kateterizasyon (göbek kateteri ile) ile biraz tecrübe gerektirir.
- Bu prosedür, özen ve sabır ile yapılmalıdır. Cihazın sert kullanımı, gemilerin dışında renk boya sızıntı neden olabilir.
- 1 kişi yeterli olsa da, her zaman 2 kişi ile işlem gerçekleştirmek bir boya enjekte ederken, diğer gemilerin içine yavaşça boya masaj yapabilirsiniz.
- Sürekli olarak iyi sonuçlar elde önce bir öğrenme eğrisi vardır.
Son olarak, ne olursa olsun kullanılan plasenta enjeksiyon tekniği, monokoryonik plasenta anjiyo-mimari bilgi ve takdir kesin değerlendirme ve vasküler anastomoz desen dokümantasyonu için önemlidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Çıkar çatışması ilan etti.
Acknowledgments
Hayır finansman kaynakları.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Umbilical catheters(various dimensions, Length 40 cm) | Vygon | 1270.08 (8 F) 1270.08 (5 F)1270.04 (4 F)1270.03 (3.5 F)1270.02 (2.5 F) | Any type of catheter can be used |
| 20 ml syringes | BD Biosciences | 300613 | |
| Color dye(different colors) | Royal Talens Schoolverf | 36716010 (blue)36715010 (green)36712350 (yellow)36713570 (pink) | Any viscous color dye can be used |
References
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Sueters, M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Twin-to-twin transfusion syndrome: from placental anastomoses to long-term neurodevelopmental outcome. Curr. Pediatr. Rev. 1, 191-203 (2005).
- Slaghekke, F., Kist, W. J., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 27, 181-190 (2010).
- Lopriore, E., Middeldorp, J. M., Oepkes, D., Klumper, F. J., Walther, F. J., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery in twin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta. 28, 204-208 (2007).
- Lopriore, E., Slaghekke, F., Middeldorp, J. M., Klumper, F. J., Oepkes, D., Vandenbussche, F. P. Residual anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome treated with selective fetoscopic laser surgery: localization, size, and consequences. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2009).
- Lewi, L., Jani, J., Cannie, M. Intertwin anastomoses in monochorionic placentas after fetoscopic laser coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: is there more than meets the eye. Am. J. Obstet. Gynecol. 194, 790-795 (2006).
- Denbow, M. L., Cox, P., Taylor, M., Hammal, D. M., Fisk, N. M. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 182, 417-426 (2000).
- van Meir, H., Slaghekke, F., Lopriore, E., van Wijngaarden, W. J. Arterio-arterial anastomoses do not prevent the development of twin anemia-polycythemia sequence. Placenta. 31, 163-165 (2010).
- De Paepe, M. E., Shapiro, S., Young, L., Luks, F. I. Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations. Placenta. 31, 380-386 (2010).
- Umur, A., van Gemert, M. J., Nikkels, P. G. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 189, 1325-1329 (2003).
- Senat, M. V., Deprest, J., Boulvain, M., Paupe, A., Winer, N., Ville, Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351, 136-144 (2004).
- Lopriore, E., Sueters, M., Middeldorp, J. M., Vandenbussche, F. P., Walther, F. J. Haemoglobin differences at birth in monochorionic twins without chronic twin-to-twin transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 25, 844-850 (2005).
- Papathanasiou, D., Witlox, R., Oepkes, D., Walther, F. J., Bloemenkamp, K. W., Lopriore, E. Monochorionic twins with ruptured vasa previa: double trouble! Fetal Diagn. Ther. 28, 48-50 (2010).
- Weingertner, A. S., Kohler, A., Kohler, M. Clinical and placental characteristics in four new cases of twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet. Gynecol. 35, 490-494 (2010).
- Lewi, L., Cannie, M., Blickstein, I. Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am. J. Obstet. Gynecol. 197, 587-588 (2007).
- Lewi, L., Gucciardo, L., Huber, A. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am. J. Obstet. Gynecol. , (2008).
- De Paepe, M. E., Friedman, R. M., Poch, M., Hansen, K., Carr, S. R., Luks, F. I. Placental findings after laser ablation of communicating vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr. Dev. Pathol. 7, 159-165 (2004).
- De Paepe, M. E., DeKoninck, P., Friedman, R. M. Vascular distribution patterns in monochorionic twin placentas. Placenta. 26, 471-475 (2005).
- Nikkels, P. G., Hack, K. E., vanGemert, M. J. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas. J. Clin. Pathol. 61, 1247-1253 (2008).
- Quintero, R. A., Martinez, J. M., Lopez, J. Individual placental territories after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 192, 1112-1118 (2005).
- Quintero, R. A., Comas, C., Bornick, P. W., Allen, M. H., Kruger, M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16, 230-236 (2000).
