Le blocage neuromusculaire profonde mène à un volume intra-abdominale Agrandir pendant la laparoscopie

Summary

Cet article présente une méthode pour mesurer le volume abdominal de travail au cours de la myomectomie laparoscopique utilisant la pince chirurgicale, et applique cette technique pour obtenir des données de pilotes si le blocage neuromusculaire profond (NMB) peut permettre l'utilisation d'abaisser la pression d'insufflation. Pression d'insufflation réduite pendant la chirurgie laparoscopique a été montré pour réduire la douleur post-opératoire, et donc l'utilisation de NMB pendant la chirurgie peut permettre de meilleurs résultats pour les patients.

Abstract

Douleur à l'épaule est un symptôme fréquemment rapportés suite à des interventions laparoscopiques telles que la myomectomie ou une hystérectomie, et des études récentes ont montré que l'abaissement de la pression d'insufflation pendant la chirurgie peut réduire le risque de douleur post-opératoire. Dans cette étude pilote, on présente une méthode pour mesurer l'espace intra-abdominale à la disposition du chirurgien pendant laproscopy, afin d'examiner si la relaxation produite par le blocage neuromusculaire profond peut augmenter l'espace chirurgical travailler suffisamment pour permettre une réduction du CO ₂ pression d'insufflation. Utilisation de la pince laparoscopique, la distance entre le promontoire de la peau est mesurée à deux pressions d'insufflation différents: de 8 mm de Hg et 12 mm de mercure. Après les mesures initiales, un agent de blocage neuromusculaire (rocuronium) est administré au patient et le volume intra-abdominale est mesurée à nouveau. Des données préliminaires recueillies auprès de 15 patients montre que l'espace intra-abdominale à 8 mm Hg avec blockade est comparable à l'espace intra-abdominale mesurée à 12 mm Hg sans blocus. L'impact du blocage neuromusculaire n'est pas corrélée avec la hauteur patient, son poids, l'IMC et l'âge. Ainsi, en utilisant le blocage neuromusculaire à maintenir un volume constant tout en réduisant la pression d'insufflation peut produire de meilleurs résultats pour les patients.

Introduction

Les agents bloquants neuromusculaires sont couramment utilisés pour faciliter l'intubation trachéale, et, pendant l'anesthésie, afin de faciliter une intervention chirurgicale. L'utilisation d'agents pharmacologiques pour atteindre une relaxation profonde tout au long de la procédure laparoscopique permet aux chirurgiens de procéder soit au même niveau de CO ₂ insufflation tout en bénéficiant de meilleures conditions chirurgicales, ou l'abaissement de la pression d'insufflation à réduire le risque de complications chirurgicales. Plusieurs études ont montré l'effet positif de l'abaissement de la pression de travail ^5,6,7. Un symptôme qui est souvent observé après une hystérectomie laparoscopique est une douleur à l'épaule, ce qui est souvent affirmé comme un problème majeur et le problème le plus important lorsque l'on parle au patient lors du suivi. ⁸

Myomectomie laparoscopique ou hystérectomie est habituellement recommandé lorsque les méthodes les plus conservateurs n'arrivent pas à contrôler les symptômes causés par des fibromes utérins. Dans notre institution, ces procédures sonteffectuée dans un CO ₂ insufflant pression de 12 mm Hg. Il ya deux gynécologues expérimentés de la scène tous les cas gynécologiques. Tous nos cas sont anesthésiés avec du propofol et du rémifentanil, et l'intubation est souvent facilitée par une faible dose de rocuronium (15 mg).

De notre travail clinique quotidien, nous avons identifié douleur à l'épaule comme l'un des effets secondaires les plus inquiétants après une hystérectomie laparoscopique, qui est soutenu par la littérature ^8. Des études ont montré que la réduction de la pression intra-abdominale peut aussi réduire la douleur de l'épaule. Dans un effort pour réduire la pression d'insufflation de CO _2, une de nos préoccupations antérieures a été si le champ opératoire et la visibilité pendant la procédure serait compromise. Essayer de déterminer l'aperçu au cours de la procédure, nous avons mis en place une méthode pour comparer l'espace de travail intra-abdominale. Toutefois, il peut être très difficile de contrôler le volume intra-abdominale exact chez un patient au cours surGery. Dans une étude belge, la relation entre le volume pression a été décrite, mais les auteurs de l'étude ont conclu qu'il existe de grandes variations interindividuelles ^9. Afin d'obtenir une déclaration plus fiable de l'espace intra-abdominale, nous utilisons la distance entre le promontoire de la peau que la métrique.

