Summary
Das Ziel dieser Arbeit soll die verschiedenen Schritte der endoskopischen nasalem Herangehensweise an die Sella Turcica beschreiben.
Abstract
Endoskopische nasalem Trans-sphenoidal Chirurgie ist der Goldstandard für die chirurgische Behandlung der hypophysären Adenomen und viele andere Hypophysen Läsionen geworden. Verfeinerungen in den Operationstechniken, technologische Fortschritte und Einbeziehung der Neuronavigation haben diese Operation minimalinvasiv gerendert. Die Komplikationsraten dieser Operation sind sehr niedrig, während ausgezeichnete konsequent im Rahmen dieses Ansatzes Ergebnisse sind.
Dieser Beitrag konzentriert sich auf das Schritt für Schritt chirurgische Vorgehen zur Hypophyse Adenome, die basiert auf persönlichen Erfahrungen und Ergebnisse mit dieser minimal-invasiven Chirurgie details.
Introduction
Die Einführung von endoskopischen Techniken in der Schädelbasischirurgie hat sich verbessert die Ergebnisse der Schädelbasischirurgie als Selbstzweck oder als Ergänzung zur mikrochirurgischen Standardansätze verwendet. Die endoskopische nasalem Ansatz wurde ursprünglich eingeführt, um sellar Läsionen1zu behandeln, aber in den letzten zwei Jahrzehnten haben die Anwendungen dieser Technik erweitert durch technologische Verbesserungen und erhöht chirurgische Erfahrung . Die endoskopische Ansatz ist jetzt auch für Läsionen der anterioren und Antero-Lateral Schädelbasis durch verlängerte Mittellinie und Paramedian Ansätze verwendet. Ansätze aus der vorderen Schädelbasis an der odontoid sind jetzt sicher in vielen spezialisierten Zentren mit befriedigenden Ergebnisse2,3,4,5durchgeführt.
In der Tat ermöglicht das Endoskop eine direkte Visualisierung der Läsion durch einen natürlichen Zugang ohne Überquerung wichtigere Neuro-vaskuläre Strukturen. Mehrere Bewertungen haben nachhaltig die Sicherheit und die relativen Vorteile der endoskopischen Verfahren gegenüber herkömmlichen Mikroskop-basierten Ansätzen und bestätigte, daß die wichtigen Ergebnisse, wie das Ausmaß der Resektion des Tumors und die Veränderungen im Hormonspiegel, nicht waren Unterschied zwischen den beiden Ansätzen. Aber neurologische Komplikationen, Operationszeit und Krankenhausaufenthalt Länge sowie Patienten postoperative Beschwerden, lagen deutlich mit der endoskopischen Ansatz6. Nach einer provokativen Publikation, auch ein weniger erfahrener Chirurg kann zu erreichen ein ähnliches Ergebnis mit einer vollständig endoskopische Technik als sehr erfahrener Chirurg mit einer mikroskopischen Technik in einer Kohorte von nicht funktionierenden hypophysären Adenomen7.
Die endoskopische nasalem Trans-sphenoidal Ansatz ist tatsächlich weit verbreitet für sellar Läsionen, auch im Falle von Sinus cavernosus Invasion oder Suprasellar Erweiterung empfohlen. Wenn die Suprasellar Erweiterung sehr wichtig ist, kann ein voll-endoskopische zweistufigen Verfahren durchgeführt werden, während des Wartens auf die natürliche Abstammung der Rückstände8. Wenn die Membran sehr dicht ist ("Taille-Schild"), ein transkranielle Ansatz kann durchgeführt werden, um die Suprasellar Komponente9Adresse. Bei der Invasion von den Sinus cavernosus, die endoskopische Technik scheint mikroskopischen Techniken für Knosp Grad 2 und 3 nicht funktionierende Hypophysen Adenom10überlegen, und die endoskopische nasalem Inspektion kann helfen, bei der Aufdeckung von der Invasion des Sinus cavernosus11.
Faktoren, die eine endoskopische radikale Exzision behindern könnten sind: Tumoren oben und lateral der Supraclinoid interne Arterie oder das Vorhandensein von "küssen Halsschlagadern", eine asymmetrische subfrontal Erweiterung, Tumore erreichen Foramen Monro oder faserige verlängern Tumoren, die Invasion der umgebenden zerebralen Parenchym-9. In diesen komplizierten Fällen kann ein kombinierte transkranielle Ansatz für den Patienten vorgeschlagen werden. Das pneuma des Keilbeinhöhle Sinus ist auch ein wichtiger Faktor bei der Bestimmung der Machbarkeit der Chirurgie weil conchal Typ Nebenhöhlen den endoskopischen Ansatz mehr herausfordernde12machen.
