Summary
대장 내시경 검사를 통해 분변 미생물 이식은 재발 및 불응 C.difficile 감염에 대한 안전하고 효과적인 치료입니다. 대장 내시경 검사 중 환자와 기증자 선별, 대변의 준비, 대변의 전달에 대한 체계적인 접근은 치료의 성공을 극대화합니다.
Abstract
분변 미생물 이식 (FMT)는 재발 및 불응 C. 안전하고 매우 효과적인 치료 남과 어울리지 않는 감염 (CDI). FMT 투여하는 다양한 방법 비위 관 상부 내시경, 결장경 검사법 및 관장을 포함하여 문헌에보고되어있다. 대장 내시경 검사 수율 우수한 치료율을 통해 FMT와도 잘 허용됩니다. 우리는 환자가 전달이 허용하고 허용 모드를 찾을 것을 발견했다. 우리 센터에서, 우리는 재발 성 또는 불응 성 CDI 환자 배설물 이식 프로그램을 시작했다. 우리는 개정의 반복적 인 프로세스를 사용하여 프로토콜을 개발하고 현재 출간 된 문헌에 비해 성공률과 22 명에 24 대변 이식을 수행했습니다. 환자와 기증자 검사, 대변의 준비, 대변의 전달에 대한 체계적인 접근은 치료의 성공을 극대화 할 수 있습니다. 여기서 상세히 어떤 내시경에서 수행 될 수있다 FMT 프로토콜의 각 단계를 우리안전와 성공 고도 중심.
Introduction
위 막성 대장염의 원인의 치료를위한 대변 이식은 1958에 설명 된 1. 그러나, 다시 빠르면 4 세기 중국이 같은 식중독과 심한 설사 날짜의 치료를 위해 대변을 섭취보고. 분변 미생물 이식 (FMT)는 또한 문헌에 불린다 "분변 bacteriotherapy", "인간 생균제 투여", "이식 자", "장내 마이크로 바이 복원"및 "분변 전송". 그것은 건강하고 사전 선별 기증자에서 대변을 수집하고 비위 관, esophagogastricduodenoscopy, 대장 내시경, 또는 관장 3를 통해받는 사람의 위장관에 준비된 슬러리를 제공하는 것을 포함한다. 많은 경우 시리즈는 대장 내시경 검사는 안전하고 4 매우 효과적입니다 통해 그러나 최근의 연구는 기증자 의자의 관리를 보여, NGT 및 관장을 통해 관리의 효과를보고있다.이러한 비위 관 관리 같은 다른 방법이보고되었지만, 대장 내시경 검사를 통해 기증자 의자의 전달이 덜 즉각적인 부작용 (예를 들어, 복부 팽만감과 메스꺼움)가 4, 우리는에 의해 수행 될 때 환자가 FMT의 개념의를 받아들이고 있음을 발견 하였다 대장 내시경 검사. 대장 내시경을 통해 FMT의 치료 이점 중 하나는 종래의 절차로 인해 4 행한다 창자 폐포 결장 생물량 감소이다.
여러 연구 기회 병원체 C. 의한 대장염, 설사 등의 치료에 FMT의 역할을 조사 하였다 디피 (CDI). CDI의 발생률은 계속 증가하여 전 세계적으로 큰 경제적 부담과 질병률과 사망률의 중요한 원인이다. CDI에 대한 첫 번째 라인 치료하지만 재발률이 15-35% (5) 사이에보고 된, 항생제 치료로 구성되어 있습니다. 여러 경우 시리즈 및 보고서 수행이항생제 4,6-16 표준 치료에 CDI 내화물에 대한 FMT의 안전성과 효능을 cumented. CDI를위한 대장 내시경 검사를 통해 FMT 후 환자의 장기 추적 관찰을 찾고 연구는 77 명의 환자 (17)의 91 % 차 경화 속도를보고했다.
