Introduction
Sialorrea es un flujo excesivo de saliva que representa una complicación común y desactivación de varios trastornos neurológicos, incluyendo accidente cerebrovascular, parálisis cerebral, esclerosis múltiple, y las enfermedades neurodegenerativas 1. Los pacientes que sufren de moderada a severa sialorrea tienen un deterioro en la calidad de vida, a menudo agravado por complicaciones relacionadas, tales como la neumonía por aspiración, infecciones bucales, caries dental, y la maceración de la piel 2. Varias opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la sialorrea, que van desde la cirugía a la terapia farmacológica, con el objetivo de reducir la producción de saliva.
Las opciones quirúrgicas incluyen la denervación, la extirpación de las glándulas salivales, y la transposición o la ligadura de la saliva conductos de 3,4. Sin embargo, a pesar de su eficacia, la cirugía es, por definición, un procedimiento invasivo con efectos adversos potencialmente graves, como la fístula salival y la formación de quistes, infecciones, pérdida degusto, pérdida de la audición, disartria y efectos irreversibles sobre la producción salival 3. Además, se ha observado que los enfoques quirúrgicos pueden tener sólo una eficacia temporal debido a la reinervación de las glándulas salivales de dos o más años después de que el 2,5 procedimiento. Un tratamiento más común y menos invasivo para la sialorrea severa es el uso de fármacos sistémicos con propiedades anticolinérgicas. Sin embargo, el uso crónico de agentes anticolinérgicos se asocia a menudo con efectos secundarios sistémicos tales como confusión, problemas de memoria, somnolencia, retención urinaria, y 2,5 íleo paralítico.
La toxina botulínica (BoNT) de inyección de saliva es una opción de tratamiento emergente para la sialorrea. BoNT son proteasas (siete, de la A a G), producida por la bacteria Clostridium botulinum, que son capaces de detener la liberación de acetilcolina desde los terminales nerviosos presinápticos de la unión neuromuscular, el bloqueo de la contracción muscular y actividad de las glándulas en elsinapsis postganglionares ortosimpático y parasimpático. NTBo tipo A (BoNT-A) y tipo B (BoNT-B) se utilizan comúnmente para el manejo terapéutico de la distonía y la espasticidad 6. Recientemente, la inyección de BoNT dentro de las glándulas salivales demostrado ser una opción terapéutica útil en moderada a severa sialorrea con respuesta subóptima a otros tratamientos médicos debido a la falta de eficacia o la presencia de efectos secundarios significativos 2,7,8.
glándulas salivales humanas se clasifican en dos grupos: mayores y menores. Las glándulas salivales mayores incluyen un par de glándulas parótidas, un par de glándulas submandibulares, y un par de glándulas sublinguales; las glándulas salivales menores consisten en cerca de 1.000 pequeñas glándulas distribuidas dentro de la sub-mucosa de la cavidad oral 9. Aproximadamente 0,5 litros de saliva son secretadas por día. Los tres pares de glándulas salivales mayores son responsables de más del 90% de la producción de saliva, aproximadamente divide como sigue: 20% fo las glándulas parótidas, el 65% de las glándulas submandibulares y el 5%, para las glándulas sublinguales 9. La glándula parótida es el más grande y se encuentra por debajo del conducto auditivo externo, entre la mandíbula y el músculo esternocleidomastoideo; se proyecta hacia delante en la superficie del músculo masetero 10. Las estructuras importantes pasan a través de la glándula, como el nervio facial, arteria carótida externa, y la vena retromandibular, y varias otras estructuras neurovasculares importantes están cerca de la glándula. La glándula submaxilar es una glándula seromucoso situado detrás y debajo de la rama de la mandíbula, en la región del triángulo submandibular, entre los vientres anterior y posterior del músculo digástrico y alrededor del borde posterior del músculo milohioideo 11.
inyección de la glándula salival BoNT es un tratamiento local con el potencial para evitar molestias y / o efectos secundarios sistémicos correlacionados con las otras terapias, tales como oral, transdermal, y las opciones quirúrgicas. Aquí, se muestra un método fiable y fácilmente reproducible para el tratamiento de la sialorrea con inyecciones de BoNT-A en la glándula parótida y submandibular bajo ultrasonidos (US) orientación con el fin de obtener una reducción satisfactoria y duradera de babear al tiempo que limita fuertemente la aparición de graves eventos adversos. Los datos sobre la eficacia de BoNT-A de la inyección en la sialorrea en la ausencia de una guía de Estados Unidos se reportan en la literatura 12; Sin embargo, la identificación guiada por ecografía de las glándulas y sus tejidos circundantes, junto con la visualización en tiempo real de la posición de la aguja, permite una reducción de los eventos adversos y una inyección más precisa, lo que aumenta la eficacia y reproducibilidad resultado 7,13.
