Ultrasound-begeleide botulinetoxine-A injecties: Een methode voor het behandelen Sialorrhea

Introduction

Sialorrhea een overmatige stroom van speeksel die een gemeenschappelijke en invaliderende complicatie van verschillende neurologische aandoeningen, waaronder beroerte, cerebrale verlamming, multiple sclerose, en neurodegeneratieve ziekten ^1. Patiënten met matige tot ernstige sialorrhea een verminderde kwaliteit van leven, vaak verergerd door gecorreleerde complicaties zoals aspiratiepneumonie, orale infecties, tandcariës en maceratie van de huid ^2. Verschillende therapeutische opties beschikbaar voor de behandeling van sialorrhea, variërend van een operatie om farmacologische behandeling, met als doel het verminderen speekselproductie.

Chirurgische opties omvatten denervatie, uitsnijden van de speekselklieren, en omzetting of ligatie van de speekselklieren leidingen ^3,4. Ondanks de werkzaamheid, chirurgie is per definitie een invasieve procedure met mogelijk ernstige bijwerkingen, zoals speeksel fistels en kystevorming, infecties, verlies vansmaak, gehoorverlies, dysartrie, en onomkeerbare effecten op de speekselklier productie ^3. Bovendien is waargenomen dat chirurgische benaderingen tijdelijk werkzaamheid kunnen hebben vanwege reïnnervatie van het speeksel na de ingreep ^2,5 klieren twee of meer jaren. Een meer voorkomende en minder invasieve behandeling van ernstige sialorrhea is het gebruik van systemische geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen. Echter, het chronisch gebruik van anticholinergica vaak geassocieerd met systemische bijwerkingen zoals verwardheid, geheugenproblemen, slaperigheid, urineretentie en paralytische ileus ^2,5.

Botulinum toxine (BoNT) speeksel injectie is een nieuwe optie voor de behandeling sialorrhea. BoNT zijn proteasen (zeven, van A naar G), geproduceerd door de bacterie Clostridium botulinum, die kunnen acetylcholineafgifte stoppen van de presynaptische zenuwuiteinden van de neuromusculaire verbinding, blokkerende spiercontractie en klieractiviteit zijn op ditorthosympathische en parasympathische postganglionaire synapsen. Type BoNT A (BoNT-A) en type B (BoNT-B) worden gebruikt voor therapeutische behandeling van spasticiteit en dystonie ^6. Onlangs BoNT injectie in de grote speekselklieren bleek een nuttige therapeutische optie in matige tot ernstige sialorrhea met suboptimale respons op andere medische therapieën vanwege een gebrek aan werkzaamheid of de aanwezigheid van significante bijwerkingen ^2,7,8.

Human speekselklieren worden ingedeeld in twee groepen: grote en kleine. Grote speekselklieren zijn een paar speekselklieren, een paar submandibulaire klieren, en een paar ondertongspeekselklier; de kleine speekselklieren bestaan uit ongeveer 1000 kleine klieren verspreiding in de submucosa van de mondholte ^9. Ongeveer 0,5 liter speeksel per dag uitgescheiden. De drie paar grote speekselklieren zijn verantwoordelijk voor meer dan 90% van de speekselproductie, ongeveer als volgt verdeeld: 20% fof de speekselklieren, 65% voor de onderkaakspeekselklier en 5% voor de ondertongspeekselklier ^9. De parotis is de grootste en bevindt zich onder de externe akoestische gehoorgang, tussen de onderkaak en de sternocleidomastoideus spier; Het projecteert naar voren op het oppervlak van de kauwspieren ^10. Belangrijke structuren passeren de klier, zoals de gezichtszenuw, externe halsslagader en retromandibular ader, en een aantal andere belangrijke neurovasculaire structuren zijn in de buurt van de klier. De submandibulaire klier is een seromucous klier zich achter en onder de ramus van de onderkaak in de regio van de submandibulaire driehoek, tussen de voorste en achterste buiken van de musculus digastricus en rond de achterrand van de musculus mylohyoideus ^11.

BoNT speekselklier injectie is een lokale behandeling met mogelijk ongemak en / of systemische bijwerkingen gecorreleerd met andere therapieën, zoals orale, tr voorkomenansdermal en chirurgische opties. Hier tonen wij een betrouwbare en reproduceerbare werkwijze voor het behandelen sialorrhea met BoNT-A injecties in de parotis en submandibulaire klieren onder ultrageluid (US) begeleiding om een ​​bevredigende en langdurige vermindering van kwijlen terwijl het optreden van ernstige sterk beperkt verkrijgen bijwerkingen. Gegevens over BoNT-A injectie werkzaamheid sialorrhea in afwezigheid van echogeleide zijn in de literatuur ^12; De VS-geleide identificatie van klieren en de omliggende weefsels, met real-time visualisatie van de naaldpositie, maakt een vermindering van bijwerkingen en een nauwkeuriger injectie leidt tot verhoogde werkzaamheid en resultaten reproduceerbaarheid ^7,13.

