Summary
الهدف من هذه الورقة وصف الخطوات المختلفة لنهج اندوناسال بالمنظار السرج.
Abstract
جراحة ترانس-سفينويدال اندوناسال بالمنظار أصبح المعيار الذهبي للعلاج الجراحي لاورام الغدد النخامية وكثير من آفات الغدة النخامية الأخرى. التحسينات في التقنيات الجراحية، والتقدم التكنولوجي، وإدماج نيورونافيجيشن، قد جعلت هذه الجراحة كسبها. معدلات مضاعفات هذه الجراحة منخفضة جداً في حين يتم دائماً الحصول على نتائج ممتازة من خلال هذا النهج.
تركز هذه الورقة على النهج الجراحية خطوة بخطوة لاورام الغدد النخامية، الذي يستند إلى تجربة شخصية، وتفاصيل النتائج التي تم الحصول عليها بهذه الجراحات.
Introduction
المقدمة لتقنيات المنظار جراحة قاعدة الجمجمة ملحوظ تحسن نتائج جراحة قاعدة الجمجمة عند استخدامها في حد ذاته أو كعامل مساعد للنهج microsurgical القياسية. في البداية كان الأخذ بالنهج اندوناسال المنظار لعلاج آفات سيلار1، ولكن خلال العقدين الماضيين تطبيقات هذه التقنية قد توسعت بفضل التحسينات التكنولوجية الهامة وزيادة الخبرة الجراحية . الآن النهج المنظار الذي يستخدم أيضا للآفات للجمجمة الأمامي والجانبي أنتيرو قاعدة من خلال نهج خط الوسط وناصف الموسعة. النهج من قاعدة الجمجمة الأمامي للسني ويتم الآن إجراء بأمان في العديد من المراكز المتخصصة مع مرضية النتائج2،3،،من45.
في الواقع، يسمح المنظار مرئيات مباشرة من الآفة عن طريق منفذ طبيعية دون عبور الهياكل العصبية والأوعية الدموية الهامة. ملاحظات متعددة قد لحقت بالسلامة والمزايا النسبية للمنظار عبر النهج التقليدية المستندة إلى مجهر وأكدت أن النتائج الرئيسية، مثل مدى استئصال الورم والتغيرات في مستويات الهرمونات، لم تكن مختلفة بين النهجين. المضاعفات العصبية ومع ذلك، وقت المنطوق وطول العلاج في المستشفيات، فضلا عن الانزعاج بعد الجراحة المرضى، كانت أقل بكثير مع نهج المنظار6. وفقا لمنشور استفزازية، حتى أقل خبرة جراح قد التوصل إلى نتائج مماثلة مع تقنية المنظار تماما كجراح جداً من ذوي خبرة باستخدام تقنية مجهرية في مجموعة غير الأداء أورام الغدد النخامية7.
نهج ترانس-سفينويدال اندوناسال بالمنظار ينصح فعلا على نطاق واسع للآفات سيلار، حتى في حالة غزو الجيب الكهفي أو ملحق سوبراسيلار. إذا كان ملحق سوبراسيلار مهم جداً، المنظار تماما نظموا اثنين قد إجراء، انتظارا للنسب الطبيعية ل بقايا8. إذا كان الحجاب الحاجز ضيق جداً ("الخصر علامة")، يمكن أداؤها بنهج transcranial لمعالجة مكون سوبراسيلار9. وفيما يتعلق بغزو الجيب الكهفي، تقنية المنظار يبدو متفوقة على التقنيات المجهرية للصف 2 و 3 عدم أداء Knosp أورام الغدد النخامية10، والتفتيش اندوناسال بالمنظار قد تساعد في الكشف عن غزو ل الجيب الكهفي11.
العوامل التي قد تعوق ختان الراديكالية بالمنظار: أورام تمتد أعلاه والوحشي للشريان سوبراكلينويد الداخلية أو وجود "تقبيل كاروتيدس"، وملحق سوبفرونتال غير متماثلة، وأورام التوصل إلى ثقبة مونرو، أو الليفي الأورام الغازية حمة الدماغية المحيطة بها9. وفي هذه الحالات المعقدة، قد يقترح نهجاً transcranial مجتمعة للمريض. بنيوماتيزاتيون من الجيوب الأنفية sphenoid أيضا عامل هام في تحديد جدوى الجراحة لأن الجيوب نوع كونتشال تقديم نهج المنظار أكثر تحديا12.
من خلال خبراتهم الشخصية لحوالي 500 من نهج اندوناسال بالمنظار لاورام الغدد النخامية، وصف الكتاب هنا في مراحل مختلفة من النهج لاورام الغدة النخامية. الجراحة قد تكون مقسمة إلى ثلاث خطوات رئيسية: في الآنف، وفي سفينويدال، والمرحلة سيلار. أنها تتم من خلال إجراء المنظار تماما. وشملت الفوج هنا وصف مرضى الجزئي أو الكلي-الأورام مع ملحق متغير إلى الجيب الكهفي، إلى الجيوب الأنفية سفينويد، أو الفضاء سوبراسيلار. وأدرجت أورام الغدد عاملة وغير عاملة.
