Summary
यह लेख शल्य grasper उपयोग कर लेप्रोस्कोपिक myomectomy दौरान काम कर पेट की मात्रा को मापने के लिए एक विधि प्रस्तुत करता है, और गहरी neuromuscular नाकाबंदी (NMB) कम साँस दबाव के उपयोग को सक्षम कर सकते हैं पर पायलट डेटा प्राप्त करने के लिए इस तकनीक लागू होता है. लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान कम साँस दबाव पोस्ट ऑपरेटिव दर्द को कम करने के लिए दिखाया गया है, और इस प्रकार की सर्जरी के दौरान NMB के उपयोग में सुधार रोगी परिणामों में सक्षम हो सकता है.
Abstract
कंधे के दर्द ऐसे myomectomy या गर्भाशय के रूप में लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया के बाद एक अधिक बताया लक्षण है, और हाल ही के अध्ययन सर्जरी के दौरान साँस दबाव कम पोस्ट ऑपरेटिव दर्द के खतरे को कम कर सकते हैं कि पता चला है. इस पायलट अध्ययन में, एक विधि गहरी neuromuscular नाकाबंदी द्वारा निर्मित विश्राम सीओ 2 में कमी की अनुमति के लिए पर्याप्त काम कर शल्य अंतरिक्ष में वृद्धि कर सकते हैं कि क्या जांच करने के लिए आदेश में, लैप्रोस्कोपी के दौरान सर्जन को उपलब्ध अंतर पेट अंतरिक्ष को मापने के लिए प्रस्तुत किया है साँस दबाव. 8 मिमी पारा और 12 एमएम एचजी: लेप्रोस्कोपिक grasper का प्रयोग, त्वचा को रास से दूरी दो अलग साँस दबाव पर मापा जाता है. प्रारंभिक माप के बाद, एक neuromuscular अवरुद्ध एजेंट (rocuronium) रोगी को दिलाई है और अंतर पेट मात्रा फिर से मापा जाता है. 15 रोगियों से एकत्र पायलट डेटा blo के साथ 8 मिमी पारा में है कि अंतर पेट अंतरिक्ष से पता चलता हैckade नाकाबंदी बिना पारा 12 मिमी पर मापा अंतर पेट अंतरिक्ष के बराबर है. neuromuscular नाकाबंदी के प्रभाव रोगी ऊंचाई, वजन, बीएमआई, और उम्र के साथ सहसंबद्ध नहीं किया गया था. इस प्रकार, साँस दबाव को कम करते हुए एक स्थिर मात्रा बनाए रखने के लिए neuromuscular नाकाबंदी का उपयोग कर सुधार रोगी परिणामों का उत्पादन हो सकता है.
Introduction
Neuromuscular अवरुद्ध एजेंटों आमतौर पर सर्जरी की सुविधा के लिए, संज्ञाहरण के दौरान, सांस की नली इंटुबैषेण की सुविधा, और करने के लिए उपयोग किया जाता है. लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया के दौरान गहरी छूट प्राप्त करने के लिए औषधीय एजेंटों के उपयोग को बेहतर शल्य चिकित्सा की स्थिति से benefitting, या शल्य जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए insufflating दबाव को कम करते हुए या तो सर्जन सीओ 2 साँस के एक ही स्तर पर आगे बढ़ने के लिए अनुमति देता है. कई अध्ययनों से काम के दबाव 5,6,7 घटाने का सकारात्मक प्रभाव दिखाया है. अक्सर लेप्रोस्कोपिक hysterectomies के बाद देखा जाता है कि एक लक्षण अनुवर्ती पर रोगी को बोलने जब अक्सर एक बड़ी समस्या है और सबसे महत्वपूर्ण मुद्दे के रूप में कहा गया है जो कंधे के दर्द, है. 8
अधिक रूढ़िवादी तरीकों गर्भाशय फाइब्रॉएड के कारण लक्षणों को नियंत्रित करने में विफल जब लेप्रोस्कोपिक myomectomy या गर्भाशय आमतौर पर की सिफारिश की है. हमारी संस्था में, इन प्रक्रियाओं हैं12 एमएम एचजी की एक insufflating सीओ 2 के दबाव में प्रदर्शन किया. सभी gynecologic मामलों का निष्पादन दो बेहद अनुभवी स्त्रीरोग विशेषज्ञ हैं. हमारे सभी मामलों propofol और remifentanil साथ anaesthetized हैं, और इंटुबैषेण अक्सर rocuronium के एक कम खुराक (15 मिलीग्राम) के साथ मदद की है.
