Introduction
Sialore felç, serebral palsi, multipl skleroz ve nörodejeneratif hastalıklar 1 de dahil olmak üzere çeşitli nörolojik bozukluklar, genel bir engelleyici ve komplikasyon temsil tükürük aşırı akışıdır. Orta şiddetli siyaloreye için acı hastaların yaşam bozulmuş kalitesini, sık sık bu tür cilt 2 aspirasyon pnömonisi, ağız enfeksiyonları, diş çürükleri ve maserasyon olarak ilişkili komplikasyonlar, tarafından kötüleşti var. Çeşitli tedavi seçenekleri tükürük üretimini azaltmak amacıyla, ameliyat sonrası farmakolojik tedavi kadar siyaloreye tedavisi için kullanılabilir.
Tükürük 3,4 kanalları Cerrahi seçenekler denervasyon, tükürük bezlerinin eksizyonu ve aktarılması veya ligasyonu içerir. Ancak etkinliği rağmen, cerrahi gibi tükürük fistül ve kist oluşumu, enfeksiyon, kaybı gibi potansiyel olarak ciddi advers olayların, birlikte invaziv bir prosedür tanım gereğitat, işitme, dizartri kaybı ve tükürük bezi üretimi 3 tersinmez etkiler. Buna ek olarak, tükürük prosedürü 2,5 iki veya daha fazla yıl bezlerinin cerrahi yaklaşımın innervasyonun sadece geçici etkiye sahip olabilir gözlenmiştir. Şiddetli siyaloreye için daha yaygın ve daha az invaziv tedavi antikolinerjik özellikleri olan sistemik ilaçların kullanılmasıdır. Ancak, antikolinerjik ajanların kronik kullanımının genellikle konfüzyon, hafıza problemleri, uyku hali, üriner retansiyon ve paralitik ileus 2,5 gibi sistemik yan etkiler ile ilişkilidir.
Botulinum toksin (BoNT) tükürük enjeksiyon siyaloreye için gelişmekte olan bir tedavi seçeneğidir. BoNT kas kasılması ve bezi aktivitesini engelleyerek, nöromüsküler kavşağın presinaptik sinir terminallerinden asetilkolin salınımını durdurmak mümkün Clostridium botulinum tarafından üretilen (A'dan G'ye yedi) proteazlar, vardırorthosympathetic ve parasempatik postgangliyonik sinaps. BoNT tip A (BoNT-A) ve tip B (BoNT-B) yaygın distoni ve spastisite 6 terapötik yönetimi için kullanılır. Son zamanlarda nedeniyle etkinlik eksikliği ya da önemli yan etkiler 2,7,8 varlığı diğer tıbbi tedavilere suboptimal yanıt veren şiddetli siyaloreye orta faydalı bir tedavi seçeneği olduğunu kanıtladı büyük tükürük bezlerinin içinde BoNT enjeksiyonu.
majör ve minör: İnsan tükrük bezleri iki gruba ayrılır. Başlıca tükürük bezleri parotis bezlerinde bir çift, submandibular bezlerin bir çift ve dilaltı bezleri bir çift arasında; minör tükrük bezleri, ağız boşluğu 9 alt mukozada içinde yayılmış yaklaşık 1.000 küçük bezlerin oluşmaktadır. Yaklaşık tükürük 0,5 litre günde salgılanır. Büyük tükürük bezlerinin üç çift şöyle yaklaşık bölünmüş, tükürük üretiminin% 90'ından fazlasını sorumludur:% 20 fveya dilaltı bezleri 9 parotis bezleri, submandibular bezlere için% 65 ve% 5. parotis en büyüğüdür ve mandibula ve sternocleidomastoid kas arasındaki dış akustik meatus altında bulunan; o masseter kas 10 yüzeyinde ileri projeler. Önemli yapıları, fasial sinir, eksternal karotid arter ve ven retromandibular ve diğer bazı önemli nörovasküler yapılar, bezi geçmesine bezinin yakındır. Submandibular bez digastricus'un anterior ve posterior karınlarına arasında mylohyoid kas 11 posterior sınır çevresinde, submandibuler üçgen bölgede arkasında ve mandibulanın ramus altında yer alan bir seromucous bezidir.
