Summary
Fécale microbiote transplantation par coloscopie est un traitement sûr et efficace de l'infection à C. difficile récurrent et réfractaire. Une approche systématique de patient et la sélection des donneurs, la préparation des selles, et la livraison des selles pendant la coloscopie permettra de maximiser le succès thérapeutique.
Abstract
Fécale microbiote transplantation (FMT) est un traitement sûr et très efficace pour récurrente et réfractaire C. infection difficile (ICD). Diverses méthodes d'administration FMT ont été rapportés dans la littérature, y compris sonde nasogastrique, endoscopie haute, lavement et la coloscopie. FMT via rendements coloscopie excellents taux de guérison et est également bien toléré. Nous avons constaté que les patients trouvent cela un mode de livraison acceptable et tolérable. Dans notre centre, nous avons lancé un programme de transplantation fécale pour les patients en rechute ou réfractaire CDI. Nous avons élaboré un protocole en utilisant un processus itératif de la révision et avons effectué 24 transplantations fécales sur 22 patients avec des taux comparables à la littérature publiée actuelle de réussite. Une approche systématique de dépistage des patients et des donateurs, la préparation des selles, et la livraison du tabouret maximise succès thérapeutique. Ici, nous en détail chaque étape du protocole de FMT qui peut être effectué à tout endoscopiecentrer avec un degré élevé de sécurité et de succès.
Introduction
Greffes fécaux pour le traitement de la colite pseumembranous ont été décrits en 1958 1. Cependant, les rapports de l'ingestion de matières fécales pour le traitement de l'intoxication alimentaire sévère et date de la diarrhée retour dès quatrième siècle, la Chine 2. Fécale microbiote transplantation (FMT) est également appelé dans la littérature "bactériothérapie fécale», «perfusion probiotique humain», «tabouret greffe», «intestinale restauration microbiome", et "le transfert fécale". Il se agit de la collecte de selles, un donneur présélectionnés bonne santé et procurant une suspension préparée dans le tractus gastro-intestinal du destinataire par sonde nasogastrique, esophagogastricduodenoscopy, coloscopie ou lavement 3. Beaucoup de séries de cas ont rapporté l'efficacité de l'administration par NGT et lavement, cependant études plus récentes ont montré que l'administration de selles des bailleurs de fonds via une coloscopie est sûr et très efficace 4.Alors que d'autres méthodes telles que l'administration de sonde nasogastrique ont été signalés, la livraison des selles des donateurs via coloscopie a moins d'effets secondaires immédiats (par exemple, des ballonnements abdominaux et des nausées) 4 et nous avons trouvé que les patients sont plus accepter de la notion de FMT quand il est effectué par coloscopie. L'un des avantages thérapeutiques de FMT par coloscopie est la réduction de la biomasse due à la colique lavage de l'intestin qui est effectuée avant la procédure 4.
De multiples études ont examiné le rôle de la FMT pour le traitement de la colite et la diarrhée causée par l'agent pathogène opportuniste C. difficile (ICD). L'incidence de la CDI continue d'augmenter et est une cause majeure de morbidité et de mortalité avec un lourd fardeau économique à travers le monde. Le traitement de première ligne pour les CDI se compose de l'antibiothérapie, mais les taux de récidive ont été signalés entre 15-35% 5. Plusieurs séries de cas et des rapports ont-cumented la sécurité et l'efficacité de FMT pour CDI réfractaire au traitement médical standard avec des antibiotiques 4,6-16. Une étude regardant suivi à long terme des patients après FMT via la coloscopie pour le CDI a rapporté un taux de guérison primaire de 91% chez 77 patients 17.
