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Neuroscience

इंडोस्कोपिक Endonasal ट्रांस-sphenoidal दृष्टिकोण: पिट्यूटरी Adenomas के लिए मिनिमली इनवेसिव सर्जरी

Published: January 17, 2018 doi: 10.3791/55896
Automatic Translation
1, 1, 2, 1
1Department of Neurosurgery, University Hospital of Lausanne, 2Department of Otorhinolaryngology, University Hospital of Lausanne

Summary

इस पेपर का उद्देश्य सेलला turcica के लिए इंडोस्कोपिक endonasal दृष्टिकोण के विभिंन चरणों का वर्णन है ।

Abstract

इंडोस्कोपिक endonasal ट्रांस sphenoidal सर्जरी पिट्यूटरी adenomas और कई अन्य पिट्यूटरी घावों के सर्जिकल उपचार के लिए सोने के मानक बन गया है । शल्य चिकित्सा तकनीक, तकनीकी प्रगति में शोधन, और neuronavigation के निगमन इस सर्जरी ंयूनतम इनवेसिव प्रदान की है । इस सर्जरी की जटिलता दर बहुत कम कर रहे हैं, जबकि उत्कृष्ट परिणाम लगातार इस दृष्टिकोण के माध्यम से प्राप्त कर रहे हैं ।

इस कागज पिट्यूटरी adenomas, जो व्यक्तिगत अनुभव पर आधारित है के लिए कदम दर कदम शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण पर केंद्रित है, और इस न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के साथ प्राप्त परिणामों का विवरण.

Introduction

खोपड़ी बेस सर्जरी के लिए इंडोस्कोपिक तकनीक की शुरूआत के रूप में स्पष्ट रूप से या मानक microsurgical दृष्टिकोण के लिए एक सहायक के रूप में इस्तेमाल किया जब खोपड़ी बेस सर्जरी के परिणामों में सुधार हुआ है । इंडोस्कोपिक endonasal दृष्टिकोण शुरू में sellar घावों के इलाज के लिए शुरू किया गया था1, लेकिन पिछले दो दशकों के दौरान इस तकनीक के आवेदनों महत्वपूर्ण तकनीकी सुधार और वृद्धि की शल्य अनुभव के लिए धन्यवाद का विस्तार किया है . इंडोस्कोपिक दृष्टिकोण अब भी विस्तारित midline और paramedian दृष्टिकोण के माध्यम से पूर्वकाल और antero पार्श्व खोपड़ी आधार के घावों के लिए प्रयोग किया जाता है । odontoid को पूर्वकाल खोपड़ी आधार से दृष्टिकोण अब सुरक्षित रूप से संतोषजनक परिणाम2,3,4,5के साथ कई विशेष केंद्रों में प्रदर्शन किया ।

वास्तव में, इंडोस्कोपिक महत्वपूर्ण तंत्रिका संवहनी संरचनाओं को पार करने के बिना एक प्राकृतिक पहुँच के माध्यम से घाव के प्रत्यक्ष दृश्य की अनुमति देता है । कई समीक्षाएँ पारंपरिक माइक्रोस्कोप आधारित दृष्टिकोण पर इंडोस्कोपिक प्रक्रियाओं के सुरक्षा और रिश्तेदार लाभ निरंतर है और पुष्टि की है कि इस तरह के ट्यूमर लकीर और हार्मोन के स्तर में परिवर्तन की सीमा के रूप में प्रमुख परिणाम, नहीं थे दो तरीकों के बीच अलग । हालांकि स्नायविक जटिलताओं, ऑपरेटिव समय और अस्पताल में भर्ती लंबाई, साथ ही रोगियों के पश्चात की असुविधा, इंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के साथ काफी कम थे6. एक उत्तेजक प्रकाशन के अनुसार, यहां तक कि एक कम अनुभवी सर्जन गैर के एक पलटन में एक सूक्ष्म तकनीक का उपयोग कर एक बहुत ही अनुभवी सर्जन के रूप में एक पूरी तरह से इंडोस्कोपिक तकनीक के साथ एक समान परिणाम प्राप्त कर सकते है कार्य पिट्यूटरी adenomas7।

इंडोस्कोपिक endonasal ट्रांस-sphenoidal दृष्टिकोण वास्तव में sellar घावों के लिए व्यापक रूप से सिफारिश की है, यहां तक कि गुफा साइनस आक्रमण या suprasellar विस्तार के मामले में । यदि suprasellar विस्तार बहुत महत्वपूर्ण है, एक पूरी तरह से इंडोस्कोपिक दो मंचन प्रक्रिया किया जा सकता है, जबकि अवशेष8के प्राकृतिक वंश के लिए प्रतीक्षा कर रहा है । यदि डायाफ्राम बहुत तंग है ("कमर चिह्न"), एक transcranial दृष्टिकोण suprasellar घटक9को संबोधित करने के लिए किया जा सकता है । गुफा साइनस के आक्रमण के विषय में, इंडोस्कोपिक तकनीक Knosp ग्रेड 2 और 3 गैर कार्य पिट्यूटरी adenomas के लिए सूक्ष्म तकनीक से बेहतर होने लगता है10, और इंडोस्कोपिक endonasal निरीक्षण का पता लगाने में मदद कर सकता है गुफा साइनस11के आक्रमण ।

कारकों जो एक एंडोस्कोपी कट्टरपंथी उत्पाद में बाधा हो सकती है: ट्यूमर ऊपर और supraclinoid आंतरिक धमनी या "चुंबन मन्या" की उपस्थिति, एक असममित उपललाट विस्तार, ट्यूमर Monro, या रेशेदार के फोरमेन तक पहुंचने के लिए पार्श्व का विस्तार ट्यूमर आसपास के सेरेब्रल पैरेन्काइमा9पर आक्रमण. इन जटिल मामलों में, एक संयुक्त transcranial दृष्टिकोण रोगी के लिए प्रस्तावित किया जा सकता है । इसके अलावा फन्नी साइनस की pneumatization सर्जरी की व्यवहार्यता का निर्धारण करने में एक महत्वपूर्ण कारक है क्योंकि conchal प्रकार साइनस इंडोस्कोपिक दृष्टिकोण को अधिक चुनौतीपूर्ण12प्रदान करते हैं ।

