Summary
Syftet med denna uppsats är att beskriva de olika stegen av endoskopisk endonasal strategi för sella turcica.
Abstract
Endoskopisk endonasal trans-sphenoidal kirurgi har blivit guldmyntfoten för kirurgisk behandling av hypofysen adenom och många andra hypofysen lesioner. Förbättringar i kirurgiska tekniker, tekniska framsteg och införlivandet av neuronavigation har gjort denna operation minimalinvasiv. De komplikation klassar av denna operation är mycket låga medan utmärkta resultat erhålls konsekvent genom detta tillvägagångssätt.
Denna uppsats fokuserar på den stegvisa kirurgiska metod att hypofysen adenom, som bygger på personlig erfarenhet och information de resultat som erhålls med denna minimalinvasiv kirurgi.
Introduction
Införandet av endoskopiska tekniker till skallen bas kirurgi har markant förbättrat resultaten av skallen bas operation när de används i sig eller som ett komplement till mikrokirurgisk standardmetoder. Metoden med endoskopisk endonasal infördes ursprungligen för att behandla sellar lesioner1, men under de senaste två decennierna tillämpningar av denna teknik har expanderat tack vare betydande tekniska förbättringar och ökade kirurgisk erfarenhet . Den endoskopiska metoden används nu även för skador på den främre och antero-laterala skallbasen genom utökade mittlinjen och paramedian strategier. Insegling från främre skallbasen till odonto är nu säkert utförs i många specialiserade centra med tillfredsställande resultat2,3,4,5.
I själva verket tillåter endoskopet en direkt visualisering av lesionen genom en naturlig tillgång utan att passera viktiga neuro-vaskulära strukturer. Flera recensioner har lidit säkerhet och relativa fördelar med endoskopisk förfaranden över traditionella Mikroskop-baserade metoder och bekräftade att de stora utfall, såsom omfattningen av tumörresektion och förändringar i hormonnivåerna, inte var olika mellan de två synsätten. Men neurologiska komplikationer, operativ tid och sjukhusvistelse längd, samt patienters postoperativa obehag, var påtagligt lägre med endoskopisk metod6. Enligt en provocerande publikation, även en mindre erfaren kirurg kan uppnå ett liknande resultat med en fullt endoskopisk teknik som mycket erfaren kirurg med en mikroskopisk teknik i en kohort av icke-fungerande hypofysen adenom7.
Metoden endoskopisk endonasal trans-sphenoidal är faktiskt allmänt rekommenderas för sellar lesioner, även när det gäller cavernous sinus invasion eller suprasellar filändelsen. Om tillägget suprasellar är mycket viktigt, kan en fullt-endoskopisk två-iscensatt utföras, i väntan på naturliga nedstigningen av rester8. Om membranet är mycket snäv (”midja tecken”), en transkraniell inställning får utföras för att åtgärda den suprasellar komponent9. Om invasionen av cavernous sinus, den endoskopiska tekniken verkar vara överlägsen mikroskopiska tekniker för Knosp årskurs 2 och 3 icke-fungerande hypofysen adenom10, och endoskopisk endonasal inspektionen kan bidra till att upptäcka den invasion av cavernous sinus11.
Faktorer som kan hindra en endoskopisk radikal excision är: tumörer sträcker sig ovan och i sidled till den supraclinoid interna artären eller förekomsten av ”kyssar halspulsådern”, en asymmetrisk subfrontal förlängning, tumörer når foramen av Monro eller fibrösa tumörer som invaderar omgivande cerebral parenkymet9. I dessa komplicerade fall kan en kombinerad transkraniell strategi föreslås för patienten. Pneumatization av sphenoid sinus är också en viktig faktor för att fastställa genomförbarheten av operationen eftersom conchal typ bihålor återge den endoskopiska metoden mer utmanande12.
