Deep nevromuskulær blokade fører til en større intraabdominal volumet under Laparoskopi

Summary

Denne artikkelen presenterer en metode for å måle arbeider abdominal volumet under laproscopic myomektomi hjelp av kirurgisk grasper, og gjelder denne teknikken til å skaffe pilot data om dyp nevromuskulær blokade (NMB) kan aktivere bruk av lavere insufflation press. Redusert insufflasjon trykk under laproscopic operasjon har vist seg å redusere postoperativ smerte, og således bruk av NMB under operasjonen kan muliggjøre bedre pasientens utfall.

Abstract

Skuldersmerter er en vanlig rapportert symptom etter laparoskopiske prosedyrer som myomectomy eller hysterektomi, og nyere studier har vist at å senke insufflasjon trykket under operasjonen kan redusere risikoen for postoperativ smerte. I denne pilotstudie er en fremgangsmåte presentert for å måle intra-abdominale plass tilgjengelig for kirurgen under laproscopy, for å undersøke hvorvidt det avslapning produsert av dyp neuromuskulær blokade kan øke arbeider kirurgisk tilstrekkelig plass til å tillate en reduksjon i _CO2 insufflation press. Bruke laproscopic grasper, er avstanden fra odden til huden målt på to ulike insufflasjonsmediet press: 8 mm Hg og 12 mm Hg. Etter de innledende målinger, et neuromuskulært blokkerende middel (rocuronium) blir administrert til pasienten, og den intra-abdominale volum måles igjen. Pilot innsamlede data fra 15 pasienter viser at intra-abdominal plass på 8 mm Hg med blockade er sammenlignbart med intra-abdominal plass målt til 12 mm Hg uten blokade. Virkningen av nevromuskulær blokade ble ikke korrelert med pasientens høyde, vekt, BMI og alder. Dermed kan bruke nevromuskulær blokade for å opprettholde en jevn volum samtidig redusere insufflasjon press produsere bedre pasientens utfall.

Introduction

Neuromuskulære blokkere blir ofte brukt for å lette intubasjonsforhold, og, under anestesi, for å lette operasjonen. Bruk av farmakologiske midler for å oppnå dyp avslapning hele laparoskopisk prosedyre gjør at kirurgene enten å fortsette på samme nivå av CO ₂ innblåsning men som har bedre kirurgiske tilstander, eller senke insufflating press for å redusere risikoen for kirurgiske komplikasjoner. Flere studier har vist positiv effekt av å senke arbeidstrykket ^5,6,7. Et symptom som ofte ses etter laparoskopisk hysterektomier er skuldersmerter, som ofte er nevnt som et stort problem, og det viktigste spørsmålet når du snakker til pasienten ved oppfølging. ⁸

Laproscopic myomectomy eller hysterektomi anbefales vanligvis når mer konservative metoder ikke klarer å kontrollere symptomene forårsaket av livmor fibroids. Ved vår institusjon, disse prosedyrene erutført ved en insufflating CO ₂ trykk på 12 mm Hg. Det er to svært erfarne gynekologer som utfører alle gynecologic tilfeller. Alle våre saker er bedøvet med propofol og remifentanil, og intubasjon er ofte lettere med en lav dose av rocuronium (15 mg).

Fra vårt daglige kliniske arbeidet har vi identifisert skulder smerter som en av de mest urovekkende bivirkninger etter laparoskopisk hysterektomier, som støttes av litteraturen ^åtte. Studier har vist at en reduksjon av intraabdominal trykk kan også redusere skulder smerte. I et forsøk på å redusere CO ₂ innblåsning press, var en av våre tidligere bekymringer hvis det kirurgiske feltet og synlighet under prosedyren ville bli svekket. Prøver å bestemme oversikt under prosedyren, setter vi opp en metode for å sammenligne intraabdominal arbeidsplass. Imidlertid kan det være meget vanskelig å overvåke det nøyaktige intraabdominal volum i en pasient i løpet av surgery. I en belgisk studie, har volumet trykk forholdet blitt beskrevet, men forfatterne av studien konkluderte med at det er store inter individuelle variasjoner ^ni. For å få en mer pålitelig uttalelse av intraabdominal plass, bruker vi avstand fra odden til huden som det metriske.