पिट्यूटरी adenomas के लिए लगभग ५०० इंडोस्कोपिक endonasal दृष्टिकोण के अपने व्यक्तिगत अनुभव के माध्यम से, यहाँ लेखकों पिट्यूटरी ट्यूमर के लिए दृष्टिकोण के विभिन्न चरणों का वर्णन. शल्य चिकित्सा तीन मुख्य चरणों में विभाजित किया जा सकता है: नाक, sphenoidal, और sellar चरण । वे एक पूरी तरह से इंडोस्कोपिक प्रक्रिया के माध्यम से किया जाता है । यहां पलटना सूक्ष्म या स्थूल के साथ adenomas गुफा साइनस के लिए एक चर विस्तार के साथ रोगियों, फन्नी साइनस, या suprasellar अंतरिक्ष के लिए शामिल वर्णित है । कामकाजी और गैर कामकाजी adenomas दोनों शामिल थे.

एक पूरी तरह से इंडोस्कोपिक प्रक्रिया भी craniopharyngiomas, पिट्यूटरी मेटास्टेसिस, clival chordomas, या पेट्रो-clival meningiomas जैसे अन्य घावों की एक किस्म के लिए किया जा सकता है । हालांकि, इन विकृतियों अक्सर व्यापक दृष्टिकोण की आवश्यकता है और इन वेरिएंट का विवरण इस पत्र के उद्देश्य से परे चला जाता है ।

संकेत

प्रक्रिया यहां वर्णित पिट्यूटरी adenomas के लिए है (कामकाज या गैर कामकाज) । एक suprasellar विस्तार प्रक्रिया के लिए एक निषेध नहीं था, और न ही विस्तार या गुफा साइनस के आक्रमण थे । sphenoidal साइनस और sphenoidal साइनस के सेपता के उंमुखीकरण के pneumatization पूर्व सेशन सीटी स्कैन में विश्लेषण किया गया । इसके अलावा ऑप्टिक तंत्रिका और आंतरिक मन्या धमनी के उन्मुखीकरण के लिए शल्य चिकित्सा रणनीति की योजना महत्वपूर्ण कारक थे.

यह शल्य चिकित्सा भी दूसरों के ट्यूमर के लिए उपयोगी हो सकता है sellar क्षेत्र में स्थित craniopharyngiomas13, रोगसूचक Rathke के फांक अल्सर, पिट्यूटरी मेटास्टेसिस14, या लिंफोमा15. इसके अलावा, अंय घावों इंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से संपर्क किया जा सकता है, जैसे sellar डायाफ्राम या sphenoidal planum के meningiomas, पेट्रो meningiomas क्षेत्र के clival और clival chordomas5,16, और epidermoid या prepontine गड़हे के सम्बन्धी अल्सर । इन मामलों में, तथापि, एक व्यापक दृष्टिकोण आवश्यक है ।

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Protocol

यहां प्रोटोकॉल लौसने के विश्वविद्यालय अस्पताल में मानव अनुसंधान नैतिकता समिति के दिशा निर्देशों का पालन सचित्र ।

नोट: प्रक्रिया समझाया यहां शास्त्रीय दृष्टिकोण पिट्यूटरी adenomas के लिए प्रदर्शन पर ध्यान केंद्रित किया है ।

1. ऑपरेटिव प्रोटोकॉल

  1. व्यवस्थित एक पूर्व ऑपरेटिव craniofacial सीटी-स्कैन और एमआरआई, endocrinological और नेत्र आकलन के साथ प्रदर्शन करते हैं ।

2. पोजिशनिंग और संज्ञाहरण

  1. सामान्य संज्ञाहरण प्रेरित और orotracheal इंटुबैषेण प्रदर्शन करते हैं ।
  2. सामान्य संज्ञाहरण और orotracheal इंटुबैषेण के बाद रोगी को लापरवाह स्थिति में रखें ।
  3. एक सिर धारक में सिर की स्थिति और सिर के चारों ओर चुंबकीय न्यूरो नेविगेशन के लिए बैंड सुरक्षित ।
  4. 20 ° के लिए तालिका के सिर उठाएं शिरापरक जल निकासी में सुधार और थोड़ा न्यूरोसर्जन की ओर 30 डिग्री के बारे में सिर घुमाएं, जबकि एक contralateral सिर झुकाव प्रदर्शन ।
    नोट: विस्तार या रोगी के सिर के फ्लेक्स की डिग्री सर्जिकल लक्ष्य पर निर्भर करता है: थोड़ा फ्लेक्स (15-20 °) सेलला turcica दृष्टिकोण केलिए 17, पूर्वकाल खोपड़ी आधार सर्जरी के लिए तटस्थ, और कम clival घावों के लिए ४५ डिग्री करने के लिए ठोके ।
  5. एक शराब मुक्त chlorexidine समाधान के साथ चेहरा निष्फल । एक एंटीसेप्टिक समाधान के साथ नाक fossae स्वच्छ कपास पैड एड्रेनालाईन (1:1000000) के साथ पतला क्शयलोकाने 1% के साथ गर्भवती से पहले ।
    नोट: स्थानीय संज्ञाहरण और वाहिकासंकीर्णन के अलावा, इस बाती भी इंडोस्कोपिक दृष्टिकोण को सक्षम करने के लिए मध्य turbinate के एक पार्श्व कर्षण प्रदान करता है । एक समायोज्य पकड़े हाथ शल्य प्रक्रिया (विशेष रूप से sellar चरण के दौरान) के विशिष्ट चरणों में इस्तेमाल किया जा करने के लिए ऑपरेटिंग टेबल के लिए तय किया जा सकता है । हालांकि, कुछ सर्जनों के लिए शल्य क्षेत्र के एक अधिक गतिशील दृष्टिकोण है एंडोस्कोपी को ठीक नहीं पसंद करते हैं । इन मामलों में, वे या तो एंडोस्कोप करने के लिए सहायक को छोड़ दोनों हाथों से काम को सक्षम करने के लिए या वे स्वयं एंडोस्कोप पकड़ ।
  6. सही पेरि-नाल क्षेत्र में एक छोटी सी खिड़की छोड़ने के रूप में यह एक अंतर को ऑपरेटिव मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) नालव्रण के मामले में वसा भ्रष्टाचार कटाई के एक संभावित साइट का प्रतिनिधित्व करता है, जबकि दाहिने पेट के चक्र को साफ और पेट कपड़े ।
    नोट: Anesthesiologists गहरी morphinic analgesia के लिए विशेष ध्यान रखना चाहिए और प्रक्रिया के नाक चरण के दौरान मतलब रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए, नाक के म्यूकोसा के अमीर इन्नेर्वतिओन के कारण रक्तस्राव को कम करने के लिए ।