Durch ihre persönliche Erfahrung ca. 500 endoskopische nasalem Ansätze zur Hypophyse Adenome beschreiben die Autoren hier die verschiedenen Phasen des Ansatzes für Hypophysentumoren. Die Operation kann in drei wesentliche Schritte unterteilt werden: die nasale, die sphenoidal und der sellar Phase. Sie werden durch ein vollständig endoskopische Verfahren durchgeführt. Die Kohorte, die hier beschrieben enthalten Patienten mit Mikro- oder Makro-Adenome mit einer Variable Verlängerung zu den Sinus cavernosus, die Keilbeinhöhle Sinus oder der Suprasellar Raum. Funktionierende und nicht funktionierende Adenome waren im Preis inbegriffen.
Ein voll endoskopische Verfahren kann auch für eine Vielzahl von anderen Läsionen wie Craniopharyngiomas, Hypophyse Metastasen, Clival Chordome oder Petro-Clival Meningeome durchgeführt werden. Jedoch diese Krankheiten oft breitere Ansätze und die Beschreibung dieser Varianten geht über das Ziel dieses Papiers.
Hinweis
Das hier beschriebene Verfahren ist für Hypophysen Adenome (funktionieren oder Nichtfunktionieren). Eine Suprasellar Erweiterung war keine Kontraindikation für das Verfahren, noch waren die Erweiterung oder die Invasion in den Sinus cavernosus. Das pneuma des sphenoidal Sinus und die Ausrichtung der Septen des sphenoidal Sinus wurden in der präoperativen CT-Scan analysiert. Auch die Ausrichtung des Sehnervs und der inneren Halsschlagader waren wichtige Faktoren, die chirurgische Strategie zu planen.
Diese Operationstechnik kann auch für andere nützlich sein, Tumoren in der sellar Region wie Craniopharyngiomas13, symptomatische Rathke Gaumenspalten Zysten, Hypophyse Metastasen14oder Lymphome15gelegen. Darüber hinaus möglicherweise andere Läsionen durch die endoskopische Vorgehensweise, wie Meningeome der sellar Diaphragma oder die sphenoidal Planum, Meningeome der Petro-Clival Region und Clival Chordome5,16, näherte und epidermoid oder Dermoid Zysten der präpontinen Zisterne. In diesen Fällen ist jedoch ein breiter Ansatz notwendig.
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Protocol
Das Protokoll hier dargestellt erfolgt nach den Richtlinien der Humanforschung Ethikkommission an der Universitätsklinik Lausanne.
Hinweis: Die hier erläuterte Verfahren konzentriert sich auf den klassischen Ansatz für Hypophysen Adenome durchgeführt.
1. präoperative Protokoll
- Führen Sie systematisch eine präoperative kraniofazialen CT und MRI, zusammen mit der endokrinologischen und ophthalmologischen Bewertungen.
2. Positionierung und Anästhesie
- Induzieren Sie Vollnarkose und durchführen Sie Orotracheale Intubation.
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage nach allgemeine Anästhesie und Orotracheale Intubation.
- Positionieren Sie den Kopf in einem Kopf Halter und sichern Sie die Band für die magnetische Neuronavigation um den Kopf zu.
- Heben Sie den Kopf des Tisches, um 20° zur Verbesserung der venösen Drainage und leicht drehen Sie den Kopf etwa 30° gegenüber der Neurochirurg während der Durchführung einer kontralateralen Kopfneigung.
Hinweis: Der Grad der Erweiterung oder Beugung der Kopf des Patienten hängt das chirurgische Ziel: leicht gebeugt (15-20 °)17 für den Sella Turcica Ansatz, neutral für vorderen Schädelbasischirurgie und gebeugt bis zu 45° für niedrigere Clival Läsionen. - Sterilisieren Sie das Gesicht mit einer Alkohol-freie Chlorexidine-Lösung. Die nasale Gruben mit einer antiseptischen Lösung zu reinigen, bevor Feuchtigkeitstransport mit Wattepads getränkt mit Xylocain verdünnt 1 % mit Adrenalin (1:1, 000, 000).
