Ultralydveiledet botulinumtoksin-A injeksjoner: en metode for behandling Sialorrhea

Introduction

Sialorrhea er en overdreven strøm av spytt som representerer en vanlig invalidiserende og komplikasjonen av flere nevrologiske lidelser, inkludert slag, cerebral lammelse, multippel sklerose, og neurodegenerative sykdommer ^1. Pasienter som lider av moderat til alvorlig sialorrhea har en svekket livskvalitet, ofte forverret av korrelerte komplikasjoner, for eksempel lungebetennelse, muntlige infeksjoner, tannråte, og maserasjon av huden ^to. Forskjellige terapeutiske alternativer er tilgjengelige for behandling av sialorrhea, som strekker seg fra kirurgi til farmakologisk behandling, med sikte på å redusere spyttproduksjon.

Kirurgiske alternativene inkluderer denervering, fjerning av spyttkjertlene, og trans eller ligering av spytt kanaler ^3,4. Men til tross for sin effekt, er kirurgi per definisjon en invasiv prosedyre med potensielt alvorlige bivirkninger, for eksempel spytt fistel og cyste formasjon, infeksjoner, tap avsmak, tap av hørsel, dysartri, og irreversible virkninger på spyttkjertel produksjon ^3. I tillegg har det blitt observert at kirurgiske tilnærminger kan ha bare midlertidig effektivitet på grunn av reinnervation av spyttkjertlene to eller flere år etter inngrepet ^2,5. En mer vanlig og mindre invasiv behandling for alvorlig sialorrhea er bruken av systemiske legemidler med antikolinerge egenskaper. Imidlertid er kronisk bruk av antikolinerge midler ofte assosiert med systemiske bivirkninger som forvirring, hukommelsesproblemer, tretthet, urinretensjon og paralytisk ileus ^2,5.

Botulinum toxin (Bont) spytt injeksjon er en ny behandlingsalternativ for sialorrhea. Bont er proteaser (syv, fra A til G), produsert av bakterien Clostridium botulinum, som er i stand til å stanse acetylkolinfrigjøring fra presynaptiske nerveender av nevromuskulære krysset, blokkerer muskelkontraksjon og kjertel aktivitet påorthosympathetic og parasympatiske postganglionic synapser. Bont type A (Bont-A) og type B (Bont-B) blir ofte brukt for terapeutisk behandling av dystoni og spastisitet ^6. Nylig, Bont injeksjon i løpet av de store spyttkjertlene viste seg å være et nyttig terapeutisk alternativ i moderat til alvorlig sialorrhea med suboptimal respons til andre medisinske behandlinger på grunn av en manglende effekt eller tilstedeværelse av betydelige bivirkninger ^2,7,8.

Menneskespyttkjertler er klassifisert i to grupper: store og små. Store spyttkjertler innbefatte et par parotid kjertler, et par submandibulære kjertler, og et par av sublingual kjertler; de små spyttkjertler består av ca 1000 små kjertler spredt innenfor sub-slimhinnene i munnhulen ^9. Omtrent 0,5 liter spytt utskilles per dag. De tre par store spyttkjertler er ansvarlig for mer enn 90% av spyttproduksjon, ca fordelt som følger: 20% feller ørespyttkjertlene, 65% for de submandibular kjertler og 5%, for sublingual kjertler ^9. Den parotidkjertelen er den største, og ligger under den eksterne akustisk meatus, mellom kjeven og sternocleidomastoideus; det prosjekter fremover på overflaten av tyggemuskelen ^10. Viktige strukturer passere gjennom pakkboksen, slik som ansiktsnerven, arteria carotis externa, og retromandibular vene, og flere andre viktige strukturer nevrovaskulære seg i nærheten av kjertel. Den submandibular kjertel er en seromucous kjertel som ligger bak og under ramus av kjeven, i området ved submandibular trekant, mellom fremre og bakre buk av digastric- og rundt bakre kant av mylohyoid muskel ^11.

Bont spyttkjertel injeksjon er en lokal behandling med potensial for å unngå ubehag og / eller systemiske bivirkninger korrelert med de andre behandlinger, for eksempel oral, transdermal, og kirurgiske alternativer. Her viser vi en pålitelig og lett reproduserbar fremgangsmåte for å behandle sialorrhea med bont-A-injeksjoner i parotid og submandibulære kjertler med ultralyd (US) veiledning for å oppnå en tilfredsstillende og langvarig reduksjon av sikling mens sterkt begrense forekomsten av alvorlige uønskede hendelser. Data om Bont-A injeksjon effekt i sialorrhea i fravær av amerikanske veiledning er rapportert i litteraturen ^12; Men USA-ledet identifisering av kjertler og deres omkringliggende vev, sammen med sanntids visualisering av nålen posisjon, åpner for en reduksjon i bivirkninger og en mer nøyaktig injeksjon, noe som fører til økt effektivitet og utfallet reproduserbarhet ^7,13.