3. सर्जरी

ध्यान दें: नाक खात के पक्ष की पसंद का इस्तेमाल किया जा मुख्य रूप से नाक शरीर रचना विज्ञान (septal विचलन, मेगा turbinate, जंतु, पिछले सर्जरी, आदिद्वारा निर्धारित किया जाता है), ट्यूमर के पार्श्व एक्सटेंशन (एक पार्श्व विस्तार करने के लिए contralateral दृष्टिकोण) , और ट्यूमर के आकार (बड़े ट्यूमर के लिए binostril दृष्टिकोण) । पिट्यूटरी adenomas के बहुमत में, एक एकतरफा दृष्टिकोण ट्यूमर और उसके एक्सटेंशन का एक अच्छा प्रदर्शन को प्राप्त करने के लिए पर्याप्त है ।

  1. नाक चरण
    1. 0 ° लघु कठोर एंडोस्कोप (18 सेमी लंबाई, 4 मिमी व्यास) सही नाक में अवर और मध्य turbinates बाद में और नाक पट औसत दर्जे की पहचान करने के लिए परिचय । septal विचलन, turbinates की विसंगतियों, या पूर्व-ऑपरेटिव इमेजिंग में पाया जाता है कि विशिष्ट ट्यूमर एक्सटेंशन के मामले में वाम नाक दृष्टिकोण पसंद करते हैं ।
    2. या तो नाक के बेहतर या अवर पहलू पर एंडोस्कोप ट्यूब प्लेस अन्य उपकरणों के लिए पर्याप्त स्थान प्रदान करने के लिए नासिका गुहा में प्रवेश.
    3. धीरे बाद मध्यम और एक कुंद रंग ipsilateral फन्नी ostium के लिए एक व्यापक पहुंच प्राप्त करने के साथ बेहतर turbinates वापस लेना । रंग के साथ अपनी पूरी लंबाई के माध्यम से बेहतर और मध्यम turbinates का समर्थन करने के लिए कर्षण पैंतरेबाज़ी के दौरान भंग से बचने के लिए ध्यान रखना ।
  2. Sphenoidal टप्पा
    1. Coagulate फन्नी osteum और choana के बीच एक monopolar के साथ के बारे में 10-15 मिमी के लिए एक ऊर्ध्वाधर रैखिक फैशन में नाक म्यूकोसा, nasoseptal धमनियों से खून बह रहा से बचने के लिए (sphenopalatine की बेहतर मार्जिन पर चल रहे धमनियों की शाखाओं choana) ।
    2. एक कुंद रंग के साथ coagulated नाक म्यूकोसा खुले खड़ी जब तक एक बोनी संपर्क, vomer के लिए इसी, लगा है ।
    3. vomer पूर्वकाल में नाक उपास्थि पट के साथ अपने जंक्शन तक का पालन करें और बाईं ओर पुश करने के लिए contralateral फन्नी ostium बेनकाब, जबकि देखभाल करने के लिए सबम्यूकोसल विमान में रहते हैं ।
    4. बेनकाब और अस्थि संदंश और एक ostium से दूसरे के लिए लकीर विस्तार rongeur के साथ फन्नी चबूतरा हटा दें । फन्नी साइनस के इस खोलने exocranial खोपड़ी आधार सतह के जोखिम की अनुमति देता है ।
    5. यह sellar खोलने के साथ हस्तक्षेप अगर धीरे फन्नी म्यूकोसा को हटा दें ।
    6. निकालें फन्नी पट (अक्सर एकाधिक सेपता मौजूद हैं) rongeurs के साथ सेलला turcica का एक व्यापक जोखिम प्रदान करने के लिए ।
    7. ध्यान से पूर्व ऑपरेटिव चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) और संख्या और इन सितंबर की दिशा के लिए सीटी स्कैन का विश्लेषण; यह प्रासंगिक शरीर रचना विज्ञान पहचान करने के लिए महत्वपूर्ण है । इन सितंबर के कुछ सीधे मन्या प्रमुखता पर सम्मिलित हो सकते हैं और इसलिए सर्जरी के इस चरण के दौरान महत्वपूर्ण स्थलों के रूप में पहचाना जाना चाहिए (चित्रा 1, चित्रा 2, चित्रा 3, चित्रा 4).
      नोट: सीटी-स्कैन एक ६४-डिटेक्टर पंक्ति-आधारित प्रणाली का उपयोग किया गया था । तीन आयामी पुनर्निर्माण पतली स्लाइस डेटा की एक श्रृंखला का उपयोग कर संसाधित किया गया था । एमआरआई प्रोटोकॉल 3-टेस्ला imager पर प्रदर्शन किया गया । प्रोटोकॉल शामिल एक sagittal T1-भारित ढाल-इको अनुक्रम (MPRAGE) के साथ और इसके विपरीत इंजेक्शन के बिना, १६० क्रमिक स्लाइस, 1-mm आइसोट्रोपिक voxel, पुनरावृत्ति समय (TR) २,३०० ms, प्रतिध्वनि समय (ते) २.९८ ms, क्षेत्र के दृश्य २५६ mm विभाजन के लिए एक आधार के रूप में, और 3 डी टी अनुक्रम ।
  3. Sellar टप्पा
    1. पूर्वकाल और midline में clival अवकाश के लिए बेहतर turcica सेलला की पहचान करें ।
      नोट: बड़े और/या आक्रामक पिट्यूटरी ट्यूमर में, sellar मंजिल बहुत पतली या पूरी तरह से घिस हो सकता है । sellar तल अवसाद है कि tuberculum sellae से मेल खाती है और बाद में मन्या शोहरत (C3 से C5 क्षेत्रों) द्वारा और optico-मन्या अवकाश द्वारा के संगत द्वारा पूर्वकाल से सीमित है ।
    2. बाद में मन्या की प्रमुखता की पहचान के बाद, एक 5 मिमी बड़ी हड्डी कटर के साथ sellar तल खोलने के लिए दर्जी या एक हड्डी प्रालंब कि सर्जरी के अंत में स्थिति हो सकती है काज । इस बिंदु पर, sellar शल्यचिकित्सा बाद में या हड्डी rongeurs के साथ पूर्वकाल, शल्य लक्ष्य के अनुसार विस्तार ।