우리 센터 (브리검과 소화기, 간 장학 및 여성 병원 부문 내시경)에서, 우리는 재발 성 또는 불응 성 CDI 환자 배설물 이식 프로그램을 시작했다. 적절한 후보는 기존의 항생제에 응답하지 않는 난치성 질환 재발의 CDI (입원이 필요한 3 개 이상의 에피소드, 또는 2 에피소드의 역사), 또는 환자를 환자로 정의됩니다. 우리는이 절차의 모든 단계에 대한 체계적인 접근이 효과를 극대화 믿습니다. 이 원고와 첨부 된 비디오에서, 우리는 세부 사항 우리가 환자와 기증자 검사, 대변 준비를 포함 우리 센터에 고용 한 프로토콜 및 대변의 전달대장 내시경 검사 시간을 t. 이 방법은 출간 된 문헌에 비해 긍정적 인 결과를 산출했다.
CASE 프리젠 테이션 :
이 환자는 대변 이식에 대한 언급 전형적인 환자를 나타냅니다.
환자는 화학 요법에 추가 처리를 필요로하는 질병의 재발이 있었다 만성 림프 구성 백혈병의 역사를 가진 69 세의 여성입니다. 그녀는 지난 해에 CDI의 3 개의 에피소드로 고통 때문에 FMT 이전에 다시 시작하는 항암 화학 요법의 고려 사항을 위해 우리 병원에 의뢰되었다. CDI 그녀의 첫 번째 에피소드는 2012 년 10 월에 그녀는 어느 한 항에 항생제 없었다고 발생했습니다. 그녀는 패 혈성 쇼크로 제시 한 후 ICU에서 매우 아픈이고 전향 그녀의 질병의 심각성 주어진 경구 반코마이신과 함께 6 주 과정에 대한 관장 반코마이신과 루프 ileostomy를 전환 받았다. 그녀는 그녀의 설사의 해상도로 매우 잘했고, 그녀는 올 수 있었다오프 항생제. 이 반전 그래서 그녀는 그녀의 장루 주위 탈장을 개발했다. 인공 항문 반전은 그녀가 다시 설사를 개발하고 발견 된 직후 다시 C.이어야합니다 남과 어울리지 않는 독소 긍정적. 그녀는 경구 반코마이신의 또 다른 육주 과정을 완료하고 성공적으로 점점 줄 수 있었다. 그러나 몇 달 후, 그녀는 다시 C.이었다 설사를 개발 남과 어울리지 않는 독소 긍정적 인 경구 반코마이신의 그녀의 제 3의 코스에서 시작되었다. 그것은 그녀의 하얀 카운트가> 100으로 증가하고 그녀가 골수 생검에 그녀의 만성 림프 구성 백혈병의 재발이 발견했다고 언급 할 때 그녀는 항생제에 잘되었다. 그녀의 종양 전문의는 그녀의 CDI의 완전한 해결하지 않고 화학 요법을 시작하고 우리가 FMT를 수행했다 걱정했다.
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Protocol
참고 :이 원고 발행 시점에서 임상 시험용 신약 (IND) 응용 프로그램이 임상에서 재발 성 CDI에 대한 FMT를 수행 할 필요가 없습니다. FMTs이 연구의 일부로서 또는 다른 표시에 대해 수행되는 경우, 또는 동등한 IND 응용 프로그램 (18)을 요구할 수있다. 규제 기관은 가능성 CDI 및 기타 질환에 적용되는 FMT의 안전성과 유효성을 지속적으로 평가하고 그래서 전에 FMT 프로그램의 시작과 한 번 두 달에 하나 하나에 각각의 위치에 규제 요구 사항을 확인하는 것이 좋습니다 적극적 FMT을 수행하는 단계를 포함한다.
주 후보는 배설물 이식뿐만 아니라 대장 내시경 검사에 동의 기꺼이해야합니다.
FMT에 적합한 후보자 1. 확인
- 기존의 항생제에 응답하지 않는 재발 CDI 또는 난치성 질환 환자가 환자 appropriat 있습니다FMT의 전자 후보.
참고 : CDI 재발하는 것은 독소 테스트 또는 PCR, 입원이 필요 개의 에피소드에 의해 확인 CDI 3 개 이상의 에피소드의 역사로 정의된다. - 환자가 안전하게 대장 내시경 검사를 받아야 할 수 있는지 확인하십시오. 이 내시경의의 재량이다.