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Protocol
Aquí, técnicamente describir el método utilizado para el tratamiento de la sialorrea en pacientes con disfagia neurológica. No nos vamos a centrar en los resultados de eficacia, que han sido publicados con anterioridad 7. En este documento, en la sección de resultados, se presentan los datos de 5 pacientes consecutivos con a largo plazo de seguimiento (3 sesiones de tratamiento) tratados entre 2014 y 2016. Estos pacientes se consideran representativos de toda la población, que consiste en la toxina botulínica servicio del hospital de San Luis Gonzaga. El protocolo fue aprobado y sigue las directrices del comité local de las normas éticas en la experimentación humana.
Reclutamiento 1. Pacientes
NOTA: Los pacientes elegibles para este enfoque son los adultos que sufren de moderada a severa secundaria a la sialorrea disfagia neurológica con una historia de fracaso o contraindicación a los tratamientos farmacológicos como los fármacos anticolinérgicos.
- Asegúrese de que el paciente es evaluado por un experienced neurólogo antes de la inyección de BoNT y que la gravedad y la frecuencia de la sialorrea se evaluó con la frecuencia y la escala de gravedad Babeo (DFSS) 14.
NOTA: La puntuación DFSS es la suma de la frecuencia (1 = nunca, 2 = de vez en cuando / no cada día, 3 = frecuencia / parte del día, 4 = constante) y la gravedad (1 = nunca babea, 2 = leve o solamente los labios húmedos, 3 = moderado o mojados en los labios y el mentón, 4 = severo o baba se extiende a la ropa humectantes, 5 = profusa o la ropa, las manos, bandeja y objetos húmedos) subpuntajes 14. Una puntuación> 2 en los dos sub-calificaciones se utiliza como el corte de elegibilidad.
NOTA: Las calificaciones neurólogo de la escala en la base de datos objetivos y proporcionados por la anamnesis del paciente y / o cuidador. Además, la escala analógica visual (VAS) debe ser administrado para la evaluación de tolerancia subjetiva de los pacientes en relación con la sialorrea. El EVA es una escala de auto-reporte representada por una línea horizontal de 10 centímetros, con loECLARACIÓN en cada extremo que representa un extremo de la incomodidad del paciente (de 100 = "ninguna molestia" a 0 = "extrema incomodidad"). - Se recoge el número de aspiraciones diarias de saliva a través de un aspirador de saliva (en su caso) antes de la inyección de BoNT, como una herramienta útil para la evaluación de la eficacia de la terapia (Figura 1).
- Repetir una evaluación neurológica junto con el DFSS y una evaluación diaria aspiración de saliva durante el seguimiento, 1, 3 y 6 meses después del tratamiento, o de acuerdo con la sialorrea reaparición. En particular, el nuevo tratamiento se debe tener en cuenta cuando el número de aspiraciones diarias aumenta más de un 50% en comparación con la evaluación de seguimiento de 1 mes.
- Recoger procedimiento de eventos adversos (dolor local, sangrado local y parálisis facial) inmediatamente después de la inyección. Recoger terapia eventos adversos (dolor local, parálisis facial, debilidad de mascar, saliva viscosa, y sequedad de boca) durante las evaluaciones de seguimiento.
2. Procedimiento
- BoNT-Una preparación
NOTA: El abobotulinumtoxinA es una toxina botulínica tipo A de la botulinum complejo de hemaglutinina de Clostridium. Es un polvo para solución para inyección intramuscular o subcutánea.- Para el tratamiento de la sialorrea en adultos, reconstituir 500 IU abobotulinumtoxinA con 2 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% para inyección con el fin de obtener una solución que contiene 250 UI / ml de abobotulinumtoxinA.