Lors de notre Centre (Brigham and Women 's Hospital Division de gastro-entérologie, hépatologie et endoscopie), nous avons lancé un programme de transplantation fécale pour les patients en rechute ou réfractaire CDI. Candidats appropriés sont définis comme des patients qui ont CDI récurrente (une histoire de trois épisodes ou plus, ou deux épisodes ayant nécessité une hospitalisation), ou chez les patients avec une maladie réfractaire qui ne répond pas aux antibiotiques traditionnels. Nous croyons qu'une approche systématique à toutes les phases de cette procédure maximise l'efficacité. Dans ce manuscrit et la vidéo qui l'accompagne, nous détaillons le protocole que nous avons utilisé dans notre centre, qui comprend patient et le donneur le dépistage, la préparation des selles, et la livraison des selles unt le temps de la coloscopie. Cette méthode a donné des résultats positifs comparables à la littérature publiée.
Présentation de cas:
Ce patient représente un patient typique visée pour la transplantation fécale.
La patiente est une femme de 69 ans avec une histoire de la leucémie lymphoïde chronique qui avait rechute de maladie nécessitant un traitement ultérieur avec la chimiothérapie. Elle souffrait de trois épisodes de CDI dans l'année écoulée, et a donc été renvoyée à notre clinique pour l'examen des FMT avant la chimiothérapie de re-lancement. Son premier épisode de CDI eu lieu en Octobre 2012. Elle ne avait pas eu d'antibiotiques précédentes. Elle était très malade aux soins intensifs après avoir présenté un choc septique et a subi détournant iléostomie avec antérograde vancomycine lavements pour un cours de six semaines en combinaison avec la vancomycine par voie orale étant donné la gravité de sa maladie. Elle a très bien fait avec une résolution de son diarrhée et elle était en mesure de venirantibiotiques hors. Elle a développé une hernie autour de sa stomie de sorte qu'il se est inversée. Peu de temps après le renversement de stomie elle a de nouveau développé la diarrhée et a été retrouvé à être C. toxine difficile positive. Elle a terminé un autre cours de 6 semaines de vancomycine par voie orale et a réussi à se estomper du succès. Toutefois, plusieurs mois plus tard, elle a de nouveau développé la diarrhée était C. toxine difficile positif et a été lancé sur son troisième cours de vancomycine par voie orale. Elle se portait bien sur les antibiotiques quand il a été noté que son nombre de globules blancs a augmenté à> 100 et elle a trouvé à une rechute de sa CLL sur la biopsie de la moelle osseuse. Ses oncologues étaient préoccupés initier une chimiothérapie sans résolution complète de son CDI et nous a demandé de réaliser FMT.
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Protocol
NOTE: Au moment de cette publication un manuscrit Investigational New Drug (IND) application ne est pas nécessaire d'effectuer une FMT pour CDI récurrent dans la pratique clinique. Toutefois, si FMTS sont effectuées dans le cadre d'une étude ou pour une autre indication, un IND ou l'application équivalent peut être exigé 18. Les organismes de réglementation devraient continuer d'évaluer l'innocuité et l'efficacité de FMT appliquée à des conditions médicales CDI et d'autres et il est donc conseillé de vérifier les exigences réglementaires dans votre emplacement respectif avant l'initiation d'un programme de FMT et chaque un à deux mois, une fois effectuer activement FMT.
Les candidats NOTE doivent être prêts à consentir à la transplantation fécale ainsi que la coloscopie.
1. Identification de candidats appropriés pour FMT
- Les patients qui ont CDI récurrente ou réfractaire patients atteints de maladie qui ne répond pas aux antibiotiques traditionnels sont appropriatcandidats e pour FMT.
REMARQUE: rechute CDI est défini comme une histoire de trois épisodes ou plus de CDI confirmés par des tests de toxine ou PCR, ou deux épisodes qui ont nécessité une hospitalisation. - Se assurer que le patient est capable de subir une coloscopie en toute sécurité. Ce est à la discrétion de l'endoscopiste.
2. Sélection des donneurs Tabouret
REMARQUE: La sélection des donneurs Tabouret se applique au traitement des CDI et peut ne pas être applicable au traitement d'autres troubles.