Protocol

Hier hebben we technisch beschrijft de methode voor de behandeling van sialorrhea bij patiënten met neurologische dysfagie. We zullen niet focussen op de werkzaamheid resultaten, die eerder ⁷ zijn gepubliceerd. In dit artikel, in de sectie resultaten presenteren we gegevens van 5 opeenvolgende patiënten met een langdurige follow-up (3 behandelingen) behandeld van 2014 tot 2016. Deze patiënten worden beschouwd als representatief voor de gehele bevolking, die bestaat uit de botulinum toxine dienst van San Luigi Gonzaga Hospital. Het protocol werd goedgekeurd en volgt de richtlijnen van de lokale ethische normen Commissie menselijke experimenten.

Recruitment 1. Patiënten '

OPMERKING: Patiënten aanmerking voor deze benadering volwassenen met matige tot ernstige neurologische sialorrhea secundair aan dysfagie met een geschiedenis van falen of contra farmacologische behandelingen zoals anticholinergica.

1. Zorg ervoor dat de patiënt wordt geëvalueerd door een experienced neuroloog voordat BoNT injectie en dat de ernst en de frequentie van sialorrhea wordt beoordeeld met het kwijlen frequentie en de ernst Scale (DFSS) ^14.
   LET OP: De DFSS score is de som van de frequentie (1 = nooit, 2 = af en toe / niet elke dag, 3 = vaak / deel van de dag, 4 = constant) en ernst (1 = nooit kwijlt, 2 = mild of slechts lippen nat, 3 = matig of nat op de lippen en kin, 4 = ernstige of kwijl loopt om kleren te bevochtigen, 5 = overvloedig of kleding, handen, blad, en objecten nat) sub-scores ^14. Een score> 2 in zowel de sub-scores wordt gebruikt als het in aanmerking komen cut-off.
   LET OP: De neuroloog scores de schaal op basis van objectieve en anamnestische gegevens van de patiënt en / of verzorger. Bovendien moet de Visual Analogue Scale (VAS) worden toegediend voor de beoordeling van de patiënt persoonlijke gratie verband met de sialorrhea. De VAS is een zelf-gerapporteerde schaal vertegenwoordigd door een 10 centimeter horizontale lijn met alstatement aan elk uiteinde die een extreme ongemak van de patiënt (bij 100 = "geen pijn" tot 0 = "extreme ongemak").
2. Verzamel het aantal dagelijkse speeksel wensen door een speeksel aspirator (indien van toepassing) voor BoNT injectie als een nuttig instrument voor de evaluatie van de effectiviteit van de therapie (figuur 1).
3. Herhaal een neurologisch onderzoek met de DFSS en een dagelijks speeksel aspiratie beoordeling tijdens de follow-up, 1, 3 en 6 maanden na de behandeling, of volgens de sialorrhea herhaling. Met name moet herbehandeling rekening worden gehouden bij het aantal dagelijkse verlangens stijgt boven 50% vergeleken met 1 maanden follow-up evaluatie.
4. Verzamel procedure bijwerkingen (lokale pijn, lokale bloeden, en gezicht verlamming) onmiddellijk na de injectie. Verzamel therapie bijwerkingen (lokale pijn, aangezichtsverlamming, kauwen zwakte, stroperige speeksel, en een droge mond) tijdens de follow-up evaluaties.