Genom sina personliga erfarenheter av ungefärligt 500 endoskopisk endonasal strategier för hypofysen adenom beskriver författarna här de olika stegen i strategin för hypofysen tumörer. Operationen kan delas in i tre huvudsakliga steg: nasalen, den sphenoidal och den sellar fasen. De utförs genom ett fullt endoskopisk förfarande. Kohorten här beskrivs inkluderade patienter med mikro eller makro-adenom med en rörlig förlängning till cavernous sinus, till sphenoid sinus eller suprasellar utrymmet. Både fungerande och icke fungerande adenom ingick.
Ett fullt endoskopisk förfarande kan också utföras för en mängd andra skador såsom craniopharyngiomas, hypofysen metastaser, clival chordomas eller petro-clival meningiom. Dessa patologier som ofta krävs bredare strategier och beskrivningen av dessa varianter går utöver syftet med denna uppsats.
Indikation
Proceduren som beskrivs här är för hypofysen adenom (fungerande eller icke-fungerande). En suprasellar förlängning var inte en kontraindikation för förfarandet, inte heller var förlängning eller invasion av cavernous sinus. Pneumatization av sphenoidal sinus och orienteringen för septa av sphenoidal sinus analyserades på pre-op CT-skanningen. Orienteringen av synnerven och den inre halspulsådern var också viktiga faktorer för att planera den kirurgisk strategin.
Denna operationsteknik kan också vara användbart för andra tumörer ligger i regionen sellar som craniopharyngiomas13, symtomatisk Rathkes kluven cystor, hypofysen metastaser14eller lymfom15. Andra lesioner kan också närma sig genom den endoskopiska metoden, såsom meningiom sellar membranen eller sphenoidal planum, meningiom i petro-clival regionen och clival chordomas5,16, och epidermoid eller Dermoid cystor av prepontine cisternen. I dessa fall kan dock är ett bredare tillvägagångssätt nödvändigt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet här illustrerat följer riktlinjerna i den mänskliga forskningsetisk kommittén på universitetet sjukhus i Lausanne.
Obs: Det förfarande som beskrivs här är inriktad på det klassiska sättet som utförs för hypofysen adenom.
1. preoperativa protokoll
- Systematiskt genomföra en preoperativ kraniofaciala CT-Scan och MRI, tillsammans med de endokrinologiska och oftalmologiska bedömningarna.
2. positionering och anestesi
- Framkalla narkos och utföra orotracheal intubering.
- Placera patienten i ryggläge efter allmän anestesi och orotracheal intubering.
- Placera huvudet i en rakhuvudshållaren och säkra bandet för den magnetiska neuro-navigeringen runt huvudet.
- Höja huvudet i tabellen till 20 ° att förbättra venös dränering och något rotera huvudet ca 30 ° mot hjärnkirurgen, medan du utför en kontralateral head tilt.
Obs: Graden av extension eller flexion av patientens huvud beror på målet för kirurgiska: något böjd (15-20 °)17 för sella turcica metoden, neutral för främre skallen bas operation, och spände upp till 45 ° för lägre clival lesioner. - Sterilisera ansiktet med en alkoholfri chlorexidine lösning. Rengör den nasala fossae med en antiseptisk lösning innan fuktspridande med bomullsrondeller impregnerat med utspädd Xylocain 1% med adrenalin (1:1, 000, 000).
Obs: Utöver de lokalbedövning och vasokonstriktion, denna fuktspridande ger också en lateral indragning av mitten Concha att aktivera den endoskopiska metoden. En justerbar anläggning arm får fastställas till operationsbordet att användas vid specifika faser av det kirurgiska ingreppet (särskilt under fasen sellar). En del kirurger föredrar dock inte fixar endoskopet att ha en mer dynamisk vy av operationsområdet. I dessa fall de lämna antingen endoskopet till assistenten för att arbeta med båda händerna eller de innehar endoskopet själva. - Rengör rätt buk kvadranterna och drapera buken samtidigt som den lämnar ett litet fönster i regionen just peri-umbilical eftersom det utgör en möjlig plats av fett transplantat skörd vid en intraoperativ cerebrospinalvätska (CSF) fistel.