- Assurez-vous que le patient identifie un donneur. Les donneurs potentiels doivent être présents avec le bénéficiaire au moment de la première visite de la gastro-entérologie clinique. Les donateurs peuvent être des conjoints, membres de la famille ou des amis. Les donateurs peuvent vivre dans la même résidence que le destinataire tant que d'autres critères sont respectés.
Admissibilité 3. des donateurs
- Critères d'inclusion: Veiller à ce que le donneur est un adulte en bonne santé (ancienne ≥18 ans) et a un jour formé intestinale mOUVEMENT.
- Critères d'exclusion:
- Assurez-vous que le donneur ne est pas la prise d'antibiotiques ou n'a pas pris des antibiotiques au cours des trois mois précédents ou de médicaments pour une infection.
- Veiller à ce que le donneur n'a pas une histoire de constipation chronique ou utiliser des laxatifs. En outre, d'assurer le donateur n'a pas une histoire de maladie intestinale inflammatoire, la diarrhée chronique, colite microscopique, des antécédents personnels de intestinale / cancer du côlon, ou une histoire de / autre chirurgie de perte de poids de pontage gastrique.
- Assurer le donateur n'a pas voyagé récemment (dans les trois derniers mois) dans une région où la diarrhée infectieuse est une préoccupation. Se ils ont voyagé et connu la diarrhée, ils devraient être laissées en dehors.
- Assurez-vous que le donneur ne prend aucune agents immunosuppresseurs et ne est pas sur la chimiothérapie systémique.
- Veiller à ce que le donneur n'a pas de syndrome métabolique, maladies auto-immunes ou de maladies atopiques.
- Obtenir con écriteenvoyé par le donneur et le receveur avant le dépistage étant donné la nature sensible des tests de dépistage. Rassurer les deux parties que les résultats des tests ne seront pas partagés avec l'autre partie.
4. dépistage
NOTE: Ce protocole de dépistage a été adapté pour les patients à l'hôpital Brigham and Women in Massachusetts, USA envisager de consulter le département de la maladie et le contrôle des infections à l'hôpital infectieuse avant de lancer le protocole de FMT pour se assurer que tous les tests de dépistage appropriés ont été considérés.
- Destinataire:
- Au moment de la première visite de la clinique, envoyer les tests de laboratoire suivants pour le dépistage du destinataire (pour établir les tests de base pour ces maladies infectieuses et pour se assurer qu'il ne est pas question de la transmission dans l'avenir).
- Effectuer l'hépatite A (IgG et IgM), l'hépatite B (Ag HBs / Ab et HBcAb), l'hépatite C Ab, le VIH-1/2 (Ab et la charge virale) et de la syphilis (TP-IgG) le sang de laboratoire tintérêts.
- Obtenir une histoire approfondie des allergies alimentaires à ce évaluation initiale.
- Donateur:
- Coordonner avec le laboratoire de microbiologie avant de dépistage pour se assurer selles formées ne est pas écartée.
- Commandez les tests de laboratoire ci-dessous pour la sélection des donneurs si le donneur répond aux critères d'admissibilité conformément à l'article 3.
- Effectuer l'hépatite A (IgG et IgM), hépatite B (HBsAg / Ab et HBcAb), l'hépatite C Ab, le VIH-1/2 (Ab et charge virale) et de la syphilis (TP-IgG) des tests sanguins de laboratoire.
- Effectuer C. difficile (par la culture), la culture des selles de routine, antigène de Giardia, Cryptosporidium et l'antigène tests de selles laboratoire œufs et de parasites.
- Screen donneur pas plus de 30 jours mais de préférence 1 à 2 semaines avant la procédure prévue.
NOTE: Si le donateur développe diarrhée ou selles liquides qu'ils ne sont plus éligibles pour le don.