BoNT tükürük bezi, enjeksiyon rahatsızlık ve / veya örneğin oral, TR gibi diğer tedaviler ile ilişkili sistemik yan etkilerden kaçınmak için potansiyeli olan bir lokal tedavi olduğuansdermal ve cerrahi seçenekler. Burada, biz güçlü ciddi oluşumunu sınırlandırarak drooling tatmin edici ve uzun süreli azalma elde etmek için (ABD) rehberlik ultrason altında BoNT-A parotis enjeksiyonlar ve submandibuler bezlere ile Sialore tedavisinde güvenilir ve kolayca tekrarlanabilir bir yöntem göstermek olumsuz olaylar. ABD rehberlik yokluğunda siyaloreye BoNT-A enjeksiyonu etkinliği konusundaki veriler literatürde 12 rapor edilmektedir; Ancak, bezler ve onların etrafındaki dokuların US eşliğinde kimlik, iğne pozisyonu gerçek zamanlı görselleştirme ile birlikte, artan etkinlik ve sonuç tekrarlanabilirliği 7,13 giden, advers olayların bir azalma ve daha doğru bir enjeksiyon için izin verir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Burada, teknik nörolojik disfaji hastalarda Sialore tedavisinde kullanılan bir yöntem tarif eder. Biz daha önce 7 yayınlanmış etkinlik sonuçlarına odaklanmak olmaz. Bu yazıda, sonuçları bölümünde, biz 2014 Bu hastalar botulinum toksininin oluşan tüm nüfus, temsilcisi olarak kabul edilir 2016 tedavi uzun süreli takipte (3 tedavi seansı) ile 5 hastada gelen verileri sunmak San Luigi Gonzaga Hastanesi hizmet. protokol onaylandı ve insan deneyleri ile ilgili yerel etik standartlar komitesinin yönergeleri takip edildi.
1. Hasta İşe Alım
NOT: Bu yaklaşım için uygun hastalar gibi antikolinerjik ilaçların farmakolojik tedavilere başarısızlık veya kontrendikasyonu öyküsü nörolojik yutma güçlüğü ikincil sialore şiddetli orta muzdarip yetişkin vardır.
- Hasta exp tarafından değerlendirilir emin olunşiddeti ve siyaloreye sıklığı BoNT enjeksiyonundan önce ve erienced nörolog Drooling Frekans ve Şiddet Ölçeği (DFSS) 14 ile değerlendirilir.
NOT: DFSS skoru 2 = hafif veya sadece frekans toplamı (1 = hiç, 2 = bazen / her gün, günün 3 = sıklıkla / bölüm, 4 = sürekli) ve şiddeti (1 drools asla = olduğunu 4 = şiddetli veya saçmalamak 3 = orta ya da dudaklarda ve çene ıslak ıslak dudaklar, alt puanları 14), elleri, tepsi, ıslanma 5 = bol ya da giyim giysi uzanır ve ıslak nesneleri. alt puanları hem de puan> 2 uygunluk cut-off olarak kullanılır.
NOT: Nörolog puanları hasta ve / veya bakıcı tarafından sağlanan objektif ve anamnestik verilere dayanılarak ölçeği. Buna ek olarak, Görsel Analog Skala (VAS) siyaloreye ilgili hastaların subjektif sufferance değerlendirilmesi için uygulanmalıdır. VAS olarak bir 10 santimetre yatay bir çizgi ile temsil edilen bir öz-rapor ölçektir(100 = "no rahatsızlık" dan 0 = "aşırı rahatsızlık" için) hastanın rahatsızlık biri aşırı temsil eden her ucunda tatement. - Terapi etkinliği (Şekil 1) değerlendirilmesi için yararlı bir araç olarak, BoNT enjekte edilmeden önce bir tükürük aspiratör (varsa) vasıtasıyla günlük tükürük özlemleri sayısını toplayın.
- 3 ve 6 ay tedavi sonrası takipte, 1, sırasında DFSS ve günlük tükürük aspirasyon değerlendirilmesi ile birlikte bir nörolojik değerlendirme tekrarlayın, veya sialore yeniden oluşumuna göre. Günlük özlemleri sayısı 1 aylık izlem değerlendirmesine göre% 50'nin üzerinde artar Özellikle, yeniden tedavi dikkate alınmalıdır.
- enjeksiyondan hemen sonra prosedür olumsuz olayları (lokal ağrı, lokal kanama ve yüz felci) toplayın. takip değerlendirmeler sırasında tedavi olumsuz olayları (lokal ağrı, yüz felci, çiğneme halsizlik, viskoz tükürük ve ağız kuruluğu) toplayın.
