Summary
Questo articolo presenta un metodo per misurare il volume addominale di lavoro durante la miomectomia laparoscopica utilizzando il grasper chirurgico, e si applica questa tecnica per ottenere i dati pilota sul fatto blocco neuromuscolare profondo (NMB) può consentire l'uso di pressione di insufflazione inferiore. Riduzione della pressione di insufflazione durante l'intervento laproscopic ha dimostrato di ridurre il dolore post-operatorio, e quindi l'uso di NMB durante l'intervento può consentire risultati pazienti migliori.
Abstract
Il dolore alla spalla è un sintomo comunemente riportati a seguito di procedure laparoscopiche come la miomectomia o isterectomia, e studi recenti hanno dimostrato che abbassando la pressione di insufflazione durante l'intervento chirurgico può ridurre il rischio di dolore post-operatorio. In questo studio pilota, un metodo è presentato per misurare lo spazio intra-addominale a disposizione del chirurgo durante laproscopy, al fine di verificare se il rilassamento prodotto dal blocco neuromuscolare profondo può aumentare lo spazio chirurgico di lavoro sufficientemente per consentire una riduzione della CO 2 pressione di insufflazione. Utilizzando la grasper laproscopic, la distanza dal promontorio alla pelle è misurato a due diverse pressioni di insufflazione: 8 mm Hg e 12 mm Hg. Dopo le misurazioni iniziali, un bloccante neuromuscolare (rocuronio) viene somministrato al paziente e il volume intra-addominale viene misurato nuovamente. Dati del pilota raccolti da 15 pazienti mostra che lo spazio intra-addominale a 8 mm Hg con blockade è paragonabile allo spazio intra-addominale misurata a 12 mmHg senza blocco. L'impatto del blocco neuromuscolare non è stata correlata con l'altezza del paziente, peso, indice di massa corporea ed età. Così, utilizzando il blocco neuromuscolare per mantenere un volume costante, riducendo la pressione di insufflazione può produrre risultati pazienti migliori.
Introduction
Agenti di blocco neuromuscolare sono comunemente usati per facilitare l'intubazione tracheale, e, durante l'anestesia, per facilitare la chirurgia. L'uso di agenti farmacologici per raggiungere un profondo rilassamento durante tutta la procedura laparoscopica permette ai chirurghi di procedere sia allo stesso livello di CO 2 insufflazione pur approfittando migliori condizioni chirurgiche, o abbassando la pressione di insufflazione di ridurre il rischio di complicazioni chirurgiche. Diversi studi hanno dimostrato l'effetto positivo di abbassare la pressione di lavoro 5,6,7. Un sintomo che spesso si vede dopo isterectomia laparoscopica è il dolore alla spalla, che viene spesso indicato come un problema importante e la questione più importante quando si parla al paziente al follow up. 8
Miomectomia laparoscopica o isterectomia è di solito consigliata quando i metodi più conservatori non riescono a controllare i sintomi causati da fibromi uterini. Presso il nostro istituto, queste procedure sonoeffettuata ad una pressione di CO 2 insufflazione di 12 mm Hg. Ci sono due ginecologi di grande esperienza che svolgono tutti i casi ginecologici. Tutti i nostri casi sono anestetizzati con propofol e remifentanil, e l'intubazione è spesso dotate di una bassa dose di rocuronio (15 mg).
Dal nostro lavoro clinico quotidiano abbiamo identificato il dolore alla spalla, come uno degli effetti collaterali più fastidiosi dopo isterectomia laparoscopica, che sono supportati dalla letteratura 8. Studi hanno dimostrato che la riduzione della pressione intra-addominale può anche ridurre il dolore alla spalla. Nel tentativo di ridurre la pressione di insufflazione di CO 2, una delle nostre preoccupazioni precedenti era se sarebbero compromessi il campo chirurgico e la visibilità durante la procedura. Cercando di determinare la panoramica durante la procedura, abbiamo istituito un metodo per confrontare lo spazio di lavoro intra-addominale. Tuttavia, può essere molto difficile controllare il volume intra-addominale esatta di un paziente durante surGery. In uno studio belga, il rapporto volume-pressione è stata descritta, ma gli autori dello studio hanno concluso che non ci sono grandi variazioni tra le singole 9. Al fine di ottenere una comunicazione più affidabile dello spazio intra-addominale, utilizziamo la distanza dal promontorio alla pelle come la metrica.