      नोट: कुछ सर्जन एक हीरे की ड्रिल के साथ sellar मंजिल खोलने के लिए और एक छोटी सी हड्डी rongeur के साथ हड्डी खोलने secondarily विस्तार करने के लिए पसंद कर सकते हैं । यह कार्यविधि तेज़ हो सकती है और इसे सामांयत: विस्तारित दृष्टिकोण के साथ उपयोग किया जाता है । हालांकि, हड्डी प्रक्रिया और ध्यान के अंत में नहीं किया जा सकता है midline में ड्रिल को मन्या धमनी के लिए चोटों से बचने के लिए भुगतान किया जाना चाहिए । कार्यविधि का मार्गदर्शन करने के लिए neuronavigation का उपयोग करें ।
    3. midline में एक माइक्रो ब्लेड के साथ एक macroadenoma या बाद में पार्श्व microadenomas के मामलों में sellar बाडी खोलें । यदि आवश्यक हो, तो बाद में इस ड्युल खोलने का विस्तार और मन्या धमनियों में किसी भी चोट से बचने के लिए ध्यान रखना.
    4. एक छोटे पूर्वकाल खोलने के प्रदर्शन से पूर्वकाल अवकाश में रेशेदार उल्लंघनों के जोखिम को सीमित बाडी और sellar सामग्री के लिए पर्याप्त पहुँच प्रदान करने के लिए सक्शन टिप के साथ बाडी पुश.
    5. कुंडलाकार angled curettes, संदंश, और सक्शन युक्तियों के साथ ट्यूमर ऊतक निकालें ।
    6. एक इंट्रा sellar खारा धोने के बाद, 30 डिग्री angled एंडोस्कोप का उपयोग करने के लिए intrasellar स्थान का निरीक्षण और किसी भी अवशेष के लिए जांच, विशेष रूप से गुफा साइनस की ओर ।
    7. लकीर प्रक्रिया के अंत में एक Valsalva पैंतरेबाज़ी के लिए पूछो बंद करने से पहले एक सीएसएफ रिसाव का पता लगाने के लिए कदम ।
  4. बंद
    1. सेलला के भीतर किसी भी hemostatic सामग्री जगह नहीं है, तो बिल्कुल आवश्यक नहीं है, पश्चात एमआरआई की एक और अधिक सटीक व्याख्या सक्षम करने के लिए ।
    2. रोगी खारा सिंचाई और कपास पैड के साथ मामूली दबाव के साथ पिट्यूटरी सेलला के भीतर रक्तस्तम्भन प्राप्त करें ।
    3. extradurally रखा जाता है और यह शल्य चिपकने वाला (जैसे, जैव गोंद) की एक पतली परत के साथ मजबूत है कि बायो-अवशोषित कृत्रिम ड्युल विकल्प के एक पैच के साथ durotomy का पुनर्निर्माण ।
    4. हड्डी प्रालंब बदलें और यह शल्य चिपकने के साथ सुरक्षित ।
      नोट: जहां sellar तल ड्रिल्ड है मामलों में, विस्पष्ट चबूतरा या नाक पट के पीछे भाग से उपास्थि आ रही एक टुकड़ा हड्डी दोष को बंद करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है । सिंथेटिक सामग्रियों के उपयोग के अन्य विकल्प (उदा., Porex प्लेटें) भी बताए गए हैं ।
    5. किसी भी पुरानी भड़काऊ प्रतिक्रिया से बचने के लिए फन्नी साइनस में कृत्रिम सामग्री छोड़ मत करो ।
    6. , विशेष रूप से दोनों पक्षों पर sphenopalatine धमनियों की nasoseptal शाखाओं के क्षेत्र में नाक के म्यूकोसा के रक्तस्तम्भन पर ध्यान देना, पश्चात epistaxis को रोकने के लिए ।
    7. धीरे एक कुंद रंग के साथ अपने मूल स्थिति में बेहतर और मध्यम turbinates की जगह ।
    8. यदि एक सीएसएफ रिसाव प्रक्रिया के दौरान मनाया गया है, एक छोटे मोटे भ्रष्टाचार के साथ सेलला पैक । जब तक सख्ती जरूरी न हो तब तक नाक पैकिंग का प्रयोग न करें ।

4. पश्चात प्रबंधन

  1. perioperative अवधि में पर्याप्त हार्मोनल प्रतिस्थापन प्रदान करें । पहले 24 घंटे के दौरान नसों में hydrocortisone का प्रयोग करें (प्रति दिन १०० मिलीग्राम) और फिर एक मौखिक प्रतिस्थापन (मामले से चर के मामले को उपलब्ध कराने पर, लेकिन प्रति दिन अस्पताल में भर्ती के दौरान कम से 30 मिलीग्राम) ।
  2. दिन में दो बार, मूत्र घनत्व के साथ-साथ रक्त और मूत्र परासरणीयता और इलेक्ट्रोलाइट्स की जांच करें । लगातार मूत्र उत्पादन की निगरानी । एक हार्मोनल जांच निष्पादित करने के लिए दिन में पूर्वकाल पिट्यूटरी समारोह का मूल्यांकन 4 पश्चात ।
  3. amoxicillin/क्लेव्यूलेनेट १.२ g पर दिन में दो बार रखें 5 पश्चात दिन । मानक एनाल्जेसिक उपचार प्रदान करते हुए एसिटामिनोफेन और एनएसएआईडी के संयोजन और दुर्दम्य दर्द के लिए tramadol प्रदान करते हैं ।
  4. लगातार साफ नाक खारा समाधान के साथ खात पश्चात crostous rhinitis के जोखिम को सीमित करने के लिए ।
  5. रोगी को समझाओ Valsalva युद्धाभ्यास से बचने के महत्व को ऑपरेटिव साइट के पहले पश्चात सप्ताह के दौरान एक सही चिकित्सा की अनुमति है ।
  6. प्रारंभिक पश्चात की अवधि में एक एमआरआई प्रदर्शन केवल अगर लकीर उप-कुल होना संदिग्ध है, अगर intraoperative पहलू पिट्यूटरी adenomas के लिए असामान्य है, या जटिलताओं संदिग्ध हैं । मानक प्रक्रियाओं के बाद, बाद में 3 महीने में मस्तिष्क एमआरआई प्रदर्शन ।
  7. एक पहले मूल्यांकन 3 महीने बाद में प्रदर्शन और अंतःस्त्राविका इकाई के सहयोग से अनुवर्ती अप का आयोजन और उंहें विकृति और लकीर की हद के अनुसार अनुसूची ।

