Tief neuromuskuläre Blockade führt zu einer größeren Intraabdominelle Volume Während Laparoskopie

Summary

Dieser Artikel stellt eine Methode zur Messung der Lautstärke während der Arbeitszeit Bauch laproscopic myomectomy mit der chirurgischen Greifers und wendet diese Technik, um Pilot-Daten, ob tiefe neuromuskuläre Blockade (NMB) kann die Verwendung von niedrigeren Insufflationsdruck ermöglichen zu erhalten. Reduzierte Insufflationsdruck während laproscopic Chirurgie hat sich gezeigt, um postoperative Schmerzen zu reduzieren und somit die Verwendung von NMB während der Operation kann verbessert Behandlungsergebnisse ermöglichen.

Abstract

Schulterschmerzen ist eine häufig berichtete Symptom nach laparoskopischen Eingriffen wie Hysterektomie oder myomectomy, und neuere Studien haben gezeigt, dass eine Senkung der Insufflationsdruck während der Operation kann das Risiko von postoperativen Schmerzen zu reduzieren. In dieser Pilotstudie wird ein Verfahren zum Messen des intraabdominalen Platz für den Chirurgen während laproscopy dargestellt, um zu prüfen, ob die Entspannung durch tiefe neuromuskuläre Blockade erzeugt kann die Arbeitszeit chirurgischen Raum ausreichend zu erhöhen, um eine Verringerung des CO ₂ zu ermöglichen Insufflationsdruck. 8 mm Hg und 12 mm Hg: Verwenden der laparoskopischen Greifer wird der Abstand von der Kap auf die Haut an zwei verschiedenen Drücken gemessen Insufflation. Nach den ersten Messungen eine neuromuskuläre Blockierungsmittel (Rocuronium) wird dem Patienten verabreicht, und die intra-abdominale Volumen erneut gemessen. Pilot-Daten von 15 Patienten gesammelt zeigt, daß die intra-abdominale Raum mit 8 mm Hg mit blockade ist vergleichbar mit dem intra-abdominalen Raum bei 12 mm Hg ohne Blockade gemessen. Die Auswirkungen der neuromuskulären Blockade war nicht mit Patienten Körpergröße, Gewicht, BMI und Alter korreliert. So kann mit neuromuskulären Blockade zu einem stetigen Volumen zu halten bei gleichzeitiger Reduzierung Insufflationsdruck produzieren verbesserte Behandlungsergebnisse.

Introduction

Neuromuskuläre Blocker werden üblicherweise zur Intubation zu erleichtern, und, während der Narkose, die Operation zu erleichtern. Die Verwendung von pharmakologischen Mitteln zu einer tiefen Entspannung während der laparoskopischen Verfahren erzielen lässt der Chirurg entweder auf dem gleichen Niveau von CO ₂ Insufflation gehen und nutzen sie besser chirurgischen Bedingungen oder Absenken des Einblasens von Druck, um das Risiko von chirurgischen Komplikationen zu verringern. Mehrere Studien haben die positive Wirkung der Absenkung der Betriebsdruck ^5,6,7 gezeigt. Ein Symptom, das oft nach einer laparoskopischen Hysterektomie gesehen wird, Schulterschmerzen, die oft als ein großes Problem und die wichtigste Frage wird festgestellt, wenn man mit dem Patienten Follow-up. ⁸

Laproscopic myomectomy oder Hysterektomie wird in der Regel empfohlen, wenn konservative Methoden, um die Symptome von Uterusmyomen verursacht Kontrolle scheitern. An unserer Hochschule sind diese Verfahrendurchgeführt bei einer Insufflation CO _2-Druck von 12 mm Hg. Es gibt zwei sehr erfahrenen Gynäkologen Durchführung aller gynäkologischen Fällen. Alle unsere Fälle sind narkotisiert mit Propofol und Remifentanil und Intubation wird oft mit einer niedrigen Dosis von Rocuronium (15 mg) erleichtert.

Aus unserer täglichen klinischen Arbeit haben wir Schulterschmerzen als einer der am meisten störenden Nebenwirkungen nach einer laparoskopischen Hysterektomie, die von der Literatur ⁸ unterstützt wird identifiziert. Studien haben gezeigt, dass die Verringerung der intraabdominellen Druck kann auch die Schmerzen in der Schulter. In dem Bemühen, die CO _{2-Insufflation} Druck zu reduzieren, war eines unserer Anliegen vor, wenn das OP-Feld und Sichtbarkeit während des Verfahrens beeinträchtigen würde. Der Versuch, den Überblick während des Verfahrens zu ermitteln, haben wir eine Methode, um den intraabdominalen Arbeitsraum zu vergleichen. Allerdings kann es sehr schwierig, die genaue intraabdominalen Volumen innerhalb eines Patienten während sur überwachenGery. In einer belgischen Studie wurde die Volumen-Druck-Beziehung beschrieben worden, aber die Autoren der Studie festgestellt, dass es große individuelle Unterschiede zwischen ^9. Um eine zuverlässige Aussage des intraabdominellen Raum zu erhalten, verwenden wir den Abstand von der Landzunge auf der Haut als Metrik.

