Fecal Microbiota Transplantasjon via Koloskopi for Tilbakevend<em> C. difficile</em> Infeksjon

Summary

Fecal Microbiota Transplantasjon via koloskopi er en trygg og effektiv behandling for tilbakevendende og ildfaste C.difficile infeksjon. En systematisk tilnærming til pasient og donor screening, utarbeidelse av avføring, og levering av avføring under koloskopi vil maksimere terapeutisk suksess.

Abstract

Fecal Microbiota Transplantasjon (FMT) er en trygg og svært effektiv behandling for tilbakevendende og ildfaste C. difficile infeksjon (CDI). Ulike metoder for FMT administrasjon er rapportert i litteraturen inkludert nesesonde, øvre endoskopi, klyster og koloskopi. FMT via koloskopi gir utmerkede kur priser og er også godt tolerert. Vi har funnet at pasienter finner dette en akseptabel og utholdelig modus for levering. Ved vårt senter, har vi satt i gang en fekal transplantasjon program for pasienter med residiverende eller refraktær CDI. Vi har utviklet en protokoll ved hjelp av en iterativ prosess med revisjon og har utført 24 fekal transplantasjoner på 22 pasienter med suksess priser kan sammenlignes med dagens publisert litteratur. En systematisk tilnærming til pasient og donor screening, utarbeidelse av avføring, og levering av avføring maksimerer terapeutisk suksess. Her har vi detalj hvert trinn i FMT protokoll som kan utføres når som helst endoskopisentrere med en høy grad av sikkerhet og suksess.

Introduction

Fecal transplantasjoner for behandling av pseumembranous kolitt ble først beskrevet i 1958 ^en. Imidlertid rapporter om inges avføring for behandling av matforgiftning og alvorlig diaré daterer seg tilbake så tidlig som i det fjerde århundre China ^2. Fekal bakterieflora transplantasjon (FMT) er også betegnet i litteraturen "fekal bacteriotherapy", "human probiotiske infusjon", "avføring transplantasjon", "intestinal mikrobiomer restaurering", og "fekal transfer". Det innebærer å samle inn avføring fra en frisk, pre-screenet donor og levere en forberedt slurry i mage-tarmkanalen til mottakeren via sonde, esophagogastricduodenoscopy, koloskopi, eller klyster ^tre. Mange case serien har rapportert effekt av administrasjonen via NGT og klyster, men nyere studier har vist at inntak av donor krakk via en koloskopi er trygg og svært effektiv ^4.Mens andre metoder som nesesonde administrasjon er rapportert, har levering av donor krakk via koloskopi mindre umiddelbare bivirkninger (f.eks abdominal oppblåsthet og kvalme) ^4, og vi har funnet ut at pasienter er mer akseptere av begrepet FMT når den utføres av koloskopi. En av de terapeutiske fordelene ved FMT via kolonoskopi er reduksjonen i colonic biomassen som følge av den tarm lavage som utføres før prosedyren ^4.

Flere studier har undersøkt rollen til FMT for behandling av kolitt og diaré forårsaket av opportunistisk patogen C. difficile (CDI). Forekomsten av CDI fortsetter å stige, og er en hovedårsak til morbiditet og mortalitet med en stor økonomisk belastning over hele verden. Førstelinjebehandling for CDI består av antibiotikabehandling, men tilbakefall er rapportert mellom 15-35% ^5. Flere pasientserier og rapporter har gjørecumented sikkerhet og effekt av FMT for CDI ildfast til standard medisinsk behandling med antibiotika ^4,6-16. En studie ser på lang sikt oppfølging av pasienter etter FMT via koloskopi for CDI rapporterte en 91% primær kur rate på 77 pasienter ^17.

På vår Center (Brigham and Women Hospital Division of Gastroenterology, Hepatology og Endoskopi), vi satt i gang en fekal transplantasjon program for pasienter med residiverende eller refraktær CDI. Aktuelle kandidater er definert som pasienter som har tilbakevendende CDI (en historie om tre eller flere episoder, eller to episoder som krevde sykehusinnleggelse), eller pasienter med refraktær sykdom som ikke svarer til tradisjonelle antibiotika. Vi mener en systematisk tilnærming til alle faser av denne prosedyren maksimerer effekt. I dette manuskriptet og tilhørende video, vi detalj protokollen vi har ansatt ved vårt senter, som inkluderer pasient og donor screening, krakk forberedelse, og levering av avføring ent tidspunktet for koloskopi. Denne fremgangsmåte har resultert i sammenlignbare med den publiserte litteraturen positive resultater.