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Representative Results

२००९ के बाद से, हमारे पिट्यूटरी कार्यक्रम एक बिंदु के लिए विकसित किया गया है, जहां एक पूरी तरह से इंडोस्कोपिक endonasal दृष्टिकोण उत्कृष्ट पश्चात परिणामों के साथ पिट्यूटरी ट्यूमर के इलाज के लिए इस्तेमाल किया गया है । २००९ से २०१६, दो वरिष्ठ सर्जन (सेवानिवृत्त और मिमी) एक पूर्ण इंडोस्कोपिक तकनीक के माध्यम से पिट्यूटरी adenomas के साथ ४७३ रोगियों पर संचालित. प्रोटोकॉल तालिका 1में विस्तृत है: इन मामलों के अधिकांश गैर थे कार्य पिट्यूटरी adenomas (५७%) (चित्रा 1), वृद्धि हार्मोन (GH) द्वारा पीछा-स्रावित ग्रंथ्यर्बुद (चित्रा 4) और adrenocorticotrophic हार्मोन (ACTH)-स्रावित adenomas (20% और 17%, क्रमशः).

लकीर दर पिट्यूटरी ट्यूमर के प्रोटोकॉल से संबंधित था, आकार, और गुफा साइनस और फन्नी साइनस की आक्रामकता, इस प्रकार इस विषय पर साहित्य के डेटा की पुष्टि18. हम गैर के साथ रोगियों के ८०% में कुल लकीर-कार्य पिट्यूटरी ट्यूमर (चित्रा 1) हासिल किया. जब stratifying adenomas अपनी इनवेसिव के अनुसार, एक कुल लकीर दर कोई गुफा साइनस आक्रमण के साथ मामलों की ९०% में प्राप्त किया गया था, जबकि यह ६७% से कम जब गुफा साइनस पर हमला किया गया था ।

स्रावित करने के लिए पिट्यूटरी adenomas, लकीर दर चर गया था और कुछ मामलों में बेताल पश्चात इमेजिंग और endocrinological छूट के बीच मनाया गया. ट्यूमर के प्रकार के अनुसार पश्चात endocrinological परिणाम रिपोर्टिंग डेटा तालिका 2में रिपोर्ट कर रहे हैं । इस डेटा में, ट्यूमर के आकार और उसके parasellar विस्तार के बीच संबंध स्पष्ट है । gh-स्रावित microadenomas के लिए ९०% से अलग जैविक पुनर्लक्ष्य gh-गुप्तण macroadenomas के साथ गुफा साइनस आक्रमण (चित्रा 4) के साथ 30% करने के लिए । ACTH adenomas के लिए, छूट macroadenoma के मामलों के ५५% में और microadenomas के ९०% में हासिल किया गया था ।

जब नेत्र परिणाम पर विचार, हम सामांय रूप से मनाया या तीक्ष्णता के साथ रोगियों के ९५% में दृश्य क्षेत्र के आकार के सुधार के रूप में देखा । पांच प्रतिशत रोगियों ने पश्चात की अवधि में उनके दृश्य स्थिति का स्थिरीकरण कर दिखाया । साथ शल्य चिकित्सा रुग्णता का संबंध है, कुल मृत्यु दर ०.२% से कम था (एक acromegalic रोगी एक ICA छद्म धमनीविस्फार की वजह से सर्जरी के बाद 1 महीने मर गया) । एक सीएसएफ रिसाव शल्य श्रृंखला (2008-2011) के प्रारंभिक भाग में रोगियों के 8% में मनाया गया था । इस जटिलता की दर बाद में एक बहुपरत sellar तल पुनर्निर्माण (2011-2016) की गोद लेने के साथ से कम 1% की कमी हुई ।