2. Prosedür
- BoNT-bir preparat
NOT: abobotulinumtoxinA Clostridium botulinum kompleks hemagglutinin bir botulinum toksin tip A. Bu kas içinden ya da deri altına enjeksiyon için çözeltinin bir tozdur.- yetişkin Sialore tedavisi için, abobotulinumtoxinA 250 lU / mL ihtiva eden bir çözelti elde etmek amacıyla enjeksiyon için% 0.9 sodyum klorid solüsyonu 2 mL 500 IU abobotulinumtoxinA sulandırın.
- Her submandibuler bezde 50 IU ve her parotis 75 IU: hasta başına abobotulinumtoxinA 250 IU şöyle toplamda yönetme. Bu şekilde ilaç israfını önlemek için tek bir şişede iki hastayı tedavi.
- Hasta hazırlığı
- prosedürün ve tedavinin potansiyel riskleri ve yararları yeterli açıklama, sonra hastadan bilgilendirilmiş onam yazılı açıklama.
- Ultrason tablodaki hastayı yerleştirinboyun yatar pozisyonda ve muhtemelen genişletilmiş.
NOT: Sialore giden tüm nörolojik durumlar boyun tam uzatılması için izin düşünün. - parotis ve antiseptik ile submandibuler bezlere üzerinde bölgede cilt dezenfekte edin. etilen klorür sprey ile her cilt erişim sitesine uyutmak.
- Ultrason rehberlik
NOT: lineer dönüştürücü ile bir ultrason rehberliğinde prosedürü (5-10 MHz) ve yanı sıra kaslara, salgı bezlerine, daha büyük gemiler ya da tükürük kanalları ve çevredeki diğer yapıların, gerçek zamanlı görüntü elde etmek için bezi lokalizasyonu için kullanılır glandüler dokusu içinde doğru iğne konumu.- Ultrason sistemi açın ve sınav başlamak için "Start-end" butonuna basın.
- (- 10 MHz 5) yüksek frekanslı prob seçmek için "Probe" düğmesine basın.
- "Hasta" düğmesine basın ve hastanın adını ve surna eklemekben mi.
- (: "Küçük dokular", alt protokolü: "genel", yani protokolü) uygun protokol ve alt-protokol seçmek için "Protokol" düğmesine basın.
- "Derinlik" butonuna basın ve 5 cm bakış derinliğini belirtin.
- 2 cm maksimum detay seçmek için "Focus" butonuna basın.
- Çevre dokulara göre homojen ekoyapısal ile hipoekoik alan olarak görünür submandibular bez, görselleştirmek için, digastricus'un anterior ve posterior karnı arasında, çene altı dönüştürücüyü yerleştirin.
NOT: ideal iki kadranda, bir kafatası ve bir kuyruğu bölünmüş submandibular bez düşünün. Yanal iğne erişimi için geniş bezi çapı belirleyin. - Çevre dokulara göre homojen ekoyapısal ile hipoekoik alan olarak görünür parotis bezi, görselleştirmek için dış akustik meatus altında dönüştürücüyü yerleştirin.
DEĞİLE: ideal dört çeyrek, iki kafatası ve iki kuyruğu ayrılır parotis bezi düşünün. Dış kulak yolu ve mandibula açısı, kranial kesiminde biri ve bezi (Yan Şekil) kaudal kısmında biri arasındaki enjeksiyon yarıda iki erişim siteleri belirlemek.
- BoNT-A enjeksiyonu
NOT: transdüser iğne penetrasyonu ile enjeksiyonlar için en az 0,5 cm 22 G iğne kullanın. İğne parlak echoic bir çizgi olarak görünür ve böylece güç çevrim iğne uzunlamasına yönlendirilmiş olması gerekir. Bu şekilde, yumuşak doku içine iğne penetrasyon nörovasküler yapılara yaralanmaları önlemek, hedefe doğru iğne ucu ilerledikçe işlem sırasında izlenebilir.- submandibular bez erişmek için geniş bezi çapında bir yanal kısa erişim yaklaşımı kullanın.
- Üst submandibuler kadranda içine 25 IU BoNT-A enjekte edilir. Enjeksiyondan sonra, biraz KD geriEdle her submandibular bezin 50 IU toplam 25 IU BoNT-A enjekte alt submandibuler kadran doğru iğne ucu yönünü değiştirebilir ve.
Not: Bu şekilde, iki submandibuler alanı (kranial ve kaudal) bez dokusu içinde ilacın yaygın bir difüzyon sağlayan enjekte edilir. - parotis bezi enjeksiyon için iki erişim siteleri kullanın. İki dış kulak yolu ve mandibula açı, bezin kranial kesiminde tek ve bezin kaudal kısmında biri arasındaki yarıda erişir belirleyin.