ويمكن تنفيذ إجراء المنظار الكامل أيضا لمجموعة متنوعة من آفات أخرى مثل كرانيوفارينجيوماس، الانبثاث الغدة النخامية، تشوردوماس كليفال، أو الدبقي بترو-كليفال. بيد أن هذه الأمراض غالباً ما تتطلب اتباع نهج أوسع نطاقا ووصفاً لهذه المتغيرات ويتجاوز الهدف من هذه الورقة.
إشارة
الإجراء الموضح هنا لاورام الغدد النخامية (أداء أو عدم أداء). ملحق سوبراسيلار لا موانع للإجراء، كما تم تمديد أو غزو للجيب الكهفي. تم تحليل بنيوماتيزيشن للجيوب الأنفية سفينويدال والتوجه سيتا من الجيوب الأنفية سفينويدال في ما قبل المرجع المقطعية. كما تم التوجه للعصب البصري والشريان السباتي الداخلي من العوامل الهامة لخطة استراتيجية العمليات الجراحية.
أيضا يمكن أن تكون هذه التقنية الجراحية مفيدة للآخرين الأورام الواقعة في منطقة سيلار مثل craniopharyngiomas13عرضاً من أعراض راثكي شق الخراجات، الانبثاث الغدة النخامية14أو الأورام الليمفاوية15. أيضا، قد تكون آفات أخرى اقترب من خلال نهج المنظار، مثل الدبقي سلار الحجاب الحاجز أو لطيف sphenoidal، الدبقي المنطقة بترو-كليفال وكليفال تشوردوماس5،16، وشرانيه أو dermoid الخراجات من الخزان بريبونتيني. وفي هذه الحالات، ومع ذلك، اتباع نهج أوسع ضروري.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
البروتوكول هنا يتضح يتبع المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاقيات البحثية البشرية في "مستشفى جامعة لوزان".
ملاحظة: هذا الإجراء هو موضح هنا تركز على النهج التقليدي لاورام الغدد النخامية.
1-قبل الجراحة البروتوكول
- منهجية إجراء المقطعية الجمجمة قبل العملية والتصوير بالرنين المغناطيسي، جنبا إلى جنب مع التقييمات الصماوي وطب العيون.
2-تحديد المواقع والتخدير
- الحث على التخدير العام وإجراء تنبيب أوروتراتشيل.
- ضع المريض في موقف ضعيف بعد التنبيب أوروتراتشيل والتخدير العام.
- وضع رأسه في حامل رأس وتأمين الفرقة العصبية المغناطيسي-الملاحة حول الرأس.
- رفع رأس الجدول إلى 20 درجة لتحسين الصرف الوريدي وقليلاً تدوير الرأس حوالي 30 ° صوب جراح الأعصاب، بينما تقوم إمالة رأس كونترالاتيرال.
ملاحظة: درجة ملحق أو الانحناء للرأس للمريض يعتمد على الهدف الجراحية: قليلاً استعرضوا (15-20 °)17 للنهج السرج التركي سيلا، محايدة لجراحة قاعدة الجمجمة الأمامي، واستعرضوا يصل إلى 45 ° للآفات كليفال السفلي. - تعقيم الوجه مع حلاً تشلوريكسيديني خالية من الكحول. تنظيف فوس الآنف مع حلاً مطهر قبل فتل مع منصات القطن المحقونة مع المخفف Xylocaine 1% مع الأدرينالين (1:1، 000، 000).
ملاحظة: بالإضافة إلى التخدير الموضعي وتضيق الأوعية، فتل هذا يوفر أيضا سحب أفقي الأوسط توربيناتي لتمكين النهج بالمنظار. يمكن إصلاح ذراع عقد قابل لتعديل إلى طاولة العمليات لاستخدامها في مراحل محددة من العملية الجراحية (لا سيما خلال مرحلة سلار). ومع ذلك، تفضل بعض الجراحين لا إصلاح المنظار رأي أكثر دينامية في مجال الجراحة. وفي هذه الحالات، أما أنها تترك المنظار إلى مساعد لتمكين العمل بكلتا يديه أو أنها تجري المنظار أنفسهم. - تنظيف الأرباع حق البطن وثني البطن بينما يترك نافذة صغيرة في المنطقة المحيطة-السرة حق كما أنه يمثل موقع ممكن من حصاد الفساد الدهون في حالة ناسور منطوق داخل سائل الدماغي النخاعي (CSF).
ملاحظة: ينبغي أن تأخذ الرعاية الخاصة لتسكين عميق مورفينيك التخدير والتحكم في ضغط الدم يعني أثناء مرحلة الآنف الداخلي، تقليل النزيف سبب تعصيب الغنية في الغشاء المخاطي الأنفي.
