Djup neuromuskulär blockad leder till en större intraabdominal volym Under Laparoskopi

Summary

I denna artikel presenteras en metod för att mäta arbetsmiljön buken volym under laproscopic myomectomy med kirurgiska griparmen, och tillämpar denna teknik för att få pilotdatan om huruvida djup neuromuskulär blockad (NMB) kan möjliggöra användning av lägre insufflationstrycket. Minskad insufflationstryck under laproscopic kirurgi har visat sig minska postoperativ smärta, och därmed användningen av NMB under operation kan möjliggöra förbättrade behandlingsresultat.

Abstract

Shoulder smärta är ett vanligt rapporterade symtom efter laparoskopiska ingrepp såsom myomectomy eller hysterektomi, och senare studier har visat att en sänkning av insufflationstrycket under operationen kan minska risken för postoperativ smärta. I denna pilotstudie, är en metod som presenteras för mätning av intra-abdominal utrymme för kirurgen under laproscopy, i syfte att undersöka om avslappning produceras av djup neuromuskulär blockad kan öka arbeta kirurgiska utrymmet är tillräckligt för att möjliggöra en minskning av CO ₂ insufflationstrycket. Använda laproscopic griparmen är avståndet från udden till huden mäts vid två olika insufflationsmedium tryck: 8 mm Hg och 12 mm Hg. Efter de inledande mätningarna (rokuronium) ett neuromuskulärt blockerande medlet administreras till patienten och den intra-abdominella volym mäts igen. Pilot som samlats in från 15 patienter visar att intraabdominella utrymme på 8 mm Hg med blockade är jämförbar med den i buken utrymme mätt vid 12 mm Hg utan blockad. Effekterna av den neuromuskulära blockaden inte korrelerad till patientens längd, vikt, BMI och ålder. Sålunda kan använda neuromuskulär blockad för att upprätthålla en jämn volym samtidigt minska insufflationstrycket producera förbättrade behandlingsresultat.

Introduction

Neuromuskulära blockerande medel används ofta för att underlätta endotrakeal intubering, och, under anestesi, för att underlätta operationen. Användningen av farmakologiska medel för att uppnå djup avslappning under laparoskopisk förfarande gör kirurgerna antingen att fortsätta på samma nivå av _CO2 inblåsning samtidigt dra nytta av bättre kirurgiska förhållanden, eller sänka insufflating trycket att minska risken för kirurgiska komplikationer. Flera studier har visat den positiva effekten av att sänka arbetstrycket ^5,6,7. Ett symptom som ofta ses efter laparoskopisk hysterektomi är skuldra, som ofta anges som ett stort problem och den viktigaste frågan när man talar till patienten vid uppföljningen. ⁸

Laproscopic myomectomy eller hysterektomi brukar rekommenderas när mer konservativa metoder misslyckas med att kontrollera symtomen orsakas av myom. Vid vår institution, dessa förfaranden ärutförs med en insufflating CO ₂ tryck av 12 mm Hg. Det finns två mycket erfarna gynekologer utför alla gynekologiska fall. Alla våra ärenden är nedsövd med propofol och remifentanil, och intubation underlättas ofta med en låg dos av rokuronium (15 mg).

Från vårt dagliga kliniska arbete har vi identifierat skuldra som en av de mest störande biverkningar efter laparoskopisk hysterektomi, vilket stöds av litteraturen ^8. Studier har visat att minska intraabdominal trycket också kan minska skuldra. I ett försök att minska CO ₂ insufflationstrycket, var en av våra tidigare farhågor om det kirurgiska området och synlighet under förfarandet skulle äventyras. Att försöka avgöra översikten under förfarandet, satte vi upp en metod för att jämföra intraabdominal arbetsutrymme. Det kan dock vara mycket svårt att övervaka den exakta intraabdominell volym i en patient under surgery. I en belgisk studie, har volymen tryck relationen har beskrivits, men studien författarna slutsatsen att det finns stora interindividuella variationer ^9. För att få en mer tillförlitlig redovisning av intraabdominal utrymme, använder vi avståndet från udden till huden som det metriska.