- medial-kranial kadranda içine 19 IU BoNT-A - (bezinin kranial kısmen) üst erişim kullanarak, 18 enjekte edilir. Enjeksiyon sonrası, biraz bezin kranial kısmının site çıkmadan, iğne geri ve yan-kranial kadranda doğru iğne ucu yönünü değiştirmek; 19 IU BoNT-A - 18 enjekte edilir.
- 19 BoNT-A IU - (bezinin kaudal kısmında) alt erişimini kullanarak, 18 enjektemedial-kaudal kadranda. Enjeksiyon sonrası, biraz bezin kaudal kısmının site çıkmadan, iğne geri ve yan-kaudal kadranda doğru iğne ucu yönünü değiştirmek; 19 IU BoNT-A - 18 enjekte edilir.
NOT: Bu şekilde, dört parotid Alanı (medial-beyin, yan kafatası medial-kaudal ve yan-kaudal) bez dokusu içinde ilacın yaygın bir difüzyon sağlayan 75 IU BoNT-A'nın toplam enjekte edilir. - 2 dakika - Her enjeksiyondan sonra, herhangi bir 1 steril gazlı bez ile kanamayı hafifçe sürün. herhangi bir potansiyel advers olaylar için bir saat sonra hastayı yeniden değerlendirmek. ağrı devam etmesi durumunda, bir steroid olmayan anti-enflamatuar ilaç verilmesidir. 1 ay sonra bir izlem muayenesi programlayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
US eşliğinde enjeksiyon gerçek zamanlı ve tükürük bezlerinde BoNT yönetimi için hassas iğne görselleştirme elde etmek için etkili bir tekniktir. Bu yaklaşım uzun süreli etkinliği ve ciddi advers olayların olmaması ile güvenilir sialore tedavi sağlar. Gerçekten de, bezleri ve burada önerilen ABD-güdümlü bir yaklaşım tarafından sağlanan iğne penetrasyon görselleştirme önemli ve uzun süreli sonuçlar ile büyük tükürük bezlerinin içinde BoNT-A'nın yaygın yönetimini sağlar. Sialore azaltma kolayca (uygunsa) bir tükürük aspiratörü ile DFSS'in ve VAS idaresi yoluyla ve günlük özlemleri sayısının toplama yoluyla tedaviden sonra w 1 görülebilir. Bu veriler hızlı bir takip değerlendirilmesine olanak ve tekrar tedavi ihtiyacını değerlendirmek için yararlıdır. Günlük özlemleri sayısı o kadar artar Biz başka BoNT-A enjeksiyonu için hasta tavsiyeÖnceki enjeksiyonundan sonra elde edilen en iyi etkinliğinin% 50 ver (tedavi sonrası 1 ay elde edildi). Bu teknik genellikle 6 aylık bir tedavi aralığı sağlar ve DFSS'in yaklaşık% 50'lik bir azalma ile, şiddeti ve siyalorenin sıklığı önemli bir azalmaya yol açar. ayrıntılı olarak, DFSS şiddet skoru 3.46 ± 0.75 ön ortalama düşürüldü 1.73 ± 1.65 ortalama 1 aylık tedavi sonrası skoruna 4.06 ± 0.81 ön ortalama puanından önemli bir azalma ve DFSS frekans puanı gösterdi 1.82 ± 0.56 ortalama 1 aylık tedavi sonrası. VAS skoru 8.33 ± 1.10 ortalama 1 aylık tedavi sonrası 3.01 ± 1.21 ön ortalamasının değişti. Son olarak, günlük tükürük özlemleri ihtiyaç 4.44 ± 1.43 1 aylık tedavi sonrası numarasına 11.90 ± .88 tedavi öncesi sayıda indirdi. Ortalama olarak, sialore iyileştirme Injecti sonra 1 W olarak gözlenebilir edilebilir (Şekil 3a, b, c, d).
farklı dokuların ve iğne yolunun ABD belirlenmesi de nörovasküler yapılar yoluyla yanlış hedeflere BoNT enjeksiyonu ve iğne penetrasyonu kaçınarak, istenmeyen olaylar önemli bir azalma sağlar. Bu teknikle en sık görülen yan etkiler hafif ve lokal ağrı, ağız kuruluğu, viskoz tükürük ve yerel kanama 7,13,15 oluşur.
Şekil 1:.. Hasta Seçimi Akış şeması BoNT-A tedavisi için hasta değerlendirme ve seçim bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.