3-الجراحة
ملاحظة: يتحدد اختيار الجانب من الحفرة الأنفية لاستخدامها أساسا الآنف الجانبي التشريح (انحراف الحاجز، ميجا-توربيناتي، والأورام الحميدة، والعمليات الجراحية السابقة، إلخ)، ملحقات للورم (نهج كونترالاتيرال لملحق الموازي) ، وحجم الورم (نهج بينوستريل للأورام الكبيرة). في غالبية أورام الغدد النخامية، نهجاً انفرادية غير كافية لتحقيق تعرض جيدة للورم وملحقاته.
-
المرحلة الآنف
- إدخال في 0 ° قصيرة المنظار جامدة (الطول 18 سم، وقطرها 4 مم) في الآنف الصحيح التعرف أدنى والأوسط توربيناتيس أفقياً والأنفي ميديالى. أفضل نهج الآنف الأيسر في حالة حدوث انحرافات الحاجز، الشذوذ توربيناتيس، أو لملحقات الورم المحددة التي يتم اكتشافها في التصوير قبل العملية.
- ضع أنبوب المنظار أما في الجانب المتعلق بأعلى أو أدنى من الآنف لتوفير مساحة كافية للصكوك الأخرى دخول تجويف الآنف.
- سحب أفقياً بلطف توربيناتيس المتوسطة والعليا مع ملعقة صريحا الوصول على نطاق واسع إلى ostium sphenoid عن. الحرص على دعم توربيناتيس العليا والمتوسطة عن طريق بطول مع ملعقة لتجنب الكسور خلال المناورة تراجع.
-
المرحلة سفينويدال
- يتجمد في الغشاء المخاطي للأنف بطريقة خطية عمودية لحوالي 10-15 ملم مع أحادي القطب بين أوستيوم سفينويد ومنعر، لتجنب نزيف من الشرايين ناسوسيبتال (فروع الشرايين سفينوبالاتيني قيد التشغيل على هامش متفوقة منعر).
- فتح الغشاء المخاطي الأنفي متخثر مع ملعقة كليلة عمودياً حتى يشعر اتصال عظمى، الموافق ميكعة،.
- اتبع ميكعة الأسفل حتى في التقاطع مع الأنفي عنقية ودفع به إلى الجانب الأيسر لفضح أوستيوم سفينويد كونترالاتيرال، مع الحرص على البقاء في الطائرة سوبموكوسال.
- كشف وإزالة المنصة sphenoid مع الملقط العظام ورونجيور توسيع الاستئصال من أوستيوم واحد إلى آخر. يسمح هذا الانفتاح من الجيوب الأنفية sphenoid التعرض للسطح قاعدة الجمجمة اكسوكرانيال.
- إزالة الغشاء المخاطي سفينويد بلطف إذا أنها تتعارض مع افتتاح سلار.
- إزالة حاجز sphenoid (غالباً ما توجد سيتا متعددة) مع رونجيورس لتقديم تعرض على نطاق واسع السرج.
- تحليل بعناية قبل العملية التصوير بالرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي) و/أو الأشعة المقطعية لعدد والتوجيه لهذه سيبتيشنز؛ وهذا أمر حاسم للاعتراف بتشريح ذات الصلة. بعض من هذه سيبتيشنز قد أدخل مباشرة على prominences السباتي ولذلك ينبغي تحديدها كمعالم هامة خلال هذه المرحلة من عملية جراحية (الشكل 1، الشكل 2، الرقم 3، الرقم 4).
ملاحظة: أجرى المقطعية-استخدام نظام قائم على الصف 64-كاشف. تمت معالجة إعادة البناء ثلاثي الأبعاد باستخدام سلسلة من بيانات شريحة رقيقة. تم تنفيذ البروتوكول التصوير بالرنين المغناطيسي على تصوير 3-تسلا. البروتوكول شملت السهمي T1 المرجحة صدى التدرج تسلسل (مبراجي) مع أو بدون حقن التباين، وشرائح متجاورة 160، 1 ملم فوكسل الخواص، تكرار الوقت (TR) 2,300 مرض التصلب العصبي المتعدد، صدى الوقت (TE) ms 2.98، مجال الرؤية مم 256 كأساس للتجزئة، وتسلسل T2 3D.
-
المرحلة سيلار
- تحديد السرج الأمامي ومتفوقة بالعطلة كليفال في خط الوسط.
ملاحظة: في أورام الغدة النخامية الكبيرة و/أو الغازية، الكلمة سيلار قد تكون رقيقة جداً أو تآكلت تماما. ويقتصر الكلمة سيلار الأسفل بالاكتئاب الذي يتوافق مع سيﻻي توبيركولوم وأفقيا prominences السباتي (C3 C5 شرائح) وتجاويف أوبتيكو-السباتي. - بعد تحديد prominences السباتي الكلمة سلار أفقياً، مع قطع العظام كبيرة 5 مم تكييف أو يتوقف رفرف العظام التي قد تكون إعادة في نهاية الجراحة. عند هذه النقطة، تكبير العظم سلار جانبياً أو الأسفل مع رونجيورس العظام، وفقا للهدف الجراحية.