Hinweis: Neben der Lokalanästhesie und Vasokonstriktion bietet dieser Feuchtigkeitsregulierung auch eine seitliche Zurücknahme der mittleren Nasenmuschel, die endoskopische Ansatz ermöglichen. Dem OP-Tisch in bestimmten Phasen des chirurgischen Eingriffs (besonders während der sellar Phase) verwendet werden kann ein einstellbarer Haltearm befestigt werden. Einige Chirurgen bevorzugen jedoch nicht um das Endoskop ein dynamischer Sicht auf das Operationsfeld zu beheben. In diesen Fällen verlassen entweder das Endoskop in dem Assistenten, um die Arbeit mit beiden Händen zu ermöglichen oder sie halten sich das Endoskop. - Reinigen Sie die rechts Abdominal-Quadranten und Drapieren Sie den Bauch beim Verlassen eines kleinen Fensters in der Region direkt Peri-Nabelschnur, da es einen möglichen Standort der Fett Transplantat Ernte im Falle einer intraoperativen zerebrospinale Flüssigkeit (CSF) Fistel darstellt.
Hinweis: Anästhesisten sollte besondere Vorsicht für tief morphinic Analgesie und der mittlere Blutdruck in der nasalen Phase des Verfahrens zu reduzieren, die Blutung durch die reiche Innervation der Nasenschleimhaut zu kontrollieren.
(3) Chirurgie
Hinweis: Die Wahl der Seite des nasalen Fossa, hauptsächlich verwendet werden, richtet sich nach der Nasal Anatomie (Septumdeviation, Mega-Nasenmuschel, Polypen, Voroperationen, etc.), seitliche Erweiterungen des Tumors (kontralateralen Ansatz für eine seitliche Verlängerung) , und die Größe des Tumors (Binostril Ansatz für große Tumoren). In der Mehrzahl der hypophysären Adenomen ist ein einseitiger Ansatz ausreicht, um eine gute Belichtung des Tumors und seine Erweiterungen.
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Nasale phase
- Führen Sie kurzen starren Endoskopes 0° (18 cm lang, 4 mm Durchmesser ein) in das rechte Nasenloch zu identifizieren der unteren und mittleren Nasenmuscheln seitlich und der Nasenscheidewand medial. Ziehe den linken Nasenloch Ansatz bei septal Abweichungen, Anomalien der Nasenmuscheln oder bei bestimmten Tumor-Erweiterungen, die in der präoperativen Bildgebung erkannt werden.
- Setzen Sie dem Endoskop Rohr entweder überlegen oder unterlegen Aspekt des Nasenlochs bieten genug Platz, um andere Instrumente in der Nasenhöhle.
- Einfahren Sie sanft seitlich der mittleren und überlegenen Nasenmuscheln mit einem stumpfen Spachtel, einen breiten Zugang zu der ipsilateralen sphenoid Ostium zu erreichen. Achten Sie darauf, um die überlegene und mittleren Nasenmuscheln auf ihrer gesamten Länge mit dem Spatel Frakturen bei der Retraktion Manöver zu vermeiden zu unterstützen.
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Sphenoidal phase
- Gerinnen die Nasenschleimhaut in einer vertikalen linearen Weise für ca. 10-15 mm mit einer monopolaren zwischen Keilbeinhöhle Osteum und die Choana zur Vermeidung von Blutungen aus den Nasoseptal Arterien (Zweige der Sphenopalatine Arterien laufen am überlegenen Rand von der Choana).
- Öffnen Sie die koagulierte Nasenschleimhaut mit einem stumpfen Spachtel senkrecht bis ein knöcherner Kontakt, entsprechend der Vomer empfunden wird.
- Folgen Sie der Vomer Körpertiefe bis zu der Kreuzung mit der knorpeligen Nasenscheidewand und schieben Sie es auf der linken Seite der kontralateralen sphenoid Ostium aussetzen, während die Pflege in der submucosal Ebene bleiben.
- Setzen und Entfernen der Keilbeinhöhle Tribüne mit Knochen-Zange und ein Rongeur Ausdehnung der Resektion von einem Ostium zur anderen. Diese Öffnung des Keilbeinhöhle Sinus erlaubt Exposition der Exocranial Schädel Basisfläche.
- Entfernen Sie vorsichtig die Keilbeinhöhle Schleimhaut, wenn es die sellar Öffnung stört.