CASE PRESENTASJON:

Denne pasient representerer en typisk pasient henvist til fekal transplantasjon.

Pasienten er en 69 år gammel kvinne med en historie med kronisk lymfatisk leukemi som hadde tilbakefall av sykdom som krever ytterligere behandling med kjemoterapi. Hun led av tre episoder av CDI i det siste året, og ble derfor henvist til vår klinikk for behandling av FMT før ny oppstart av kjemoterapi. Hennes første episode av CDI skjedde i oktober 2012. Hun hadde ikke hatt noen foregående antibiotika. Hun var veldig syk i ICU etter å presentere med septisk sjokk og gjennomgikk avlede sløyfe ileostomi med antegrad vancomycin klyster for en seks ukers kurs i kombinasjon med oral vancomycin gitt alvorlighetsgraden av sykdommen hennes. Hun gjorde det veldig bra med oppløsning på hennes diaré og hun var i stand til å kommeoff antibiotika. Hun utviklet et brokk rundt henne stomi så det ble reversert. Kort tid etter at stomi reversering hun igjen utviklet diaré og ble funnet på nytt for å være C. difficile toksin positive. Hun fullførte en annen seks ukers kurs av oral vancomycin og var i stand til å avta av det med hell. Men flere måneder senere, hun igjen utviklet diaré som var C. difficile toksin positiv og ble startet på sin tredje løpet av oral vancomycin. Hun gjorde det bra på antibiotika når det ble bemerket at hennes hvite teller økt til> 100 og hun har funnet å ha en gjentakelse av hennes KLL på benmargsbiopsi. Hennes onkologer var bekymret initiere kjemoterapi uten fullstendig oppløsning av hennes CDI og så vi ble bedt om å utføre FMT.

Protocol

MERK: På tidspunktet for dette manuskriptet publikasjonen en Investigational New Drug (IND) søknad ikke er nødvendig for å utføre en FMT for tilbakevendende CDI i klinisk praksis. Men hvis FMTs blir utført som en del av en undersøkelse eller for en annen indikasjon, en IND eller tilsvarende anvendelse kan det være nødvendig 18. Etatene vil trolig fortsette å vurdere sikkerhet og effekt av FMT som brukes på CDI og andre medisinske tilstander og så det anbefales å sjekke regelverket i din respektiv…

Representative Results

Vi har utført 24 FMTs på 22 pasienter ved vår Center (Tabell 1) med ovennevnte protokoll. Ni pasienter hadde samtidig IBD (seks med Crohns sykdom og tre med ulcerøs kolitt). Alle ni hadde oppløsning på CDI. En av pasientene med Crohns sykdom var status poste en total kolektomi for Crohns kolitt. Han først gjennomgikk FMT via koloskopi men etter å ha opplevd et tilbakefall to uker etter FMT han gjennomgikk en annen FMT via øvre endoskopi som resulterte i CDI oppløsning. Elleve av tretten av de …

Discussion

Fecal transplantasjon har vist seg å være en effektiv og sikker behandling av tilbakevendende CDI. Vi har skissert en standardprotokoll for FMT via kolonoskopi og inkludert våre resultater for 22 pasienter som gjennomgikk fremgangsmåten for tilbakevendende CDI. Våre resultater så langt er sammenlignbare med publiserte data for residiverende sykdom med bare én pasient gjentakende én måned etter FMT. Et kritisk trinn i prosedyren er den forhåndsscreening besøk for å sikre at donor er egnet, og at pasi…

Materials

Name of Material/ Equipment	Company	Catalog Number	Comments/Description
Blender	Hamilton Beach		http://www.amazon.com/Hamilton-Beach-51101-Personal-Blender/dp/B00065L6CU/ref=pd_sim_k_2?ie=UTF8&refRID=1Q06MXAE9XKTB4QG0AEN
Strainer	Winco MS3A-8S Strainer		http://www.amazon.com/Winco-MS3A-8S-Strainer-Single-Wooden/dp/B001VZ5E40/ref=sr_1_3?s=home-garden&ie=UTF8&qid=1395001295&sr=1-3&keywords=kitchen+strainer+wooden+handle
Disposable pads (chux), 17in x 24in.	hospital standard		one package
Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart	hospital standard		1 or 2
500 cc bottle of sterile normal saline	hospital standard		2
60cc leur lock syringes	hospital standard		8 or 9
Biopsy channel cap with extension	hospital standard