ملاحظة: قد يفضل بعض الجراحين لفتح الكلمة سلار بحفر الماس وتوسيع العظم فتح ثانوي مع رونجيور العظام صغيرة. قد يكون هذا الإجراء أسرع ويتم استخدامه عموما مع النهج الموسع. ومع ذلك، لا يمكن أن تكون إعادة العظام في نهاية الإجراء وينبغي إيلاء اهتمام لحفر في خط الوسط لتجنب إصابة الشريان السباتي. استخدام نيورونافيجيشن لتوجيه الإجراءات. - فتح دوراً سلار بالدقيقة-شفرة في خط الوسط ماكروادينوما أو جانبياً في حالات ميكروادينوماس lateralized. إذا لزم الأمر، تمديد هذا فتح دورال جانبياً والحرص على تجنب أي إصابة للشرايين السباتي.
- الحد من خطر انتهاكات العنكبوتي في العطلة الأمامي عن طريق إجراء فتحه صغيرة أمامي دوراً ودفع ما يصل دوراً مع تلميح شفط لتوفير وصول كاف لمحتويات سلار.
- إزالة ورم الأنسجة حلقية كرتس الزاوية والملقط ونصائح شفط.
- بعد يغسل مالحة سلار داخل-خارج، استخدم المنظار 30 ° زاوية لتفقد الفضاء إينتراسيلار والتحقق من وجود أي بقايا، لا سيما نحو الجيوب الأنفية مجوف.
- أطلب بمناورة فالسالفا في نهاية عملية بتر للكشف عن تسرب السائل الدماغي النخاعي قبل خطوة الإغلاق.
- تحديد السرج الأمامي ومتفوقة بالعطلة كليفال في خط الوسط.
-
الإغلاق
- لا تضع أي مادة مرقئ داخل سيلا إذا لزم الأمر ليست مطلقة، لتمكين تفسيراً أكثر دقة للتصوير بالرنين المغناطيسي بعد العملية الجراحية.
- الحصول على الأرقاء داخل سيلا الغدة النخامية مع الري المالحة المريض وضغط طفيف مع منصات القطن.
- إعادة بناء دوروتومي مع تصحيح للامتصاص الحيوي بديلاً دورال الاصطناعية التي يتم وضع اكسترادورالي وتعزيزها بطبقة رقيقة من لاصق جراحي (مثلاً، بيوجلو).
- استبدال رفرف العظام وتأمينه بمادة لاصقة الجراحية.
ملاحظة: في الحالات حيث يتم حفر الكلمة سلار، المنصة ديسارتيكولاتيد أو قطعة من غضروف قادمة من الجزء الخلفي من الأنفي قد تستعمل لسد خلل العظام. وقد وصف أيضا خيارات أخرى لاستخدام المواد الاصطناعية (مثلاً، لوحات بور). - لا تترك المواد الاصطناعية في الجيوب الأنفية سفينويد لتجنب أي رد فعل التهاب مزمن.
- انتبه إلى الأرقاء في الغشاء المخاطي الأنفي، لا سيما في منطقة ناسوسيبتال فروع الشرايين سفينوبالاتيني على كلا الجانبين، لمنع رعاف بعد العملية الجراحية.
- بلطف محل توربيناتيس العليا والوسطى في موضعها الأصلي مع ملعقة غير حادة.
- إذا تسرب السائل النخاعي وقد لوحظ أثناء الإجراء، حزمة سيلا بطعم الدهون صغيرة. لا تستخدم التعبئة الآنف ما لم يكن ضروريا ضرورة مطلقة.
4-بعد عملية إدارة
- تقدم كاف الاستعاضة الهرمونية في الفترة المحيطة بالجراحة. استخدام الهيدروكورتيزون الوريد خلال 24 ساعة الأولى من (100 مغ يوميا) ومن ثم توفير استبدال شفوي (متغير من حالة للقضية لكن على الأقل 30 ملغ يوميا خلال المستشفى).
- مرتين في يوم، فحص الدم والبول osmolality والشوارد، جنبا إلى جنب مع كثافة البول. رصد الإخراج البولي باستمرار. القيام بإجراء فحوصات هرمونية تقييم وظيفة الغدة النخامية الأمامية في اليوم الرابع بعد.
- تبقى أموكسيسيلين/كلافولاناتي في 1.2 غ مرتين يوميا حتى يوم 5 بعد. توفير علاج مسكن القياسية حين يجمع بين الاسيتامينوفين والمسكنات وتوفير ترامادول الألم المقاوم للحرارة.
- استمرار تنظيف الحفرة الأنفية مع المحلول الملحي الحد من خطر التهاب الآنف كروستوس بعد العملية الجراحية.