Protocol

Her har vi teknisk beskriver metoden som brukes for behandling av sialorrhea hos pasienter med neurologisk dysfagi. Vi vil ikke fokusere på effekten, som har blitt publisert tidligere ^7. I denne artikkelen i resultatene delen presenterer vi data fra 5 påfølgende pasienter med langsiktig oppfølging (3 behandlinger) behandlet fra 2014 til 2016. Disse pasientene anses representative for hele befolkningen, som består av botulinum toxin service av San Luigi Gonzaga Hospital. Protokollen ble godkjent og følger retningslinjene i den lokale etiske standarder komité for menneskelig eksperimentering.

1. Pasient Rekruttering

MERK: Pasienter kvalifisert for denne tilnærmingen er voksne som lider av moderat til alvorlig sialorrhea sekundært til nevrologisk dysfagi med en historie av svikt eller kontraindikasjon til farmakologiske behandlinger som antikolinerge legemidler.

1. Sørg for at pasienten vurderes av en experienced nevrolog før Bont injeksjon og at alvorlighetsgraden og hyppigheten av sialorrhea vurderes med Drooling Frekvens og alvorlighetsgrad Scale (DFSS) ^14.
   MERK: DFSS poengsum er summen av frekvensen (1 = aldri, 2 = noen ganger / ikke hver dag, 3 = ofte / deler av dagen, 4 = konstant) og alvorlighetsgrad (1 = aldri sikler, 2 = mild eller bare lepper våt, 3 = moderat eller våte på lepper og hake, 4 = alvorlige eller sikle strekker seg til klær tisse, 5 = rikelig eller klær, hender, brett, og objekter våt) sub-poeng ^14. Et poengtall> 2 i begge de sub-poeng anvendes som valgbarhet cut-off.
   MERK: nevrolog score skalaen på grunnlag av objektive og anamnestiske data levert av pasient og / eller omsorgsperson. I tillegg må Visual Analogue Scale (VAS) gis for evaluering av pasientens subjektive nåde knyttet til sialorrhea. VAS er en selv rapportert skala representert av en 10 cm horisontal linje med såtatement ved hver ende representerer en ekstrem av pasientens ubehag (fra 100 = "no ubehag" til 0 = "ekstremt ubehag").
2. Samle antall daglige spytt ambisjoner gjennom et spytt aspirator (når gjeldende) før Bont injeksjon, som et nyttig verktøy for evaluering av behandlingen effekt (figur 1).
3. Gjenta en nevrologisk evaluering sammen med DFSS og en daglig spytt aspirasjon vurdering under oppfølging, 1, 3 og 6 måneder etter behandlingen, eller i henhold til sialorrhea re-forekomst. Spesielt må Nybehandling tas i betraktning når antall daglige ambisjoner øker over 50% sammenlignet med en-måneders oppfølging evaluering.
4. Samle prosedyre bivirkninger (lokal smerte, lokal blødning, og facialisparese) umiddelbart etter injeksjonen. Samle terapi bivirkninger (lokal smerte, facialisparese, tygger svakhet, tyktflytende spytt, og tørr munn) under oppfølgings vurderinger.

