Summary
이 종이의 목표 sella turcica 비 내 시경 접근법의 다른 단계를 설명 하는.
Abstract
내 시경 비 트랜스 sphenoidal 수술 뇌 하 수 체 adenomas 및 다른 많은 뇌 하 수 체 병 변 수술 치료에 대 한 황금 표준 되고있다. 수술 기술, 기술의 발전, 그리고 neuronavigation의 수정이이 수술 침 습 렌더링 있다. 이 수술의 합병증 율은 매우 낮은 우수한 결과 지속적으로이 접근 방식을 통해 얻은 동안.
이 문서는 개인적인 경험에 따라이 최소 침 습 수술으로 얻은 결과 자세히 설명 하 adenomas에 단계별 외과 접근에 초점을 맞추고.
Introduction
두개골 기본 수술 내 시경 기술의 개론 현저 하 게 두개골 기본 수술 자체에 또는 표준 microsurgical 접근을 겸임으로 사용 될 때의 결과 개선 했다. 내 시경 비 접근 코 병 변1, 치료에 처음 도입 되었다 하지만 지난 2 년 동안이 기술의 응용 프로그램 중요 한 기술적 향상 덕분에 확대 수술 경험을 증가 . 지금 내 시경 접근 확장된 중간 선 및 paramedian 접근을 통해 기본 앞쪽에 및 antero 옆 두개골의 병 변에 대 한 또한 사용 된다. Odontoid 있습니다 앞쪽 두개골 바닥에서 접근 지금 안전 하 게 수행 결과2,3,,45만족과 많은 전문된 센터.
사실, 내 시경 중요 한 신경 혈관 구조를 횡단 하지 않고 자연 스러운 접근을 통해 병 변의 직접적인 시각화를 수 있습니다. 여러 리뷰는 안전 및 전통적인 현미경-기반 접근을 통해 내 시경 절차의 상대적 장점과 종양 절제술과 호르몬 수준에서 변화 정도 등 주요 결과 아니었다 재확인 두 가지 방법 사이 다른. 그러나 신경 합병증, 수술 시간 입원 길이 뿐만 아니라 환자의 수술 후 통증, 내 시경 접근법6훨씬 낮은 했다. 도발적인 간행물에 따르면 심지어 경험이 적은 외과 의사 작동 하지의 일대에는 미세한 기술을 사용 하 여 매우 경험 있는 외과 의사로 서 완벽 하 게 내 시경 기법으로 비슷한 결과 달성할 수 하 adenomas7.
내 시경 비 트랜스 sphenoidal 접근 코 병 변, 동굴 부 비 동 내 습 또는 suprasellar 확장의 경우에 실제로 널리 권장 됩니다. Suprasellar 확장은 매우 중요 한, 완벽 하 게 내 시경 2 준비 절차 수 있습니다 수행, 잔류물8의 자연 하강에 대 한 기다리는 동안. 횡 경 막이 매우 단단한 경우 ("허리 기호") transcranial 접근9suprasellar 구성 요소 해결 하기 위해 수행할 수 있습니다. 동굴 같은 공동의 침공에 관한 내 시경 기술은 Knosp 급료 2와 3 비 작동 하 adenomas10, 현미경 기술에 우수한 같고 비 내 시경 검사는 검색에 도움이 될 수는 동굴 같은 공동11의 침공입니다.
내 시경 과격 한 절단을 방해할 수 있는 요소: 종양 위 그리고 supraclinoid 내부 동맥 또는 "년"를 키스, 비대칭 subfrontal 확장, 걸어가면, 구멍을 도달 하는 종양의 존재를 측면 또는 섬유 확장 9주변 뇌 실질 침범 하는 종양. 이러한 복잡 한 경우에는 결합된 transcranial 접근 환자에 게 제안 수 있습니다. 또한 설상 골 부 비 동의 pneumatization conchal 유형 sinuses 렌더링 더 도전12시경 접근 하기 때문에 수술의 타당성을 결정 한 중요 한 요소 이다.
방식의 약 500 내 시경 비 하 adenomas에 대 한 그들의 개인적인 경험을 통해 여기 저자는 뇌 하 수 체 종양에 대 한 접근의 다른 단계를 설명합니다. 수술은 세 가지 주요 단계로 나눌 수 있습니다: 비음, sphenoidal, 그리고 코 단계. 그들은 완전히 내 시경 절차를 통해 수행 됩니다. 여기 설명 된 코 호트 마이크로 환자 또는 매크로-adenomas 동굴 부 비 동, 설상 골 부 비 동 또는 suprasellar 공간에 변수 확장명이 포함 되어있습니다. 기능 및 작동 하지 adenomas 포함 되었습니다.