- اشرح للمريض أهمية تجنب مناورات فالسالفا للسماح بشفاء الصحيح لموقع المنطوق خلال الأسابيع الأولى بعد العملية الجراحية.
- إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في أوائل فترة ما بعد الجراحة إلا إذا كان يشتبه بتر أن يكون المجموع الفرعي، إذا كان الجانب المتعلق بالمضاعفات شاذة لاورام الغدد النخامية، أو إذا كان يشتبه بمضاعفات. بعد الإجراءات المعيارية، إجراء الرنين المغناطيسي الدماغي في 3 أشهر بعد.
- إجراء تقييم أول 3 أشهر بعد وتنظيم عمليات المتابعة بالتعاون مع وحدة الغدد الصماء وجدولة لهم وفقا لعلم الأمراض ومدى الاستئصال.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
منذ عام 2009، تطورت برنامجنا الغدة النخامية إلى نقطة حيث استخدمت نهجاً اندوناسال كاملا بالمنظار لعلاج أورام الغدة النخامية مع نتائج ممتازة بعد العملية الجراحية. من 2009 إلى عام 2016، عمل جراحان كبار (RTD ومم) 473 مرضى أورام الغدد النخامية من خلال تقنية كاملة بالمنظار. علم الأنسجة هو مفصل في الجدول 1: معظم هذه الحالات من عدم أداء أورام الغدد النخامية (57%) (الشكل 1)، تليها هرمون النمو (غ)-إفراز هرمون أدرينوكورتيكوتروفيك (ACTH) والورم الحميد (الشكل 4)-إفراز أورام الغدد (20 في المائة و 17 في المائة، على التوالي).
معدل بتر تتصل بالانسجة من أورام الغدة النخامية والحجم اختزاع كهفي الجيوب الأنفية والجيوب الأنفية sphenoid، مؤكدة بذلك بيانات الكتابات في هذا الموضوع18. لقد حققنا استئصال مجموع في 80 في المائة من المرضى الذين يعانون من أورام الغدة النخامية غير عاملة (الشكل 1). عندما تساوت أورام الغدد وفقا لما اختزاع، حصلت نسبة استئصال الكامل في 90% من الحالات مع لا غزو الجيب الكهفي، في حين أنها خفضت إلى 67 في المائة عندما غزت الجيب الكهفي.
لإفراز الغدة النخامية أورام الغدد، ويبلغ معدل بتر متغير وفي بعض الحالات لوحظ الخلافات بين التصوير بعد العملية الجراحية ومغفرة الصماوي. وترد بيانات الإبلاغ عن نتائج ما بعد الجراحة الصماوي طبقاً لنوع الورم في الجدول 2. في هذه البيانات، والعلاقة بين حجم الورم وتمديدها باراسيلار واضح. وتراوحت مغفرة البيولوجية 90% لإفراز هرمون ميكروادينوماس إلى 30% مع ماكروادينوماس إفراز هرمون النمو مع غزو الجيب الكهفي (الشكل 4). لاورام الغدد ACTH، تحقق المغفرة في 55% حالات من ماكروادينوما وفي 90% من ميكروادينوماس.
وعند النظر في نتائج طب العيون، لاحظنا التطبيع أو تحسين حجم البصر والمجال البصري في 95 في المائة من المرضى الذين يعانون من حالات العجز قبل الجراحة. خمسة في المائة من المرضى أظهرت استقرار حالتها البصرية في فترة ما بعد الجراحة. وفيما يتعلق بالإصابة بالأمراض الجراحية، كان معدل الوفيات الإجمالي أقل من 0.2 في المائة (واحد توفي المريض أكروميجاليك شهر 1 بعد عملية جراحية بسبب تمدد الأوعية الدموية زائفة ICA). ولوحظ تسرب السائل النخاعي في 8% مرضى في الجزء الأول من سلسلة العمليات الجراحية (2008-2011). وبعد ذلك انخفض معدل هذا التعقيد إلى أقل من 1% باعتماد إعادة إنشاء الكلمة سيلار متعدد الطبقات (2011-2016).
الشكل 1: آراء الاكليلية الرنين الدماغي لمريض واحد مع عدم أداء ماكروادينوما الغدة النخامية مع ملحق سوبراسيلار كبيرة.
في اللوحة اليمنى، يوضح التصوير بالرنين المغناطيسي T1 المرجحة الآفة سلار (نجمة) توسيع الحفرة سلار ومع تأثير شامل على chiasm البصرية. صورة الفريق المركزي يوضح نفس الآفة بعد الإدارة غادولينيوم: تعزيز النقيض منتشر موجود في الورم والنخاميه العادي غير مرئية. ويقال عنصر التحكم بعد العملية الجراحية في اللوحة اليسرى: استئصال كامل ماكروادينوما كان ممكناً من خلال إجراء اندوناسال كامل المنظار. الغدة النخامية العادي الآن مرئية في سيلا، فضلا عن ساق الغدة النخامية، الذي يظهر انحرفت قليلاً إلى اليمين (هايبرينتينسي في الرنين T1 المرجحة، سهم منقط). يتم إرجاع chiasm البصرية إلى مركزها الطبيعي (السهم الأبيض). الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الشكل 2: آراء الاكليلية من التصوير بالرنين المغناطيسي المخ تبين سكتة الغدة النخامية (يسار ووسط الفريق) مع سيطرتها بعد العملية الجراحية (اللوحة اليمنى).
