Introduction
Sialorrhea 뇌졸중, 뇌성 마비, 다발성 경화증, 및 신경 퇴행성 질환 1 등 여러 신경 질환의 공통 및 해제 합병증을 대표하는 타액의 과도한 흐름입니다. 중등도에서 중증의 sialorrhea로 고통받는 환자의 삶의 손상 품질, 종종 피부 (2)의 흡인 성 폐렴, 구강 감염, 충치 및 침용과 같은 상관 관계 합병증으로 악화 있습니다. 다양한 치료법 타액 생산을 감소시키는 목적으로 수술 약물 치료 범위 sialorrhea의 치료에 사용할 수있다.
침은 3,4 덕트의 수술 옵션 탈 신경, 침샘의 절제하고, 전위 또는 결찰을 포함한다. 그러나 그 효과에도 불구하고, 수술은 침 누공 및 낭종 형성, 감염의 손실과 같은 잠재적으로 심각한 부작용과 침략적인 절차를 정의하는 것입니다맛, 청각, 구음 장애의 손실, 그리고 침샘 생산 3에 돌이킬 수없는 효과. 또한, 침이 절차 2,5- 후 2 년 이상 땀샘 수술 방법에 의한 reinnervation 일시적인 효과를 가질 수 있음이 관찰되었다. 심한 sialorrhea 대한보다 일반적이고 덜 침습적 치료 항콜린 특성 전신성 약물의 사용이다. 그러나 항콜린 제의 만성적 사용은 종종 혼란, 메모리 문제, 졸음, 요폐, 및 마비 성 장폐색증의 2,5 등 전신 부작용과 연관되어 있습니다.
보툴리눔 독소 (본트) 타액 주입 sialorrhea에 대한 새로운 치료 옵션입니다. 본트는에서 근육 수축 및 선 활동을 차단, 신경 근육 접합부의 시냅스 전 신경 말단에서 아세틸 콜린의 방출을 중단 할 수있는 박테리아 클로스 트리 디움 보툴리눔 생산 (G A에서 일곱) 단백질 분해 효소,이다orthosympathetic 및 부교감 신경절 시냅스. 본트 유형 A (본트-A)과 B 형 (본트-B)은 일반적으로 근육 긴장 및 경련 (6)의 치료 관리를 위해 사용된다. 최근에 의한 효과의 부족 또는 중대한 부작용 2,7,8의 존재로 다른 의료 치료에 최적 응답 심각한 sialorrhea에 중간에 유용한 치료 옵션을 입증 주요 침샘 내 본트 주입입니다.
전공 및 부전공 : 인간의 침샘은 두 그룹으로 분류된다. 주요 침샘은 이하선 한 쌍의 턱밑 샘의 한 쌍, 및 설하 분비 한 쌍을 포함한다; 마이너 침샘은 구강 (9)의 서브 점막 내에서 확산 약 1,000 작은 샘으로 구성되어 있습니다. 약 타액의 0.5 리터 하루에 분비된다. 주요 침샘의 세 쌍은 다음과 같이 약 나누어, 타액 생산의 90 % 이상에 대한 책임이 있습니다 : 20 % f를또는 설하 분비 9의 이하선, 턱밑 샘 65 %와 5 %. 이하선 최대 규모의 하나이며, 하악과 흉쇄 근육 사이에, 외부 음향 (外耳道) 아래에 있습니다; 이는 턱 근육 (10)의 전방 표면 상에 돌출한다. 중요한 구조는 안면 신경, 외부 경동맥 및 retromandibular 정맥, 그리고 여러 다른 중요한 신경 혈관 구조로, 글 랜드를 통과은 선 가까이에 있습니다. 턱밑 글 랜드는 digastric 근육의 전방 및 후방 배 사이 및 mylohyoid 근육 (11)의 후방 경계 주위에 턱밑 삼각형의 영역에 뒤에와 하악의 라스무스 아래에 위치한 seromucous 선이다.
본트 침샘 주입 불편 및 / 또는 경구, TR 등 다른 치료법과 상관 전신 부작용을 피할 수있는 가능성이있는 지역 치료ansdermal, 수술 옵션을 제공합니다. 여기서는 강하게 심각한 발생을 제한하면서 침 흘림을 만족하고 오래 지속 감소를 얻기 위해 (US) 안내 초음파 하에서 본트-A의 이하선의 주사제 악하선와 sialorrhea 치료 안정적이고 쉽게 재현 방법을 도시 부작용. US 지침의 부재에 sialorrhea 본트-A 주사 효능에 대한 데이터는 문헌 (12)에보고된다; 그러나, 분비 및 주변 조직의 US 유도 식별 바늘 위치의 실시간 시각화 기능과 함께 증가 된 효율 및 결과 재현성 7,13 선도, 부작용 감소와보다 정확한 주입을 허용한다.