Obs: Narkosläkare bör ta speciell omsorg for djupt morphinic analgesi och kontrollera det genomsnittliga blodtrycket under den nasala fasen av förfarandet för att minska blödningen på grund av den rika innervationen av nässlemhinnan.
3. kirurgi
Obs: Valet av sidan av nasal fossa att användas främst bestäms av nässlemhinnan anatomi (septal avvikelse, mega-Concha, polyper, tidigare operationer, etc.), laterala tillägg av tumören (kontralaterala strategi till en lateral förlängning) , och storleken på tumören (binostril strategi för stora tumörer). I majoriteten av hypofysen adenom är en ensidig strategi tillräckligt för att uppnå en bra exponering av tumören och dess förlängningar.
-
Nasal fas
- Införa 0 ° kort stela endoskop (18 cm längd, 4 mm diameter) i den högra näsborren att identifiera underlägsen och mellersta näsmusslan sidled och nässkiljeväggen medialt. Föredra det vänstra näsborre tillvägagångssättet vid septal avvikelser, anomalier näsmusslan eller för specifika tumör tillägg som upptäcks i preoperativ imaging.
- Placera röret endoskop antingen på den överlägsna eller underlägsna aspekten av näsborren att ge tillräckligt utrymme till andra instrument som förs in i näshålan.
- Försiktigt tillbaka sidled den mellersta och överlägsen näsmusslan med en trubbig spatel för att uppnå en bred tillgång till den ipsilaterala sphenoid ostium. Ta hand för att stödja den överlägsna och mellersta näsmusslan genom hela sin längd med spateln för att undvika frakturer under den returgående fas manövern.
-
Sphenoidal fas
- Koagulera nässlemhinnan vertikala linjärt för ca 10-15 mm med en monopolär mellan den sphenoid osteum och koan, för att undvika blödning från nasoseptal artärer (grenar av sphenopalatine artärerna kör på den överlägsna marginalen i den koan).
- Öppna koagulerat nässlemhinnan med en trubbig spatel vertikalt tills en benig kontakt, motsvarar vomer, är klädde med filt.
- Följ vomer anteriorly till korsningen med brosk nässkiljeväggen och skjut den till vänster sida för att exponera den kontralaterala sphenoid ostium, samtidigt se att förbli i submukosala planet.
- Exponera och ta bort den sphenoid talarstolen med ben pincett och en rongeur att utvidga resektion från en ostium till den andra. Denna öppning av sphenoid sinus tillåter exponering av exocranial skalle bas ytan.
- Ta försiktigt bort sphenoid slemhinnan om det stör sellar öppningen.
- Ta bort sphenoid septum (ofta finns flera septa) med rongeurs ge en bred exponering av sella turcica.
- Noggrant analysera de preoperativ magnetresonanstomografi (Mr) eller datortomografi för antal och riktning av dessa septations; Detta är viktigt att erkänna de relevanta anatomin. Några av dessa septations kan infoga direkt på de halspulsådern protuberanser och därför bör identifieras som viktiga landmärken under denna fas av kirurgi (figur 1, figur 2, figur 3, figur 4).
Obs: CT-skanningen utfördes med hjälp av en 64-detektor rad-baserat system. Tredimensionell rekonstruktion bearbetades med hjälp av en serie tunna-sektorsdata. MRI protokollet utfördes på en 3-Tesla imager. Protokollet innehöll en sagittala T1-viktade gradient-echo sekvens (MPRAGE) med och utan kontrast injektion, 160 sammanhängande-skivor, 1 mm isotropiska voxel, upprepning tid (TR) 2 300 ms, echo tid (TE) 2,98 ms, synfält 256 mm som grund för segmentering, och 3D T2 sekvens.
-
Sellar fas
- Identifiera sella turcica främre och överlägsen clival urtaget i mittlinjen.