ويقال التصوير بالرنين المغناطيسي T2 المرجحة في اللوحة اليسرى، مؤكدا سيلا موسع التي تحتوي على آفة كبيرة مع إشارة ايربان يؤكد تحول نزفية (السهم الأبيض).
في اللوحة المركزية، يظهر الرنين المغناطيسي T1 المرجحة مع الإدارة غادولينيوم آفة مع ملحق سوبراسيلار هامة، مع تعزيز طرفي النقيض، ونواة مركزية التي يظهر هيبوينتينسي. شرد chiasm البصرية (النجمة البيضاء التي تشير إلى حق العصب البصري؛ العصب البصري الأيسر مرئياً لا يكاد بسبب الضغط) وقدم المريض الصداع قصف الرعد وفقدان البصرية مفاجئ في العين اليسرى. أنه كان يعمل على وجه السرعة من خلال نهج اندوناسال بالمنظار ويتم إظهار النتائج في اللوحة اليسرى: macroadenoma النزفية كان تماما مستأصل (اللوحة اليمنى). كان المريض استمرار عدم كفاية الغدة النخامية أمامية، بل أنه تعافي تماما من العجز البصري. مرئياً chiasm البصرية في مركزها الطبيعي (النجمة البيضاء في اللوحة اليسرى) الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الشكل 3: عدة أمثلة توضح بنيوماتيزيشن واتجاه سيتا الجيوب الأنفية sphenoid. ويرد وصف حاجز sphenoid كلاسيكي كما قد تحدث الوسيط ولكن العديد من المتغيرات والأمثلة الموضحة فيما يلي يظهر سيبتا غير المتناظر التأكيد على جدوى إجراء تحليل دقيق للأشعة المقطعية والتصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة.
في اللوحة اليمنى، يبين طريقة عرض الاكليلية من المقطعية وجود سيتا اثنين في الجيوب الأنفية سفينويدال، لاتيراليزيد نحو الجانب الأيمن وحتى تقسيم العطلة حق الأفقي من بقية الجيوب الأنفية (الأسهم البيضاء). وأفيد في الأفرقة الوسط واليمين، الاشعات الدماغي T1 المرجحة مع الإدارة على النقيض. سيتا قد ترشد الجراح نحو الغدة النخامية أو الأورام أو الشريان السباتي الداخلي (حق الشريان السباتي الداخلي هو علامة نجمية في الفريق المركزي؛ والجزئي وماكروادينوما هي علامة مع مثلث ونجم في الفريق المركزي والحق ، على التوالي). وبالتالي اتجاه جيدة أمر أساسي لتنفيذ الإجراء بشكل صحيح، وتحقيق قصوى استئصال الورم، وتجنب المضاعفات، مثل إصابات الأوعية الدموية. قد يساعد نيورونافيجيشن الموضعية في إدارة الحالات مع تشريح معقدة. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الشكل 4: قبل الجراحة (اللوحة اليمنى) وبعد العملية الجراحية (اللوحة اليمنى) T1 المرجحة الرنين الدماغي مع الإدارة الجادولينيوم في الطائرة الاكليلية. في اللوحة اليمنى، آفة سيركونسكريبيد جيدا تظهر في الجانب الأيمن من هيبوينتينسي (نجمة)، الحفرة سلار بعد إدارة التباين عند مقارنتها بالغدة النخامية العادي، الذي شرد إلى اليسار (السهم الأبيض). هو أيضا قد انحرفت ساق الغدة النخامية إلى اليسار (سهم منقط). ويقال في اللوحة اليسرى، عنصر التحكم بعد العملية الجراحية، عرض استئصال كامل من ماكروادينوما (مرئية في الحفرة سلار، وأشارت إلى جانب السهم الأبيض العادي النخامية). وكان المريض بالعلامات السريرية والأعراض من ضخامة النهايات، والآفة إفراز هرمون الغدة النخامية الورم الحميد. بعد الختان، منتدى إدارة الإنترنت-1 نزل للمعدل الطبيعي ونظم متابعة وثيقة. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
| نوع الورم الحميد | عدد المرضى |
| 473 الإجمالي (%) | |
| هرمون الورم الحميد (ضخامة النهايات) | 95 (20) |
| ACTH الورم الحميد (داء كوشينغ) | 80 (17) |
| الورم الحميد PRL | 24 (5) |
| الورم الحميد التش | 3 (0.6) |
| عدم أداء أورام الغدد | 271 (57.4) |
الجدول 1: جراحة اندوناسال بالمنظار لاورام الغدد النخامية: "ملخص الحالة الشخصية" (2009-2016). ويبين هذا الجدول توزيع أورام الغدة النخامية 473 الغدد تعمل بين 2009 و 2016 وفقا لعلم الأمراض. في 57% حالات كانت غير عاملة أورام الغدد النخامية، في أورام الغدد إفراز هرمون النمو 20% بينما في أورام الغدد إفراز ACTH 17%. 5 في المائة فقط كانت أورام الغدد إفراز PRL، بسبب ارتفاع معدل نتائج جيدة مع علاج طبي. أورام الغدد إفراز TSH حالات نادرة (3).