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Protocol
여기서는 기술적 신경 연하 장애 환자 sialorrhea의 치료에 사용하는 방법을 설명한다. 우리는 이전에 7 게시 된 효능 결과에 초점을하지 않습니다. 본 논문에서는 결과 섹션에서, 우리는 2014에서이 환자가 보툴리눔 독소로 구성되어 전체 인구의 대표로 간주되는 2016 년에 처리 한 장기 추적 (3 치료 세션) 5 명의 환자에서 데이터를 표시 산 루이지 곤자가 병원의 서비스를 제공합니다. 이 프로토콜은 승인과 인간 실험의 로컬 윤리 기준위원회의 가이드 라인을 준수했다.
1. 환자 '모집
참고 :이 방법을받을 수있는 환자는 항콜린 성 약물 등의 약물 치료에 실패하거나 금기의 역사를 가진 신경 연하 곤란에 보조 sialorrhea 심각한에 적당한 고통 성인이다.
- 환자가 특급으로 평가되었는지 확인심각도 및 sialorrhea의 주파수 본트 주입 전에 그 erienced 신경은 침을 흘리고 빈도와 심각도 규모 (DFSS) (14)로 평가된다.
참고 : DFSS 점수는 2 = 경도 만 주파수의 합 (1 = 전혀, 2 = 가끔 /하지 매일, 하루 3 = 자주 / 부품, 4 = 항상)와 정도 (1 Drools가 결코 =입니다 4 = 심각하거나 잠꼬대 3 = 보통 또는 입술과 턱에 젖은 젖은 입술은 하위 점수 14), 손, 트레이, 습윤제 5 = 넘치이나 옷 옷을 확장하고, 젖은 객체. 하위 점수 모두에서 점수> (2) 자격 차단으로 사용됩니다.
주 : 신경 스코어 환자 및 / 또는 간병인에 의해 제공된 대물 anamnestic 및 데이터에 기초하여 스케일. 또한, 시각 아날로그 저울 (VAS)을 sialorrhea 관련된 환자의 주관적 관용의 평가를 위해 투여되어야한다. VAS는 함께 10cm 가로 선으로 표현 자체보고 된 규모이다(100 = "더 불편"0 = "극단적 인 불편 함"에) 환자의 불편 함 중 하나 극단적 인을 대표하는 각 끝에 tatement. - 치료 효능 (그림 1)의 평가에 유용한 도구로 본트 주입 전에 타액 흡인기 (해당되는 경우)을 통해 매일 침 포부의 수를 수집합니다.
- 3, 6 개월 치료 후 추적 관찰, 일,시 DFSS와 매일 침 흡인 평가와 함께 신경 학적 평가를 반복하거나 sialorrhea 다시 발생에 따라. 일일 포부의 개수가 1 개월 추시에 비해 50 % 이상 증가 할 때 특히 재치료가 고려되어야한다.
- 즉시 주사 후 절차 부작용 (로컬 통증, 지역 출혈, 안면 마비)를 수집합니다. 후속 평가 기간 동안 치료 부작용 (로컬 통증, 안면 마비, 씹는 약점, 점성 타액과 구강 건조)를 수집합니다.
2. 절차
- 본트-A 준비
주 : abobotulinumtoxinA는 클로스 트리 디움 보툴리눔 복소 헤 마글 루티 닌의 보툴리눔 독소 타입 A이다. 그것은 근육 또는 피하 주입을위한 솔루션의 분말이다.- sialorrhea 성인의 치료를 위해, abobotulinumtoxinA 250 IU / ㎖ 함유하는 용액을 얻기 위해 사출 0.9 % 염화나트륨 용액 2 ㎖의 500 IU abobotulinumtoxinA를 재구성한다.
- 각 턱밑 글 랜드 50 IU 각 이하선에서 75 IU : 환자 당 abobotulinumtoxinA 250 IU 다음과 같이 총을 관리 할 수 있습니다. 이러한 방법으로 약물의 낭비를 방지하기 위해 단일 바이알 두 환자를 치료.
- 환자의 준비
- 절차 및 치료의 잠재적 위험과 이익의 충분한 설명, 후 환자로부터 동의를 작성 얻습니다.
- 초음파 테이블에 환자를 배치목으로 누운 자세 가능성이 확장.