2. 의자 기증 선택
참고 : 의자 기증 선택 CDI의 치료에 적용 및 기타 장애의 치료에 적용 할 수없는 경우가 있습니다.
- 환자가 기증자를 식별해야합니다. 잠재적 기증자는 초기 소화기 클리닉 방문시받는 사람으로 존재해야한다. 기부자는 배우자, 가족, 또는 친구가 될 수 있습니다. 기부자 한 다른 기준이 충족되는받는 사람과 동일 거주지에 살고있다.
3. 기증자 적격성
- 포함 기준은 : 기증자가 건강한 성인인지 확인 (≥18 세)와 매일 형성 장 m가ovement.
- 제외 기준 :
- 기증자가 항생제를 복용하지 않거나 이전 3 개월 감염에 대한 약물 치료에 항생제를 촬영하지 않았 음을 확인합니다.
- 기증자가 만성 변비 또는 사용 변비약의 역사를 가지고 있지 않음을 확인합니다. 또한, 염증성 장 질환, 만성 설사, 현미경 대장염, 장 / 대장 암, 또는 위장 / 기타 체중 감소 수술의 역사의 개인 역사의 역사를 가지고 있지 않은 기증자를 확인합니다.
- 감염성 설사이 중요한 영역으로 기증자 최근 (지난 3 개월 이내에) 여행을하지 않은 지 확인하십시오. 그들은 여행과 설사를 경험 한 경우 그들은 exluded해야합니다.
- 기증자가 어떤 면역 억제제를 복용하지 및 전신 화학 요법에없는되어 있는지 확인합니다.
- 기증자가 대사 증후군,자가 면역 조건이나 아토피 질환이 없음을 확인합니다.
- 기록 죄수를 얻전에 선별 검사의 민감한 특성상 선별 검사에 기증자와받는 사람에서 보냈습니다. 시험 결과를 상대방과 공유되지 쌍방을 안심.
4. 심사
참고 :이 검사 프로토콜은 브리검 매사추세츠 여성 병원에서 환자에 대한 적응했다, 미국은 이전에 모든 적절한 선별 검사가 고려되었는지 확인하기 위해 FMT 프로토콜을 시작으로 질병 부서 및 병원 감염 관리 감염 컨설팅 고려하십시오.
- 받는 사람 :
- 초기 병원 방문시,받는 검사에 대해 다음과 실험실 테스트를 보내 (이 감염성 질환에 대한 기본 검사를 구축하여 미래의 전송에는 문제가 없는지 확인).
- A 형 간염 (IgG에와 IgM 항체), B 형 간염 (HbsAg / Ab의 및 HbcAb), C 형 간염 Ab의, HIV-1 / 2 (Ab의 바이러스 성 부하) 및 매독 (TP-의 IgG) 실험실 혈액 t을 수행ESTS.
- 이 초기 평가에서 식품 알레르기에 대한 철저한 역사를 가져옵니다.
- 기증자 :
- 폐기되지 형성된 대변을 보장하기 위해 심사 전에 미생물학 실험실과 좌표.
- 기증자가 제 3 항에 따라 자격 기준을 충족하는 경우 기증자 선별을 위해 아래의 실험실 테스트를 주문하십시오.
- A 형 간염 (IgG에와 IgM 항체), B 형 간염 (HBsAg / Ab의 및 HBcAb), C 형 간염 Ab의, HIV-1 / 2 (Ab의 바이러스 성 부하) 및 매독 (TP-의 IgG) 실험실 혈액 검사를 수행합니다.
- (문화로) C. 디피 일상 대변 문화, 지아 디아 항원,와 포자충 항원과 난자와 기생충 실험실 의자 테스트를 수행합니다.
- 더 이상 30 일 이상 기증자를 화면 바람직 1~2주 전에 예약 절차.
참고 : 기부자들이 기부에 대한 자격이없는 이상 설사 또는 액체 대변을 개발합니다.