2. Procedure

1. BoNT-Preparaat
   OPMERKING: De abobotulinumtoxinA is een botulinum toxine type A van Clostridium botulinum complex-hemagglutinine. Het is een poeder voor oplossing voor intramusculaire of subcutane injectie.
   1. Voor de behandeling van sialorrhea bij volwassenen, reconstitueren 500 IE abobotulinumtoxinA met 2 ml 0,9% natriumchloride oplossing voor injectie om een ​​oplossing die 250 IU / ml abobotulinumtoxinA verkrijgen.
   2. Dien in totaal 250 IE abobotulinumtoxinA per patiënt als volgt: 50 IU per submandibulaire klier en 75 IU per parotis. Op deze manier te behandelen twee patiënten met een enkele flacon van drugs verspilling te voorkomen.
2. voorbereiding van patiënten
   1. Na een afdoende verklaring van de procedure en van de mogelijke risico's en voordelen van de behandeling, te verkrijgen schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt.
   2. Plaats de patiënt op de echo tafelrugligging en eventueel met de nek verlengd.
      OPMERKING: Bedenk dat niet alle neurologische aandoeningen die leiden tot Sialorrhea zorgen voor de volledige verlenging van de hals.
   3. Ontsmet de huid in het gebied over de parotis en de onderkaakspeekselklier met een antiseptische. Verdoven elke huid toegang tot de site met ethyleenchloride spray.
3. ultrasound begeleiding
   Opmerking: Een procedure echogeleide met een lineaire transducer (5-10 MHz) wordt gebruikt klier lokalisatie om real-time visualisatie van spieren, klieren, grotere schepen of speeksel leidingen en andere omliggende structuren te verkrijgen alsmede de juiste naald positie binnen het klierweefsel.
   1. Schakel de ultrasound systeem en druk op de "Start-end" knop om het examen te beginnen.
   2. Druk op de "Probe" knop om de hoge frequentie sonde te selecteren (5-10 MHz).
   3. Druk op de "patiënt" knop en plaats de naam en Surna van de patiëntme.
   4. Druk op de knop "Protocol" om het juiste protocol en sub-protocol te selecteren (dwz protocol: "small weefsels", sub-protocol: "algemeen").
   5. Druk op de "Depth" knop en geef de diepte van mening tot 5 cm.
   6. Druk op de "Focus" knop om de maximale detail van 2 cm te selecteren.
   7. Plaats de transducer onder de onderkaak tussen de voorste en achterste buiken van de musculus digastricus, de submandibulaire klier, welke als een hypoechoic met homogene echotexture opzichte van de omringende weefsels te visualiseren.
      OPMERKING: Denk aan de submandibulaire klier ideaal verdeeld in twee kwadranten, een schedel- en een staart. Identificeer de breedste klier diameter voor de laterale toegang naald.
   8. Plaats de transducer onder het externe akoestische meatus de parotis, welke als een hypoechoic met homogene echotexture opzichte van de omringende weefsels te visualiseren.
      NIETE: Beschouw de parotis ideaal verdeeld in vier kwadranten, twee craniale en twee staart. Neem de twee aansluitpunten voor injectie halverwege tussen de uitwendige gehoorgang en de onderkaak hoek, een in het craniale deel en een in het caudale gedeelte van de klier (Supplemental figuur).
4. BoNT-A injectie
   LET OP: Gebruik een 22 G naald voor injecties, met naald penetratie van ten minste 0,5 cm van de transducer. De transducer moet in lengterichting worden gericht op de naald, zodat de naald is zichtbaar als een heldere klanknabootsend lijn. Op deze wijze kan de penetratie van de naald in de zachte weefsels worden gecontroleerd tijdens de procedure de naaldpunt opbrengst naar het doel, preventie van letsel bij neurovasculaire structuren.
   1. Gebruik een zijdelingse korte toegankelijke benadering op het breedste klier diameter voor toegang tot de submandibulaire klier.
   2. Injecteren 25 IU BoNT-A in de bovenste submandibulaire kwadrant. Na de injectie, iets terug te trekken het needle en verander de richting van de naald in de richting van de onderste submandibulaire kwadrant, het injecteren van 25 IU BoNT-A voor een totaal van 50 IU aan elke submandibulaire klier.
      Opmerking: Zo submandibulaire twee gebieden (craniale en caudale) geïnjecteerd, die een wijde verspreiding van het geneesmiddel in het klierweefsel.
   3. Gebruik twee toegang locaties voor de parotis injectie. Neem de twee toegangen halverwege tussen de uitwendige gehoorgang en de onderkaak hoek, een in het craniale gedeelte van de klier en een in het caudale gedeelte van de klier.
   4. Met behulp van de bovenste toegang (in het craniale deel van de klier), injecteer 18-19 IU BoNT-A in de mediale-craniale kwadrant. Na de injectie, iets terug te trekken van de naald, zonder het verlaten van de plaats van het craniale deel van de klier, en verander de richting van de naald in de richting van de laterale-craniale kwadrant; injecteren 18-19 IU BoNT-A.
   5. Met behulp van de lagere toegangsprijzen (in het caudale deel van de klier), injecteer 18-19 BoNT-A IU inde mediale caudale kwadrant. Na de injectie, iets terug te trekken van de naald, zonder het verlaten van de plaats van het caudale deel van de klier, en verander de richting van de naald in de richting van de laterale-caudale kwadrant; injecteren 18-19 IU BoNT-A.
      OPMERKING: Hiermee worden vier parotis gebieden (mediale craniale, zijdelingse craniale, mediale caudale en laterale-caudale) geïnjecteerd met een totaal van 75 IU BoNT-A, die een wijde verspreiding van het geneesmiddel in het klierweefsel.
   6. Na elke injectie, dep iedere bloeding met steriel gaasje voor 1-2 min. Opnieuw te evalueren van de patiënt na een uur voor eventuele bijwerkingen. Dien een NSAID bij aanhoudende pijn. Plan een follow-up onderzoek na 1 maand.