완벽 하 게 내 시경 절차는 또한 craniopharyngiomas, 뇌 전이, clival chordomas, 또는 석유-clival meningiomas와 같은 다른 장애의 다양 한 수행할 수 있습니다. 그러나, 이러한 병 리 수시로 더 넓은 접근을 요구 하 고이 문서의 목표 넘어이 이체의 설명.
표시
여기에 설명 된 절차 하 adenomas (작동 또는 작동 하지)입니다. Suprasellar 확장 했다는 절차에 대 한 금기도 확장 또는 동굴 같은 공동의 침공 했다. Sphenoidal 공동의 pneumatization와 sphenoidal 공동의 격 막의 방향을 사전 op CT 스캔에서 분석 되었다. 또한 시 신경 및 내부 경 동맥의 방향을 외과 전략 계획에 중요 한 요인 이었다.
이 수술 방법 다른 사람을 위해 유용할 수 있습니다 종양 craniopharyngiomas13, 증상 Rathke 갈라진된 cysts, 뇌 전이14, 또는 림프 종15코 지역에 위치한. 또한, 다른 병 변 코 격 막 또는 sphenoidal planum meningiomas, 석유 clival 지역 및 clival chordomas5,16, meningiomas 내 시경 접근 방식을 통해 접근 하 고 해 수 또는 prepontine 구 덩이의 dermoid cysts 있습니다. 그러나 이러한 경우에,, 더 넓은 접근 필요 하다.
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Protocol
여기 설명 하는 프로토콜 로잔의 대학 병원에서 인간의 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.
참고: 여기에 설명 하는 절차는 수행 하 adenomas에 대 한 고전적인 접근에 집중 된다.
1. 수술 프로토콜
- 체계적으로 수술 craniofacial Ct와 MRI, endocrinological 및 안과 평가 함께 수행 합니다.
2. 위치 및 마 취
- 전신 마 취를 유도 하 고 orotracheal 삽 관 법을 수행 합니다.
- 일반 마 취와 orotracheal 삽 관 법 후 부정사 위치에 환자를 배치 합니다.
- 머리 홀더에 머리를 놓고 머리 주위 자기 신경 탐색에 대 한 밴드를 확보 합니다.
- 20 ° 정 맥 배수 장치를 개량 하 고 약간 contralateral 머리 기울기를 수행 하는 동안 머리는 신경 외과 쪽으로 약 30 °를 회전 하는 테이블의 머리를 올립니다.
참고: 확장의 정도 나 환자의 머리의 굴곡 수술 대상에 따라 다릅니다: 약간 (15-20 °)17 앞쪽 두개골 기본 수술, 중립 sella turcica 접근에 대 한 근육이 수축 하 고 근육이 수축 더 낮은 clival 병 변에 대 한 최대 45 °. - 알코올 프리 chlorexidine 솔루션으로 얼굴을 소독. 세척 살 균 솔루션 코 fossae Xylocaine 희석 수태 목화 패드와 함께 wicking 아드레날린 (1:1, 000, 000)과 1%.
참고: 로컬 마 취 및 vasoconstriction, 비 내 시경 접근법을 사용 하는 중간의 측면 철회가 있습니다이 wicking. 조정 가능한 지주 팔 (특히 단계 코) 수술의 특정 단계에 사용 될 운영 테이블에 고정 될 수 있습니다. 그러나, 일부 외과 수술 분야의 더 역동적인 보기 내 시경을 해결 하기 위해 하지 선호 합니다. 이러한 경우에 그들은 내 시경 두 손으로 작업 하는 도우미를 떠나거나 그들이 보전 내 시경. - 오른쪽 복 부의 사분면을 청소 하 고 내부 요원 뇌 척추 액체 (CSF) 누에의 경우 수확 하는 지방 이식 가능한 사이트를 나타내는 바로 페리 배꼽 지역에 작은 창 하면서 복 부 드러 워 진.
참고: 사들이 깊은 morphinic 진통에 대 한 특별 한 주의 하 고 비 강 점 막의 풍부한 신경 분포 때문에 출혈을 줄이기 위해 절차의 비 강 단계 동안 평균 혈압을 제어 해야 합니다.