- 변호사 식품에 기증자가에 기반을 방지하기 위해받는 사람의 음식에 대한 알레르기. 기증자는받는 사람이 기부하기 전에 오일에 대한 알레르기가되는 음식을 섭취해서는 안된다.
5. 사전 절차 준비
- 받는 사람 :
- 받는 사람이 경구 반코마이신에 이미없는 경우 초기 병원 방문에서, 절차 이전에 적어도 7-10일 125 mg을 매일 6 시간 반코마이신 시작합니다.
- 전 대장 내시경 검사 대장 준비를 위해 내시경 센터의 지침에 수신자를 제공은 예약 절차 전에 일을 수행 할 수 있습니다. 받는 사람은 절차에 앞서 일주일 동안 내시경 센터의 표준식이 지침을 따라야합니다.
- 절차 전날 밤 반코마이신의 마지막 복용량을 수신자에게 지시합니다.
- 기증자 :
- 여러 대변 수집 컵 기증자를 제공합니다. 라벨 화장실 삽입 (모자)와 컵받는 사람의 레이블뿐만 아니라 3 빈 SPecimen 용기. 어떤 의자 컬렉션 이상 6 시간 처리하기 전에 (절차의 시간) 시작하지 않으려면 기증자에게 문의하십시오.
참고 : 기증자가 여러 대변 샘플을 제공하는 경우, 그들은 날짜와 시간으로 표시해야한다. 신선한 샘플을 사용 (하나 가득 표본 컵 충분합니다). - 에받는 사람이 절차에 그들과 함께 기증자의 대변 샘플을 제공합니다 있는지 확인하십시오.
- 실온에서 대변 샘플을 저장합니다. 어떤 무형의 대변을 제외합니다. 위생 하수 시스템에서 사용하지 않는 대변을 폐기 (연구 목적으로 저장하지 않는 한).
- 여러 대변 수집 컵 기증자를 제공합니다. 라벨 화장실 삽입 (모자)와 컵받는 사람의 레이블뿐만 아니라 3 빈 SPecimen 용기. 어떤 의자 컬렉션 이상 6 시간 처리하기 전에 (절차의 시간) 시작하지 않으려면 기증자에게 문의하십시오.
6. 의자 준비
참고 :이 절차를 확인 논의와 병원의 감염 관리 부서에 의해 승인됩니다.
- 대변을 준비 할 때 개인 보호 장비를 착용 할 것.
- OTH의 오염을 방지 십팔 인치 스플래시 존 존재하는 지정된 작업 영역 내시경 방 자 준비어 재료.
- 병원 승인 살균제로 지정된 영역을 청소 준비를 대변하기 전에.
- 오염을 방지하기 위해 일회용 패드 영역을 커버.
- 십사온스 단일 속도 믹서에 형성 대변을 전송하고 생리 식염수 500 CC를 추가합니다.
- 적어도 1 분 동안 또는 그 액체 슬러리 농도에 도달 할 때까지 내용물을 혼합. 믹서의 뚜껑을 제거 할 때 유출되지 않도록주의해야합니다.
- 어떤 고체 폐기물을 제거하기 위해 플라스틱 팔쿼트 유역에 스트레이너를 통해 솔루션을 붓고. 스트레이너를 폐기하십시오.
- 60 CC 루어 잠금 주사기에 긴장 솔루션 (대장 내시경 검사에 의한 표준 FMT 아홉에 약 8)를 그립니다. 플러시에 대한 생리 식염수의 추가 60 CC를 그립니다.
대장 내시경 검사를 통해 7. 대변 이식
- 수행하거나 infusio으로 지원하면서 내시경 단위 정책에 따라 개인 보호 장비를 착용N.
- 가능하면 환자가 시술 후 대변을 유지 협력 할 수있을 수 있도록, 빛 진정 작용을 고려하십시오.
- 회장 말단에 대장 내시경 검사를 수행 (또는까지 기술적으로 가능). colonscope, 세척 및 흡입 잔여 액체 대변의 삽입에.