Protocol

1. Fallbericht

1. Der Patient wird für einen Besuch in der gynäkologischen Klinik, die häufig durch das Auftreten von Blutungsstörungen gesetzt. Eine körperliche Untersuchung durchgeführt wird.
   1. Wenn als angemessen erachtet, wird der Patient für eine Hysterektomie geplant. Der Papierkram ist bereit, und der Patient wird die Prämedikation für den Tag der Operation gegeben.
   2. Patienten 60 Jahre und älter müssen zunächst Blutproben und überwacht Elektrokardiographie (oder EKG) vor dem Eingriff.
2. Am Tag der Operation wird der Patient nicht erlaubt, etwas durch den Mund verbrauchen sechs Stunden vor der Aufnahme.
   1. Eine Ausnahme gilt für süße klare Getränke ohne Fruchtfleisch, die bis 2 Stunden erlaubt sind vor Aufnahme gemacht.
   2. Der Patient nimmt die Prämedikation (t.Paracetemol 1 g + 300 mg + t.Etodolac t.Dexamethason 8 mg) mit dem letzten Drink.
3. Der Patient wird App zugelassen. eine Stunde vorder geplante Zeitpunkt der Operation.
   1. Die Stationsschwester erste bereitet den Patienten für die Chirurgie.
   2. Der Anästhesist untersucht den Patienten und bereitet die Papiere für die Anästhesie.
4. Wenn die OP vorbereitet und das Team ist bereit, transportiert der Gynäkologe die Patientin in den Operationssaal.
   1. Der Patient liegt auf dem OP-Tisch und wird mit einem chirurgischen Decke.
   2. Einen Infusionsschlauch, der in der linken Hand angeordnet und 1.000 ml Kochsalzlösung wird gestartet. Überwachungseinrichtung angeschlossen ist.
   3. Anästhesie mit Propofol und Remifentanil induziert bis Loss Of Consciousness (LOC) auftritt, und gepflegt mit TOF.
   4. Zur Erleichterung der Intubation wird eine geringe Dosis von Rocuronium (15 mg) verabreicht.
   5. Direkte Laryngoskopie durchgeführt wird. Wenn es schwierig ist, die Stimmbänder visualisieren, wird die McGrath videolaryngoscop verwendet. Intubation wird anschließend durchgeführt.
5. Insufflationdes Abdomens wird auf 12 mm Hg CO ₂ gestartet.
   1. Die Öffnungen befinden.
   2. Das Verfahren wird gestartet.
   3. Die Chirurgen gesagt, wenn Train Of Four (TOF)-Verhältnis> 90%, entsprechend der neuromuskulären Blockade ist entwöhnt ist.
   4. Am Hals des Greifers der Abstand von der Kap auf die Oberfläche der Haut an den Nabel markiert ist.
   5. Der Greifer ist auf dem OP-Tisch gelegt. Mit Maßband, wird der Abstand zwischen dem Ende des Greifers und dem Hals des Greifers (bei Chirurgen Finger) markiert und dann berechnete Abstand in Zentimetern gemessen.
6. Die Insufflationen Druck von CO ₂ auf 8 mm Hg gesenkt.
   1. Am Hals des Greifers der Abstand von der Kap auf die Oberfläche der Haut an den Nabel markiert ist.
   2. Der Greifer wird am Tisch platziert. Mit Maßband die markierte Strecke wird Zentimetern interpretiert.
2 Insufflation Druck auf 12 mm Hg eingestellt.
1. Tief neuromuskuläre Blockade mit einem Beitrag Tetanische Count (PTC) <2 angelegt.
2. Am Hals des Greifers der Abstand von der Kap auf die Oberfläche der Haut an den Nabel markiert ist.
3. Der Greifer wird am Tisch platziert. Mit Maßband die markierte Strecke wird Zentimetern gemessen.
7. CO ₂ Einblasdruckes auf 8 mm Hg verringert.
   1. Am Hals des Greifers der Abstand von der Kap auf die Oberfläche der Haut an den Nabel markiert ist.
   2. Am Hals des Greifers der Abstand von der Kap auf die Oberfläche der Haut an den Nabel markiert ist.
8. Das Verfahren ist beendet.
   1. Infusionen von Propofol und Remifentanil sind beendet.
   2. Der Patient wird geweckt und zog nach seinem Bett.
   3. Der Patient wird in den Aufwachraum übertragen.

Representative Results

Das Pilot-Studie mit 15 Patienten durchgeführt, um die Auswirkungen der tiefen neuromuskulären Blockade während der laparoskopischen Chirurgie zu bewerten.

Die hier dargestellten Methode wurde verwendet, um Messungen der intra-abdominalen Raum in Patienten in der laparoskopischen Hysterektomie (Abbildung 1) zu erhalten. 12 mm Hg Druck ohne tiefe neuromuskuläre Blockade, 12 mm Hg mit Blockade, 8 mm Hg ohne Blockade und 8 mm Hg mit Blockade: In jedem Patienten wurden Messungen des intra-abdominalen Raum unter den folgenden Bedingungen durchgeführt.