- L'avocat du donateur sur les aliments à éviter basée surLes allergies alimentaires du destinataire. Le donneur doit pas ingérer des aliments à laquelle le destinataire est allergique pour les 5 jours avant le don.
5. Pré-procédure Préparation
- Destinataire:
- À la visite initiale de la clinique, si le destinataire ne est pas déjà sur la vancomycine par voie orale, commencer la vancomycine 125 mg toutes les 6 h pendant au moins sept à dix jours avant la procédure.
- Fournir au destinataire les instructions du centre d'endoscopie pour la préparation de l'intestin pré-coloscopie à faire le jour avant la procédure prévue. Les bénéficiaires doivent également suivre les instructions alimentaires standards du centre d'endoscopie pour la semaine avant la procédure.
- Demandez au destinataire de prendre leur dernière dose de vancomycine la nuit avant la procédure.
- Donateur:
- Fournir au donateur plusieurs tasses de collecte de selles. Inserts étiquette de toilette (chapeaux) et les tasses avec l'étiquette du destinataire ainsi que 3 vide specimen conteneurs. Demandez au donateur de commencer la collecte des selles pas plus de 6 heures avant le traitement (temps de la procédure).
NOTE: Si le donateur fournit de multiples échantillons de selles, ils doivent être étiquetés avec les dates et heures. Utilisez l'exemple le plus frais (un rempli Gobelet échantillon suffira). - Assurez-vous que le destinataire apporte l'échantillon de selles du donneur avec eux à la procédure.
- Stocker les échantillons de selles à la température ambiante. Exclure toute selle non moulée. Jeter toute tabouret utilisé dans un système d'égout sanitaire (moins l'épargne pour des fins de recherche).
- Fournir au donateur plusieurs tasses de collecte de selles. Inserts étiquette de toilette (chapeaux) et les tasses avec l'étiquette du destinataire ainsi que 3 vide specimen conteneurs. Demandez au donateur de commencer la collecte des selles pas plus de 6 heures avant le traitement (temps de la procédure).
6. Tabouret Préparation
REMARQUE: Veiller à cette procédure est discuté et approuvé par le département de contrôle des infections de l'hôpital.
- Porter un équipement de protection individuelle lors de la préparation du tabouret.
- Préparer tabouret dans la salle d'endoscopie dans une zone de travail désigné dans lequel il ya une zone d'accueil de dix-huit pouces qui empêche la contamination du OTHmatériaux ER.
- Avant la selle préparation, nettoyer la zone désignée avec un désinfectant approuvé par l'hôpital.
- Couvrir la zone avec une lingette jetable pour éviter toute contamination.
- Transférer le tabouret formé dans un quatorze onces mélangeur à vitesse unique et ajouter 500 cc de solution saline normale.
- Mélanger le contenu pendant au moins une minute ou jusqu'à ce qu'il atteigne une consistance de bouillie liquide. Soyez prudent pour éviter de renverser lorsque vous retirez le couvercle du mélangeur.
- Verser la solution à travers le tamis dans un bassin de huit quart de plastique pour éliminer tous les déchets solides. Jeter la crépine.
- Dresser la solution tendues en 60 cc seringues luer lock (environ huit à neuf pour une FMT standard en coloscopie). Dresser un supplément de 60 cc de solution saline normale pour les bouffées.
7. transplantation fécale par coloscopie
- Porter un équipement de protection individuelle conformément aux politiques de l'unité d'endoscopie en exécutant ou en aidant à la Infusion.
- Considérez sédation légère, si possible, de sorte que le patient peut être en mesure de coopérer avec conservant les selles après la procédure.
- Effectuer une coloscopie à l'iléon terminal (ou que cela est techniquement possible). Lors de l'insertion de la colonscope, un lavage et d'aspiration tout liquide résiduel selles.
- Inspectez les murs muqueuses des preuves de l'inflammation des muqueuses, mais les biopsies ne sont pas systématiquement effectuée lors de la procédure FMT.