2. Prosedyre

1. Bont-A-preparat
   MERK: abobotulinumtoxinA er et botulinumtoksin type A fra Clostridium botulinum-komplekset-hemagglutinin. Det er et pulver til løsning for intramuskulær eller subkutan injeksjon.
   1. For behandling av sialorrhea hos voksne, rekonstituere 500 IU abobotulinumtoxinA med 2 ml 0,9% natriumklorid oppløsning for injeksjon for å oppnå en oppløsning inneholdende 250 IU / ml abobotulinumtoxinA.
   2. Administrere en total på 250 IE abobotulinumtoxinA per pasient som følger: 50 IE i hvert submandibular kjertel og 75 IE i hvert parotidkjertelen. På denne måten kan behandle to pasienter med en enkelt ampulle for å unngå medikament svinn.
2. Pasienter forberedelse
   1. Etter en tilstrekkelig forklaring på prosedyren og de potensielle risikoer og fordeler ved behandlingen, få skriftlig informert samtykke fra pasienten.
   2. Plasser pasienten på ultralyd i tabellliggende stilling, og eventuelt med halsen forlenget.
      MERK: Tenk at ikke alle nevrologiske tilstander som fører til sialorrhea for fullstendig forlengelse av halsen.
   3. Desinfiser huden i området over parotid og submandibular kjertler med en antiseptisk. Anesthetize hvert huden tilgang nettsted med etylenklorid spray.
3. ultralydveiledet
   MERK: En ultralyd-styrt prosedyre med en lineær transduser (5 - 10 MHz) brukes for kjertel lokalisering for å oppnå sanntids visualisering av muskler, kjertler, større skip eller spyttkanalene, og andre omkringliggende strukturer, så vel som av av nålens posisjon i kjertelvevet.
   1. Slå på ultralydsystemet og trykk på "Start-end" -knappen for å starte eksamen.
   2. Trykk på "Probe" for å velge den høyfrekvente sonde (5-10 MHz).
   3. Trykk på "Pasient" -knappen og sett inn pasientens navn og Surnameg.
   4. Trykk på "Protocol" -knappen for å velge riktig protokoll og sub-protokollen (dvs. protokoll: "små vev", sub-protokoll: "general").
   5. Trykk på "Depth" -knappen og angi dybden av utsikten til 5 cm.
   6. Trykk på "Focus" -knappen for å velge maksimalt detalj på 2 cm.
   7. Plasser svingeren under kjeven, mellom de fremre og bakre buk av digastric-, for å visualisere submandibular kjertel, som vises som en hypoechoic område med homogen echotexture i forhold til omkringliggende vev.
      MERK: Tenk submandibularis ideelt delt inn i to kvadranter, en hjerne og en hale. Identifisere den bredeste kjertel diameteren for sideveis adgang nål.
   8. Plassere transduseren under den eksterne akustiske meatus å visualisere parotidkjertelen, som vises som et hypoechoic område med homogent echotexture i forhold til det omgivende vev.
      IKKEE: Vurdere parotidkjertelen ideelt delt inn i fire kvadranter, to hjerne og to hale. Identifiser de to få tilgang til områder for injeksjon midtveis mellom den ytre øregangen og kjeven vinkel, en i kranie del og en i hale delen av kjertelen (Supplemental figur).
4. Bont-A injeksjon
   MERK: Bruk en 22 G nål for injeksjoner, med nålkraft minst 0,5 cm fra svingeren. Svingeren må være orientert i lengderetningen til nålen slik at nålen er synlig som en lysende echoic linje. På denne måte kan inntrengning av nålen i det myke vevet bli overvåket i løpet av prosedyren som nålespissen utbyttet mot målet, for å forebygge skader nevrovaskulære strukturer.
   1. Bruk en lateral kort-tilgang tilnærming på det bredeste kjertel diameter for å få tilgang til submandibular kjertel.
   2. Injisere 25 IU Bont-A i den øvre submandibular kvadrant. Etter injeksjonen, litt trekke neEdle og endre retning av nålspissen mot den nedre submandibulære kvadrant, injisering av 25 IU bont-A for en total på 50 IU til hver submandibularis.
      MERK: På denne måten blir to submandibulære områder (kraniale og caudal) injiseres, noe som gir en utstrakt diffusjon av legemidlet i kjertelvevet.
   3. Bruk to tilgangs nettsteder for parotidkjertelen injeksjon. Identifisere de to aksesser midtveis mellom den ytre øregang og kjeven vinkel, en i den kraniale del av kjertelen og en i caudal del av kjertelen.
   4. Bruke den øvre tilgang (i kraniale del av kjertelen), injiserer 18-19 IU Bont-A i mediale-cranial kvadranten. Etter injeksjonen, litt trekke nålen, uten å forlate stedet av den kraniale del av kjertelen, og endre retning av nålespissen mot lateral-cranial kvadranten; injisere 18-19 IU Bont-A.
   5. Bruk av lavere tilgang (i hale delen av kjertelen), injiserer 18-19 Bont-A IU itil den mediale-hale kvadranten. Etter injeksjonen, litt trekke nålen, uten å forlate stedet av hale del av kjertelen, og endre retning av nålespissen mot lateral-hale kvadranten; injisere 18-19 IU Bont-A.
      MERK: På denne måten blir fire ørespytt områder (medial-kraniale, lateral-cranial, medial-caudal og lateral-caudal) injisert med en total av 75 IE bont-A, som gir en utstrakt diffusjon av legemidlet i kjertelvevet.
   6. Etter hver injeksjon, DAB noen blødning med steril kompress for 1-2 min. Revurdere pasienten etter en time for eventuelle bivirkninger. Administrere en steroide anti-inflammatorisk narkotika i tilfelle vedvarende smerte. Planlegg en etterundersøkelse etter en måned.