/files/ftp_upload/54606/54606fig2.jpg "/>
Şekil 2:. Parotis Bezi Ultrason Enjeksiyon ok parotis bez dokusu içinde parlak bir echoic çizgi olarak görünür iğne penetrasyonu, gösterir. Birim ölçek cm cinsinden ifade edilir. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 3: BoNT-A Tedavisinin Klinik Sonuç tedavi öncesi Ön = değerlendirilmesi;. tedavi sonrası yazılan = değerlendirme 1 ay; DA = Günlük Umutları sayısı; VAS = Görsel Analog Ölçeği; FS = Drooling Frekans ve Şiddeti Ölçeği - frekans alt skoru; SS = Drooling Frekans ve Şiddeti Ölçeği - şiddet alt skoru."Blank> Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.
Yan Şekil:. Dört farklı salgı sitelerine doğru enjeksiyon için dört parçaya, iki kafatası ve iki kuyruğu, içine İdeal Enjeksiyon Siteleri Temsil A) parotis bezi şematik bölünme B) kranial diğeri içine submandibuler bezin şematik bölümü. iki farklı salgı sitelerine doğru enjeksiyon için kuyruk kadran.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| abobotulinumtoxinA (Dysport) | IpsenBiopharm, Wrexham, UK | Delivered drug | |
| MyLab Twice | Esaote | Ultraonograph | |
| LA523 5–10 MHz | Esaote | Linear transducer |
References
- Kumar, S. Swallowing and dysphagia in neurological disorders. Rev Neurol Dis. 7 (1), 19-27 (2010).
- Lakraj, A. A., Moghimi, N., Jabbari, B. Sialorrhea: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins. Toxins (Basel). 5 (5), 1010-1031 (2013).
- Reed, J., Mans, C. K., Brietzke, S. E. Surgical management of drooling: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 135 (9), 924-931 (2009).
- Crysdale, W. S., White, A. Submandibular duct relocation for drooling: a 10-year experience with 194 patients. Otolaryngol Head Neck. 101 (1), 87-92 (1989).
- Squires, N., Wills, A., Rowson, J. The management of drooling in adults with neurological conditions. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 20 (3), 171-176 (2012).
- Pickett, A., Perrow, K. Formulation composition of botulinum toxins in clinical use. J Drugs Dermatol. 9 (9), 1085-1091 (2010).
- Barbero, P., et al. Long-term follow-up of ultrasound-guided botulinum toxin-A injections for sialorrhea in neurological dysphagia. J Neurol. 262 (12), 2662-2667 (2015).
- Guidubaldi, A., et al. Botulinum toxin A versus B in sialorrhea: a prospective, randomized, double-blind, crossover pilot study in patients with amyotrophic lateral sclerosis or Parkinson's disease. Mov Disord. 26, 313-319 (2011).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 527 (2016).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 504 (2016).
- Standring, S., Gray, H. Gray's anatomy: The anatomical basis of clinical practice. 41st ed. , Churchill Livingstone/Elsevier. Edinburgh. 528 (2016).
- Gomez-Caravaca, M. T., et al. The use of botulinum toxin in the treatment of sialorrhea in parkinsonian disorders. Neurol Sci. 36 (2), 275-279 (2015).
- Walter, U., Dressler, D. Ultrasound-guided botulinum toxininjections in neurology: technique, indications and future perspectives. Expert Rev Neurother. 14 (8), 923-936 (2014).
- Thomas-Stonell, N., Greenberg, J. Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling. Dysphagia. 3 (2), 73-78 (1988).
- Sriskandan, N., Moody, A., Howlett, D. C. Ultrasound-guided submandibular gland injection of botulinum toxin for hypersalivation in cerebral palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 48 (1), 58-60 (2010).
- Contarino, M. F., et al. Botulinum toxin B ultrasound-guided injections for sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 13 (5), 299-303 (2007).
- Chinnapongse, R., et al. Safety and efficacy of botulinum toxin type B for treatment of sialorrhea in Parkinson's disease: a prospective double-blind trial. Mov Disord. Mov Disord. 27 (2), 219-226 (2012).
- Reid, S. M., et al. Secondary effects of botulinum toxin injections into salivary glands for the management of pediatric drooling. J Craniofac Surg. 24 (1), 28-33 (2013).
- Chan, K. H., et al. Long-term safety and efficacy data on botulinum toxin type A: an injection for sialorrhea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 139 (2), 134-138 (2013).
- Petracca, M., et al. Botulinum Toxin A and B in sialorrhea: Long-term data and literature overview. Toxicon. 1 (107), 129-140 (2015).