Figure 1
चित्रा 1: एक बड़े suprasellar विस्तार के साथ गैर कार्य पिट्यूटरी macroadenoma के साथ एक रोगी के मस्तिष्क एमआरआई के राज्याभिषेक विचार ।
बाएं पैनल में, एक T1-भारित एमआरआई sellar घाव (स्टार) sellar खात विस्तार और ऑप्टिक chiasm पर एक बड़े पैमाने पर प्रभाव के साथ दिखाता है । केंद्रीय पैनल की छवि गैडोलीनियम प्रशासन के बाद ही घाव दिखाता है: एक फैलाना विपरीत वृद्धि ट्यूमर में मौजूद है और सामान्य hypophysis दिखाई नहीं है. पश्चात नियंत्रण दाएँ फलक में रिपोर्ट किया गया है: macroadenoma का एक पूर्ण लकीर एक पूर्ण इंडोस्कोपिक endonasal प्रक्रिया के माध्यम से संभव था. सामान्य पिट्यूटरी अब सेलला में दिखाई देता है, साथ ही साथ पिट्यूटरी डंठल, जो थोड़ा सही करने के लिए किंचित दिखाई देता है (hyperintense में T1-भारित एमआरआई, डॉटेड तीर). ऑप्टिक chiasm अपनी सामांय स्थिति (सफेद तीर) के लिए वापस आ गया है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्रा 2: एक मस्तिष्क एमआरआई एक पिट्यूटरी मिरगी दिखा के राज्याभिषेक विचार (बाएँ और केंद्रीय पैनल) इसके पश्चात नियंत्रण (दाएँ पैनल) के साथ.
एक टी 2-भारित एमआरआई बाएं पैनल में बताया गया है, एक बढ़े हुए सेलला की पुष्टि एक heterogenous एक रक्तस्रावी परिवर्तन की पुष्टि संकेत के साथ एक बड़े घाव युक्त (सफेद तीर) ।
केंद्रीय कक्ष में, एक T1-गैडोलीनियम प्रशासन के साथ भारित एमआरआई एक महत्वपूर्ण suprasellar विस्तार के साथ एक घाव, एक परिधीय विपरीत वृद्धि के साथ, और एक केंद्रीय कोर जो hypointense प्रकट होता है दिखाता है । ऑप्टिक chiasm विस्थापित है (सफेद सही ऑप्टिक तंत्रिका का संकेत तारांकन; बाएं ऑप्टिक तंत्रिका संपीड़न की वजह से शायद ही दिखाई है) और रोगी को छोड़ दिया आंख में वज्रपात सिर दर्द और अचानक दृश्य हानि प्रस्तुत की । वह तत्काल एक इंडोस्कोपिक endonasal दृष्टिकोण के माध्यम से संचालित किया गया था और परिणाम सही पैनल में दिखाया गया है: रक्तस्रावी macroadenoma पूरी तरह से (सही पैनल) reविदारक था । रोगी एक लगातार पूर्वकाल पिट्यूटरी कमी थी, लेकिन वह पूरी तरह से दृश्य घाटे से बरामद किया । ऑप्टिक chiasm अपनी सामांय स्थिति में दिखाई देता है (सही पैनल में सफेद तारांकन) कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्र 3: pneumatization और फन्नी साइनस के सेपता ओरिएंटेशन को दर्शाने वाले कई उदाहरण. फन्नी पट क्लासिक औसत के रूप में वर्णित है, लेकिन कई वेरिएंट हो सकता है और यहां सचित्र उदाहरण असममित सेपता को ऑपरेटिव सीटी और एमआरआई की एक सावधान विश्लेषण की उपयोगिता को रेखांकित दिखाता है ।
बाएँ पैनल में, सीटी स्कैन के एक राज्याभिषेक दृश्य sphenoidal साइनस में दो सेपता की उपस्थिति, सही पक्ष की ओर पार्श्व और यहां तक कि साइनस (सफेद तीर) के बाकी हिस्सों से सही पार्श्व अवकाश विभाजन से पता चलता है. इसके विपरीत प्रशासन के साथ T1 भारित सेरेब्रल MRIs मध्य और सही पैनलों, में सूचित कर रहे हैं । सेपता पिट्यूटरी की ओर सर्जन मार्गदर्शन कर सकते हैं, ट्यूमर, या आंतरिक मन्या धमनी (सही आंतरिक मन्या धमनी केंद्रीय पैनल में एक तारांकन चिह्न के साथ चिह्नित किया गया है; एक माइक्रो और एक macroadenoma एक त्रिकोण के साथ चिह्नित कर रहे हैं और मध्य और दाएँ पैनल में एक स्टार , क्रमशः). एक अच्छा अभिविन्यास इस प्रकार सही ढंग से प्रक्रिया प्रदर्शन मौलिक है, ट्यूमर के एक अधिक से अधिक लकीर को प्राप्त करने, और जटिलताओं से बचने, संवहनी चोटों के रूप में. एक intraoperative neuronavigation एक जटिल शरीर रचना विज्ञान के साथ मामलों के प्रबंधन में मदद कर सकते हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्रा 4: ऑपरेटिव (बाएँ पैनल) और पश्चात (दाएँ पैनल) T1-राज्याभिषेक विमान में गैडोलीनियम प्रशासन के साथ मस्तिष्क एमआरआई भारित. बाएँ पैनल में, एक अच्छी तरह से circonscribed घाव sellar खात (स्टार) के दाईं ओर में दिखाई देता है, विपरीत प्रशासन के बाद hypointense जब सामान्य पिट्यूटरी की तुलना में, जो बाएँ (सफेद तीर) के लिए विस्थापित है. पिट्यूटरी डंठल भी छोड़ दिया (बिंदीदार तीर) के लिए किंचित है । दाएँ फलक में, पश्चात नियंत्रण macroadenoma (sellar खात में दृश्यमान सामान्य पिट्यूटरी, सफेद तीर द्वारा इंगित) का एक पूर्ण लकीर दिखा रहा है, रिपोर्ट किया गया है । रोगी नैदानिक लक्षण और acromegaly के लक्षण के साथ प्रस्तुत किया, और घाव एक GH-स्रावित पिट्यूटरी ग्रंथ्यर्बुद था. आबकारी के बाद, IGF-1 सामान्य श्रेणी के लिए उतरना और एक करीबी अनुवर्ती का आयोजन किया गया था. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

ग्रंथ्यर्बुद का प्रकार मरीजों की संख्या
कुल ४७३ (%)
GH ग्रंथ्यर्बुद (Acromegaly) ९५ (20)
ACTH ग्रंथ्यर्बुद (कुशिंग ' s रोग) ८० (17)
PRL ग्रंथ्यर्बुद 24 (5)
टीएसएच ग्रंथ्यर्बुद 3 (०.६)
गैर-कामकाजी adenomas २७१ (५७.४)

तालिका 1: पिट्यूटरी adenomas के लिए इंडोस्कोपिक endonasal सर्जरी: व्यक्तिगत मामले सारांश (2009-2016). यह तालिका पैथोलॉजी के अनुसार २००९ और २०१६ के बीच संचालित ४७३ पिट्यूटरी adenomas का वितरण दिखाती है. मामलों के ५७% में वे गैर थे कार्य पिट्यूटरी adenomas, में 20% GH-स्रावित adenomas जबकि में 17% ACTH-स्रावित adenomas. केवल 5% PRL स्रावित adenomas थे, क्योंकि एक चिकित्सा उपचार के साथ अच्छे परिणामों की उच्च दर की । टीएसएच-स्रावी adenomas दुर्लभ थे (३ केस).