| نوع الورم الحميد | غفران (متابعة في 7 سنوات) |
| ميكروادينوماس هرمون النمو دون غزو CS | 90% |
| ماكروادينوماس هرمون النمو دون غزو CS | 65% |
| ماكروادينوماس هرمون النمو مع غزو CS | 30% |
| PRL | 55% |
| ميكروادينوما ACTH | 90% |
| ماكروادينوما ACTH | 55% |
| TSH | 100 ٪ |
الجدول 2: نتائج جراحة اندوناسال بالمنظار لاورام الغدد النخامية الوظيفي الصماوي. تفاوتت نتائج الصماوي وفقا للأنسجة من حجم الورم الحميد في الغدة النخامية واختزاع الإشعاعية، يعرف بأنه غزو الجيب الكهفي في التصوير بالرنين المغناطيسي المخ. تم الحصول على مغفرة كاملة في 3 حالات ثيروتروبينوماس وفي 90% إفراز ACTH وميكروادينوماس إفراز هرمون النمو. وحصل انخفاض معدل مغفرة مع ماكرادينوماس إفراز هرمون النمو وإفراز ACTH وهرمون النمو-أورام الغدد الغازية الجيب الكهفي.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
معظم أورام الغدة النخامية، تظل جراحة علاج الخط الأول في حالة المرضى أعراض19،20. فقط بالنسبة للبرولاكتين (PRL)-إفراز الأورام، الخط الأول من العلاج يضع الدوبامين ويتم اختيار الجراحة ثانوياً عند فشل العلاج الطبي21.
ومنذ إدخال المنظار في ميدان جراحة قاعدة الجمجمة في أوائل تسعينيات القرن الماضي22،23، هذا الأسلوب قد اكتسب شعبية في معظم المراكز الطبية24. وهذا يرجع أساسا إلى الوصول المباشر التي تتيحها هذه التقنية إلى منطقة سيلار على الرغم من تجاويف الآنف ورؤية بانورامية للمنطقة بأسرها تمتد بين الجيوب مجوف اثنين من سيﻻي توبيركولوم بالعطلة كليفال، وهكذا منح ميزة مقارنة بمحدودية العرض المتوفر من قبل مجهر.
تشريح الآنف وسلار يجب أن يتم بعناية تحليل تأهيلي لتجنب المضاعفات الموضعية. لاورام الغدد النخامية، نحن نفضل القيام بمقاربة أونينوستريل الصحيح، ولكن في بعض الحالات يمكن أن تستخدم (استناداً إلى وجود انحراف الحاجز غير مواتية، والأورام الحميدة، والعمليات الجراحية السابقة، أو بحسب امتداد الورم الحميد) نهجاً أونينوستريل يسار أو حتى نهج بينوستريل. هي تقلل المضاعفات المحلية عندما يقتصر النهج إلى نهج أونينوستريل.
تحسين نظم نيورونافيجيشن طبيب جراح التوجه25. بين عامي 2009 و 2012، استخدمنا نظام الملاحة العصبية لجراحة الأورام المتكررة، وفي الحالات التي لم يكن فيها تشريح سلار مواتية لنهج المنظار فقط (مثل مع كونتشال من نوع الجيوب الأنفية). مع إدخال نظام الملاحة العصبية المغناطيسية في عام 2012، ونحن الآن استخدام هذه الأداة لجميع الحالات. هو عامل رئيسي آخر للاستخدام الأوسع للملاحة الموضعية إمكانية التنبؤ بموقف الشريان السباتي الداخلي، مما يخفض إلى حد كبير خطر الإصابة الوعائية26.
يجب أن تفسر نتائج النهج اندوناسال بالمنظار لاورام الغدة النخامية وفقا لعدة معايير. الأورام قد تصنف من وجهة نظر بيولوجية في الأداء مقابل عدم أداء أورام الغدد ومن وجهة نظر إشعاعية وفقا لحجمها ووجود غزو للجيب الكهفي. هذه المعايير يؤثر تأثيراً كبيرا على معدلات مغفرة الصماوي (للأورام الوظيفية) والاستئصال الكامل (لجميع الأورام).