हमारे दैनिक नैदानिक काम से हम साहित्य 8 द्वारा समर्थित है जो लेप्रोस्कोपिक hysterectomies, के बाद सबसे अधिक परेशान साइड इफेक्ट के रूप में कंधे के दर्द की पहचान की है. अध्ययन intraabdominal दबाव को कम करने के भी कंधे के दर्द को कम कर सकते हैं कि पता चला है. प्रक्रिया के दौरान शल्य चिकित्सा क्षेत्र और दृश्यता समझौता किया जाएगा यदि सीओ 2 साँस दबाव को कम करने के प्रयास में, हमारे पूर्व चिंताओं में से एक था. प्रक्रिया के दौरान सिंहावलोकन निर्धारित करने के लिए कोशिश कर रहा है, हम intraabdominal काम अंतरिक्ष तुलना करने के लिए एक विधि की स्थापना की. हालांकि, यह सुर दौरान एक रोगी के भीतर सटीक अंतर पेट की मात्रा पर नजर रखने के लिए बहुत मुश्किल हो सकता हैGERY. बेल्जियम के एक अध्ययन में, मात्रा दबाव संबंध बताया गया है, लेकिन अध्ययन के लेखकों में प्रमुख अंतर व्यक्ति विविधताओं 9 कि वहाँ निष्कर्ष निकाला गया है. Intraabdominal अंतरिक्ष का एक और अधिक विश्वसनीय बयान प्राप्त करने के लिए, हम मीट्रिक के रूप में त्वचा को रास से दूरी का उपयोग करें.
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Protocol
1. प्रकरण प्रस्तुति
- मरीज को खून बह रहा विकारों की घटना के कारण अक्सर स्त्रीरोगों क्लीनिक में एक यात्रा के लिए निर्धारित है. एक शारीरिक परीक्षा प्रदर्शन किया है.
- उचित समझा, तो रोगी एक गर्भाशय के लिए निर्धारित है. कागजी कार्रवाई के लिए तैयार है, और रोगी सर्जरी के दिन के लिए premedication दिया जाता है.
- मरीजों को 60 साल और पुराने पहले रक्त के नमूने प्रस्तुत करने और प्रक्रिया से पहले विद्युतहृद्लेख (या ईसीजी) द्वारा निगरानी करना चाहिए.
- सर्जरी के दिन पर, मरीज पहले प्रवेश करने के लिए छह घंटे के लिए मुंह से कुछ भी उपभोग की अनुमति नहीं है.
- एक अपवाद पहले प्रवेश करने के लिए दो घंटे तक की अनुमति है जो लुगदी बिना मिठाई स्पष्ट पेय, के लिए किया जाता है.
- रोगी पिछले पेय के साथ premedication (t.Paracetemol 1 ग्राम + t.Etodolac 300 मिलीग्राम + t.Dexamethason 8 मिलीग्राम) लेता है.
- रोगी अनुप्रयोग भर्ती कराया गया है. एक घंटे से पहलेसर्जरी के निर्धारित समय.
- वार्ड नर्स पहली सर्जरी के लिए मरीज को तैयार करता है.
- anesthesiologist के रोगी की जाँच और संज्ञाहरण के लिए कागजात तैयार करता है.
- आपरेशन कक्ष तैयार किया है और टीम तैयार है जाता है, स्त्री रोग विशेषज्ञ ऑपरेटिंग कमरे के लिए रोगी transports.
- रोगी ऑपरेटिंग मेज पर नीचे झूठ और एक शल्य कंबल के साथ कवर किया जाता है.
- एक चतुर्थ लाइन बाएं हाथ में रख दिया गया है और खारा के 1000 मिलीलीटर शुरू कर दिया है. निगरानी उपकरण जुड़ा हुआ है.
- संज्ञाहरण चेतना की हानि (एलओसी) तब होता है जब तक propofol और remifentanil साथ प्रेरित किया, और TOF का उपयोग कर बनाए रखा है.
- इंटुबैषेण को सुविधाजनक बनाने के लिए, rocuronium (15 मिलीग्राम) की एक छोटी खुराक प्रशासित किया जाता है.
- प्रत्यक्ष laryngoscopy किया जाता है. यह मुखर गर्भनाल कल्पना करना मुश्किल है, तो मैक्ग्रा videolaryngoscop प्रयोग किया जाता है. इंटुबैषेण बाद में किया जाता है.
- साँसपेट में 12 एमएम एचजी सीओ 2 पर शुरू कर दिया है.
- बंदरगाहों रखा जाता है.
- प्रक्रिया शुरू कर दिया है.