ग्रंथ्यर्बुद का प्रकार छूट (7 वर्ष पर फ़ॉलो अप करें)
GH सीएस आक्रमण के बिना Microadenomas ९०%
GH सीएस आक्रमण के बिना Macroadenomas ६५%
GH सीएस आक्रमण के साथ Macroadenomas 30%
prl ५५%
ACTH Microadenoma ९०%
ACTH Macroadenoma ५५%
टीएसएच १००%

तालिका 2: कार्यात्मक पिट्यूटरी adenomas के लिए इंडोस्कोपिक endonasal सर्जरी के Endocrinological परिणाम. endocrinological परिणाम पिट्यूटरी ग्रंथ्यर्बुद के प्रोटोकॉल के अनुसार, इसके आकार और रेडियोलॉजिकल इनवेसिव, सेरेब्रल एमआरआई में गुफा साइनस आक्रमण के रूप में परिभाषित किया गया. एक पूर्ण छूट thyrotropinomas के 3 मामलों में और ACTH के ९०% में प्राप्त किया गया था-स्रावित और GH-स्रावित microadenomas. एक कम छूट दर gh-स्रावित और ACTH स्रावित macradenomas और gh-adenomas के साथ गुफा साइनस हमलावर के साथ प्राप्त किया गया था ।

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Discussion

पिट्यूटरी ट्यूमर के बहुमत के लिए, सर्जरी19,20रोगसूचक रोगियों के मामले में पहली पंक्ति उपचार रहता है । केवल प्रोलैक्टिन (PRL) के लिए-स्रावित adenomas, उपचार की पहली पंक्ति डोपामाइन एगोनिस्ट है और सर्जरी जब चिकित्सा उपचार21विफल रहता है secondarily चुना जाता है ।

के बाद से जल्दी है 1990 में खोपड़ी बेस सर्जरी के क्षेत्र में एंडोस्कोप की शुरूआत22,23, इस तकनीक सबसे चिकित्सा केंद्रों24में लोकप्रियता प्राप्त की है । यह मुख्य रूप से sellar क्षेत्र के लिए इस तकनीक द्वारा की पेशकश की सीधी पहुंच की वजह से है, हालांकि नाक गुहाओं और पूरे क्षेत्र के मनोरम दृष्टि के लिए दो गुफा साइनस के बीच विस्तार और tuberculum sellae से clival अवकाश के लिए, इस प्रकार एक ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप द्वारा प्रदान की सीमित दृश्य की तुलना में जब एक लाभ को प्राथमिकता ।

नाक और sellar शरीर रचना विज्ञान सावधानी से विश्लेषण किया जाना चाहिए intraoperative जटिलताओं से बचने के लिए । पिट्यूटरी adenomas के लिए, हम एक सही uninostril दृष्टिकोण प्रदर्शन पसंद करते हैं, लेकिन कुछ मामलों में एक वाम uninostril दृष्टिकोण इस्तेमाल किया जा सकता है (एक प्रतिकूल septal विचलन की उपस्थिति के आधार पर, जंतु, पिछले सर्जरी, या ग्रंथ्यर्बुद विस्तार के आधार पर) या यहां तक कि एक binostril दृष्टिकोण । स्थानीय जटिलताओं जब दृष्टिकोण एक uninostril दृष्टिकोण तक ही सीमित है कम कर रहे हैं ।

Neuronavigation सिस्टम एक सर्जन का ओरिएंटेशन25में सुधार । २००९ और २०१२ के बीच, हम केवल आवर्तक ट्यूमर की सर्जरी और मामलों में जहां sellar एनाटॉमी एक इंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के लिए अनुकूल नहीं था (जैसे conchal के साथ-प्रकार साइनस) के लिए न्यूरो-नेविगेशन प्रणाली का इस्तेमाल किया । २०१२ में चुंबकीय न्यूरो-नेविगेशन प्रणाली की शुरूआत के साथ, अब हम सभी मामलों के लिए इस उपकरण का उपयोग करें । intraoperative नेविगेशन के व्यापक उपयोग के लिए एक अन्य महत्वपूर्ण कारक आंतरिक मन्या धमनी की स्थिति की भविष्यवाणी करने की संभावना है, इस प्रकार काफी संवहनी चोट के जोखिम को कम करने26.

पिट्यूटरी ट्यूमर के लिए endonasal इंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के परिणाम कई मानदंडों के अनुसार व्याख्या की जानी चाहिए । ट्यूमर बनाम गैर कामकाज adenomas में देखने का एक जैविक बिंदु से वर्गीकृत किया जाना है और उनके आकार और गुफा साइनस के आक्रमण की उपस्थिति के अनुसार देखने के एक रेडियोलॉजिकल बिंदु से । ये मानदंड काफी endocrinological छूट (कार्यात्मक ट्यूमर के लिए) और पूरा लकीर (सभी ट्यूमर के लिए) की दरों को प्रभावित करते हैं ।

गैर कार्यात्मक adenomas के लिए, श्रृंखला में कुल उत्पाद शुल्क की दर ८०% थी, जो कि साहित्य के परिणामों से तुलनीय है, जो ५६% से ९५%10,27तक है । इंडोस्कोपिक तकनीक Knosp 2 और 3 ट्यूमर के लिए अनिवार्य रूप से एक सूक्ष्म दृष्टिकोण की तुलना में लकीर की दर में सुधार, और 20 मिमी से अधिक एक cranio-caudal विस्तार होने ट्यूमर के लिए, के रूप में पहले से ही बताया गया है10. यह लाभ पार्श्व क्षेत्रों (गुफा साइनस) के रूप में अच्छी तरह से एंडोस्कोप के साथ suprasellar क्षेत्र के प्रत्यक्ष अंवेषण की संभावना के कारण है । Angulated इंडोस्कोपिक प्रक्रिया के दौरान देखने के क्षेत्र के angulation बदलने की संभावना के साथ उपलब्ध हैं ।

gh adenomas के लिए, जैविक छूट ९०% से gh-स्रावित microadenomas के लिए के लिए 30% करने के लिए गुफा वाले साइनस आक्रमण के बिना gh-स्रावी macroadenomas के साथ गुफा के साथ-साथ. छूट दर ग्रंथ्यर्बुद के आकार पर और गुफा में साइनस28 के अपने आक्रमण पर निर्भर करता है और बेहतर परिणाम गुफा साइनस के आक्रमण के बिना microadenomas और ट्यूमर के लिए प्राप्त किए गए थे । छूट दरों macroadenomas के लिए ५३% बनाम microadenomas के लिए ७८% के थे, और इनवेसिव ट्यूमर के लिए 29% बनाम गैर इनवेसिव ट्यूमर के लिए ६९% ।