Obs: I stora och/eller invasiv hypofysen tumörer, sellar golvet kan vara mycket tunn eller helt eroderade. Sellar golvet begränsas anteriorly av depressionen som motsvarar den tuberculum sellae och sidled av de halspulsådern protuberanser (C3 till C5 segment) och av óptico-halspulsådern skrymslen. - Efter identifiering av de halspulsådern protuberanser sidled, öppna sellar golvet med en 5-mm stort ben-fräs för att skräddarsy eller gångjärn en ben-luckan som kan flyttas i slutet av operationen. Vid denna punkt, förstora den sellar osteotomin sidled eller anteriorly med ben rongeurs, enligt målet för kirurgiska.
Obs: Vissa kirurger föredrar kanske att öppna sellar golvet med en diamant borr och förstora benet öppning sekundärt med en liten ben rongeur. Proceduren kan vara snabbare och det är allmänt används med utökade metoder. Men benet inte kan flyttas i slutet av förfarandet och bör uppmärksammas att borra i mittlinjen att undvika skador på halspulsådern. Använd neuronavigation för att styra förfarandet. - Öppna sellar dura med en mikro-blad i mittlinjen för en macroadenoma eller sido i fall av lateralized microadenomas. Om det behövs, utvidga detta dural öppna sidled och ta hand för att undvika någon skada på halspulsåder.
- Begränsa risken för spindelvävshinnan överträdelser i främre fördjupning genom att utföra en liten främre öppning av dura och driva upp dura med sug tipset att ge tillräcklig tillgång till sellar innehållet.
- Ta bort tumörvävnad med ringformiga vinklade skrapningarna, pincett och sug tips.
- Efter en intra-sellar saltlösning wash-out, använda 30 ° vinklad endoskopet för att inspektera intrasellar utrymme och kontrollera om någon återstod, särskilt mot cavernous bihålorna.
- Be om en Valsalva manöver i slutet av förfarandet resektion att upptäcka en CSF läckage innan det avslutande steget.
- Identifiera sella turcica främre och överlägsen clival urtaget i mittlinjen.
-
Stängning
- Placera inte något hemostatiska material inom sella om inte absolut krävs, för att aktivera en mer korrekt tolkning av postoperativ MRI.
- Få hemostas inom hypofysen sella med patientens saline bevattning och lätt tryck med bomullsrondeller.
- Rekonstruera durotomy med en lapp av bio-absorberbara konstgjorda dural substitut som placeras extradurally och förstärka den med ett tunt lager av kirurgiska lim (t.ex., bioglue).
- Byt ben klaffen och säkra den med kirurgisk tejp.
Obs: I fall där sellar golvet borras, disarticulated pannhornets eller en bit av brosk som kommer från den bakre delen av nässkiljeväggen kan användas att stänga ben defekten. Andra alternativ användning av syntetiska material (t.ex., Porex plattor) har också beskrivits. - Lämna inte konstgjorda material i den sphenoid sinus att undvika kroniska inflammatoriska reaktioner.
- Uppmärksamma hemostas i nässlemhinnan, särskilt i regionen nasoseptal grenar av sphenopalatine artärerna på båda sidor, att förhindra postoperativa näsblödning.
- Försiktigt ersätta den överlägsna och mellersta näsmusslan i sin ursprungliga position med en trubbig spatel.
- Om en CSF läckage har observerats under förfarandet, packa sella med en liten fat. Använd inte nasal packning om inte absolut nödvändigt.
4. postoperativ management
- Ge adekvat hormonell substitution i den perioperativa perioden. Använda intravenös hydrokortison under de första 24 h (100 mg per dag) och sedan ge en oral substitution (variabel från fall till fall men minst 30 mg per dag under inläggning på sjukhus).
- Två gånger om dagen, kontrollera blod och urin osmolalitet och elektrolyter, tillsammans med urin tätheten. Övervaka urin produktionen ständigt. Utföra en hormonell check-up för att utvärdera funktionen främre hypofysen på dag 4 postoperativt.
