Deep neuromuskulær blokade fører til en større intraabdominale Volume Under Laparoskopi

Summary

Denne artikel præsenterer en fremgangsmåde til måling af bearbejdning abdominal lydstyrke under laproscopic myomectomy vha. kirurgiske grasper, og anvender denne teknik til at opnå pilotdata om dyb neuromuskulær blokade (NMB) kan muliggøre anvendelsen af ​​lavere insufflation tryk. Reduceret insufflation tryk under laproscopic kirurgi har vist sig at reducere post-operative smerter, og dermed anvendelse af NMB under kirurgi kan muliggøre forbedrede patientresultater.

Abstract

Skuldersmerter er en almindeligt forekommende symptom efter laparoskopiske procedurer såsom myomectomy eller hysterektomi, og de seneste undersøgelser har vist, at en sænkning af insufflation tryk under kirurgi kan reducere risikoen for postoperativ smerte. I denne pilotundersøgelse er en metode præsenteres til måling af intra-abdominalt plads til rådighed for kirurgen under laproscopy, med henblik på at undersøge, om afslapning fremstillet ved dyb neuromuskulær blokade kan øge arbejder kirurgiske rum tilstrækkeligt til at muliggøre en reduktion i CO ₂ insufflation tryk. Brug af laproscopic grasper, er afstanden fra forbjerg til huden måles ved to forskellige insufflationsmedie tryk: 8 mm Hg og 12 mm Hg. Efter de indledende målinger (rocuroniuminduceret) et neuromuskulært blokerende middel administreres til patienten og det intra-abdominale volumen måles igen. Pilot data indsamlet fra 15 patienter viser, at intra-abdominal plads ved 8 mm Hg med blockade er sammenlignelig med den intra-abdominal plads målt ved 12 mm Hg uden blokade. Virkningen af ​​neuromuskulær blokade blev ikke korreleret med patientens højde, vægt, BMI og alder. Således kan bruge neuromuskulær blokade at opretholde en stabil volumen og samtidig reducere insufflation pres producere forbedrede patientresultater.

Introduction

Neuromuskulært blokerende midler er almindeligt anvendt til at lette trakeal intubation, og, under anæstesi, for at lette operationen. Brugen af farmakologiske midler til at opnå dyb afslapning hele laparoskopisk procedure gør det muligt for kirurger enten at fortsætte på det samme niveau af CO ₂ insufflation samtidig nyder godt bedre kirurgiske forhold, eller sænke insufflating pres for at nedsætte risikoen for kirurgiske komplikationer. Adskillige undersøgelser har vist den positive effekt af at sænke arbejdstryk ^5,6,7. Et symptom, der ofte ses efter laparoskopisk hysterektomier er skulder smerter, som ofte nævnt som et stort problem, og det vigtigste spørgsmål, når man taler til patienten ved opfølgning. ^8.

Laproscopic myomectomy eller hysterektomi er normalt anbefales, når mere konservative metoder mislykkes at kontrollere symptomerne forårsaget af uterine fibromer. På vores institution er disse procedurerudføres ved en insufflating CO ₂ tryk på 12 mm Hg. Der er to meget erfarne gynækologer udfører alle gynækologiske tilfælde. Alle vores tilfælde er bedøvet med propofol og remifentanil, og intubation ofte lettes med en lav dosis af rocuronium (15 mg).

Fra vores daglige kliniske arbejde har vi identificeret skulder smerter som et af de mest foruroligende bivirkninger efter laparoskopisk hysterektomier, der understøttes af litteraturen ^8.. Undersøgelser har vist, at en reduktion af intraabdominale tryk også kan reducere skuldersmerter. I et forsøg på at reducere CO ₂ insufflation pres var en af vores tidligere bekymringer, hvis det kirurgiske område og synlighed under proceduren ville blive bragt i fare. Forsøger at bestemme overblikket under proceduren, vi oprettet en metode til at sammenligne intraabdominal arbejdsrum. Men det kan være meget vanskeligt at kontrollere den nøjagtige intraabdominal volumen i en patient under surgery. I en belgisk undersøgelse, er mængden tryk forholdet blevet beskrevet, men undersøgelsens forfattere konkluderede, at der er store inter individuelle variationer ^9.. For at få en mere pålidelig opgørelse af intraabdominale rum, bruger vi afstanden fra forbjerg på huden som det metriske.