3입니다. 수술
참고: 주로 사용 되는 코 포의 측면의 선택 비음에 의해 결정 됩니다 (septal 편차, 메가 비, 폴립, 이전 수술, 등.), 해부학 측면 종양 (contralateral 접근 측면 확장명)의 확장 그리고 종양 (큰 종양에 대 한 binostril 방식)의 크기. 대부분 뇌 하 수 체 adenomas의 일방적인 접근은 종양 및 그것의 확장의 좋은 노출을 달성 충분 합니다.
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비 단계
- Medially 식별 하는 열 등 고 옆 turbinates 중간 오른쪽 콧구멍과 비 강 심장에는 0 ° 짧은 경직 된 내 시경 (18cm 길이, 직경 4 mm) 소개. Septal 편차, 변칙 turbinates, 또는 특정 종양 확장 수술 영상에서 검색 된 경우 왼쪽된 콧구멍 접근 방식을 선호 합니다.
- 내 시경 튜브 다른 악기 입력 비 강에 충분 한 공간을 제공 하기 위해 콧구멍의 우수한 또는 열 등 한 부분에 놓습니다.
- 부드럽게 옆으로 동측 설상 골 ostium에 넓은 접근을 달성 하기 위해 무딘 주걱으로 중간 하 고 우수한 turbinates 철회. 동안을 피하기 위해 골절 철회 책략 주걱으로 그들의 전체 길이 통해 우수 하 고 중간 turbinates 지원 주의 하십시오.
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Sphenoidal 위상
- Nasoseptal 동맥에서 출혈을 피하기 위해 monopolar choana, 설상 골 osteum와 함께 약 10-15 m m에 대 한 수직 선형 패션에 비 강 점 막을 응고 (실행의 우수한 여백 sphenopalatine 동맥의 분 지는 choana)입니다.
- 엽니다 coagulated 비 강 점 막 무딘 주걱으로 세로로 뼈 연락처, 해당 vomer, 하는 생각까지.
- 코 연골이 심장으로 그것의 교차점까지 anteriorly는 vomer를 따라 하 고 submucosal 비행기에 남아 돌보는 동안 contralateral 설상 골 ostium 노출 왼쪽에 그것을 밀어.
- 고 뼈 집게와 다른 한 ostium에서 절제를 확장 하는 rongeur 설상 골 뱃을 제거. 설상 골 부 비 동의이 오프닝 exocranial 두개골 기본 표면의 노출 수 있습니다.
- 부드럽게 코 오프닝으로 설상 골 점 막 제거.
- Sella turcica의 넓은 노출을 제공 하 rongeurs와 설상 골 심장 (종종 여러 septa는 존재)을 제거 합니다.
- 신중 하 게 수술 자기 공명 영상 (MRI) 또는 CT 검사 수와이 septations;의 방향에 대 한 분석 이것은 관련 된 해부학을 인식 중요 합니다. 이러한 septations 중 일부 경 굴지에 직접 삽입할 수 있습니다 하 고 따라서이 단계에서 (그림 1, 그림 2, 그림 3, 그림 4) 수술의 중요 한 랜드마크로 식별 되어야 합니다.
참고: CT 스캔 64 검출기 행 기반 시스템을 사용 하 여 수행 되었다. 3 차원 재구성 얇은 슬라이스 데이터의 시리즈를 사용 하 여 처리 했다. MRI 프로토콜 3 테슬라 영상에서 수행 되었다. 프로토콜 포함 화살 T1 가중치 그라데이션 에코 시퀀스 (MPRAGE) 대비 주입 하지 않고, 시간 (TE) 2.98 ms, 시야의 세분화를 위한 기준으로 256 m m 에코 160 인접 분할 영역, 1 mm 등방성 복, 반복 시간 (TR) 2300 ms 그리고 3D T2 시퀀스입니다.
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코 위상
- 앞쪽에 및 중간 선에서 clival 쉬는 시간에 우수한 sella turcica를 식별 합니다.
참고: 크거나 침 윤 성 뇌 하 수 체 종양에서 코 바닥 매우 얇은 또는 완전히 침식 수 있습니다. 코 지 면 우울증에 해당 하는 tuberculum sellae에 의해 anteriorly과 옆으로 경 굴지에 의해 제한 됩니다 (C5 세그먼트 C3)와 optico-경 휴식. - 후 경 굴지의 측면, 재단사 또는 수술의 끝에는 위치가 변경 될 수 있습니다 뼈 플랩 경첩 5 m m 큰 뼈 커터와 코 바닥을 엽니다. 이 시점에서, 확대 코 뼈 옆으로 또는 anteriorly 뼈 rongeurs와 수술 대상에 따르면.