- 염증하지만 점막 조직 검사의 증거 점막 벽 검사는 정기적으로 FMT 과정에서 수행되지 않습니다.
참고 : 전체 대장 내시경 검사로 인해 염증의 정도에 안전 여부를 확인합니다. 그렇지 않은 경우, 주입과 더 제한된 S 상 결장경 검사 (대변 슬러리의 절반을 사용)을 고려한다. - 확장 튜브와 생검 채널 캡을 사용하여 colonoscope의 생검 채널을 통해 회장 말단에 한 번 60 CC (한 주사기)를 주입한다.
- 의자 주사기의 응용 프로그램 사이에 막힘을 방지하기 위해 생리 식염수로 채널을 세척하십시오.
- 맹장에 대변의 또 다른 60 CC를 주입 한 다음 오른쪽 C에서 반복olon.
- 균일 미드 횡행 결장에 도달 할 때까지 모든 네 결장 벽 사분면에 슬러리를 분배하는 동안은 30cc마다 5~10cm를 계속 주입. 대변 주사기 사이에 식염수로 세척해야합니다.
참고 : 슬러리는 매우 점성이있는 경우는 주사기에 상당한 힘으로 밀어해야 할 수도 있습니다. 생검 채널 캡 colonoscope에서 분리 대변 내용의 유출이 발생하지 않도록주의해야합니다. 자주 세척 슬러리를 쉽게 통과를 허용 할 것이다. 슬러리를 추진 지속적인 어려움이있는 경우, 두 번째 시간 동안 남은 도너 대변을 재 긴장 또는 생리 식염수로 희석하여 더 고려한다. - 액체 대변을 흡입하지 않도록주의하면서 주사기 배럴을 변경할 때 철수에 과잉 공기를 기음.
주 : 환자 변실금 알려진 경우, 마지막 주사기 중에 누출 및 사후 절차를 피하기 위해 간만 곡보다 더 낮은 주입되어서는 안된다. - 일 회FMT와 전자 대장 내시경 검사가 완료되면만큼 그들은 할 수있는 발판을 유지하는 환자를 조언한다. 대장 내시경 검사가 완료된 후 그들은 정규식이 요법과 약물 두 시간 다시 시작할 수 있습니다.
FMT 정리 8. 대장 내시경 검사
- 병원 프로토콜에 따라 사후 절차 장비 재 처리, 환경 세척 / 소독, 폐기물 처리를 수행합니다.
- 적절한 생물 학적 컨테이너에서 모든 분뇨 처리하십시오.
- 표준 프로토콜 당 루틴 처리를 위해 오염 지역에 colonoscope를 가져와.
- 다른 오염 폐기물과 함께 믹서 및 스트레이너 폐기하십시오.
참고 : 단일 사용 블렌더 및 스트레이너 혼합 방법이 고려 될 수있다 개별 기관의 대체에 적합하지 않은 경우. 하나의 예 : 오토 클레이브 세척 할 수있는 스테인레스 스틸 감자 ricer을 통해 대변을 전달합니다. 우리는 당신의 시설의 감염 관리 DEP와 잠재적 인 방법을 논의하는 것이 좋습니다artment. - 시설 승인 제품을 사용하는 절차에 사용 된 모든 표면의 오염을 제거.
9. 후속 조치
- 약 30 일 FMT 후 환자에 대한 소화기 클리닉 후속 약속을 정렬합니다.
- 변호사 항생제의 미래 코스 C. 디피 재발의 위험에 대한 환자.
이상 반응의보고 (10)
- FMT는 안전한 절차로 간주되지만, 강하게 모든 부작용은 절차와 관련된 것으로 규정하고 해당 게시판에보고 느낀 추적 할 의뢰한다.
- FMT의 장기 안전을 기록하기 위해, 주기적으로 질의 할 수있는 신뢰성있는 데이터베이스를 유지한다.