- Entfernen Sie das sphenoid Septum (oft mehrere Septen vorhanden sind) mit Rongeurs, eine große Exposition der Sella Turcica bereitzustellen.
- Sorgfältig zu analysieren, die präoperative Magnetresonanz-Bildgebung (MRI) und/oder CT-Scan für die Anzahl und Richtung von diesen Septations; Dies ist entscheidend für die relevante Anatomie zu erkennen. Einige von diesen Septations kann direkt auf die Halsschlagader Protuberanzen einfügen und sollte daher als wichtige Meilensteine in dieser Phase der Operation (Abbildung 1, Abbildung 2, Abbildung 3, Abbildung 4) identifiziert werden.
Hinweis: Der CT-Scan erfolgte mittels eines 64-Detektor zeilenbasierte Systems. Dreidimensionale Rekonstruktion wurde mit einer Reihe von dünnen Scheibe Daten verarbeitet. Das MRI-Protokoll wurde auf einen 3-Tesla-Imager durchgeführt. Das Protokoll enthalten eine sagittale T1-gewichteten Gradienten-Echo-Sequenz (MPRAGE) mit und ohne Kontrast-Injektion, 160 zusammenhängende Scheiben, 1 mm isotrope Voxel, Wiederholung (TR) 2.300 ms mal echo Zeit (TE) 2,98 ms Sichtfeld 256 mm als Grundlage für die Segmentierung, und 3D T2-Sequenz.
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Sellar phase
- Identifizieren Sie die Sella Turcica anterior und besser als die Clival Ausnehmung in der Mittellinie.
Hinweis: In großen und/oder invasive Hypophysentumoren kann der sellar Boden sehr dünn "oder" vollständig erodiert sein. Der sellar Boden ist anterior durch die Depression, die das Tuberculum Sellae entspricht, und seitlich der Halsschlagader Protuberanzen begrenzt (C3 bis C5 Segmente) und durch die Optico-carotis-Aussparungen. - Nach Identifizierung der Halsschlagader Protuberanzen öffnen seitlich, die sellar Etage mit einem 5 mm großen Knochen Cutter zuschneiden oder Scharnier einer Knochen-Klappe, die am Ende der Operation neu positioniert werden kann. An dieser Stelle vergrößern Sie die sellar Osteotomie seitlich oder anterior mit Knochen Rongeurs, nach das chirurgische Ziel.
Hinweis: Einige Chirurgen bevorzugen sellar Stock öffnet man mit einem Diamantbohrer und den Knochen, in zweiter Linie mit einem kleinen Knochen Rongeur öffnen zu erweitern. Dieses Verfahren möglicherweise schneller und es wird im Allgemeinen mit erweiterten Ansätze verwendet. Jedoch der Knochen kann nicht am Ende des Verfahrens neu positioniert werden und Aufmerksamkeit gewidmet werden, in der Mittellinie zur Vermeidung von Verletzungen an der Arteria carotis bohren. Verwenden Sie Neuronavigation, um das Verfahren zu führen. - Öffnen Sie die sellar Dura mit einer Mikro-Klinge in der Mittellinie für eine Macroadenoma oder seitlich in Fällen des lateralisierten Mikroadenomen. Bei Bedarf erweitern diese dural öffnen seitlich und achten Sie darauf, um Verletzungen an den Halsschlagadern zu vermeiden.
- Begrenzen Sie das Risiko der Arachnoidea Breschen in die vordere Aussparung durch die Durchführung einer kleinen vorderen Öffnung der Dura und push-up der Dura mit der Absaugung Spitze, ausreichenden Zugang zu den sellar Inhalt bereitzustellen.
- Entfernen Sie das Tumorgewebe mit ringförmigen abgewinkelten Küretten, Zange und Saug Tipps.
- Verwenden Sie nach einer Intra-sellar Kochsalzlösung Auswaschen die 30° abgewinkelt Endoskop, um intrasellären Raum und suchen Überbleibsel, insbesondere gegenüber den höhlenartigen Nebenhöhlen zu inspizieren.
- Fordern Sie ein Valsalva Manöver am Ende des Verfahrens Resektion, ein GFK-Leck vor der Schließung Schritt zu erkennen.
- Identifizieren Sie die Sella Turcica anterior und besser als die Clival Ausnehmung in der Mittellinie.