- सर्जनों चार (TOF) अनुपात की रेल> neuromuscular नाकाबंदी को इसी 90%, दूध छुड़ाने है बंद है जब कहा जाता है.
- Grasper की गर्दन पर रास से नाभि पर त्वचा की सतह के लिए दूरी के रूप में चिह्नित है.
- grasper शल्य चिकित्सा की मेज पर रख दिया गया है. टेप को मापने के साथ, grasper के अंत और grasper (सर्जन की उंगली पर) की गर्दन के बीच की दूरी के रूप में चिह्नित है, और फिर गणना की दूरी सेंटीमीटर में मापा जाता है.
- सीओ 2 के insufflations दबाव 8 एमएम एचजी को उतारा है.
- Grasper की गर्दन पर रास से नाभि पर त्वचा की सतह के लिए दूरी के रूप में चिह्नित है.
- grasper मेज पर रख दिया गया है. मापने टेप के साथ चिह्नित दूरी सेंटीमीटर तक व्याख्या की है.
- दीप neuromuscular नाकाबंदी एक पोस्ट धनुस्तंभीय गणना (पीटीसी) <2 से लागू किया जाता है.
- Grasper की गर्दन पर रास से नाभि पर त्वचा की सतह के लिए दूरी के रूप में चिह्नित है.
- grasper मेज पर रख दिया गया है. मापने टेप के साथ चिह्नित दूरी सेंटीमीटर तक मापा जाता है.
- सीओ 2 साँस दबाव 8 एमएम एचजी को उतारा है.
- Grasper की गर्दन पर रास से नाभि पर त्वचा की सतह के लिए दूरी के रूप में चिह्नित है.
- Grasper की गर्दन पर रास से नाभि पर त्वचा की सतह के लिए दूरी के रूप में चिह्नित है.
- प्रक्रिया समाप्त हो गया है.
- Propofol और remifentanil का आधान समाप्त कर रहे हैं.
- मरीज को जगाया और उसके बिस्तर पर ले जाया जाता है.
- रोगी रिकवरी रूम को सौंप दिया है.
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Representative Results
15 मरीजों के इस पायलट अध्ययन में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान गहरी neuromuscular नाकाबंदी के प्रभाव का आकलन करने के लिए प्रदर्शन किया था.
यहाँ सचित्र विधि लेप्रोस्कोपिक गर्भाशय (चित्रा 1) के दौर से गुजर रोगियों में अंतर पेट अंतरिक्ष की माप प्राप्त करने के लिए इस्तेमाल किया गया था. गहरी neuromuscular नाकाबंदी के बिना 12 मिमी पारा दबाव, नाकाबंदी के साथ 12 एमएम एचजी, नाकाबंदी के बिना 8 मिमी पारा, और नाकाबंदी के साथ 8 मिमी पारा: प्रत्येक रोगी में, अंतर पेट अंतरिक्ष की माप निम्नलिखित परिस्थितियों में ले जाया गया.
12 एमएम एचजी और 8 मिमी एचजी दोनों में, neuromuscular नाकाबंदी काफी अंतर पेट अंतरिक्ष में वृद्धि हुई है (चित्रा 2, Wilcoxon रैंक परीक्षण, पी <0.001, क्रमशः डब्ल्यू = 1 और 0 पर हस्ताक्षर किए). दरअसल, गहरी neuromuscular नाकाबंदी के साथ 8 मिमी पारा मापा पर काम कर रहा अंतर पेट दूरी नाकाबंदी के बिना 12 मिमी पारा (पी> 0.2, डब्ल्यू = 54.5) के बराबर था.
टीयहाँ रोगी जनसांख्यिकीय डेटा और साथ / neuromuscular नाकाबंदी के बिना अंतर पेट अंतरिक्ष में मतभेद (; सभी जनसांख्यिकीय मापदंड के लिए आर 2 <0.1 की सूचना चित्रा 3) के बीच पाया कोई सहसंबंध थे. इस प्रकार, रोगी की उम्र, बीएमआई, ऊंचाई, या वजन में अंतर इस अध्ययन में मनाया मात्रा अंतर के लिए खाते में नहीं कर सकते हैं.
चित्रा 1. लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान काम कर रहा अंतर पेट अंतरिक्ष नाभि पर त्वचा की सतह को रास से दूरी के रूप में, grasper का उपयोग कर, मापा जाता है.