- Hålla amoxicillin/klavulanat 1,2 g två gånger dagligen tills dagen 5 postoperativt. Erbjuder standard smärtstillande behandling samtidigt kombinera paracetamol och NSAID och tramadol för bångstyrigt smärta.
- Ständigt rengöra nasal fossa med koksaltlösning att begränsa risken för postoperative crostous rinit.
- Förklara för patienten vikten av att undvika Valsalva manövrar för att möjliggöra en korrekt läkning av operationsområdet under de första postoperativa veckorna.
- Utföra en MRI i den tidiga postoperativa perioden endast om resektion misstänks vara Delsumma, om den Intraoperativa aspekten är atypiska för hypofysen adenom, eller om komplikationer är misstänkta. Efter standardiserade förfaranden, utföra cerebral MRI vid 3 månader postoperativt.
- Utföra en första utvärdering 3 månader postoperativt och ordna uppföljningar i samarbete med Endokrinenheten och schemalägga dem enligt patologi och omfattningen av resektion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sedan 2009 utvecklats vårt hypofysen program till en punkt där en fullt endoskopisk endonasal tillvägagångssätt har använts för att behandla hypofysen tumörer med utmärkta postoperativa resultat. Från 2009 till 2016 opererad två ledande kirurger (FoTU och MM) 473 patienter med hypofysen adenom genom en fullständig endoskopisk teknik. Histologin är detaljerat i tabell 1: de flesta av dessa fall var icke-fungerande hypofysen adenom (57%) (Figur 1), följt av tillväxthormon (GH) - utsöndrar adenom (figur 4) och adrenokortikotropt hormon (ACTH) - utsöndrar adenom (20% och 17%, respektive).
Andelen resektion var släkt med histologin av hypofysen tumörer, storleken och invasivitet av cavernous sinus och sphenoid sinus, vilket bekräftar uppgifterna av litteraturen om detta ämne18. Vi uppnått en total resektion i 80% av patienter med icke-fungerande hypofys tumörer (figur 1). När stratifiera adenom enligt deras invasivt, erhölls en total resektion hastighet i 90% av fallen med ingen cavernous sinus invasion, medan det sänkt till 67% när cavernous sinus invaderades.
Utsöndrar hypofysen adenom, resektion var variabel och i vissa fall observerades discordance mellan av postoperativ imaging och endokrinologisk eftergift. Uppgiftsrapportering postoperativ endokrinologisk resultaten enligt tumör typ redovisas i tabell 2. I denna data är förhållandet mellan storleken av tumören och dess parasellar förlängning uppenbart. Den biologiska eftergiften varierade från 90% för GH-utsöndrar microadenomas till 30% med GH-utsöndrar macroadenomas med cavernous sinus invasion (figur 4). För ACTH adenom uppnåddes eftergift i 55% av fallen av macroadenoma och i 90% av microadenomas.
När man överväger oftalmologisk resultatet, observerat vi normalisering eller förbättring av synskärpa och synfält storlek i 95% av patienter med preoperativ underskott. Fem procent av patienter visade en stabilisering av deras visuella status i den postoperativa perioden. När det gäller kirurgisk sjuklighet var den övergripande dödligheten mindre än 0,2% (en finländsk man patienten dog 1 månad efter operationen på grund av ett ICA pseudo aneurysm). CSF läckage hos 8% av patienterna i den tidiga delen av den kirurgiska serien (2008-2011). Denna komplikation minskade därefter till mindre än 1% med antagandet av en flerskikts sellar golv rekonstruktion (2011-2016).
Figur 1: Koronalt utsikt över cerebral MRI av en patient med icke-fungerande hypofys macroadenoma med en stor suprasellar förlängning.