- Administrar un total de 250 UI de abobotulinumtoxinA por paciente de la siguiente manera: 50 IU en cada glándula submandibular y 75 IU en cada glándula parótida. De esta manera tratar a dos pacientes con un solo vial para evitar el desperdicio de drogas.
- la preparación de los pacientes
- Después de una explicación adecuada del procedimiento y de los posibles riesgos y beneficios del tratamiento, obtener el consentimiento informado por escrito del paciente.
- Colocar al paciente en la mesa de ultrasonido enla posición supina y, posiblemente, con el cuello extendido.
NOTA: Tenga en cuenta que no todas las enfermedades neurológicas que conducen a la sialorrea permiten la completa extensión del cuello. - La desinfección de la piel en el área encima de la parótida y las glándulas submandibulares con un antiséptico. Anestesie cada sitio de acceso de la piel con el aerosol de cloruro de etileno.
- La guía ecográfica
NOTA: Un procedimiento guiado por ultrasonido con un transductor lineal (de 5 - 10 MHz) se utiliza para la localización de la glándula con el fin de obtener la visualización en tiempo real de los músculos, glándulas, vasos más grandes o conductos salivales y otras estructuras circundantes, así como de la posición correcta de la aguja dentro del tejido glandular.- Encienda el sistema de ultrasonido y pulse el botón "Start-end" para comenzar el examen.
- Presione el botón "sonda" para seleccionar la sonda de alta frecuencia (de 5 - 10 MHz).
- Presione el botón "Paciente" e insertar nombre y Surna del pacienteyo.
- Presione el botón "Protocolo" para seleccionar el protocolo apropiado y sub-protocolo (es decir, el protocolo: "pequeños tejidos", sub-protocolo: "general").
- Presione el botón "Profundidad" y especificar la profundidad de vista a 5 cm.
- Presione el botón de "Focus" para seleccionar el detalle máximo de 2 cm.
- Coloque el transductor debajo de la mandíbula, entre los dientes anteriores y posteriores vientres del músculo digástrico, para visualizar la glándula submandibular, que aparece como un área hipoecoica con ecotextura homogénea en comparación con los tejidos circundantes.
NOTA: Tenga en cuenta la glándula submandibular idealmente dividido en dos cuadrantes, uno craneal y un caudal. Identificar el diámetro de la glándula más amplia para el acceso lateral de la aguja. - Coloque el transductor por debajo del meato acústico externo para visualizar la glándula parótida, que aparece como un área hipoecoica con ecotextura homogénea en comparación con los tejidos circundantes.
NOE: Considere la glándula parótida idealmente dividido en cuatro cuadrantes, dos craneal y dos caudal. Identificar los dos sitios de acceso para a mitad de camino de la inyección entre el canal auditivo externo y el ángulo de la mandíbula, una en la parte craneal y uno en la parte caudal de la glándula (Adicional Figura).
- BoNT-A de inyección
NOTA: Utilice una aguja de 22 G para inyecciones, con la penetración de la aguja al menos 0,5 cm desde el transductor. El transductor debe estar orientada longitudinalmente a la aguja de modo que la aguja es visible como una línea echoic brillante. De este modo, la penetración de la aguja en los tejidos blandos se puede monitorizar durante el procedimiento como la punta de la aguja se dirige hacia el objetivo, la prevención de lesiones a las estructuras neurovasculares.- Utilizar un enfoque de corto de acceso lateral en la glándula diámetro más ancho para acceder a la glándula submandibular.
- Inyectar 25 UI de BoNT-A en el cuadrante superior submandibular. Después de la inyección, retraer ligeramente el NEedle y cambiar la dirección de la punta de la aguja hacia el cuadrante inferior submandibular, la inyección de 25 UI de BoNT-A para un total de 50 UI de cada glándula submandibular.
NOTA: En este modo, se inyectan dos áreas submandibular (craneal y caudal), proporcionando una amplia difusión de la droga dentro del tejido glandular. - Use dos sitios de acceso para la inyección de la glándula parótida. Identificar los dos accesos a medio camino entre el conducto auditivo externo y el ángulo de la mandíbula, una en la parte craneal de la glándula y uno en la parte caudal de la glándula.