An beiden 12 mm Hg und 8 mm Hg, neuromuskuläre Blockade erhöhte signifikant die intra-abdominalen Raum (Abbildung 2; Wilcoxon-Test, p <0.001, W = 1 bzw. 0). Tatsächlich war die Arbeit intraabdominellen Abstand bei 8 mm Hg mit tiefen neuromuskulären Blockade gemessen vergleichbar mit 12 mm Hg ohne Blockade (p> 0,2, B = 54,5).

Thier waren keine Zusammenhänge zwischen demographischen Patientendaten und die Unterschiede in intra-abdominalen Raum mit / ohne neuromuskuläre Blockade (Abbildung 3; R2 <0,1 für alle demographischen Kriterien berichtete) erkannt. So können Unterschiede in Patienten-Alter, BMI, Höhe oder Gewicht nicht für die Lautstärke Unterschiede in dieser Studie beobachtet ausmachen.

Abbildung 1. Die Arbeitsgruppe intra-abdominalen Raum während der laparoskopischen Chirurgie wird gemessen, mit dem Greifer, wie der Abstand von der Landzunge an der Oberfläche der Haut an den Nabel.

Abbildung 2. Messungen der intra-abdominalen Raum bei 12 mm Hg und bei 8 mm Hg wurden 15 Patienten gemacht. Die Messungen in der Anwesenheit oder Abwesenheit von neuromuskulären Blockade für jeden Patienten wurden wiederholt. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, W = 1; # p> 0,2, B = 54,5.

Abbildung 3. Korrelation zwischen Patientendaten und intra-abdominalen Raum. Der Unterschied in der intra-abdominalen Raum zwischen dem Block und no-Block Bedingungen wurde mit den demografischen Daten über Alter des Patienten (A), BMI (B), Höhe (C) und Gewicht im Vergleich (D). Keine signifikanten Korrelationen festgestellt wurden (R2-Werte für jedes Grundstück gezeigt). Legend in 3A gilt für AD. Klicken Sie hier, um eine größere Abbildung anzuzeigen .

Discussion

Direkt Berechnung des Arbeitsvolumens für laparoskopische Chirurgie ist schwierig, aber die Beziehung zwischen Insufflieren CO _2-Druck-und Bauch-Volumen ist leichter zu messen ^9. Hier stellen wir ein Verfahren, um die chirurgischen Greifers zu verwenden, um den Raum innerhalb des Bauches schätzen während Insufflation, als eine Alternative zu dem Verfahren zum Aufzeichnen des Volumens insufflierten CO _2. Diese Messungen haben gezeigt, dass es möglich ist, einen stetigen Volumen zu halten beim Absenken der Insufflationsdruck und Induzieren einer tiefen neuromuskulären Blockade.

Eine offensichtliche Einschränkung ist dass diese Technik misst direkt 2D Abstand anstatt 3D-Volumen. Da jedoch der Abstand desselben chirurgischen Instrument verwendet werden, um das Verfahren durchzuführen gemessen wird, hat dies insbesondere lineare Wegmessung direkten Bezug zum Arbeitsraum für den Chirurgen.

ent "> Probleme während und nach der laparoskopischen Chirurgie werden in der Regel durch Pneumoperitoneum von CO _{2-Insufflation} induziert, so dass niedrigere Drücke Insufflation wünschenswert ^5-8,10. Gleichzeitig, eingeschränkten Arbeitsraum können laparoskopische Dissektion Schritte schwer und führen zu längeren Betriebszeiten Zeit, potentiell erhöht das Risiko von Komplikationen ^12,13. Dementsprechend kann die Verwendung von neuromuskulären Blockade zu größeren Arbeitsraum mit niedrigeren Insufflationsdruck ermöglichen gleichzeitig ansprechen zwei der wichtigsten Quelle der Besorgnis für laparoskopische Verfahren.

Fehlerstrom neuromuskuläre Blockade erhöht das Risiko von einigen postoperativen Komplikationen, darunter längere Zeit für aufstrebende aus der Narkose ^4, Rest Lähmung ⁴ und Atemwege ¹¹ und pulmonalen Komplikationen ^2. Die Entwicklung von Blockierungsmitteln mit verbesserter Spezifität Reversibilität und schnellere Kinetik verringern oder sogar eliminate viele dieser Sorgen ^1. Zukünftige Studien werden durchgeführt, um zu zeigen, wenn die Verringerung der Insufflationsdruck zu einer Reduktion der Schmerz-Scores und Müdigkeit nach laparoskopischen Hysterektomie myomectomy oder führen wird, obwohl frühere Studien anderer laproscopic Verfahren deuten stark darauf hin, dass dies der Fall sein ^8. Detaillierte Untersuchung der Auswirkungen der neuromuskulären Blockade auf die postoperative Analgesie wird auch dazu beitragen zu klären, ob neuromuskuläre Blockade selbst Auswirkungen auf die Wirksamkeit der Schmerztherapie und den Verlauf der postoperativen Erholung.