참고: 일부 외과 다이아몬드와 함께 코 바닥을 열고 하 고 작은 뼈 rongeur와 이차 여 뼈 확대를 선호 수 있습니다. 이 절차는 더 빨리 수 있습니다 그리고 그것은 일반적으로 확장된 방식을 사용 하 고 있습니다. 그러나, 뼈 프로시저의 끝에서 위치를 변경할 수 없습니다 하 고 관심을 경 동맥에 상해를 피하기 위해 중간에 드릴에 지불 되어야 합니다. Neuronavigation를 사용 하 여 절차 안내. - Lateralized microadenomas의 경우에는 macroadenoma에 대 한 중간 선 또는 옆으로 마이크로 블레이드와 코 듀 라를 엽니다. 필요한 경우,이 듀 럴 여 옆으로 확장 하 고 경 동맥에 어떤 부상을 피하기 위해 주의.
- 경질의 작은 앞쪽 열기를 수행 하 여 앞쪽 쉬는 시간에 거미 집 모양의 위반의 위험을 제한 하 고 흡입 팁 경질 코 내용에 대 한 충분 한 액세스를 제공 하기 위해 밀어.
- 고리 모양의 각도 curettes, 겸 자, 그리고 흡입 팁 종양 조직을 제거 합니다.
- 내 코 식 염 수 세척 아웃, 후 각도 30 ° 내 시경을 사용 하 여 intrasellar 공간 및 동굴 같은 공동으로 특히 모든 나머지에 대 한 확인 검사.
- 폐쇄 단계 전에 CSF 누출을 검출 하기 위하여 절제 절차의 끝에서 Valsalva 기동에 대 한 요청.
- 앞쪽에 및 중간 선에서 clival 쉬는 시간에 우수한 sella turcica를 식별 합니다.
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폐쇄
- 절대적으로 필요한 경우, 수술 후 MRI의 더 정확한 해석을 수 있도록 sella 내 hemostatic 자료를 배치 하지 마십시오.
- Hemostasis 환자 염 분 관개와 뇌 sella와 목화 패드와 함께 약간의 압력을 얻을.
- Extradurally에 배치 되 고 (예, bioglue) 외과 접착제의 얇은 레이어와 그것을 강화 하는 바이오 흡수 인공 경 막 대체 패치 durotomy를 재구성 합니다.
- 뼈 플랩 장착 하 고 외과 접착제로 그것을 확보.
참고: 경우 코 바닥을 뚫고, disarticulated 연단 또는 비 강 심장의 후부 부분에서 오는 연골 조각을 사용할 수 있습니다 뼈 결함을. 다른 옵션 (예를 들어, 두가지로 접시) 합성 물질의 사용의 설명도 있다. - 어떤 만성 염증 반응을 피하기 위해 설상 골 부 비 동에 인공 물질을 두지 마십시오.
- 특히 수술 후 비 출혈을 방지 하기 위해 양쪽 모두 sphenopalatine 동맥의 nasoseptal 분 지의 지역에에서 비 강 점 막의 hemostasis에 주의.
- 부드럽게 그들의 원래 위치에 우수 하 고 중간 turbinates를 바꿉니다 무딘 주걱.
- CSF 누출 절차 동안 관찰 되었다, 하는 경우 작은 지방 이식으로 sella 팩. 하지 않는 한 비 강 패킹을 사용 하지 않는 엄격 하 게 필요한.
4. 수술 후 관리
- 수술 기간에 적절 한 호르몬 대체를 제공 합니다. 정 맥 날린 첫 24 시간 (하루 100 mg) 중 사용 하 여 클릭 하는 구두 대체 (입원 기간 동안 하루에 적어도 30 밀리 그램만 케이스에 케이스에서 변수).
- 하루에 두 번, 혈액과 오 줌 osmolality과 전해질, 오 줌 밀도 함께 확인 합니다. 비뇨 기 출력을 지속적으로 모니터링 합니다. Postoperatively 하루 4 앞쪽 뇌 기능을 평가 하기 위해 호르몬 검사를 수행 합니다.