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Protocol
1. Presentazione del caso
- Il paziente è impostato per una visita presso la clinica ginecologica, spesso a causa del verificarsi di alterazioni della coagulazione. Un esame fisico viene eseguita.
- Se lo ritiene opportuno, il paziente è in programma per un intervento di isterectomia. Il lavoro di ufficio è preparato, e il paziente è dato la premedicazione per il giorno dell'intervento.
- Pazienti di 60 anni d'età dovranno prima presentare i campioni di sangue e monitorato da elettrocardiografia (ECG o) prima della procedura.
- Il giorno della chirurgia, il paziente non è consentito consumare alcunchè per sei ore prima del ricovero.
- Viene fatta eccezione per le bevande dolci limpide, senza pasta di legno, che sono ammessi fino a due ore prima del ricovero.
- Il paziente assume la premedicazione (t.Paracetemol 1 g + t.Etodolac 300 mg + t.Dexamethason 8 mg) con l'ultimo drink.
- Il paziente è ricoverato app. un'ora primadell'orario di ambulatorio.
- L'infermiere di reparto prepara prima il paziente per un intervento chirurgico.
- L'anestesista esamina il paziente e prepara le carte per l'anestesia.
- Quando la camera operazione è preparato e la squadra è pronta, il ginecologo trasporta il paziente in sala operatoria.
- Il paziente si sdraia sul tavolo operatorio ed è coperto con una coperta chirurgico.
- Una linea IV viene posizionato nella mano sinistra e 1,000 ml di soluzione salina viene avviata. Apparecchiature di monitoraggio è collegato.
- L'anestesia viene indotta con propofol e remifentanil finché non si verifica la perdita di coscienza (LOC), e mantenuto con TOF.
- Per facilitare l'intubazione, una piccola dose di rocuronio (15 mg) viene somministrato.
- Laringoscopia diretta viene eseguita. Se è difficile visualizzare la corda vocale, la McGrath videolaryngoscop viene utilizzato. Intubazione viene successivamente eseguita.
- Insufflazionedell'addome è iniziata a 12 mmHg di CO 2.
- Le porte sono collocate.
- La procedura viene avviata.
- I chirurghi sono detto quando Train Of (TOF) rapporto Four è> 90%, corrispondente al blocco neuromuscolare è svezzato off.
- Al collo del grasper della distanza dal promontorio alla superficie della pelle in corrispondenza dell'ombelico è contrassegnato.
- Il grasper viene posizionato sul tavolo operatorio. Con nastro di misura, la distanza tra l'estremità della grasper e il collo della grasper (al dito del chirurgo) è marcato, quindi distanza calcolata è misurata in centimetri.
- La pressione di insufflazione di CO 2 si abbassa a 8 mm Hg.
- Al collo del grasper della distanza dal promontorio alla superficie della pelle in corrispondenza dell'ombelico è contrassegnato.
- Il grasper è posto al tavolo. Con nastro di misura la distanza segnata viene interpretato in centimetri.
- Blocco neuromuscolare profondo viene applicata a un messaggio conte Tetanic (PTC) <2.
- Al collo del grasper della distanza dal promontorio alla superficie della pelle in corrispondenza dell'ombelico è contrassegnato.
- Il grasper è posto al tavolo. Con nastro di misura la distanza segnata è misurata in centimetri.
- CO 2 insufflazione pressione è abbassata a 8 mm Hg.
- Al collo del grasper della distanza dal promontorio alla superficie della pelle in corrispondenza dell'ombelico è contrassegnato.
- Al collo del grasper della distanza dal promontorio alla superficie della pelle in corrispondenza dell'ombelico è contrassegnato.
- La procedura è terminata.
- Infusioni di propofol e remifentanil sono terminati.
- Il paziente viene svegliato e si è trasferito al suo letto.
- Il paziente viene trasferito alla camera di recupero.
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Representative Results
È stato eseguito questo studio pilota su 15 pazienti per valutare l'impatto del blocco neuromuscolare profondo durante la chirurgia laparoscopica.
Il metodo qui illustrato è stato utilizzato per eseguire misurazioni di spazio intra-addominale in pazienti sottoposti a isterectomia laparoscopica (Figura 1). In ogni paziente, le misure di spazio intra-addominale sono state prese le seguenti condizioni: 12 mm Hg di pressione senza blocco neuromuscolare profondo, 12 mm Hg con blocco da 8 mm Hg senza blocco, e di 8 mm Hg con blocco.