참고 : sialorrhea로 이어지는 모든 신경 학적 조건이 목의 전체 연장 할 수 있음을 고려한다. - 이하선 및 방부제와 악하선 이상의 영역에서 피부를 소독. 에틸렌 클로라이드 스프레이와 각 피부 액세스 사이트를 마취.
- 초음파 안내
참고 : 선형 트랜스 듀서와 초음파 유도 과정 (5-10 MHz의)의뿐만 아니라 근육, 동맥, 큰 혈관이나 타액 덕트 및 기타 주변 구조의 실시간 시각화를 얻기 위해 선 현지화에 사용됩니다 선의 조직 내에서 올바른 바늘 위치.- 초음파 시스템의 전원을 켜고 시험을 시작하기 위해 "시작 - 종료"버튼을 누릅니다.
- (- 10 MHz의 5) 고주파 프로브를 선택하기 위해 "프로브"버튼을 누릅니다.
- 은 "환자"버튼을 누르고 환자의 이름과 surna을 삽입나를.
- ( "작은 조직", 하위 프로토콜 : "일반"즉, 프로토콜) 적절한 프로토콜 및 하위 프로토콜을 선택합니다 "프로토콜"버튼을 누릅니다.
- 은 "깊이"버튼을 누르고 5cm로보기의 깊이를 지정합니다.
- 2cm의 최대 세부 사항을 선택합니다 "포커스"버튼을 누릅니다.
- 주변 조직에 비해 균일 한 주유 선과의와 저 에코 영역으로 표시되는 턱밑 글 랜드를 시각화하려면 digastric 근육의 전방 및 후방 배 사이에, 하악에서 변환기를 놓습니다.
참고 : 이상적으로 두 사분면, 하나의 두개골 하나의 꼬리로 나누어 턱밑 샘을 고려하십시오. 측면 바늘 액세스에 대한 폭 넓은 선 직경을 확인합니다. - 주변 조직에 비해 균일 한 주유 선과의와 저 에코 영역으로 나타나는 이하선을 시각화하기 위해 외부 음향 (外耳道) 아래의 트랜스 듀서를 놓습니다.
아니E : 이상적으로 네 개의 사분면, 두 개의 두개골과 두 개의 꼬리로 나누어 이하선을 고려하십시오. 외이도와 하악 각도, 뇌 부분의 하나는 선 (보충 그림)의 꼬리 부분에 하나 사이에 주입 중간의 두 개의 액세스 사이트를 식별합니다.
- 본트-A 주사
참고 : 트랜스 듀서에서 바늘 침투, 주사 적어도 0.5 cm를 22 G 바늘을 사용합니다. 바늘이 밝은 반향 라인으로 볼 수 있도록 트랜스 듀서는 바늘에 길이 방향으로 지향해야합니다. 이와 같이, 연부 조직에 주사 바늘의 침투 신경 혈관 구조에 손상을 방지 목표를 향해 니들 팁 진행되는 과정 동안 모니터 할 수있다.- 턱밑 샘 액세스하도록 최광의 선 직경의 횡 방향 짧은 접근 방식을 사용한다.
- 위 턱밑 사분면에 25 IU 본트-A를 주입한다. 주입 후, 약간 북동를 철회edle 각 악하선 50 IU의 총 25 IU 본트-A를 주입 하부 턱밑 사분면 향한 바늘 끝의 방향을 변경.
주 : 이러한 방식으로, 두 턱밑 영역 (뇌 및 꼬리)은 유선 조직 내 약물의 광범위한 확산을 제공 주입된다. - 이하선의 주입을위한 두 개의 액세스 사이트를 사용합니다. 두 외이도와 하악 각도, 글 랜드의 두개골 부분의 하나는 동맥의 꼬리 부분에 하나 사이의 중간에 액세스 확인합니다.
- 중간 - 뇌 사분면에 19 IU 본트-A - (글 랜드의 두개골 부분) 상단 액세스를 사용하여, 18을 주입. 주입 후, 약간 선의 두개골 부분의 위치를 벗어나지 않고, 바늘을 후퇴 및 횡 방향 뇌 사분면 바늘 끝의 방향을 변경; 19 IU 본트-A - (18)를 주입.
- 19 본트-A IU - (글 랜드의 꼬리 부분) 하부 액세스를 사용하여, (18)를 주입중간 - 꼬리 사분면에. 주입 후, 약간 선의 꼬리 부분의 위치를 벗어나지 않고, 바늘을 후퇴 및 횡 방향 꼬리 사분면 바늘 끝의 방향을 변경; 19 IU 본트-A - (18)를 주입.