- Gracias a la conexión superior (en la parte craneal de la glándula), se inyectan 18 - 19 UI de BoNT-A en el cuadrante medial-craneal. Después de la inyección, retraer ligeramente la aguja, sin salir del sitio de la parte craneal de la glándula, y cambiar la dirección de la punta de la aguja hacia el cuadrante lateral-craneal; inyectar 18 - 19 UI de BoNT-A.
- Gracias a la conexión inferior (en la parte caudal de la glándula), se inyectan 18 - 19 BoNT-A IU enal cuadrante medial-caudal. Después de la inyección, retraer ligeramente la aguja, sin salir del sitio de la parte caudal de la glándula, y cambiar la dirección de la punta de la aguja hacia el cuadrante lateral-caudal; inyectar 18 - 19 UI de BoNT-A.
NOTA: En este modo, cuatro áreas parótidas (medial-craneal, lateral-frontal, medial-caudal y lateral-caudal) se inyectan con un total de 75 UI de BoNT-A, proporcionando una amplia difusión de la droga dentro del tejido glandular. - Después de cada inyección, DAB cualquier sangrado con una gasa estéril para 1 - 2 min. Volver a evaluar al paciente después de una hora de cualquier evento adverso potencial. Administrar un fármaco anti-inflamatorio no esteroideo en caso de dolor persistente. Programar un examen de seguimiento después de 1 mes.
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Representative Results
La inyección guiada por ecografía es una técnica eficaz para obtener en tiempo real y visualización precisa de la aguja para la administración de BoNT en las glándulas salivales. Este enfoque proporciona un tratamiento de la sialorrea fiable, con una eficacia prolongada y la ausencia de efectos adversos graves. De hecho, la visualización de las glándulas y de la penetración de la aguja proporcionada por el enfoque guiado por ecografía que aquí se propone permite una administración generalizada de BoNT-A dentro de las glándulas salivales con resultados significativos y duraderos. reducción de la sialorrea se puede observar fácilmente 1 w después del tratamiento a través de la administración de la DFSS y VAS ya través de la colección de la serie de aspiraciones diarias a través de un aspirador de saliva (en su caso). Estos datos permiten una evaluación de seguimiento rápido y son útiles para evaluar la necesidad de repetir el tratamiento. Recomendamos pacientes para otro BoNT-A de inyección cuando el número de aspiraciones diarias aumenta a Over 50% de la mejor eficacia obtenida después de la inyección anterior (obtenida sobre 1 mes después del tratamiento). Esta técnica permite por lo general un intervalo de tratamiento de 6 meses y conduce a una reducción significativa en la gravedad y la frecuencia de la sialorrea, con una disminución de aproximadamente 50% en el DFSS. En detalle, la puntuación de la gravedad DFSS mostró una reducción significativa de la puntuación media de tratamiento previo de 4,06 ± 0,81 para la media de puntuación de post-tratamiento de 1 mes de 1,73 ± 1,65, y la puntuación de frecuencia DFSS reducido de la media pretratamiento de 3,46 ± 0,75 a a 1 mes después del tratamiento promedio de 1,82 ± 0,56. La puntuación VAS cambió a partir del promedio de pretratamiento 3,01 ± 1,21 al promedio de 1 mes post-tratamiento de 8.33 ± 1.10. Por último, la necesidad de las aspiraciones de saliva al día redujo el número de pretratamiento de 11.90 ± 0.88 para el número de post-tratamiento de 1 mes de 4,44 ± 1,43. En promedio, sialorrea mejora se puede observar, tan pronto como 1 w después de injecti en (Figura 3a, b, c, d).
La identificación de los EEUU de los diferentes tejidos y de la ruta de la aguja también proporciona una importante reducción de los eventos adversos, evitando inyección de BoNT en objetivos incorrectos y penetración de la aguja a través de estructuras neurovasculares. Los eventos adversos más comunes observados con esta técnica son leves y consisten en dolor local, sequedad en la boca, la saliva viscosa, y sangrado local 7,13,15.