- 계속 amoxicillin/clavulanate 1.2 g에 5 일까지 하루에 두 번 postoperatively. 아 세트 아미노 펜 및 NSAIDS를 결합 하는 동안 표준 진통 치료를 제공 하 고 다루기 힘든 고통에 대 한 tramadol 제공.
- 지속적으로 코 포 비 염 수술 후 crostous의 위험을 제한 하려면 염 분 솔루션과 청소.
- 환자에 게 수술 후 첫 주 동안 요원 사이트의 정확한 치유 수 있도록 Valsalva 기동을 피하의 중요성을 설명 합니다.
- 또는 합병증이 의심 되는 경우는 절제 될 경우 자가 점은 불규칙 하 adenomas에 대 한 부분합을 의심 하는 경우에 초기 수술 후 기간에 mri 검사를 수행 합니다. 표준 절차 후 수행 대뇌 MRI 3 개월 postoperatively.
- 3 개월 postoperatively 첫 번째 평가 수행 하 고 내분비학 단위 협력에서 후속 구성 하 고 병 리와 절제 범위에 따라 일정.
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Representative Results
2009 년 이후, 우리의 뇌 프로그램 우수한 수술 결과 뇌 하 수 체 종양을 치료 하는 완벽 하 게 내 시경 비 접근 사용 되었습니다 어디 지점으로 진화 했다. 전망 2009 년, 두 수석 외과의 (RTD 및 m M) 전체 내 시경 기법을 통해 뇌 하 수 체 adenomas 473 환자에 운영 한다. 조직학은 표 1에 자세히 설명: 이러한 경우의 대부분은 비 작동 하 adenomas (57%) (그림 1), 성장 호르몬 (GH)-adenoma (그림 4)와 adrenocorticotrophic 호르몬 (ACTH) 분 비-adenomas를 은닉 뒤 (20%, 17%, 각각).
절제 율은 뇌 하 수 체 종양, 크기, 그리고 문학이 주제18의 데이터 확인 동굴 부 비 동 및 설상 골 부 비 동, 침해의 조직학에 관련 되었다. 우리는 뇌 하 수 체 종양 이외의 기능 (그림 1)을 가진 환자의 80%에서 총 절제를 달성. 그들의 침입에 따라 adenomas, stratifying 동굴 같은 공동 침략 때 67%로 하향 조정 하는 동안 아무 동굴 부 비 동 내 습의 경우의 90%에서 총 절제 율 얻은 했다.
은닉 뇌 adenomas, 절제 율은 변수 및 경우에 따라 부조화 수술 후 이미징 및 endocrinological 사 함을 사이 관찰 되었다. 종양의 종류에 따라 수술 후 endocrinological 결과 보고 하는 데이터는 표 2에 보고 됩니다. 이 데이터에는 종양의 크기와 그것의 parasellar 확장 사이 관계는 분명 하다. 생물 사 함을 동굴 부 비 동 침공 (그림 4)와 macroadenomas GH 분 비 30%에 GH 분 비 microadenomas에 대 한 90%에서 다양합니다. ACTH adenomas에 대 한 사 함은의 macroadenoma의 경우 55% 및 microadenomas의 90%를 달성 했다.
안과 결과 고려할 때 정규화 또는 적자 수술 환자의 95%에서 시력 및 시야 크기의 개선을 관찰 합니다. 환자의 5 %는 수술 후 기간에 그들의 시각적인 상태의 안정화를 보여주었다. 수술 사망률에 관하여 전반적인 사망 율 (acromegalic 환자는 수술 후 1 개월 ICA 의사 동맥 때문에 죽 었 다 1) 0.2% 미만 이었다. CSF 누출 환자 수술 시리즈 (2008-2011)의 초기 부분에서의 8%에서 관찰 되었다. 이 합병증의 속도 이후에 다층 코 바닥 재구성 (2011-2016 년)의 채용으로 1% 미만 감소.
그림 1: 큰 suprasellar 확장명이 비 작동 하 macroadenoma 한 환자의 대뇌 MRI의 코로나 보기.
왼쪽된 패널에서 T1 가중치 MRI에서는 확대 코 포 코 병 변 (별)과 시 chiasm에 질량 효과. 중앙 패널의 이미지 가돌리늄 관리 후 같은 병 변을 보여줍니다: 확산 대비 향상 종양에 존재 이며 정상적인 hypophysis 표시 되지 않습니다. 수술 후 컨트롤은 오른쪽 패널에 보고: 완전 한 절제는 macroadenoma의 전체 내 시경 비 절차를 통해 가능 했다. 정상적인 뇌 하 수 체 지금 sella, 약간 오른쪽 (점선 화살표는 T1-가중치 MRI에서 hyperintense) 이탈 나타나는 뇌 줄기에 있는 표시 됩니다. 광학 chiasm 정상 위치로 (흰색 화살표)에 반환 됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 2: 대뇌 MRI는 수술 후 컨트롤 (오른쪽 패널)와 뇌 하 수 체 졸 (왼쪽과 중앙 패널)를 보여주는 코로나 보기.
T 2가 중 MRI는 출혈 성 변환 (흰색 화살표)을 확인 하는 이기종 신호와 큰 병 변을 포함 하는 확대 sella 확인 왼쪽된 패널에 보고 됩니다.
중앙 패널에서 가돌리늄 관리와 T1 가중치 MRI 병 변 주변 대비 향상 및 hypointense 나타나는 중앙 코어 중요 한 suprasellar 확장명이 표시 합니다. 광학 chiasm 난민 (오른쪽 시 신경;를 나타내는 흰색 별표 왼쪽된 시 신경은 압축 때문에 거의 볼 수) 환자 왼쪽된 눈에서 시각 손실과 갑자기 천둥 소리 두통을 제시. 그는 급히 내 시경 비 접근 방식을 통해 운영 했다 및 결과 오른쪽 패널에 표시 됩니다: 출혈 macroadenoma는 완전히 절제 (오른쪽 패널). 환자는 영구 앞쪽 뇌 부족 했지만 그는 시각적인 적자에서 완전히 회복. 광학 chiasm 그것의 정상 위치 (흰색 별표 오른쪽 패널에서)에 표시 됩니다 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 3: 여러 개의 예제는 pneumatization와 설상 골 부 비 동의 septa 방향을 보여주는. 설상 골 심장 중간 하지만 많은 변종이 발생할 수 있습니다 그리고 여기에 설명 된 예제 보여줍니다 수술 전 CT와 MRI의 주의 깊은 분석의 유틸리티를 밑줄 비대칭 septa 고전적인 설명 합니다.
왼쪽된 패널에서 CT 검사의 코로나 보기 sphenoidal 부 비 동, 오른쪽으로 lateralized, 심지어 부 비 동 (흰색 화살표)의 나머지 부분에서 오른쪽 측면 쉬는 시간 분할에서 두 격 막의 존재를 표시 합니다. 중간과 오른쪽 패널에서 T1가 중 대뇌 MRIs 대비 관리와 보고 됩니다. Septa는 뇌 하 수 체, 종양, 또는 내부 경 동맥 (내부 경 동맥 중앙 패널, 마이크로 macroadenoma에 별표 표시 됩니다 오른쪽 삼각형 및 중앙 및 오른쪽 패널에 별 표시 된 외과 의사를 안내 수 있습니다. 각각). 좋은 방향이 올바르게 절차 수행, 종양, 최대한 절제를 달성 및 혈관 손상 등의 합병증을 피하는 근본적인 이렇게 이다. 자가 neuronavigation의 경우 복잡 한 해부학와 관리에 도움이 됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 4: 수술 전 (왼쪽된 패널)과 코로나 비행기에 가돌리늄 행정부와 T1-가 중 대뇌 MRI 수술 후 (오른쪽 패널). 왼쪽된 패널에서 잘 circonscribed 병 변 대비 관리 왼쪽 (흰색 화살표) 난민은 정상적인 뇌에 비교 될 때 후 코 포 (스타), hypointense의 오른쪽에 표시 됩니다. 뇌 줄기는 왼쪽 (점선된 화살표) 또한 이탈 된다. 오른쪽 패널에서 수술 후 제어 macroadenoma (정상 뇌 하 수 체에서 흰색 화살표로 표시 된 코 포)의 완전 한 절제를 보여주는 보고 됩니다. 임상 징후 및 증상 acromegaly의 병 변은 환자 GH 분 비 뇌 하 수 체 adenoma 이었다. 후 절단, IGF-1은 정상 범위에 내려 하 고 가까운 후속 조직 되었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
| Adenoma의 유형 | 환자 수 |
| 총 473 (%) | |
| GH adenoma (Acromegaly) | 95 (20) |
| ACTH adenoma (Cushing의 질병) | 80 (17) |
| PRL adenoma | 24 (5) |
| TSH adenoma | 3 (0.6) |
| 비 기능 adenomas | 271 (57.4) |
표 1: 뇌 하 수 체 adenomas에 대 한 내 시경 비 수술: 개인 경우 요약 (2009-2016 년). 이 표에서 2009 년과 병 리에 따르면 2016 사이 운영 473 하 adenomas의 분포를 보여 줍니다. 57%의 경우에서 그들은 비 작동 했다 ACTH 분 비 adenomas 17%에서에서 20 %GH 분 비 adenomas에서 뇌 하 수 체 adenomas. 5%만 의료 치료와 함께 좋은 결과의 높은 비율 때문에 adenomas PRL 은닉 했다. TSH 분 비 adenomas (3 드물게) 했다.
| Adenoma의 유형 | 죄 사 함 (7 년에 후속) |
| CS 침략 없이 GH Microadenomas | 90% |
| CS 침략 없이 GH Macroadenomas | 65% |
| GH Macroadenomas CS 침공과 | 30% |
| PRL | 55% |
| ACTH Microadenoma | 90% |
| ACTH Macroadenoma | 55% |
| TSH | 100% |
표 2: 내 시경 비 기능성 뇌 하 수 체 adenomas에 대 한 수술의 결과 Endocrinological. Endocrinological 결과 뇌 adenoma, 그것의 크기 및 방사능 침입, 뇌 MRI에서 동굴 같은 공동 침공으로 정의의 조직학에 따라 다양 합니다. 완전 한 죄 사 함 ACTH 분 비의 90%에 GH 분 비 microadenomas thyrotropinomas의 3 경우에 취득 했다. 더 낮은 면제 비율 얻은 GH 분 비와 ACTH 분 비 macradenomas와 GH-adenomas 동굴 부 비 동을 침범.
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Discussion
대부분 뇌 하 수 체 종양의 수술 증상 환자19,20의 경우 첫 번째 라인 치료 남아 있습니다. Prolactin (PRL)에 대해서만-adenomas를 은닉, 치료의 첫 라인 도파민 촉진제 이며 수술 이차 치료21실패 하는 때 선택 된다.
1990 년대 초반22,23에 두개골 기본 수술의 분야에서 내 시경의 도입 이후이 기술은 대부분 의료 센터24에서 인기를 얻고 있다. 이것은 비록 비 강 충 치 코 지역에이 기술에 의해 제공 하는 직접 액세스 때문에 주로 고 따라서 두 동굴 sinuses 사이 그리고 clival 쉬는 시간에 tuberculum sellae에서 확장 전체 지역의 파노라마 비전을 운영 현미경에 의해 제공 하는 제한 된 보기에 비해 이점을 부여
코와 코 해부학 해야 신중 하 게 분석 preoperatively 자가 합병증을 피하기 위해. 뇌 하 수 체 adenomas에 대 한 우리 오른쪽 uninostril 접근을 수행을 선호 하지만 어떤 경우에는 왼쪽된 uninostril 접근 (adenoma 확장 또는 불리 한 septal 편차, 폴립, 이전 수술의 존재에 따라) 사용할 수 있습니다 또는 심지어는 binostril 접근입니다. Uninostril 접근을 제한 하는 때 로컬 합병증 감소 됩니다.
Neuronavigation 시스템 개선 한 외과 의사의 방향25. 2009 년과 2012 년 사이 우리 코 해부학 내 시경 접근법에 대 한 유리한 되지 않았습니다 경우에 재발 종양의 수술에 대해서만 신경-네비게이션 시스템 사용 (와 같은 conchal 형 공동으로). 2012, 자기 신경-네비게이션 시스템의 도입으로 우리는 지금 모든 경우에 대 한이 도구를 사용합니다. 자가 탐색의 광범위 한 사용에 대 한 또 다른 주요 요소 따라서 혈관 부상26의 위험을 크게 낮추는 내부 경 동맥의 위치를 예측할 수 있는 가능성입니다.
뇌 하 수 체 종양의 비 내 시경 접근법의 결과 여러 기준에 따라 해석 해야 합니다. 종양 작동 하지 adenomas 대 작용에 생물 학적 관점에서 그리고 그들의 크기와 동굴 같은 공동의 존재에 따라 방사능 관점에서 분류할 수 있다. 이러한 기준 (기능성 종양)에 대 한 endocrinological 죄 사 함과 (모든 종양)에 대 한 완전 한 절제의 가격은 크게 영향을.
작동 하지 adenomas, 시리즈에서 총 절단 속도 80%, 문학, 9510,2756%에서 범위에서에서 결과를 비교 했다. 내 시경 기술은 Knosp 2와 3 종양에 대 한 본질적으로 미세한 접근에 비해 절제의 속도 향상과 종양 되었습니다 cranio 꼬리 확장 20 m m 보다 큰 데 보고 이전10. 이 이점은 내 시경으로 suprasellar 지역 뿐만 아니라 측면 지역 (동굴 부 비 동)의 직접 탐사의 가능성 때문 이다. Angulated 내 시경 절차 동안 보기의 필드의 angulation 변경의 가능성과 함께 사용할 수 있습니다.
GH adenomas에 대 한 생물 학적 사 함을 동굴 공동 침공과 GH 분 비 macroadenomas 30%에 동굴 부 비 동 내 습 없이 GH 분 비 microadenomas에 대 한 90%에서 시리즈에서 다양합니다. 죄 사 함 속도에 따라 달라 집니다는 adenoma의 크기 동굴 부 비 동28 의 그것의 내 습 그리고 microadenomas 및 동굴 같은 공동의 침공 없이 종양에 대 한 더 나은 결과 가져온. 감면 요금 microadenomas macroadenomas, 53% 및 비-침략 적 종양 침 윤 성 종양에 대 한 29% 대에 대 한 69% 대 78%의 했다.
Corticotropic adenomas 시리즈의 17%를 차지 하 고 면제의 속도 adenoma의 크기에 의존 했다. 면제의 경우 macroadenomas와 55%에서 및 microadenomas의 90%에 달성 되었다. 이러한 결과 문학에서 보고 된 데이터에 비해 67%와 9829사이 면제 비율에서 변화 한다.
PRL 은닉 adenomas, 초기 치료 dopaminergic 촉진제 사용 의료입니다. 수술 치료 또는 편협 하거나 뇌 뇌졸중의 경우에 저항 하는 경우 두 번째 라인 치료로 간주 됩니다. 외과 시리즈, 면제 율 55% (모든 경우는 macroprolactinomas), 문학에서 데이터 정렬 됩니다, 면제 율 34%에서 7930,31다 했다. 또한 prolactinomas에 대 한 면제 요금은 크게 macroadenomas30,31microadenomas (88%)에 대 한 우수한. PRL adenomas에 대 한 수술도 감소 또는 30%의 환자, 몇 가지에 의해 확인 되었습니다 대로 의료 치료의 중단 그룹30,31.
TSH 분 비 adenomas 매우 드문 종양 이며 수술 시리즈32에서 뇌 하 수 체 종양의 3%와 0.5% 사이 나타냅니다. 우리는 문학 표시 면제 요금 71와 10033,34사이 변화 하는 동안 우리의 시리즈의 모든 3 환자에 생물학 면제를 달성.
수술 방법의 작은 세부 사항을 의료 센터 사이 달라질 수 있습니다. 수술의 목적은 신경 혈관 구조를 존중 하면서 자연 스러운 접근을 통해 완전 한 절제를 수행 하는 것입니다. 그러나, 우리는 폐쇄 종양 절제술 만큼 이나 중요 하 고 필요한 시간 올바르게이 단계를 실행 외과 지출 해야 사실을 강조 하 고 싶습니다.
미래에, 우리가 기대 증가 신경외과에 내 시경 기술의 응용 프로그램에 향상 된 해상도 3d에서 개선 함께에서 내 시경의 감소 된 크기와 무게와 같은 추가 기술 향상에 따른 내 시경 기술입니다.
결론적으로, 완벽 하 게 내 시경 비 접근 하 adenomas19,20,,2227 에 대 한 치료의 황금 표준 이며 명확 하 게 우수에 운영 현미경 머릿속으로 종양10,11의 측면 확장. 가파른 학습 곡선이 접근이 방식에 익숙한 얻을 필요가 있다. 절제의 범위 뿐만 아니라 생물학 면제 율 종양, 그것의 크기 및 그것의 측면 확장의 조직학 동굴 공동으로 관련 있다. 자료는 문헌에 보고 된 데이터 유지.
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Disclosures
아니 충돌의 관심입니다.
Acknowledgments
우리는 내분비학 단위 및 그들의 도움에 대 한 수술 실 팀 감사 하 고이 환자의 관리에서 지원 하 고 싶습니다. 이 작품 이나 상충에 대 한 어떤 자금 소스가 필요가 없습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
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