Representative Results

De door de VS geleide injectie is een effectieve techniek om real-time en precieze naald visualisatie voor BoNT toediening in de speekselklieren te verkrijgen. Deze aanpak zorgt voor een betrouwbare sialorrhea behandeling, met langdurige werkzaamheid en het ontbreken van ernstige bijwerkingen. Inderdaad, de visualisatie van de klieren en de naaldpenetratie door de hier voorgestelde Amerikaanse geleide benadering maakt een brede toediening van BoNT-A in de grote speekselklieren met significante en langdurige gevolgen. Sialorrhea reductie kan gemakkelijk worden waargenomen 1 w na de behandeling door de administratie van de DFSS en VAS en via het verzamelen van het aantal dagelijkse aspiraties door middel van een speeksel aspirator (indien van toepassing). Deze gegevens maken het mogelijk een snelle vervolgbeoordeling en zijn nuttig om de noodzaak van herbehandeling evalueren. We raden patiënten voor een andere BoNT-A-injectie als het aantal dagelijkse aspiraties stijgt tot over 50% van de beste werkzaamheid verkregen na de vorige injectie (verkregen ongeveer 1 maand na de behandeling). Deze techniek maakt meestal een behandeling interval van 6 maanden en leidt tot een significante vermindering van de ernst en frequentie van sialorrhea, met een daling van ongeveer 50% in de DFSS. In detail, de DFSS ernst score toonde een significante vermindering van de voorbehandeling gemiddelde score van 4,06 ± 0,81 voor de gemiddelde 1 maand na de behandeling score van 1,73 ± 1,65, en de DFSS frequentie score teruggebracht van de voorbehandeling gemiddelde van 3,46 ± 0,75 tot de gemiddelde 1 maand na de behandeling van 1,82 ± 0,56. De VAS score veranderd van de voorbehandeling gemiddelde van 3,01 ± 1,21 voor de gemiddelde 1 maand na de behandeling van 8,33 ± 1,10. Tenslotte, de noodzaak van dagelijkse speeksel streven neergelaten voorbehandeling aantal 11,90 ± 0,88 tot 1 maand na de behandeling aantal 4,44 ± 1,43. Gemiddeld kan sialorrhea verbetering zo snel mogelijk worden waargenomen als 1 w na injecti on (Figuur 3a, b, c, d).

De Amerikaanse identificatie van de verschillende weefsels en de naald route ook een belangrijke vermindering van bijwerkingen voorkomen BoNT injectie in onjuiste doelen en naald penetratie door neurovasculaire structuren. De meest voorkomende bijwerkingen die werden waargenomen met deze techniek zijn mild en bestaan uit lokale pijn, droge mond, stroperige speeksel, en lokale bloeden ^7,13,15.

Figuur 1:.. Flow-chart van de selectie van patiënten Patient beoordeling en selectie voor BoNT-A behandeling Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

/files/ftp_upload/54606/54606fig2.jpg "/>
Figuur 2:. Ultrasound Injectie van parotis De pijl geeft de naald penetratie, zichtbaar als een heldere klanknabootsend lijn, binnen de parotid klierweefsel. Unit schaal wordt uitgedrukt in cm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: klinische uitkomst van BoNT-A behandeling Pre = evaluatie vóór de behandeling;. bericht = evaluatie 1 maand na de behandeling; DA = aantal Daily ambities; VAS = Visual Analogue Scale; FS = Kwijlen frequentie en de ernst Scale - frequentie subscore; SS = Kwijlen frequentie en de ernst Schaal - ernst subscore.blank "> Klik hier om een ​​grotere versie van deze figuur te bekijken.

Aanvullende Figuur:. Vertegenwoordiging van de Ideal Injection Sites A) Schematische verdeling van de parotis in vier kwadranten, twee craniale en twee caudale, voor de juiste injectie in vier verschillende klieren plaatsen B) Schematische verdeling van de submandibulaire klier in een schedel- en één. caudale kwadrant voor een correcte injectie in twee verschillende klieren sites.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer