Fecal microbiota Trasplante mediante colonoscopia para Recurrente<em> C. difficile</em> Infección
Summary
Fecal Microbiota trasplante a través de la colonoscopia es un tratamiento seguro y eficaz para la infección recurrente y refractario C. difficile. Un enfoque sistemático para el paciente y la selección de donantes, la preparación de las heces, y la entrega de la materia fecal durante la colonoscopia maximizará el éxito terapéutico.
Abstract
Fecal microbiota Trasplante (FMT) es un tratamiento seguro y muy eficaz para recurrente y refractaria C. infección difficile (CDI). Varios métodos de administración FMT se han reportado en la literatura incluyendo sonda nasogástrica, endoscopia superior, enema y la colonoscopia. FMT a través de rendimientos colonoscopia excelentes tasas de curación y también es bien tolerado. Hemos encontrado que los pacientes encuentran esto un modo de entrega aceptable y tolerable. En nuestro centro, hemos iniciado un programa de trasplante fecal en pacientes con CDI recurrente o refractario. Hemos desarrollado un protocolo usando un proceso iterativo de revisión y hemos realizado 24 trasplantes fecales en 22 pacientes con tasas de éxito comparables a la literatura actual publicada. Un enfoque sistemático para la evaluación de los pacientes y de los donantes, la preparación de las heces, y la entrega de las heces maximiza el éxito terapéutico. Aquí nos detalle cada paso del protocolo FMT que se puede llevar a cabo en cualquier endoscopiacentro con un alto grado de seguridad y el éxito.
Introduction
Trasplantes fecales para el tratamiento de la colitis pseumembranous fueron descritos por primera vez en 1958 1. Sin embargo, los informes de la ingestión de heces para el tratamiento de la intoxicación alimentaria y la diarrea severa fecha de vuelta ya en China 2 cuarto siglo. Fecal trasplante de microbiota (FMT) también se denomina en la literatura "bacterioterapia fecal", "infusión probiótico humano", "trasplante de heces", "restauración microbioma intestinal", y "transferencia fecal". Se trata de recoger las heces de un donante sano, pre-seleccionados y la entrega de una suspensión preparada en el tracto gastrointestinal del destinatario a través de sonda nasogástrica, esophagogastricduodenoscopy, la colonoscopia o enema 3. Muchas series de casos han reportado la eficacia de la administración a través de sonda nasogástrica y enema, sin embargo estudios más recientes han demostrado que la administración de las heces de los donantes a través de una colonoscopia es segura y altamente eficaz 4.Aunque se han reportado otros métodos, como la administración por sonda nasogástrica, la entrega de las heces de los donantes a través de la colonoscopia tiene menos efectos secundarios inmediatos (por ejemplo, hinchazón abdominal y náuseas) 4 y hemos encontrado que los pacientes son más receptivos a la idea de FMT cuando se realiza por colonoscopia. Una de las ventajas terapéuticas de FMT a través de la colonoscopia es la reducción de la biomasa del colon debido a la lavado intestinal que se realiza antes del procedimiento 4.
Múltiples estudios han investigado el papel de FMT para el tratamiento de la colitis y diarrea causada por el patógeno oportunista C. difficile (CDI). La incidencia de CDI sigue aumentando y es una causa importante de morbilidad y la mortalidad con una gran carga económica en todo el mundo. El tratamiento de primera línea para el CDI consiste en la terapia con antibióticos, sin embargo las tasas de recurrencia se han reportado entre 15 a 35% 5. Varias series de casos y los informes que hacercumented la seguridad y eficacia de FMT para CDI refractaria al tratamiento médico estándar con antibióticos 4,6-16. Un estudio que examinó a largo plazo de seguimiento de los pacientes después de FMT a través de la colonoscopia para CDI informó una tasa de curación primaria del 91% en 77 pacientes 17.