Protocol

1. Présentation de cas

1. Le patient est mis en place pour une visite à la clinique gynécologique, souvent en raison de l'apparition de troubles de la coagulation. Un examen physique est effectué.
   1. S'il le juge nécessaire, le patient doit subir une hystérectomie. La paperasse est prête, et le patient reçoit la prémédication pour le jour de la chirurgie.
   2. Les patients de 60 ans et plus doivent d'abord soumettre des échantillons de sang et surveillés par électrocardiogramme (ECG ou) avant la procédure.
2. Le jour de la chirurgie, le patient n'est pas autorisé à consommer quoi que ce soit par voie orale pendant six heures avant d'être admis.
   1. Une exception est faite pour les boissons sucrées clairs sans pulpe, qui sont autorisées jusqu'à deux heures avant d'être admis.
   2. Le patient prend la prémédication (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.Dexamethason 8 mg) avec le dernier verre.
3. Le patient est admis app. une heure avantl'heure prévue de la chirurgie.
   1. L'infirmière de paroisse prépare d'abord le patient pour une chirurgie.
   2. L'anesthésiste examine le patient et prépare les documents pour l'anesthésie.
4. Lorsque la chambre de manoeuvre est disposé et l'équipe est prête, le gynécologue transporte le patient en salle d'opération.
   1. Le patient est allongé sur la table d'opération et est recouvert d'une couverture chirurgicale.
   2. Une voie IV est placée dans la main gauche et de 1000 ml de solution saline est démarré. L'équipement de surveillance est fixée.
   3. L'anesthésie est induite avec du propofol et du rémifentanil jusqu'à la perte de conscience (LOC) se produit, et maintenu en utilisant TOF.
   4. Pour faciliter l'intubation, une petite dose de rocuronium (15 mg) est administré.
   5. Laryngoscopie directe est effectuée. S'il est difficile de visualiser la corde vocale, la McGrath videolaryngoscop est utilisé. L'intubation est ensuite effectuée.
5. Insufflationde l'abdomen est démarré à 12 mm de Hg CO _2.
   1. Les ports sont placés.
   2. La procédure est lancée.
   3. Les chirurgiens sont dit quand train de quatre taux (TOF) est> 90%, correspondant au blocage neuromusculaire est sevré.
   4. Au niveau du col de la préhension de la distance entre le promontoire à la surface de la peau au niveau de l'ombilic est marqué.
   5. La pince est placée sur la table d'opération. Avec une bande de mesure, la distance entre l'extrémité de l'élément de préhension et le col de l'élément de préhension (au doigt du chirurgien) est marqué, et ensuite la distance calculée est mesuré en centimètres.
6. La pression d'insufflation de CO ₂ est abaissée à 8 mm de mercure.
   1. Au niveau du col de la préhension de la distance entre le promontoire à la surface de la peau au niveau de l'ombilic est marqué.
   2. La pince est placée sur la table. Avec ruban à mesurer la distance marquée est interprétée centimètres.
2 pression d'insufflation est réglé à 12 mm Hg.
1. Blocage neuromusculaire profond est appliqué à un message Tetanic Count (PTC) <2.
2. Au niveau du col de la préhension de la distance entre le promontoire à la surface de la peau au niveau de l'ombilic est marqué.
3. La pince est placée sur la table. Avec ruban à mesurer la distance marquée est mesurée en centimètres.
7. CO ₂ la pression d'insufflation est abaissée à 8 mm de mercure.
   1. Au niveau du col de la préhension de la distance entre le promontoire à la surface de la peau au niveau de l'ombilic est marqué.
   2. Au niveau du col de la préhension de la distance entre le promontoire à la surface de la peau au niveau de l'ombilic est marqué.
8. La procédure est terminée.
   1. Perfusions de propofol et du rémifentanil sont terminées.
   2. Le patient est réveillé et a déménagé à son lit.
   3. Le patient est transféré à la salle de réveil.

Representative Results

Cette étude pilote de 15 patients a été effectuée pour évaluer l'impact du blocage neuromusculaire profond pendant la chirurgie laparoscopique.

La méthode illustrée ici a été utilisé pour obtenir des mesures de l'espace intra-abdominale chez les patients qui subissent une hystérectomie laparoscopique (Figure 1). Chez chaque patient, les mesures de l'espace intra-abdominale ont été prises dans les conditions suivantes: 12 mm Hg sans blocage neuromusculaire profond, 12 mm Hg avec le blocus, 8 mm Hg sans blocus et 8 mm Hg avec blocus.