Figura 1:.. Diagrama de flujo de selección de los pacientes Evaluación del paciente y la selección de BoNT-Un tratamiento Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Figura 2:. El ultrasonido de inyección de la glándula parótida La flecha indica la penetración de la aguja, visible como una línea echoic brillante, dentro del tejido glandular parótida. Escala de unidades se expresa en cm. Por favor, haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Resultados clínicos de la NTBo-A Tratamiento Pre = evaluación antes de la terapia;. Evaluación post = 1 mes después del tratamiento con; DA = número de aspiraciones diarias; VAS = escala analógica visual; FS = Babeo de frecuencia y escala de gravedad - subpuntuación frecuencia; SS = Frecuencia babeo y la escala de gravedad - subpuntuación gravedad.blank "> Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura Suplementario:. Representación de los sitios de inyección Ideal A) división esquemática de la glándula parótida en cuatro cuadrantes, dos craneal y dos caudal, para la inyección correcta en cuatro sitios glandulares diferentes B) la división esquemática de la glándula submandibular en uno craneal y uno. cuadrante caudal para inyección correcta en dos sitios diferentes glandulares.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abobotulinumtoxinA (Dysport) | IpsenBiopharm, Wrexham, UK | Delivered drug | |
| MyLab Twice | Esaote | Ultraonograph | |
| LA523 5–10 MHz | Esaote | Linear transducer |
References
- Kumar, S. Swallowing and dysphagia in neurological disorders. Rev Neurol Dis. 7 (1), 19-27 (2010).
- Lakraj, A. A., Moghimi, N., Jabbari, B. Sialorrhea: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins (Basel). 5 (5), 1010-1031 (2013).
- Reed, J., Mans, C. K., Brietzke, S. E. Surgical management of drooling: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 135 (9), 924-931 (2009).
- Crysdale, W. S., White, A. Submandibular duct relocation for drooling: a 10-year experience with 194 patients. Otolaryngol Head Neck. 101 (1), 87-92 (1989).
- Squires, N., Wills, A., Rowson, J. The management of drooling in adults with neurological conditions. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 20 (3), 171-176 (2012).
- Pickett, A., Perrow, K. Formulation composition of botulinum toxins in clinical use. J Drugs Dermatol. 9 (9), 1085-1091 (2010).
- Barbero, P., et al. Long-term follow-up of ultrasound-guided botulinum toxin-A injections for sialorrhea in neurological dysphagia. J Neurol. 262 (12), 2662-2667 (2015).
- Guidubaldi, A., et al. Botulinum toxin A versus B in sialorrhea: a prospective, randomized, double-blind, crossover pilot study in patients with amyotrophic lateral sclerosis or Parkinson's disease. Mov Disord. 26, 313-319 (2011).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 527 (2016).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 504 (2016).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 528 (2016).
- Gomez-Caravaca, M. T., et al. The use of botulinum toxin in the treatment of sialorrhea in parkinsonian disorders. Neurol Sci. 36 (2), 275-279 (2015).
- Walter, U., Dressler, D. Ultrasound-guided botulinum toxininjections in neurology: technique, indications and future perspectives. Expert Rev Neurother. 14 (8), 923-936 (2014).
- Thomas-Stonell, N., Greenberg, J. Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling. Dysphagia. 3 (2), 73-78 (1988).
- Sriskandan, N., Moody, A., Howlett, D. C. Ultrasound-guided submandibular gland injection of botulinum toxin for hypersalivation in cerebral palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 48 (1), 58-60 (2010).
- Contarino, M. F., et al. Botulinum toxin B ultrasound-guided injections for sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 13 (5), 299-303 (2007).
- Chinnapongse, R., et al. Safety and efficacy of botulinum toxin type B for treatment of sialorrhea in Parkinson's disease: a prospective double-blind trial. Mov Disord. Mov Disord. 27 (2), 219-226 (2012).
- Reid, S. M., et al. Secondary effects of botulinum toxin injections into salivary glands for the management of pediatric drooling. J Craniofac Surg. 24 (1), 28-33 (2013).
- Chan, K. H., et al. Long-term safety and efficacy data on botulinum toxin type A: an injection for sialorrhea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 139 (2), 134-138 (2013).
- Petracca, M., et al. Botulinum Toxin A and B in sialorrhea: Long-term data and literature overview. Toxicon. 1 (107), 129-140 (2015).