I den vänstra panelen, en T1-vägd MRT illustrerar sellar lesionen (star) förstora sellar fossa och med en massa effekt på den optiska chiasm. Bilden av den centrala panelen illustrerar samma lesionen efter gadolinium administrering: en diffus kontrastförbättring finns i tumören och normala hypofysen inte är synlig. Postoperativ kontroll redovisas i den högra panelen: en komplett resektion av macroadenoma var möjligt genom ett full-endoskopisk endonasal förfarande. Normala hypofysen är nu synlig i sella, liksom den hypofysen stjälk, som visas något avvikit till höger (hyperintensiva i T1-vägd MRI, streckad pil). Den optiska chiasm returneras till sin normala position (vit pil). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: Koronalt visningar av en cerebral MRT visar en hypofysen slaganfall (vänster och central panel) med sin postoperativa kontroll (höger panel).
En T2-vägd MRT rapporteras i den vänstra panelen, bekräftar en förstorad sella som innehåller en stor lesion med en heterogen signal bekräftar en hemorragisk omvandling (vit pil).
I den centrala panelen visar en T1-viktad Mr med gadolinium administration en lesion med viktiga suprasellar förlängning, med en perifer kontrastförbättring, och en central kärna som visas hypointensiva. Den optiska chiasm är fördrivna (vit asterisk indikerar rätt synnerven; vänster synnerven är knappt synlig på grund av kompression) och patienten presenteras blixt från huvudvärk och plötslig synförlust i vänster öga. Han opererades akut genom en endoskopisk endonasal strategi och resultaten visas i den högra panelen: den hemorragisk macroadenoma var helt opererande (höger panel). Patienten hade en ihållande främre hypofysär insufficiens men han återhämtat sig helt från det visuella underskottet. Den optiska chiasm är synlig i sin normala position (vit asterisk i den högra panelen) Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: flera exempel som illustrerar pneumatization och septa orientering av sphenoid sinus. Den sphenoid septum är klassiskt beskrivas som median men många varianter kan förekomma och exemplen illustrationen visar asymmetrisk septa betona nyttan av en noggrann analys av preoperativa CT och MRT.
I den vänstra panelen visar en koronalt CT scan förekomsten av två septa i sphenoidal sinus, lateralized mot höger sida och även att dela de höger lateral recess från resten av sinus (vita pilar). I mitten och höger paneler redovisas T1-viktad cerebral MRI med kontrast administration. Septa kan vägleda kirurgen mot hypofysen, tumörer eller den inre halspulsådern (höger inre halspulsådern är markerade med en asterisk i den centrala panelen; en mikro och en macroadenoma markeras med en triangel och en stjärna i den centrala och höger panelen respektive). En god orientering är således grundläggande för korrekt utföra förfarandet, att uppnå en maximal resektion av tumören och att undvika komplikationer, såsom vaskulära skador. En intraoperativ neuronavigation kan hjälpa till i hanteringen av fall med en komplicerad anatomi. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: preoperativ (vänster) och postoperativ (höger panel) T1-vägd cerebral Mr med gadolinium administration i koronalt planet. I den vänstra panelen är en väl circonscribed lesion synlig i höger sida av den sellar fossa (stjärna), hypointensiva efter kontrast administrering jämfört med normala hypofysen, som är förskjuten till vänster (vit pil). Hypofysen stjälken är också avvikit till vänster (streckad pil). I den högra panelen redovisas postoperativ kontroll visar en komplett resektion av macroadenoma (normal hypofysen synliga i sellar fossa, indikeras av den vita pilen). Den patient som presenteras med kliniska tecken och symtom av akromegali och lesionen var en GH-utsöndrar hypofysen adenom. Efter excision, IGF-1 ner till det normala intervallet och en nära uppföljning organiserades. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Typ av adenom | Antalet patienter |
| Totalt 473 (%) | |
| GH-adenom (akromegali) | 95 (20) |
| ACTH adenom (Cushings sjukdom) | 80 (17) |
| PRL adenom | 24 (5) |
| TSH-adenom | 3 (0,6) |
| Icke-fungerande adenom | 271 (57,4) |
Tabell 1: endoskopisk endonasal kirurgi för hypofysen adenom: personliga fall Sammanfattning (2009-2016). Denna tabell visar fördelningen av de 473 hypofysen adenom som drivs mellan 2009 och 2016 enligt patologin. 57 procent av fallen var de icke-fungerande hypofysen adenom, i 20% GH-utsöndrar adenom i 17% ACTH-utsöndrar adenom. Endast 5% var PRL-utsöndrar adenom, på grund av den höga andelen bra resultat med en medicinsk behandling. TSH-utsöndrar adenom var sällsynta (3 fall).