NOTE: Déterminer si oui ou non une coloscopie complète est sûr en raison du degré de l'inflammation. Si non, pensez à une sigmoïdoscopie flexible plus limitée à la perfusion (utiliser la moitié de la suspension de selles). - Infuser 60 cc (une seringue) une fois dans l'iléon terminal via le canal de biopsie du coloscope avec le capuchon de canal à biopsie avec des tubes d'extension.
- Entre les applications de seringues de selles, rincer le canal avec une solution saline normale pour éviter le colmatage.
- Infuser une autre 60 cc de selles dans le caecum, puis répéter dans la bonne colon.
- Continuer infuser 30 cc tous les cinq à dix cm tout en répartissant uniformément la bouillie sur les quatre quadrants de la paroi du côlon jusqu'à la mi-colon transversal est atteint. Ne oubliez pas de rincer avec une solution saline entre les seringues de selles.
NOTE: Si la suspension est très visqueux, il peut être nécessaire de pousser avec une force considérable sur la seringue. Veillez à ce que le bouchon du canal de biopsie ne se sépare pas de la coloscope et provoquer déversement du contenu de selles. Rinçage fréquent facilitera le passage de la suspension. Se il ya difficulté persistante à pousser la boue, envisager un nouveau forcer les selles donneur restant pour une deuxième fois ou diluant davantage avec une solution saline normale. - Aspirer excès d'air au moment du retrait lors du changement de corps de seringue tout en faisant attention de ne pas aspirer toute selles liquides.
NOTE: Si le patient a connu incontinence fécale, la dernière seringue doit être perfusé pas inférieure à la angle hépatique pour éviter les fuites pendant et après la procédure. - Une fois èmee coloscopie avec FMT est terminée, informer le patient de garder les selles aussi longtemps qu'ils le peuvent. Ils peuvent reprendre leur régime alimentaire normal et les médicaments deux heures après la coloscopie est terminée.
8. La coloscopie avec FMT Clean Up
- Exécutez la procédure de poste équipements de retraitement, l'environnement de nettoyage / désinfection et l'élimination des déchets selon le protocole de l'hôpital.
- Éliminer tous les matières fécales dans le container prévu appropriée.
- Apportez le coloscope à la zone de décontamination pour le traitement de routine selon le protocole standard.
- Éliminer le mélangeur et crépine avec tout autre déchet souillés.
NOTE: Si les mélangeurs et les filtres à usage unique ne sont pas réalisables dans un établissement autre individu méthodes de mélange peuvent être envisagées. Un exemple: en passant le tabouret à travers un presse-purée de pommes de terre en acier inoxydable qui peut être nettoyé dans un autoclave. Nous vous recommandons de discuter des méthodes potentielles avec contrôle de l'infection dep de votre établissementartment. - Décontaminer toutes les surfaces qui ont été utilisés pour la procédure en utilisant les produits de l'établissement approuvé.
9. Suivi
- Prendre un rendez en gastroentérologie clinique de suivi pour le patient environ 30 jours après la FMT.
- Conseiller le patient sur le risque de récidive C. difficile avec des cours futurs des antibiotiques.
10. déclaration des événements indésirables
- Bien que FMT est considéré comme une procédure sûre, il est fortement conseillé de garder une trace de tous les événements indésirables ressentis d'être associé à la procédure et de les signaler aux organismes de réglementation appropriés.
- Afin de documenter la sécurité à long terme de FMT, garder une base de données fiable qui peut être interrogé périodiquement.