Protocol

En. Sak Presentasjon

1. Pasienten er satt opp for et besøk på gynekologisk klinikk, ofte på grunn av forekomsten av blødningsforstyrrelser. En fysisk undersøkelse foretas.
   1. Dersom det anses hensiktsmessig, er pasienten planlagt for en hysterektomi. Papirene er forberedt, og pasienten gis premedikasjon for dagen av kirurgi.
   2. Pasienter 60 år og eldre må først sende blodprøver og overvåkes av EKG (eller EKG) før prosedyren.
2. På dagen for operasjonen er pasienten ikke lov til å konsumere noe gjennom munnen i seks timer før innleggelse.
   1. Det gjøres unntak for søte klare drinker uten fruktkjøtt, som er tillatt inntil to timer før innleggelse.
   2. Pasienten tar premedisinering (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.Dexamethason 8 mg) med siste drink.
3. Pasienten er innlagt app. en time førdet planlagte tidspunktet for kirurgi.
   1. Avdelingssøster forbereder første pasienten for kirurgi.
   2. Anestesilegen undersøker pasienten og forbereder papirene for anestesi.
4. Når operasjonen rommet er forberedt og laget er klar, transporterer gynekolog pasienten til operasjonssalen.
   1. Pasienten legger seg ned på operasjonsbordet og er dekket med et kirurgisk teppe.
   2. En IV linjen er plassert i venstre hånd og 1000 ml saltvann startes. Overvåkingsutstyr er vedlagt.
   3. Anestesi indusert med propofol og remifentanil til tap av bevissthet (LOC) oppstår og vedlikeholdes med TOF.
   4. For å tilrettelegge for intubasjon, er en liten dose av rocuronium (15 mg) administreres.
   5. Direkte laryngoskopi utføres. Dersom det er vanskelig å visualisere den stemmebånd, blir McGrath videolaryngoscop anvendes. Intubasjon er senere utført.
5. Insufflationav magen starter på 12 mm Hg CO _2.
   1. Portene er plassert.
   2. Prosedyren startes.
   3. Kirurgene blir fortalt når Train Of Fire (TOF) forholdet er> 90%, tilsvarende den nevromuskulære blokaden er avvent.
   4. På halsen av grasper avstanden fra odden til overflaten av huden ved navlen merkes.
   5. Den grasper er plassert på den kirurgiske tabell. Med målebånd, er avstanden mellom enden av grasper og halsen av grasper (ved kirurgens finger) som er markert, og deretter beregnes avstanden måles i centimeter.
6. Den insufflations trykket av CO ₂ er senket til 8 mm Hg.
   1. På halsen av grasper avstanden fra odden til overflaten av huden ved navlen merkes.
   2. Den grasper er plassert på bordet. Med målebånd den markerte avstand er tolket til centimeter.
2 insufflasjon Trykket justeres til 12 mm Hg.
1. Deep nevromuskulær blokade er brukt på en Post tetanic Count (PTC) <2.
2. På halsen av grasper avstanden fra odden til overflaten av huden ved navlen merkes.
3. Den grasper er plassert på bordet. Med målebånd den markerte avstanden måles til centimeter.
7. CO ₂ insufflasjon senkes trykket til 8 mm Hg.
   1. På halsen av grasper avstanden fra odden til overflaten av huden ved navlen merkes.
   2. På halsen av grasper avstanden fra odden til overflaten av huden ved navlen merkes.
8. Denne prosedyren er fullført.
   1. Infusjoner av propofol og remifentanil er avsluttet.
   2. Pasienten blir vekket opp og flyttet til hans eller hennes seng.
   3. Pasienten overføres til Recovery Room.

Representative Results

Denne pilotstudien av 15 pasienter ble utført for å vurdere effekten av dyp nevromuskulær blokade under laparoskopisk kirurgi.

Metoden som er illustrert her ble brukt til å foreta målinger på intraabdominal plass i pasienter som gjennomgår laparoskopisk hysterektomi (figur 1). I hver pasient, ble målinger av intra-abdominal plass tatt under følgende forutsetninger: 12 mm Hg press uten dyp nevromuskulær blokade, 12 mm Hg med blokade, 8 mm Hg uten blokaden, og 8 mm Hg med blokade.