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Representative Results
우리는 위의 프로토콜을 사용하여 우리 센터 (표 1)에서 22 명에 24 FMTs을 수행했습니다. 9 명 동시 IBD (크론 병 여섯 세 궤양 성 대장염)를했다. 모두 아홉 CDI의 해상도를 가지고 있었다. 크론 병 환자 중 하나는 상태가 크론 대장염에 대한 총 절제술을 게시했다. 처음에 그는 그러나 그는 CDI 확인 결과 위 내시경 검사를 통해 두 번째 FMT을 시행 재발 2 주 후 FMT를 경험 한 후 대장 내시경 검사를 통해 FMT을 시행 하였다. 일레븐은 비 IBD 환자의 열세에서 C.에 관련 증상의 완전한 해결했다 남과 어울리지 않는 3개월 [- 17개월 이주]의 후속 조치의 평균 길이 하나 FMT 후. 한 환자는 CDI의 해상도 결과 두 번째 FMT를 시행 하였다. FMT 두 번째 이식이없는 것을 선택 후 재발 한 두 번째 환자. 어떤 절차 나 FMT 관련 합병증 (예 : 감염은 없었다지금까지 제한된 기간 동안 IBD, 메스꺼움, 구토, 복부 통증, 또는 위장관 출혈)의 플레어는 후속. IBD와 함께 한 환자는 경험 자체는 복통 어느 날 후 FMT를 제한했다.
표 1 : 환자의 특성 우리 센터에서 시행 한 분변 미생물 이식. 
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Discussion
분변 이식 재발 CDI 대한 치료 효과적이고 안전한 것으로 밝혀졌다. 우리는 대장 내시경 검사를 통해 FMT위한 표준 프로토콜을 설명하고 재발 CDI하는 절차를 시행 한 22 명에 대한 우리의 결과를 포함했다. 우리의 결과는 지금까지 단 한 환자가 한 달 후 FMT 반복과 재발 성 질환의 게시 된 데이터와 비교합니다. 절차의 중요한 단계는 도너가 적합한 지 확인하는 사전 선별 방문 및 환자는 내시경 검사를 받고 행 금기가 없음. 심사는 일반적으로 완료하는 데 3~4일 취하고 절차는 곧 그 후 예약 할 수 있습니다.
약간의 변형이 환자에 따라 제조 될 필요가있다. 두 FMTs 필요한 환자는 또한 크론 병이 있고 후 상태를 ileo - 항문 문합술과 총 절제술을했다. 그의 첫 번째 이식은 우리가 90cm의 FR에서 대변을 주입하는 colonoscope 통해이었다자신의 소장으로 항문 엄마. 때 그의 C. 디피는 우리가 해결의 결과로 소장 enteroscopy를 통해 두 번째 FMT로 진행, 재발. 프로토콜에서 언급 한 바와 같이 현저한 염증 또는 전체 대장 내시경 검사를 허용 할 수없는 환자의 증거가있는 경우, 더 제한된가요 결장경을 행할 수있다.
FMT의 한계는 보험에 가입 할 수있다. 미국의 모든 상업 보험 회사는이 절차를 커버한다. 따라서, 환자의 보험 회사 이전 FMT 및 의학적 필요성 문자가 자주 필요에 확인하는 것이 중요합니다.
결론적으로, FMT 재발 CDI 대한 효과적인 치료법이며,자가 면역 질환 및 염증성 장 질환과 같은 다른 질환 과정의 치료에 유망하다. "자 뱅크"의 생성이 대변 공여체에 대한 필요성을 미연에 방지하고 사전 P를 간소화 할 수있다 같이 가까운 장래에 이러한 진행rocedure 대변 심사. FMT와 대장 내시경 검사의 안전성이 우수한 것으로 보이지만, 장기적인 결과는 아직 알려져 있지 않다.
사례 발표에서 69 세의 여성에 관해서, 그녀는 성공적으로 FMT을 시행 및 절차 2 일 이내에 그녀의 배변을 정상화했다. 그녀는 화학 요법과 그녀의 CLL의 추가 처리를 시행하고 C를 유지하고있다 더 후 6 개월 무료 디피.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blender | Hamilton Beach | 51101 | Link to Amazon.com |
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| Disposable pads (chux), 17 x 24 in. | hospital standard | one package | |
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References
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