En nuestro Centro (Brigham y Hospital de la División de la Mujer de Gastroenterología, Hepatología y Endoscopia), iniciamos un programa de trasplante fecal en pacientes con CDI recurrente o refractario. Candidatos apropiados se definen como pacientes que tienen CDI recurrente (una historia de 3 o más episodios, o 2 episodios que requiere hospitalización), o en pacientes con enfermedad refractaria que no responde a los antibióticos tradicionales. Creemos que un enfoque sistemático para todas las fases de este procedimiento maximiza la eficacia. En este manuscrito y el vídeo que acompaña, detallamos el protocolo que hemos empleado en nuestro Centro, que incluye el examen del paciente y del donante, la preparación de heces, y la entrega de las heces de unt el tiempo de la colonoscopia. Este método ha dado resultados positivos comparables a la literatura publicada.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Este paciente representa un típico paciente referido para el trasplante fecal.
La paciente es una mujer de 69 años de edad, con antecedentes de leucemia linfocítica crónica que tuvo una recaída de la enfermedad que requiere tratamiento adicional con quimioterapia. Ella sufría de tres episodios de CDI en el pasado año, y por lo tanto se refiere a nuestra clínica para el examen de FMT antes quimioterapia para volver a iniciar. Su primer episodio de CDI ocurrido en octubre de 2012. Ella no había tenido ningún antibiótico precedentes. Ella estaba muy enfermo en la UCI tras presentar con shock séptico y se sometió a desviar la ileostomía en asa con anterógrada vancomicina enemas para un curso de 6 semanas en combinación con vancomicina oral dada la gravedad de su enfermedad. Lo hizo muy bien con la resolución de la diarrea y ella fue capaz de llegarantibióticos fuera. Ella desarrolló una hernia alrededor de su estoma por lo que se invirtió. Poco después de la reversión de ostomía volvió desarrolló diarrea y se encontró de nuevo a ser C. difficile positiva. Completó otro curso de 6 semanas de vancomicina oral y fue capaz de disminuir de éxito. Sin embargo, varios meses después, volvió desarrolló diarrea que era C. difficile positiva y se inició en su tercer curso de la vancomicina oral. Ella estaba haciendo bien en los antibióticos cuando se observó que su conteo de glóbulos blancos aumentó a> 100 y ella ha encontrado que tienen una recurrencia de su CLL en la biopsia de médula ósea. Sus oncólogos estaban preocupados por iniciar la quimioterapia sin resolución completa de la CDI y por lo que les pidió realizar FMT.
Protocol
Representative Results
Discussion
Trasplantes fecales han demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro para CDI recurrente. Hemos diseñado un protocolo estándar para la FMT a través de la colonoscopia y se incluyen los resultados de 22 pacientes que se sometieron al procedimiento de CDI recurrente. Nuestros resultados hasta el momento son comparables con los datos publicados para la enfermedad recurrente con sólo un paciente recurrente un mes después FMT. Un paso crítico del procedimiento es la visita de preselección para asegurar que e…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
The authors would like to acknowledge the Infectious Disease Department at Brigham and Women’s Hospital especially Michael S. Calderwood, MD, MPH for helping us construct this protocol. We would also like to thank the Institution’s endoscopy center and it’s leadership team for their support.
Materials
| Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
| Blender | Hamilton Beach | http://www.amazon.com/Hamilton-Beach-51101-Personal-Blender/dp/B00065L6CU/ref=pd_sim_k_2?ie=UTF8&refRID=1Q06MXAE9XKTB4QG0AEN | |
| Strainer | Winco MS3A-8S Strainer | http://www.amazon.com/Winco-MS3A-8S-Strainer-Single-Wooden/dp/B001VZ5E40/ref=sr_1_3?s=home-garden&ie=UTF8&qid=1395001295&sr=1-3&keywords=kitchen+strainer+wooden+handle | |
| Disposable pads (chux), 17in x 24in. | hospital standard | one package | |
| Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart | hospital standard | 1 or 2 | |
| 500 cc bottle of sterile normal saline | hospital standard | 2 | |
| 60cc leur lock syringes | hospital standard | 8 or 9 | |
| Biopsy channel cap with extension | hospital standard |
References
- Eiseman, B., Silen, W., Bascom, G. S., Kauvar, A. J. Fecal enema as an adjunct in the treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery. 44 (5), 854-859 (1958).