Både 12 mm Hg og 8 mm Hg, nevromuskulær blokade betydelig økt intra-abdominal plass (figur 2; Wilcoxon Signed Ranks test, p <0,001, W = 1 og 0 henholdsvis). Faktisk var arbeider intra-abdominal avstand målt til 8 mm Hg med dyp nevromuskulær blokade kan sammenlignes med 12 mm Hg uten blokade (p> 0,2, W = 54,5).

Ther var ingen korrelasjon oppdaget mellom pasientens demografiske data og forskjellene i intra-abdominal plass med / uten nevromuskulær blokade (figur 3; R2 <0,1 for alle demografiske kriterier rapportert). Dermed kan forskjeller i pasientens alder, BMI, høyde eller vekt ikke gjøre rede for volumforskjellen observert i denne studien.

Figur 1. Den arbeider intraabdominal plass ved laparoskopisk kirurgi måles, ved hjelp av grasper, som avstanden fra odden til overflaten av huden ved navlen.

Figur 2. Målinger av intra-abdominalt mellomrom på 12 mm Hg og ved 8 mm Hg ble tatt for 15 pasienter. Målingene ble gjentatt i nærvær eller fravær av neuromuskulær blokade for hver pasient. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, W = 1; # p> 0,2, W = 54,5.

Figur 3. Korrelasjon mellom pasientdata og intra-abdominal plass. Forskjellen i intra-abdominal plass mellom blokk og ingen blokk forholdene ble sammenlignet med de demografiske data om pasientens alder (A), BMI (B), høyde (C), og vekt (D). Ingen signifikante sammenhenger ble påvist (R2 verdiene som vises på hver tomt). Legende i 3A gjelder AD. Klikk her for å se større figur .

Discussion

Direkte beregning av arbeidsvolum tilgjengelig for laproscopic operasjon er vanskelig, men forholdet mellom insufflating CO ₂ trykk og abdominal volum er lettere å måle ^9. Her presenterer vi en fremgangsmåte for å bruke den kirurgiske grasper å estimere plass i bukhulen under innblåsning, som et alternativ til den metode registrerer volumet av insufflerte CO _2. Disse målinger har vist at det er mulig å opprettholde en jevn volum ved senking av trykket insufflasjon og indusere en dyp neuromuskulær blokade.

En åpenbar begrensning er at denne teknikken måler direkte 2D avstand snarere enn 3D volum. Imidlertid, siden avstanden er målt med samme kirurgiske verktøy som brukes for å utføre prosedyren, har denne lineære avstand måling direkte relevans til den arbeider som er tilgjengelig for kirurgen.

ent "> Problemer under og etter laparoskopisk kirurgi er vanligvis på grunn av pneumoperitoneum indusert av CO ₂ innblåsning, noe som gjør lavere insufflasjonsmediet presset ønskelig ^5-8,10. Samtidig kan begrenset arbeidsplass gjør laparoskopisk disseksjon trinn vanskelig og resultere i lengre driftstid tid, og potensielt øke risikoen for komplikasjoner ^12,13. Følgelig kan bruk av nevromuskulær blokade for å muliggjøre større arbeidsområde med lavere insufflasjon press samtidig løse to av de største kilden til bekymring for laparoskopiske prosedyrer.

Gjenværende nevromuskulær blokade øker risikoen for enkelte postoperative komplikasjoner, inkludert lengre tid for fremvoksende fra anestesi ^4, gjenværende lammelse ^4, og respiratoriske ¹¹ og lungekomplikasjoner ^to. Utviklingen av betablokkere med forbedret spesifisitet, reversibilitet, og raskere kinetikk kan redusere eller eliminate mange av disse bekymringene ^en. Fremtidige studier vil bli gjennomført for å vise om redusere insufflasjon press vil føre til en reduksjon i smerte score og tretthet etter laproscopic myomectomy eller hysterektomi, selv om tidligere studier av andre laproscopic prosedyrer sterkt at dette vil være tilfelle ^åtte. Detaljert undersøkelse av virkningen av nevromuskulær blokade på postoperativ smertelindring vil også bidra til å avklare om nevromuskulær blokade i seg selv er påvirket effekten av smertebehandling og i løpet av postoperative utvinning.