Corticotropic adenomas श्रृंखला के 17% के लिए खाते में और छूट की दर ग्रंथ्यर्बुद के आकार पर निर्भर था । छूट के मामलों के ५५% में macroadenomas के साथ और microadenomas के ९०% में हासिल किया गया था । ये परिणाम साहित्य में रिपोर्ट किए गए डेटा से तुलनीय होते हैं, जहां छूट की दर ६७% और ९८%29के बीच बदलती है ।

PRL-स्रावी adenomas के लिए, प्रारंभिक उपचार dopaminergic एगोनिस्ट के उपयोग के माध्यम से चिकित्सा है । शल्य चिकित्सा उपचार या असहिष्णुता या पिट्यूटरी मिरगी के मामलों में प्रतिरोध के मामले में सर्जरी, एक दूसरी पंक्ति उपचार के रूप में माना जाता है । शल्य श्रृंखला में, छूट की दर ५५% थी (सभी मामले macroprolactinomas थे), जो साहित्य से डेटा के साथ गठबंधन किया है, जहां छूट दरों ३४% से ७९%30,31के लिए बदलती हैं । इसके अलावा prolactinomas के लिए, छूट दरों काफी microadenomas के लिए बेहतर कर रहे है (८८) से macroadenomas30,31। PRL adenomas के लिए सर्जरी भी कमी या रोगियों के 30% में चिकित्सा चिकित्सा के विच्छेदन की अनुमति देता है, के रूप में कई समूहों द्वारा सत्यापित किया गया है30,31 ।

टीएसएच-स्रावित adenomas बहुत दुर्लभ ट्यूमर हैं और ०.५% और सर्जिकल श्रृंखला३२में पिट्यूटरी ट्यूमर के 3% के बीच प्रतिनिधित्व करते हैं । हम अपनी श्रृंखला के सभी 3 रोगियों में एक जैविक छूट हासिल की है जबकि साहित्य छूट दरों जो ७१ और १००%३३,३४के बीच बदलती से पता चलता है ।

सर्जिकल तकनीक के मामूली विवरण चिकित्सा केंद्रों के बीच भिंन हो सकते हैं । सर्जरी का उद्देश्य तंत्रिका संवहनी संरचनाओं का सम्मान करते हुए एक प्राकृतिक पहुँच के माध्यम से एक पूर्ण लकीर प्रदर्शन करने के लिए है । हालांकि, हम इस तथ्य है कि बंद ट्यूमर लकीर के रूप में के रूप में महत्वपूर्ण है और आवश्यक समय सही ढंग से इस शल्य चिकित्सा कदम प्रदर्शन करने के लिए खर्च किया जाना चाहिए तनाव करना चाहते हैं ।
भविष्य में, हम बेहतर संकल्प और 3 डी में सुधार के साथ संयोजन में, इस तरह के कम आकार और इंडोस्कोपिक के वजन के रूप में आगे तकनीकी सुधार करने के लिए न्यूरोसर्जरी के फलस्वरूप में इंडोस्कोपिक तकनीक के आवेदन में वृद्धि की उम्मीद इंडोस्कोपिक प्रौद्योगिकी ।

अंत में, पूरी तरह से इंडोस्कोपिक endonasal दृष्टिकोण पिट्यूटरी adenomas के लिए उपचार के स्वर्ण मानक है19,20,22,27 और स्पष्ट रूप से ऑपरेटिंग माइक्रोस्कोप में बेहतर है 10,11ट्यूमर के पार्श्व एक्सटेंशन visualizing । एक खड़ी सीखने की अवस्था इस दृष्टिकोण से परिचित पाने के लिए आवश्यक है । लकीर की हद तक, साथ ही जैविक छूट दर, ट्यूमर के प्रोटोकॉल से संबंधित हैं, इसके आकार, और गुफा साइनस में अपने पार्श्व एक्सटेंशन । डेटा साहित्य में सूचित डेटा के साथ रखने में हैं ।

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Disclosures

हितों का टकराव नहीं ।

Acknowledgments

हम अंतःस्त्राविका यूनिट और इन रोगियों के प्रबंधन में उनकी मदद और समर्थन के लिए ऑपरेटिव रूम टीम का शुक्रिया अदा करना चाहूंगा । हमारे पास इस काम के लिए न तो कोई फंडिंग सोर्स है और न ही हितों का टकराव ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
The StealthStation surgical navigation system Medtronic ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope Karl Storz 28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope Karl Storz 28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope Karl Storz 28132FVA
Suction Tube Karl Storz 28164XA
Coagulation Cannulas Karl Storz 28164MXB
Bipolar Forceps Karl Storz 28164BDB
Kerrison Bone Punches Karl Storz 28164MKA
Kerrison Bone Punches Karl Storz 28164MKB
Kerrison Bone Punches Karl Storz 28164MKC
Ring Curettes Karl Storz 28164RN
Ring Curettes Karl Storz 28164RO
Ring Curettes Karl Storz 28164RI
Ring Curettes Karl Storz 28164RG
Ring Curettes Karl Storz 28164GLL
Ring Curettes Karl Storz 28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels Karl Storz 28164M
Forceps Karl Storz 28164TD
High-speed drill Midas Rex Medtronic 1898430
Hemostatic agent Floseal, Baxter 1503350
Fibrin sealant Tisseel, Baxter 600065
CT Lightspeed GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner Siemens AG, Erlangen, Germany

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References

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Messerer, M., Cossu, G., George, M., Daniel, R. T. Endoscopic Endonasal Trans-sphenoidal Approach: Minimally Invasive Surgery for Pituitary Adenomas. J. Vis. Exp. (131), e55896, doi:10.3791/55896 (2018).

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