- Zhang, F., Luo, W., Shi, Y., Fan, Z., Ji, G. Should we standardize the 1,700-year-old fecal microbiota transplantation. Am J Gastroenterol. 107 (11), 1755-1710 (2012).
- Borody, T. J., Paramsothy, S., Agrawal, G. Fecal microbiota transplantation: indications, methods, evidence, and future directions. Curr Gastroenterol Rep. 15 (8), 337 (2013).
- Mattila, E., et al. Fecal transplantation, through colonoscopy, is effective therapy for recurrent Clostridium difficile infection. Gastroenterology. 142 (3), 490-496 (2012).
- Brandt, L. J., Aroniadis, O. C. An overview of fecal microbiota transplantation: techniques, indications, and outcomes. Gastrointest Endosc. 78 (2), 240-249 (2013).
- Aas, J., Gessert, C. E., Bakken, J. S. Recurrent Clostridium difficile colitis: case series involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin Infect Dis. 36 (5), 580-585 (2003).
- Garborg, K., Waagsbo, B., Stallemo, A., Matre, J., Sundoy, A. Results of faecal donor instillation therapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea. Scand J Infect Dis. 42 (11-12), 857-861 (2010).
- Kassam, Z., Lee, C. H., Yuan, Y., Hunt, R. H. Fecal microbiota transplantation for Clostridium difficile infection: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 108 (4), 500-508 (2013).
- Kelly, C. R., de Leon, L., Jasutkar, N. Fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection in 26 patients: methodology and results. J Clin Gastroenterol. 46 (2), 145-149 (2012).
- Lund-Tonnesen, S., Berstad, A., Schreiner, A., Midtvedt, T. Clostridium difficile-associated diarrhea treated with homologous feces. Tidsskr Nor Laegeforen. 118 (7), 1027-1030 (1998).
- MacConnachie, A. A., Fox, R., Kennedy, D. R., Seaton, R. A. Faecal transplant for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhoea: a UK case series. QJM. 102 (11), 781-784 (2009).
- Mellow, M. H., Kanatzar, A. Colonoscopic fecal bacteriotherapy in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection–results and follow-up. J Okla State Med Assoc. 104 (3), 89-91 (2011).
- Polak, P., Freibergerova, M., Jurankova, J., Kocourkova, H., Mikesova, L., Svacina, R., Husa, P. First experiences with faecal bacteriotherapy in the treatment of relapsing pseudomembranous colitis due to Clostridium difficile. Klin Mikrobiol Infekc Lek. 17 (6), 214-217 (2011).
- Rohlke, F., Surawicz, C. M., Stollman, N. Fecal flora reconstitution for recurrent Clostridium difficile infection: results and methodology. J Clin Gastroenterol. 44 (8), 567-570 (2010).
- Sekirov, I., Russell, S. L., Antunes, L. C., Finlay, B. B. Gut microbiota in health and disease. Physiol Rev. 90 (3), 859-904 (2010).
- Yoon, S. S., Brandt, L. J. Treatment of refractory/recurrent C. difficile-associated disease by donated stool transplanted via colonoscopy: a case series of 12 patients. J Clin Gastroenterol. 44 (8), 562-566 (2010).
- Brandt, L. J., et al. Long-term follow-up of colonoscopic fecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol. 107 (7), 1079-1087 (2012).
- Kelly, C. R., Kunde, S. S., Khoruts, A. Guidance on preparing an investigational new drug application for fecal microbiota transplantation studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 12 (2), 283-288 (2014).