Sia a 12 mmHg e di 8 mm Hg, il blocco neuromuscolare è aumentato in modo significativo lo spazio intra-addominale (Figura 2; Wilcoxon test dei ranghi, p <0,001, W = 1 e 0 rispettivamente). Infatti, la distanza intra-addominale di lavoro misurato a 8 mmHg con blocco neuromuscolare profondo era paragonabile a 12 mm Hg senza blocco (p> 0,2, W = 54,5).
Tqui sono state rilevate correlazioni tra i dati anagrafici del paziente e le differenze nello spazio intra-addominale, con / senza blocco neuromuscolare (Figura 3; R2 <0.1 per tutti i criteri demografici segnalato). Le differenze di età del paziente, indice di massa corporea, l'altezza o peso non possono spiegare le differenze di volume osservati in questo studio.
Figura 1. Lo spazio di lavoro intra-addominale durante la chirurgia laparoscopica è misurato, utilizzando il grasper, come la distanza dal promontorio alla superficie della pelle al dell'ombelico.
Figura 2. Misure di spazio intra-addominale al 12 mmHg e alle 8 mmHg sono stati presi per 15 pazienti. Le misurazioni sono state ripetute in presenza o assenza di blocco neuromuscolare per ogni paziente. * P <0,001, W = 0;** P <0,001, W = 1; # p> 0.2, W = 54,5.
Figura 3. Correlazione tra i dati del paziente e lo spazio intra-addominale. La differenza di spazio intra-addominale tra il blocco e le condizioni di no-block è stato confrontato con i dati demografici relativi all'età del paziente (A), BMI (B), altezza (C), e peso (D). Non sono correlazioni significative sono state rilevate (valori di R2 riportati su ogni trama). Legenda in 3A vale per AD. Clicca qui per ingrandire la figura .
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Discussion
Direttamente calcolo del volume di lavoro disponibile per la chirurgia laparoscopica è difficile, ma il rapporto tra insufflazione di CO 2 di pressione e il volume addominale è più facile da misurare 9. Qui, presentiamo un metodo per utilizzare il grasper chirurgica per valutare lo spazio all'interno dell'addome durante insufflazione, in alternativa al metodo di registrazione del volume di insufflata CO 2. Queste misurazioni hanno dimostrato che è possibile mantenere un volume fisso quando abbassando la pressione di insufflazione ed inducendo un blocco neuromuscolare profondo.
Un limite evidente è che questa tecnica di misura direttamente la distanza 2D piuttosto che il volume 3D. Tuttavia, poiché la distanza è misurata con lo stesso attrezzo chirurgico utilizzato per eseguire la procedura, questa particolare misura lineare distanza interessa direttamente lo spazio di lavoro a disposizione del chirurgo.
ENT "> Problemi durante e dopo la chirurgia laparoscopica sono comunemente a causa di pneumoperitoneo indotto da insufflazione di CO2, facendo pressioni di insufflazione minori auspicabile 5-8,10. Allo stesso tempo, lo spazio di lavoro ristretto possono fare la dissezione laparoscopica passi difficili e il risultato in più operativa tempo, aumentando potenzialmente il rischio di complicanze 12,13. conseguenza, l'uso del blocco neuromuscolare per consentire maggiore spazio di lavoro con la pressione di insufflazione inferiore può affrontare contemporaneamente due delle principali fonti di preoccupazione per le procedure laparoscopiche.Blocco neuromuscolare residuo aumenta il rischio di alcune complicazioni post-operatorie, compreso il tempo prolungato per uscire dall'anestesia 4, paralisi residua 4 e respiratorie 11 e complicazioni polmonari 2. Lo sviluppo di agenti di blocco con una migliore specificità, reversibilità, e cinetica più rapida può ridurre o addirittura elimie molte di queste preoccupazioni 1. Futuri studi dovranno essere condotti per dimostrare se diminuendo la pressione di insufflazione porterà ad una riduzione dei punteggi del dolore e la stanchezza dopo miomectomia laparoscopica o isterectomia, anche se gli studi precedenti di altre procedure laproscopic suggeriscono fortemente che questo sarà il caso 8. Indagine dettagliata dell'impatto del blocco neuromuscolare in analgesia postoperatoria contribuirà anche a chiarire se il blocco neuromuscolare si sta influenzando l'efficacia della gestione del dolore e il corso di recupero post-operatorio.
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Disclosures
Nessun conflitto di interessi dichiarati.
References
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