Protocol

1.. Case Præsentation

1. Patienten er sat op til et besøg på gynækologisk klinik, ofte på grund af forekomsten af ​​blødningsforstyrrelser. En fysisk undersøgelse udføres.
   1. Hvis det skønnes hensigtsmæssigt, er patienten planlagt til en hysterektomi. Papirarbejdet er forberedt, og patienten får præmedicinering for dagen for operationen.
   2. Patienter på 60 år og ældre skal først indsende blodprøver og overvåges af elektrokardiografi (eller EKG) forud for proceduren.
2. På dagen for operationen, er patienten ikke tilladt at forbruge noget gennem munden i seks timer før optagelse.
   1. Der gøres en undtagelse for søde klare drinks uden pulp, der er tilladt indtil to timer før indrejse.
   2. Patienten tager præmedicinering (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.Dexamethason 8 mg) med den sidste drink.
3. Patienten bliver indlagt ca. en time førdet planlagte operation.
   1. Den afdelingssygeplejerske først forbereder patienten til operation.
   2. Den anesthesiologist undersøger patienten og forbereder papirerne til anæstesi.
4. Når operationen rummet er forberedt, og holdet er klar, gynækologen transporterer patienten til operationsstuen.
   1. Patienten ligger ned på operationsbordet og er dækket med et kirurgisk tæppe.
   2. En iv linie er placeret i venstre og 1,000 ml saltvand startes. Overvågningsudstyr er vedlagt.
   3. Anæstesi induceres med propofol og remifentanil indtil bevidsthedstab (LOC) forekommer, og vedligeholdes ved hjælp af TOF.
   4. For at lette intubation, er en lille dosis af rocuronium (15 mg) indgivet.
   5. Direkte laryngoskopi udføres. Hvis det er vanskeligt at visualisere den vokale ledningen er McGrath videolaryngoscop anvendes. Intubation efterfølgende udføres.
5. Insufflationaf maven startes ved 12 mm Hg CO _2.
   1. Portene er placeret.
   2. Proceduren startes.
   3. Kirurgerne er at vide, når Train Of Fire (TOF) ratio er> 90%, svarende til den neuromuskulære blokade er vænnet fra.
   4. Ved halsen af ​​grasper afstanden fra forbjerg til overfladen af ​​huden ved navlen er markeret.
   5. Den grasper placeres på operationsbordet. Med målebånd, er afstanden mellem enden af ​​grasper og halsen af ​​grasper (ved kirurgens finger) markerede, og derefter beregnet Afstanden måles i centimeter.
6. Den insufflations tryk af CO ₂ sænkes til 8 mm Hg.
   1. Ved halsen af ​​grasper afstanden fra forbjerg til overfladen af ​​huden ved navlen er markeret.
   2. Den grasper placeres på bordet. Med målebånd den markerede afstand fortolkes centimeter.
2 insufflation Trykket justeres til 12 mm Hg.
1. Dyb neuromuskulær blokade påføres en Post tetanic Count (PTC) <2.
2. Ved halsen af ​​grasper afstanden fra forbjerg til overfladen af ​​huden ved navlen er markeret.
3. Den grasper placeres på bordet. Med målebånd den markerede afstanden er målt til centimeter.
7. CO ₂ insufflation sænkes trykket til 8 mm Hg.
   1. Ved halsen af ​​grasper afstanden fra forbjerg til overfladen af ​​huden ved navlen er markeret.
   2. Ved halsen af ​​grasper afstanden fra forbjerg til overfladen af ​​huden ved navlen er markeret.
8. Proceduren er afsluttet.
   1. Infusioner af propofol og remifentanil afsluttes.
   2. Patienten vågnet op og flyttede til hans eller hendes seng.
   3. Patienten overføres til opvågningsstuen.

Representative Results

Denne pilotundersøgelse på 15 patienter blev udført for at vurdere virkningen af ​​dyb neuromuskulær blokade under laparoskopisk kirurgi.

Fremgangsmåden illustreret her blev anvendt til at opnå målinger på intraabdominal rum i patienter, der gennemgår laparoskopisk hysterektomi (figur 1). I hver patient blev målinger af intra-abdominal plads træffes på følgende betingelser: 12 mm Hg pres uden dyb neuromuskulær blokade, 12 mm Hg med blokade, 8 mm Hg uden blokade og 8 mm Hg med blokade.