चित्रा 2. 12 एमएम एचजी पर और 8 मिमी पारा में अंतर पेट अंतरिक्ष की माप 15 रोगियों के लिए ले जाया गया. माप प्रत्येक रोगी के लिए neuromuscular नाकाबंदी की उपस्थिति या अनुपस्थिति में दोहराया गया. * पी <0.001, डब्ल्यू = 0;** पी <0.001, डब्ल्यू = 1; # पी> 0.2, डब्ल्यू = 54.5.
चित्रा 3. रोगी डेटा और अंतर पेट अंतरिक्ष के बीच सहसंबंध. ब्लॉक और कोई ब्लॉक की स्थिति के बीच अंतर पेट अंतरिक्ष में अंतर जनसांख्यिकीय रोगी की उम्र पर डेटा (ए), बीएमआई (बी), ऊंचाई (सी), और वजन के साथ तुलना में था (डी). कोई महत्वपूर्ण सहसंबंध (R2 मूल्यों प्रत्येक भूखंड पर दिखाया गया है) पाया गया. 3 ए में लीजेंड ई. के लिए लागू होता है. बड़ा आंकड़ा देखने के लिए यहां क्लिक करें .
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Discussion
सीधे लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए उपलब्ध काम की मात्रा की गणना के लिए मुश्किल है, लेकिन insufflating सीओ 2 के दबाव और पेट की मात्रा के बीच संबंध 9 मापने के लिए आसान है. यहाँ, हम insufflated सीओ 2 की मात्रा रिकॉर्डिंग की विधि के लिए एक विकल्प के रूप में, साँस के दौरान पेट के भीतर अंतरिक्ष अनुमान लगाने के लिए शल्य grasper उपयोग करने के लिए एक तरीका मौजूद है. इन मापों यह साँस दबाव को कम करने और एक गहरी neuromuscular नाकाबंदी उत्प्रेरण जब एक स्थिर मात्रा बनाए रखने के लिए संभव है कि प्रदर्शन किया है.
एक स्पष्ट सीमा है इस तकनीक को सीधे 2 डी दूरी के बजाय 3 डी की मात्रा मापता है. दूरी कार्यविधि को पूरा करने के लिए इस्तेमाल एक ही सर्जिकल उपकरण के साथ मापा जाता है हालांकि, बाद से, इस विशेष रैखिक दूरी माप सर्जन को उपलब्ध अंतरिक्ष काम करने के लिए प्रत्यक्ष प्रासंगिकता है.
दौरान और लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के बाद ईएनटी "> समस्याएँ. 5-8,10 कम साँस दबाव वांछनीय है, जिससे आमतौर पर सीओ 2 साँस द्वारा प्रेरित pneumoperitoneum की वजह से कर रहे हैं एक ही समय में, प्रतिबंधित काम अंतरिक्ष लेप्रोस्कोपिक विच्छेदन अब परिचालन में मुश्किल और परिणाम कदम बना सकते हैं समय, संभावित जटिलताओं 12,13 का खतरा बढ़ रही है. तदनुसार, कम साँस दबाव के साथ अधिक से अधिक काम कर रहे अंतरिक्ष सक्षम करने के लिए neuromuscular नाकाबंदी के प्रयोग एक साथ लेप्रोस्कोपिक प्रक्रिया के लिए चिंता का प्रमुख स्रोत की दो संबोधित कर सकते हैं.अवशिष्ट neuromuscular नाकाबंदी कुछ पश्चात संज्ञाहरण 4, अवशिष्ट पक्षाघात 4 से उभरते के लिए लंबे समय तक समय सहित जटिलताओं, और सांस की 11 और फेफड़े जटिलताओं 2 का खतरा बढ़ जाता है. सुधार विशिष्टता, उलटने, और तेजी से कैनेटीक्स के साथ एजेंट अवरुद्ध का विकास कम या eliminat सकताइन चिंताओं 1 के कई ई. साँस दबाव कम दर्द स्कोर और लेप्रोस्कोपिक myomectomy या गर्भाशय के बाद थकान में कमी को बढ़ावा मिलेगा तो दूसरी लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के पिछले अध्ययनों दृढ़ता से यह 8 मामला होगा सुझाव है कि हालांकि भविष्य के अध्ययन, दिखाने के लिए आयोजित किया जाएगा. पश्चात एनलजेसिया पर neuromuscular नाकाबंदी के प्रभाव की विस्तृत जांच भी neuromuscular नाकाबंदी ही दर्द प्रबंधन की प्रभावकारिता और पश्चात की वसूली के पाठ्यक्रम को प्रभावित कर रहा है कि क्या स्पष्ट करने में मदद मिलेगी.
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Disclosures
ब्याज की कोई संघर्ष की घोषणा की.
References
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