وكان معدل مجموع الختان في السلسلة للأورام غير الوظيفية، 80 في المائة، ومماثلة للنتائج من المؤلفات، التي تتراوح بين 56% إلى 95%10،27. تقنية المنظار ويحسن معدل الاستئصال عند مقارنتها باتباع نهج مجهرية أساسا ل Knosp 2 و 3 من الأورام، للأورام وجود ملحق cranio والذيلية أكبر من 20 ملم، كما قد ذكرت سابقا10. ويرجع هذه الميزة إمكانية الاستكشاف المباشر للمناطق الجانبية (الجيب الكهفي) فضلا عن منطقة سوبراسيلار مع المنظار. وتتوفر المناظير أنجولاتيد، مع إمكانية تغيير أنجوليشن من مجال الرؤية أثناء الإجراء.
لاورام الغدد هرمون النمو، تتفاوت مغفرة البيولوجي في السلسلة من 90% لإفراز هرمون ميكروادينوماس دون غزو الجيب الكهفي بنسبة 30 في المائة مع ماكروادينوماس إفراز هرمون النمو مع غزو الجيب الكهفي. معدل مغفرة يعتمد على حجم الورم الحميد وغزوه ل الجيب الكهفي28 وتم الحصول على نتائج أفضل ميكروادينوماس والأورام دون غزو من الجيوب الأنفية مجوف. وكانت معدلات مغفرة 78% ميكروادينوماس مقابل 53% ماكروادينوماس، و 69 في المائة لاورام غير الغازية مقابل 29% للأورام الغازية.
أورام الغدد كورتيكوتروبيك تمثل 17 في المائة من هذه السلسلة وكان يعتمد على حجم الورم الحميد معدل مغفرة. وقد تحقق مغفرة في 55% حالات مع ماكروادينوماس وفي 90% من ميكروادينوماس. هذه النتائج قابلة للمقارنة للبيانات المبلغ عنها في الأدب، حيث يتراوح معدل مغفرة بين 67% و 98%29.
لاورام الغدد إفراز PRL، العلاج الأولى الطبية من خلال استخدام يضع تتميز. ويعتبر الجراحة كعلاج خط ثاني، في حالة المقاومة للعلاج الطبي أو التعصب أو في حالات الغدة النخامية سكتة. في سلسلة العمليات الجراحية، وكان معدل مغفرة 55% (جميع الحالات كانت ماكروبرولاكتينوماس)، الذي يتسق مع البيانات المستمدة من الأدب، حيث تتفاوت معدلات مغفرة من 34% إلى 79%30،31. أيضا برولاكتينوماس، ومعدلات مغفرة متفوقة كثيرا ميكروادينوماس (88 في المائة) من ماكروادينوماس30،31. عملية جراحية لاورام الغدد PRL كما يسمح خفض أو وقف العلاج الطبي في 30% مرضى، كما تم التحقق من قبل عدة مجموعات30،31-
أورام الغدد إفراز TSH هي أورام نادرة جداً وتمثل تتراوح بين 0.5% و 3% من أورام الغدة النخامية في سلسلة العمليات الجراحية32. لقد حققنا مغفرة بيولوجية في جميع المرضى 3 لدينا سلسلة بينما يظهر الأدب مغفرة المعدلات التي تتراوح بين 71 و 100%33،34.
قد تختلف تفاصيل ثانوية تقنية جراحية بين المراكز الطبية. وهدف الجراحة القيام استئصال كاملة من خلال منفذ طبيعية مع احترام الهياكل العصبية والأوعية الدموية. ومع ذلك، نود أن نشدد على حقيقة أن الإغلاق هامة مثل استئصال الورم، وينبغي أن ينفق الوقت اللازم لتنفيذ هذه الخطوة الجراحية بشكل صحيح.
وفي المستقبل، ونتوقع زيادة في تطبيق تقنيات المنظار في جراحة الأعصاب أدى إلى مزيد من التحسينات التكنولوجية، مثل تخفيض حجم ووزن المناظير، بالاقتران مع القرار المحسنة وتحسينات في 3D تقنية المنظار.
وفي الختام، هو معيار الذهب لعلاج أورام الغدد النخامية19،،من2022،27 نهج اندوناسال كاملا بالمنظار ووضوح متفوقة على المجهر في تصور ملحقات جانبية من ال10،الورم11. منحنى التعلم حاد ضروري للحصول على دراية بهذا النهج. مدى الاستئصال، فضلا عن أن معدل مغفرة البيولوجية، تتصل بالانسجة الورم وحجمه وامتداداته الأفقي إلى الجيب الكهفي. البيانات تتماشى مع البيانات المبلغ عنها في الأدب.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
لا تضارب في المصالح.
Acknowledgments
نود أن نشكر وحدة الغدد الصماء وفريق الغرفة المنطوق لمساعدتها ودعمها في الإدارة لهؤلاء المرضى. ليس لدينا أي مصدر التمويل لهذا العمل ولا تضارب في المصالح.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