Representative Results

Den USA-styrt injeksjon er en effektiv teknikk for å oppnå sanntid og presis nål visualisering for Bont administrasjon i spyttkjertlene. Denne tilnærmingen gir en pålitelig sialorrhea behandling, med langvarig effekt og fravær av alvorlige bivirkninger. Faktisk, visualisering av kjertler og av nålkraft gitt av US-guidet tilnærming foreslått her kan en utbredt bruk av Bont-A i de store spyttkjertler med betydelige og langvarige resultater. Sialorrhea reduksjon kan lett observeres en w etter behandlingen gjennom forvaltningen av DFSS og VAS og gjennom innsamling av antall daglige ambisjoner gjennom et spytt aspirator (eventuelt). Disse data tillate en rask oppfølging vurdering og er nyttige for å vurdere behovet for gjentatt behandling. Vi anbefaler pasienter for en annen Bont-A injeksjon når antall daglige ambisjoner øker til over 50% av den beste virkning ble oppnådd etter en forutgående injeksjon (oppnådd omtrent en måned etter behandlingen). Denne teknikken gjør vanligvis en behandling intervall på 6 måneder, og fører til en betydelig reduksjon i strengheten og hyppigheten av sialorrhea, med en nedgang på omtrent 50% i DFSS. I detalj viste DFSS alvorlighetsgrad poengsum en vesentlig reduksjon fra forbehandling gjennomsnittlig score på 4,06 ± 0,81 til gjennomsnittlig en måned etter behandling score på 1,73 ± 1,65, og DFSS frekvens poengsum redusert fra forbehandling gjennomsnitt på 3,46 ± 0,75 til gjennomsnittlig en måned etter behandling på 1,82 ± 0,56. VAS poengsum endret fra forbehandling gjennomsnitt på 3,01 ± 1.21 til gjennomsnittlig en måned etter behandling av 8,33 ± 1,10. Til slutt, behovet for daglige spytt forhåpninger senket fra forbehandlingen antallet 11,90 ± 0,88 til 1 måned etter behandling antallet 4,44 ± 1,43. I gjennomsnitt kan sialorrhea forbedring observeres så snart en w etter injecti skjer (figur 3a, b, c, d).

Den amerikanske identifisering av de ulike vev og av nålen ruten gir også en betydelig reduksjon i bivirkninger, unngå Bont injeksjon i feil mål og nålkraft gjennom nevrovaskulære strukturer. De vanligste bivirkninger observert med denne teknikken er milde og består lokal smerte, tørr munn, tyktflytende spytt, og lokal blødning ^7,13,15.

Figur 1:.. Flow-diagram av Pasientvalg Pasient vurdering og valg for Bont-A behandling Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

/files/ftp_upload/54606/54606fig2.jpg "/>
Fig. 2: Ultralyd Injeksjon av parotidkjertelen Pilen indikerer nålepenetrering, synlig som en lysende linje echoic, innenfor spyttkjertelvevet. Enhetsskala uttrykkes i cm. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Figur 3: kliniske resultatet av Bont-A Treatment Pre = evaluering før terapi;. post = evaluering en måned etter terapi; DA = antall daglige ambisjoner; VAS = Visual Analogue Scale; FS = Siklende Frekvens og alvorlighetsgrad Scale - frekvens subscore; SS = Siklende Frekvens og alvorlighetsgrad Scale - alvorlighetsgrad subscore.blank "> Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Supplemental Figur:. Representasjon av den ideelle injeksjons A) Skjematisk oppdeling av parotidkjertelen i fire kvadranter, to kranie og to hale, for korrekt injeksjon inn i fire forskjellige kjertel nettsider B) Skjematisk deling av submandibular kjertel i ett kranie og en. halekvadrant for korrekt injeksjon i to forskjellige kjertel nettsteder.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
abobotulinumtoxinA (Dysport)	IpsenBiopharm, Wrexham, UK		Delivered drug
MyLab Twice	Esaote		Ultraonograph
LA523 5–10 MHz	Esaote		Linear transducer