주 : 이러한 방식으로, 네 이하선 영역 (내측 - 뇌, 횡 뇌, 중간 - 꼬리 횡 - 꼬리)가 유선 조직 내 약물의 광범위한 확산을 제공하고, 75 IU 본트-A 개의 주입된다. - 2 분 - 각각 주입 한 후, 어떤 일에 대한 멸균 거즈로 출혈을 가볍게 두 드리. 잠재적 인 이상 반응 1 시간 후 환자를 다시 평가합니다. 통증을 지속하는 경우에 비 스테로이드 성 항 염증 약물을 투여. 1개월 후 추적 검사를 예약합니다.
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Representative Results
미국 유도 주사는 실시간 침샘에 본트 관리를위한 정밀한 바늘 시각화를 얻을 수있는 효과적인 기술이다. 이 방법은 장기간의 효과와 중대한 이상 반응의 부재와 신뢰할 수있는 sialorrhea 치료를 제공합니다. 실제로, 땀샘의 여기에서 제안 된 초음파 유도 방식에 의해 제공되는 바늘 침투의 시각화가 중요하고 오래 지속 결과와 주요 침샘 내 본트-A의 대폭적인 관리를 할 수 있습니다. Sialorrhea 환원 쉽게 (적절한 경우) 타액 흡입기를 통해 DFSS 및 VAS의 투여를 통해 매일 포부의 수의 수집을 통해 처리 후의 W (1)를 관찰 할 수있다. 이러한 데이터는 빠른 후속 평가를 허용하고 재치료에 대한 필요성을 평가하는 데 유용하다. 매일 포부의 수는 오에 증가 할 때 우리는 다른 본트-A 주사 환자 추천이전의 주입 후의 가장 효능의 50 % VER (처리 후 1 개월 정도 얻음). 이 기술은 일반적으로 6 개월 치료 기간을 허용하고 DFSS 약 50 % 감소로, 심각도 및 sialorrhea의 주파수의 상당한 감소를 이끈다. 구체적으로, DFSS 심각도 점수는 3.46 ± 0.75의 전처리 평균에서 감소 1.73 ± 1.65의 평균 1 개월 후 처리 점수에 4.06 ± 0.81의 전처리 평균 점수에서 상당한 감소하고, DFSS 주파수 점수를 보였다 1.82 ± 0.56의 평균 1 개월 후 처리. VAS 점수는 8.33 ± 1.10의 평균 1 개월 후 처리에 3.01 ± 1.21의 전처리 평균에서 변경되었습니다. 마지막으로, 매일 침 포부의 필요성은 4.44 ± 1.43의 1 개월 후 처리 수에 11.90 ± 0.88의 전처리 번호로 하향 조정했다. 평균 sialorrhea 개선 injecti 후, W1 즉시 관찰 될 수있다 (도 3A, B, C, D)에.
다른 조직 니들 US 경로의 식별은 또한 신경 혈관 구조를 통해 타겟으로 잘못된 본트 주사 바늘의 침투를 방지 부작용에 중요한 감소를 제공한다. 이 기술로 관찰 된 가장 흔한 부작용은 온화하고 지역 통증, 구강 건조, 점성 침, 지역 출혈 7,13,15을 구성.
그림 1 :.. 환자 선택의 플로우 차트 본트-A 치료를위한 환자 평가 및 선택 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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그림 2 :. 이하선의 초음파 주입 화살표는 이하선 선의 조직 내에서 밝은 반향 선으로 표시 바늘 침투를 나타냅니다. 단위 규모가 cm로 표시됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3 : 본트-A 치료의 임상 결과 치료 전에 사전 = 평가;. 치료 후 포스트는 = 평가 1개월; DA = 일일 포부의 수; VAS = 시각적 아날로그 규모; FS의 = 침을 흘리고 빈도와 심각도 규모 - 주파수 부분 점수; SS = 침을 흘리고 빈도와 심각도 규모 - 심각도 부분 점수."빈>이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
기업 도표 :. 네 가지 선의 사이트에 정확한 주입을위한 네 개의 사분면, 두 개의 두개골과 두 개의 꼬리,에 이상적인 사출 사이트의 대표 A) 이하선의 도식 부문 B) 두개골 하나 하나에 턱밑 샘의 도식 부문. 두 개의 서로 다른 선의 사이트에 정확한 주입을위한 꼬리 사분면.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abobotulinumtoxinA (Dysport) | IpsenBiopharm, Wrexham, UK | Delivered drug | |
| MyLab Twice | Esaote | Ultraonograph | |
| LA523 5–10 MHz | Esaote | Linear transducer |
References
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