| Typ av adenom | Remission (uppföljning på 7 år) |
| GH Microadenomas utan CS invasion | 90% |
| GH Macroadenomas utan CS invasion | 65% |
| GH Macroadenomas med CS invasion | 30% |
| PRL | 55% |
| ACTH Microadenoma | 90% |
| ACTH Macroadenoma | 55% |
| TSH | 100% |
Tabell 2: endokrinologisk resultat av endoskopisk endonasal kirurgi för funktionella hypofysen adenom. Endokrinologisk resultatet varierade beroende på histologin i hypofysen adenom, dess storlek och radiologiska invasivitet, definierat som cavernous sinus invasion på cerebral MRI. En fullständig remission erhölls i 3 fall av thyrotropinomas och i 90% av utsöndrar ACTH och GH-utsöndrar microadenomas. En lägre remissionandel erhölls med GH-utsöndrar och ACTH-utsöndrar macradenomas och GH-adenom invaderar cavernous sinus.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
För majoriteten av hypofysen tumörer förblir kirurgi första linjens behandling vid symtomatiska patienter19,20. Endast för prolaktin (PRL)-utsöndrar adenom, den första linjen behandling är dopaminagonister och kirurgi är valt sekundärt när medicinsk behandling misslyckas21.
Sedan införandet av endoskopet i skallen bas kirurgi i den tidiga 1990-talet22,23, har denna teknik vunnit popularitet i de flesta medicinska centra24. Detta är främst på grund av den direkta tillgång som erbjuds av denna teknik till regionen sellar men näshålorna och panoramautsikt över visionen i hela regionen sträcker sig mellan två cavernous bihålorna och från den tuberculum sellae till clival urtaget, således ge en fördel jämfört med begränsad vyn i ett löpande Mikroskop.
Det nasala och sellar anatomin bör noggrant analyseras preoperativt för att undvika intraoperativ komplikationer. För hypofysen adenom, föredrar vi att utföra en rätt uninostril strategi, men i vissa fall en vänster uninostril strategi kan användas (baserat på närvaro av en ogynnsam septal avvikelse, polyper, tidigare operationer, eller beroende på adenom förlängning) eller ens en binostril synsätt. Lokala komplikationer är minskat när metoden är begränsad till ett uninostril synsätt.
Neuronavigation system förbättrar en kirurg orientering25. Mellan 2009 och 2012, vi använde neuro-navigationssystemet endast för operationen av recidiverande tumörer och i fall där sellar anatomi inte var gynnsamma för en endoskopisk metod (som med conchal-typen sinus). Med införandet av magnetiska neuro-navigationssystemet i 2012 använda vi nu detta verktyg för alla fall. En annan viktig faktor för bredare användning av intraoperativ navigation är möjligheten att förutsäga positionen för den inre halspulsådern, därmed avsevärt minska risken för vaskulär skada26.
Resultaten av endonasal endoskopisk metod för hypofysen tumörer ska tolkas enligt flera kriterier. Tumörer måste klassificeras från en biologisk synvinkel till fungerande kontra icke-fungerande adenom och en radiologisk synpunkt enligt deras storlek och förekomsten av invasionen av cavernous sinus. Dessa kriterier märkbart påverka andelen endokrinologisk remission (för funktionella tumörer) och komplett resektion (för alla tumörer).