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Representative Results
Nous avons effectué 24 FMTS sur 22 patients dans notre centre (tableau 1) en utilisant le protocole ci-dessus. Neuf patients ont eu IBD concurrente (six avec la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse trois). Tout neuf avaient résolution du CDI. Un des patients atteints de la maladie de Crohn était le statut poster un colectomie totale pour la colite de Crohn. Il a d'abord subi FMT via coloscopie mais après avoir connu une récidive deux semaines après FMT il a subi une seconde FMT via endoscopie supérieure qui a abouti à la résolution CDI. Onze des treize des patients non-IBD avait résolution complète des symptômes liés à C. difficile après une FMT avec une durée moyenne de suivi de trois mois [2 semaines - 17 mois]. Un patient a subi une deuxième FMT, qui a abouti à la résolution de la CDI. Le second patient ayant rechuté après FMT choisi de ne pas avoir une deuxième transplantation. Il n'y avait pas de complications liées à la procédure ou la FMT (infections,poussée de MII, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales ou des saignements GI) au cours de la limitée à ce jour suivi. Un patient atteint d'une MII n'a expérience auto limitée douleurs abdominales un jour post-FMT.
Tableau 1: Caractéristiques des patients ayant subi une transplantation fécale microbiote dans notre centre. 
Se il vous plaît cliquer ici pour voir une version plus grande de cette table.
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Discussion
Greffes fécaux ont été montré pour être un traitement efficace et sûr pour CDI récurrente. Nous avons décrit un protocole standard pour FMT via coloscopie et inclus nos résultats pour 22 patients qui ont subi la procédure de CDI récurrente. Nos résultats sont donc bien comparables aux données publiées pour une maladie récurrente avec un seul patient récurrents après FMT un mois. Une étape cruciale de la procédure est la visite de présélection pour se assurer que le donneur est approprié et que le patient n'a pas de contre-indications à subir une coloscopie. Dépistage prend généralement de trois à quatre jours pour remplir et la procédure peut être prévue peu de temps après.
De légères modifications peuvent être faites en fonction du patient. Le patient qui a nécessité deux FMTS a également eu la maladie de Crohn et était l'état après colectomie totale avec anastomose iléo-anale. Sa première greffe était via un coloscope dans lequel nous inculqué selles à 90 cm from l'anus dans son intestin grêle. Quand son C. difficile revenait, nous avons procédé à un deuxième FMT via petite entéroscopie intestinale résultant dans la résolution. Comme mentionné dans le protocole, une sigmoïdoscopie flexible plus limitée peut être effectué se il ya des signes d'inflammation importante ou si le patient ne peut pas tolérer une coloscopie complète.
Une limitation de FMT peut être la couverture d'assurance. Aux États-Unis, toutes les compagnies d'assurance commerciales couvrent pas cette procédure. Par conséquent, il est important de vérifier avec la compagnie d'assurance du patient avant FMT et une lettre de nécessité médicale est souvent nécessaire.
En conclusion, FMT est une thérapie efficace pour récurrente CDI et est prometteur pour le traitement d'autres processus pathologiques, tels que les maladies auto-immunes et les maladies inflammatoires de l'intestin. Dans un proche avenir, les progrès tels que la création de "banques de selles" peut éviter la nécessité pour les donateurs de selles et de rationaliser le pré-pprocessus de sélection des selles ROCÉDURE. Bien que le profil de la coloscopie avec FMT de sécurité semble être excellente, les conséquences à long terme ne sont pas encore connus.
En ce qui concerne les 69 ans femme dans la présentation de cas, elle a subi une FMT succès et a eu la normalisation de ses selles dans les 2 jours de la procédure. Elle a subi un traitement ultérieur de son CLL avec la chimiothérapie et est resté C. difficile gratuit pour les plus de six mois.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blender | Hamilton Beach | 51101 | Link to Amazon.com |
| Strainer | Winco | MS3A-8S | Link to Amazon.com |
| Disposable pads (chux), 17 x 24 in. | hospital standard | one package | |
| Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart | hospital standard | 1 or 2 | |
| 500 cc bottle of sterile normal saline | hospital standard | 2 | |
| 60 cc luer lock syringes | hospital standard | 8 or 9 | |
| Biopsy channel cap with extension | hospital standard |
References
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