På både 12 mm Hg og 8 mm Hg signifikant neuromuskulær blokade øget intra-abdominalt rum (figur 2; Wilcoxon signed Rank test, p <0,001, W = 1 og 0). Faktisk arbejder intra-abdominalt afstanden målt i 8 mm Hg med dyb neuromuskulær blokade var sammenlignelig med 12 mm Hg uden blokade (p> 0,2, W = 54,5).

Ther var ingen korrelationer konstateres mellem patient demografiske data og forskelle i intra-abdominal plads med / uden neuromuskulær blokade (figur 3; R2 <0,1 for alle demografiske kriterier rapporteret). Således kan forskelle i patienternes alder, BMI, højde eller vægt ikke forklare forskellene i lydstyrke observeret i denne undersøgelse.

Figur 1. Arbejdsmiljøet intraabdominal plads under laparoskopisk kirurgi måles ved hjælp af grasper, som afstanden fra forbjerg til overfladen af huden ved navlen.

Figur 2. Målinger af intraabdominal rum ved 12 mm Hg og ved 8 mm Hg blev udtaget til 15 patienter. Målingerne blev gentaget i nærvær eller fravær af neuromuskulær blokade for hver patient. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, W = 1, # p> 0,2, W = 54,5.

Figur 3. Sammenhæng mellem patientdata og intra-abdominal plads. Forskellen i intra-abdominal plads mellem blokken og ingen blok forhold blev sammenlignet med de demografiske data om patientens alder (A), BMI (B), højde (C), og vægt (D). Ingen signifikante korrelationer blev påvist (R2 værdier vist på hver plot). Legend i 3A gælder AD. Klik her for at se større figur .

Discussion

Direkte beregning af arbejdstiden tilgængelige volumen til laproscopic kirurgi er vanskelig, men forholdet mellem insufflating CO ₂ tryk og abdominal volumen er lettere at måle ^9.. Her præsenteres en metode til at bruge den kirurgiske grasper at estimere rummet i maven under insufflation som et alternativ til metoden til registrering af mængden af indblæst CO _2. Disse målinger har vist, at det er muligt at opretholde en stabil volumen ved sænkning af insufflation tryk og inducere en dyb neuromuskulær blokade.

En indlysende begrænsning er at denne teknik måler direkte 2D afstand snarere end 3D volumen. Men da afstanden måles med samme kirurgiske redskab til at udføre proceduren, denne særlige lineær afstandsmåling har direkte relevans for arbejdsplads til rådighed for kirurgen.

ent "> Problemer under og efter laparoskopisk kirurgi er almindeligt på grund pneumoperitoneum induceret af CO ₂ insufflation gør lavere insufflationsmedie pres ønskelig ^5-8,10. Samtidig kan begrænset arbejdsrum gøre laparoskopisk dissektion trin vanskelig og resulterer i længere drift tid, potentielt øge risikoen for komplikationer ^12,13. Derfor kan brugen af neuromuskulær blokade for at sikre en større arbejdsplads med lavere insufflation pres samtidig behandle to af de største kilde til bekymring for laparoskopiske indgreb.

Resterende neuromuskulær blokade forøger risikoen for visse postoperative komplikationer, herunder forlænget tid for at komme ud anæstesi ⁴ resterende lammelse ^4, og luftvejssygdomme ¹¹ og pulmonale komplikationer ^2.. Udviklingen af ​​blokerende midler med forbedret specificitet, reversibilitet og hurtigere kinetik kan reducere eller endda elimineringe mange af disse bekymringer ^1.. Fremtidige studier vil blive udført for at vise, om faldende insufflation pres vil føre til en reduktion i smerte scoringer og træthed efter laproscopic myomectomy eller hysterektomi, skønt tidligere studier af andre laproscopic procedurer tyder på, at dette vil være tilfældet ^8.. Detaljeret undersøgelse af konsekvenserne af neuromuskulær blokade på postoperative analgesi vil også bidrage til at afklare, om neuromuskulær blokade selv påvirker effekten af ​​smertebehandling og forløbet af postoperative opsving.