För icke-fungerande adenom var total excision i serien 80%, vilket kan jämföras med resultaten från litteraturen, som sträcker sig från 56% till 95%10,27. Den endoskopiska tekniken förbättrar graden av resektion jämfört med en mikroskopisk strategi i huvudsak för Knosp 2 och 3 tumörer och tumörer med en cranio-kaudala förlängning som är större än 20 mm, som har rapporterats för tidigare10. Denna fördel är på grund av möjligheten att direkt utforskande av de laterala regionerna (cavernous sinus) samt området suprasellar med endoskopet. Kantigt endoskop finns tillgängliga, med möjligheten att ändra vinkling av synfältet under förfarandet.
För GH adenom varierade biologiska eftergift i serien från 90% för GH-utsöndrar microadenomas utan cavernous sinus invasion till 30% med GH-utsöndrar macroadenomas med cavernous sinus invasion. Remissionandel beror på storleken på adenom och dess invasion av cavernous sinus28 och bättre resultat erhölls för microadenomas och tumörer utan invasion av cavernous sinus. Remission var 78% för microadenomas jämfört med 53% för macroadenomas och 69% för icke-invasiva tumörer jämfört med 29% för invasiva tumörer.
Corticotropic adenom stod för 17% av serien och remission var beroende av storleken på adenom. Eftergift uppnåddes i 55% av fallen med macroadenomas och i 90% av microadenomas. Dessa resultat är jämförbara med de uppgifter som rapporteras i litteraturen, där eftergift varierar mellan 67% och 98%29.
För PRL-utsöndrar adenom är den initiala behandlingen medicinsk genom användning av dopaminerga agonister. Kirurgi är ansedd som en andra linjens behandling, vid resistens för medicinsk behandling eller intolerans eller i fall av hypofysen slaganfall. I kirurgiska serien var remission 55% (alla fall var macroprolactinomas), vilket är i linje med data från litteratur, där eftergift varierar från 34% till 79%30,31. Också för prolactinomas är eftergift signifikant överlägsen för microadenomas (88%) än macroadenomas30,31. Kirurgi för PRL adenom kan också minskning eller upphörande av medicinsk behandling hos 30% av patienterna, som har verifierats av flera grupper som har30,31.
TSH-utsöndrar adenom är mycket sällsynta tumörer och utgör mellan 0,5% och 3% av hypofysen tumörer i kirurgiska serien32. Vi uppnådde en biologisk remission hos alla 3 i vår serie medan litteraturen visar eftergift priser som varierar mellan 71 och 100%33,34.
Mindre detaljer av kirurgisk teknik kan variera mellan medicinska centra. Syftet med operationen är att utföra en komplett resektion genom en naturlig tillgång samtidigt respektera de neuro-vaskulära strukturerna. Vi skulle dock vilja betona det faktum att stängningen är lika viktig som tumörresektion och den nödvändiga tiden ska spenderas för att korrekt utföra detta kirurgiska steg.
I framtiden, vi förväntar oss en ökning i tillämpning av endoskopisk teknik i neurokirurgi åtföljande till ytterligare tekniska förbättringar, såsom minskad storlek och vikt av endoskop, i kombination med förbättrad upplösning och förbättringar i 3D Endoskopisk teknik.
Sammanfattningsvis, fullt endoskopisk endonasal är den gyllene standarden för behandling av hypofysen adenom19,20,22,27 och är klart överlägsen till mikroskopet Rörelseresultat i visualisera de laterala tillägg av tumör10,11. En brant inlärningskurva är nödvändigt att bekanta sig med denna metod. Omfattningen av resektion, liksom den biologiska remissionandel, är relaterade till histologin av tumören, dess storlek och dess laterala tillägg i IHÅLIG sinus. Uppgifterna är i linje med uppgifter som rapporteras i litteraturen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Någon intressekonflikt.
Acknowledgments
Vi skulle vilja tacka Endokrinenheten och operativa rum team för deras hjälp och stöd i hanteringen av dessa patienter. Vi har inte någon finansiering källan för detta arbete eller intressekonflikt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