A la fois 12 mm Hg et 8 mm Hg, le blocage neuromusculaire significativement augmenté l'espace intra-abdominale (Figure 2; Wilcoxon Test des rangs signés, p <0,001, P = 1 et 0 respectivement). En effet, la distance intra-abdominale de travail mesurée à 8 mm Hg avec blocage neuromusculaire profond était comparable à 12 mm Hg sans blocus (p> 0,2, W = 54,5).

Tici avait pas de corrélations constatées entre les données démographiques du patient et les différences dans l'espace intra-abdominal avec / sans blocage neuromusculaire (figure 3; R2 <0,1 pour l'ensemble des critères démographiques rapporté). Ainsi, les différences dans l'âge du patient, l'IMC, la taille ou le poids ne peuvent expliquer les différences de volume observées dans cette étude.

Figure 1. L'espace intra-abdominale de marche au cours de la chirurgie laparoscopique est mesurée, à l'aide de la pince, en tant que la distance entre le promontoire à la surface de la peau au niveau de l'ombilic.

Figure 2. Les mesures de l'espace intra-abdominal à 12 mm Hg et à 8 mm Hg ont été prises pour 15 patients. Les mesures ont été répétées en présence ou en absence de blocage neuromusculaire pour chaque patient. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, P = 1; # p> 0,2, W = 54,5.

Figure 3. Corrélation entre les données du patient et de l'espace intra-abdominale. L'écart dans l'espace intra-abdominale entre le bloc et conditions no-bloc a été comparée avec les données démographiques sur l'âge du patient (A), IMC (B), la hauteur (C), et le poids (D). Aucune corrélation significative n'a été détectée (valeurs R2 indiqués sur chaque parcelle). Légende en 3A s'applique aux AD. Cliquez ici pour agrandir la figure .

Discussion

Calculer directement le volume de travail disponible pour la chirurgie laparoscopique est difficile, mais la relation entre l'insufflation de CO ₂ pression et le volume abdominal est plus facile à mesurer ^9. Ici, nous présentons une méthode pour utiliser la pince chirurgicale pour estimer l'espace dans l'abdomen pendant l'insufflation, comme une alternative à la méthode de comptabilisation du volume d'insufflation de CO _2. Ces mesures ont démontré qu'il est possible de maintenir un volume constant lors de l'abaissement de la pression d'insufflation et d'induire un blocage neuromusculaire profond.

Une limitation évidente est que cette technique mesure directement la distance 2D plutôt que le volume 3D. Toutefois, étant donné la distance est mesurée avec le même outil chirurgical utilisé pour effectuer la procédure, cette mesure de distance linéaire particulier a un intérêt direct pour l'espace de travail à la disposition du chirurgien.

ent "> Problèmes pendant et après la chirurgie laparoscopique est souvent due à pneumopéritoine induite par insufflation de CO _2, ce qui rend plus faibles pressions d'insufflation souhaitable ^5-8,10. Dans le même temps, de l'espace de travail restreint peut faire dissection laparoscopique mesures difficiles et entraînent fonctionne plus temps, augmentant potentiellement le risque de complications ^12,13. Par conséquent, l'utilisation du blocage neuromusculaire pour permettre à un plus grand espace de travail avec faible pression d'insufflation peut aborder simultanément deux de la principale source de préoccupation pour les procédures laparoscopiques.

Curarisation résiduelle augmente le risque de certaines complications postopératoires, y compris le temps prolongé pour sortir de l'anesthésie ^4, paralysie résiduelle ⁴ et respiratoires ¹¹ et complications pulmonaires ^2. Le développement d'agents bloquant avec une spécificité améliorée, la réversibilité et la cinétique rapide peut réduire ou même éliminante nombre de ces préoccupations ^1. Les futures études seront menées pour montrer si en diminuant la pression d'insufflation conduira à une réduction des scores de douleur et de fatigue après myomectomie laparoscopique ou une hystérectomie, bien que les études antérieures sur d'autres procédures Laproscopic suggèrent fortement que ce sera le cas ^8. Une étude détaillée de l'impact du blocage neuromusculaire sur l'analgésie postopératoire aidera également à déterminer si le blocage neuromusculaire lui-même a des répercussions sur l'efficacité de la gestion de la douleur et le cours de récupération post-opératoire.