Protocol

Ett. Case Presentation

1. Patienten sätts upp för ett besök hos gynekologiska kliniken, ofta på grund av förekomsten av blödningsrubbningar. En fysisk undersökning utförs.
   1. Om det bedöms lämpligt, är patienten planeras för en hysterektomi. Pappersarbetet är beredd, och patienten ges premedicinering för operationsdagen.
   2. Patienter 60 år och äldre måste först lämna blodprov och övervakas av EKG (eller EKG) före ingreppet.
2. På dagen för operationen, är patienten inte får konsumera någonting genom munnen i sex timmar före tillträde.
   1. Ett undantag görs för söta klara drycker utan fruktkött, som är tillåtna fram till två timmar före tillträde.
   2. Patienten tar premedicinering (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.Dexamethason 8 mg) med den sista drinken.
3. Patienten erkände app. en timme föreden planerade tidpunkten för operation.
   1. Församlingens sjuksköterskan förbereder först patienten för operation.
   2. Den narkosläkare undersöker patienten och förbereder tidningarna för anestesi.
4. När operationen rummet är beredd och laget är redo, transporterar gynekolog patienten till operationssalen.
   1. Patienten lägger sig på operationsbordet och är täckt med en kirurgisk filt.
   2. En IV-ledning placeras i vänster hand och 1000 ml saltlösning startas. Övervakning utrustning ansluts.
   3. Anestesi induceras med propofol och remifentanil tills medvetslöshet (LOC) inträffar, och underhålls med TOF.
   4. För att underlätta intubering, är en liten dos av rokuronium (15 mg) ges.
   5. Direkt laryngoskopi utförs. Om det är svårt att visualisera stämbandet är McGrath videolaryngoscop användas. Intubation därefter utförs.
5. Insufflationav buken startas vid 12 mm Hg CO _2.
   1. Portarna är placerade.
   2. Förfarandet startas.
   3. Kirurgerna höra när Train Of Four (TOF) är> 90%, vilket motsvarar den neuromuskulära blockaden är avvanda från.
   4. Vid halsen av griparmen avståndet från udden till ytan av huden vid naveln är märkt.
   5. Den griparmen placeras på operationsbordet. Med måttband, är avståndet mellan änden av griparmen och hals griparmen (vid kirurgens finger) markeras, och sedan beräknas avståndet mäts i centimeter.
6. Den insufflations tryck av CO ₂ sänks till 8 mm Hg.
   1. Vid halsen av griparmen avståndet från udden till ytan av huden vid naveln är märkt.
   2. Den griparmen placeras vid bordet. Med måttband det markerade avståndet tolkas till centimeter.
2 insufflationstrycket justeras till 12 mm Hg.
1. Djup neuromuskulär blockad appliceras på en Post tetanic Count (PTC) <2.
2. Vid halsen av griparmen avståndet från udden till ytan av huden vid naveln är märkt.
3. Den griparmen placeras vid bordet. Med måttband det markerade avståndet mäts till centimeter.
7. CO ₂ insufflationstrycket sänks till 8 mm Hg.
   1. Vid halsen av griparmen avståndet från udden till ytan av huden vid naveln är märkt.
   2. Vid halsen av griparmen avståndet från udden till ytan av huden vid naveln är märkt.
8. Proceduren är klar.
   1. Infusioner av propofol och remifentanil avslutas.
   2. Patienten vaknat och flyttade till hans eller hennes säng.
   3. Patienten överförs till uppvakningsavdelningen.

Representative Results

Denna pilotstudie på 15 patienter utfördes för att utvärdera effekten av djup neuromuskulär blockad under laparoskopisk kirurgi.

Metoden illustreras här användes för att erhålla mätningar av intra-bukhålan hos patienter som genomgår laparoskopisk hysterektomi (Figur 1). I varje patient gjordes mätningar av intra-abdominal utrymme tas under följande villkor: 12 mm Hg tryck utan djup neuromuskulär blockad, 12 mm Hg med blockad, 8 mm Hg utan blockad, och 8 mm Hg med blockad.