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Schließung
- Stellen Sie blutstillende Materialien innerhalb der Sella, wenn nicht unbedingt erforderlich, um eine genauere Interpretation des postoperativen MRT zu aktivieren, nicht.
- Erhalten Sie Blutstillung innerhalb der Hypophyse Sella mit Patienten Kochsalzlösung Bewässerung und leichtem Druck mit Wattepads.
- Rekonstruieren Sie die Durotomy mit einem Patch von Bio-resorbierbaren künstliche dural Ersatz, das ist extradurally platziert und mit einer dünnen Schicht von chirurgischen Klebstoff (z.B. Bioglue) zu verstärken.
- Die Knochen-Klappe zu ersetzen und mit chirurgischen Klebstoff befestigen.
Hinweis: In Fällen wo der sellar Boden gebohrt worden ist, kann der Sauropoden Tribüne oder ein Stück Knorpel aus dem hinteren Teil der Nasenscheidewand verwendet werden um den Knochendefekt zu schließen. Beschrieben wurden auch andere Optionen für die Verwendung von synthetischen Materialien (z.B. Porex Platten). - Lassen Sie künstliches Material nicht in die Keilbeinhöhle Sinus um eine chronische entzündliche Reaktion zu vermeiden.
- Achten Sie auf die Blutstillung die Nasenschleimhaut, insbesondere in der Region der Nasoseptal Zweige der Sphenopalatine Arterien auf beiden Seiten, um postoperative Nasenbluten zu verhindern.
- Die überlegene und mittleren Nasenmuscheln an ihrer ursprünglichen Position vorsichtig mit einem stumpfen Spachtel austauschen
- Wenn während des Verfahrens ein GFK Leck festgestellt wurde, packen Sie die Sella mit eine kleine Fett-Transplantat. Verwenden Sie keine nasale Verpackung, es sei denn, unbedingt erforderlich.
4. die Nachbehandlung
- Bieten Sie adäquate hormonelle Substitution im perioperativen Zeitraum. Verwenden Sie intravenösem Hydrocortison während des ersten 24 h (100 mg pro Tag) und geben Sie dann eine orale Substitution (variabel von Fall zu Fall aber mindestens 30 mg pro Tag während der Hospitalisierung).
- Zweimal täglich überprüfen Sie Blut und Harn Osmolalität und Elektrolyte, zusammen mit der Harnwege Dichte. Überwachen Sie die Harn Ausgabe ständig. Führen Sie einen hormonellen Check-up um die vorderen Hypophyse Funktion postoperativ am Tag 4 zu bewerten.
- Halten Sie Amoxicillin/clavulanat bei 1,2 g zweimal täglich bis zum 5. Tag nach der Operation. Bieten Sie standard analgetische Behandlung während die Kombination von Paracetamol und NSAR und Tramadol für refraktäre Schmerzen.
- Ständig reinigen Sie nasale Fossa mit Kochsalzlösung, das Risiko der postoperativen Crostous Rhinitis zu begrenzen.
- Dem Patienten erklären Sie die Bedeutung des Valsalva Manöver ermöglichen eine korrekte Heilung die Operationsstelle während der ersten postoperativen Wochen zu vermeiden.
- Führen Sie ein MRI in der frühen postoperativen Phase, nur, wenn die Resektion im Verdacht steht, Zwischensumme, wenn der intraoperative Aspekt untypisch für Hypophysen Adenome ist werden oder wenn Komplikationen vermutet werden. Führen Sie nach Standardverfahren die zerebrale MRT 3 Monate postoperativ.
- Führen Sie eine erste Bewertung 3 Monate postoperativ und organisieren Sie Follow-ups in Zusammenarbeit mit der Endokrinologie-Einheit zu und planen sie entsprechend der Pathologie und das Ausmaß der Resektion.
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Representative Results
Seit 2009 hat unsere Hypophyse Programm zu einem Punkt entwickelt denen ein voll endoskopische nasalem Ansatz zur Behandlung von Hypophysentumoren mit hervorragende postoperative Ergebnisse verwendet worden ist. Von 2009 bis 2016 die zwei leitenden Chirurgen (FTE und MM) auf 473 Patienten mit Hypophysen Adenome durch eine vollständige endoskopische Technik betrieben. Die Histologie ist detailliert in Tabelle 1: die meisten dieser Fälle waren nicht funktionierende hypophysären Adenomen (57 %) (Abbildung 1), gefolgt von Wachstumshormon (GH) - sezernierenden Adenom (Abbildung 4) und Adrenocorticotrophic Hormon (ACTH) - sezernierenden Adenome (20 % und 17 %, beziehungsweise).