Vid både 12 mm Hg och 8 mm Hg, ökad neuromuskulär blockad betydligt den intra-abdominella utrymme (figur 2; Wilcoxon Signed Rankat test, p <0,001, V = 1 och 0 respektive). Faktum var att arbeta intraabdominella avståndet mätt vid 8 mm Hg med djup neuromuskulär blockad jämförbar med 12 mm Hg utan blockad (p> 0,2, W = 54,5).

THär fanns inga korrelationer upptäckts mellan patientens demografiska data och skillnader i intraabdominella utrymme med / utan neuromuskulär blockad (Figur 3, R2 <0,1 för samtliga demografiska kriterier rapporteras). Således kan skillnader i patientens ålder, BMI, höjd eller vikt står inte för volymskillnaderna observerades i denna studie.

Figur 1. Arbetsområdet intraabdominell utrymme under laparoskopisk kirurgi mäts med hjälp av griparmen, som avståndet från udden till ytan av huden vid naveln.

Figur 2. Mätningar av intra-abdominal utrymme på 12 mm Hg och vid 8 mm Hg togs för 15 patienter. Mätningarna upprepades i närvaro eller frånvaro av neuromuskulär blockad för varje patient. * P <0,001, V = 0;** P <0,001, W = 1; # p> 0,2, W = 54,5.

Figur 3. Samband mellan patientdata och intra-abdominal utrymme. Skillnaden i intra-abdominal utrymmet mellan blocket och nej-blocket förhållanden jämfördes med de demografiska uppgifter om patientens ålder (A), BMI (B), höjd (C) och vikt (D). Inga signifikanta korrelationer påvisades (R2 värden som visas på varje tomt). Legend i 3A gäller AD. Klicka här för att visa en större bild .

Discussion

Direkt beräkning arbetsvolymen tillgänglig för laproscopic kirurgi är svårt, men förhållandet mellan insufflating CO ₂ tryck och buken volym är lättare att mäta ^9. Här presenterar vi en metod för att använda den kirurgiska griparmen att uppskatta utrymmet inuti buk under insufflation, som ett alternativ till metoden för inspelning av volymen av insufflated _CO2. Dessa mätningar har visat att det är möjligt att upprätthålla en stadig volym vid sänkning av insufflationstrycket och inducera en djup neuromuskulär blockad.

En uppenbar begränsning är att denna teknik mäter direkt 2D avstånd snarare än 3D-volym. Eftersom avståndet mäts med samma kirurgiska verktyg som används för att utföra proceduren, har denna särskilda linjär avståndsmätning direkt betydelse för arbetsutrymmen finns tillgängliga för kirurgen.

ent "> Problem under och efter laparoskopisk kirurgi är ofta på grund av pneumoperitoneum inducerad av CO ₂ inblåsning, vilket gör lägre insufflationsmedium tryck önskvärt ^5-8,10. Samtidigt, kan begränsat arbetsutrymme göra laparoskopisk dissektion steg svårt och resulterar i längre fungerar tid, vilket kan öka risken för komplikationer ^12,13. Följaktligen kan användningen av neuromuskulära blockaden för att möjliggöra större arbetsyta med lägre insufflationstrycket itu samtidigt två av de största källan till oro för laparoskopiska ingrepp.

Restkurarisering ökar risken för vissa postoperativa komplikationer, inklusive förlängd tid för att dyka från anestesi ^4, resterande förlamning ^4, och respiratoriska ^11-och lungkomplikationer ^2. Utvecklingen av blockerande medel med förbättrad specificitet, reversibilitet och snabbare kinetik kan minska eller till och med eliminerase många av dessa farhågor ^1. Framtida studier kommer att genomföras för att visa om minskning av insufflationstrycket kommer att leda till en minskning av upplevd smärta och trötthet efter laproscopic myomectomy eller hysterektomi, även om tidigare studier av andra laproscopic förfaranden starkt tyder på att detta kommer att vara fallet ^8. Detaljerad undersökning av effekten av den neuromuskulära blockaden på postoperativ smärtlindring kommer också att bidra till att klargöra om neuromuskulär blockad själv påverkar effekten av smärtlindring och under postoperativ återhämtning.