Die Resektion Rate bezog sich auf die Histologie der Hypophysentumoren, die Größe und die Invasivität des Sinus cavernosus und Keilbeinhöhle Sinus, und bestätigte damit die Daten der Literatur zu diesem Thema18. Wir erreichten eine totale Resektion in 80 % der Patienten mit nicht funktionierenden Hypophysentumoren (Abbildung 1). Wenn Adenome nach ihrer Invasivität stratifiziert, wurde eine vollständige Resektion Rate in 90 % der Fälle mit keinen Sinus cavernosus Invasion erhalten, während es auf 67 % gesenkt, wenn der Sinus cavernosus überfallen wurde.
Für die Sekretion der Hypophyse Adenome, Resektion lag die Variable und in einigen Fällen Discordance zwischen die postoperative Bildgebung und endokrinologische Remission beobachtet wurde. Berichterstattung über die postoperative endokrinologische Ergebnisse je nach Tumorart Daten sind in Tabelle 2gemeldet. In diesen Daten zeigt die Beziehung zwischen der Größe des Tumors und seiner Parasellar-Erweiterung. Die biologische Remission variierte von 90 % für GH-sezernierenden Mikroadenomen bis 30 % mit GH-sezernierenden Macroadenomas mit Sinus cavernosus Invasion (Abbildung 4). Für ACTH Adenome wurde die Remission in 55 % der Fälle von Macroadenoma und in 90 % der Mikroadenomen erreicht.
Wenn man bedenkt das ophthalmologische Ergebnis, beobachteten wir Normalisierung bzw. Verbesserung der Sehschärfe und Gesichtsfeld Größe in 95 % der Patienten mit präoperativen Defizite. Fünf Prozent der Patienten zeigten eine Stabilisierung ihres visuellen Status in der postoperativen Phase. Im Hinblick auf chirurgischen Morbidität war die allgemeine Sterblichkeit von weniger als 0,2 % (ein acromegalic Patient 1 Monat nach der Operation wegen ein ICA-Pseudo-Aneurysma gestorben). Eine GFK-Leck wurde in 8 % der Patienten in der Anfangsphase der chirurgischen Serie (2008-2011) beobachtet. Die Rate dieser Komplikation sank danach auf weniger als 1 % mit der Annahme einer mehrschichtigen sellar Boden Rekonstruktion (2011-2016).
Abbildung 1: Koronale Ansichten des zerebralen MRT von einem Patienten mit nicht funktionierenden Hypophyse Macroadenoma mit einer großen Suprasellar Erweiterung.
In der linken Leiste eine T1-gewichteten MRT zeigt die sellar Läsion (Stern) Erweiterung der sellar Fossa und mit einem mass Effekt auf die Optik Chiasmus. Das Bild von der Mitteltafel zeigt die gleiche Läsion nach Gadolinium-Gabe: eine diffuse Kontrastverstärkung im Tumor vorliegt und die normale Hypophyse ist nicht sichtbar. Die postoperative Kontrolle wird im rechten Fensterbereich berichtet: eine komplette Resektion der Macroadenoma wurde durch ein voll-endoskopische nasalem Verfahren möglich. Die normale Hypophyse ist nun in der Sella, sowie der Hypophyse Stiel, der leicht abgelenkten auf der rechten Seite (hyperintens in der T1-gewichteten MRT, gepunkteten Pfeil) angezeigt wird. Die Optik Chiasmus wird in seine normale Position (weißer Pfeil) zurückgegeben. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 2: Koronale Ansichten von einer zerebralen MRT zeigt eine Hypophyse Apoplexie (linken und zentralen Panel) mit seiner postoperative Kontrolle (rechte Abbildung).
Eine T2-gewichteten MRT wird in der linken Leiste, berichtet bestätigt eine erweiterte Sella, enthält eine große Läsion mit einem heterogenen Signal bestätigt eine hämorrhagische Transformation (weißer Pfeil).
Im mittleren Fenster zeigt eine T1-gewichteten MRT mit Gadolinium-Administration eine Läsion mit der Erweiterung wichtig Suprasellar mit einem peripheren Kontrastverstärkung und einen zentralen Kern der Hypointense angezeigt wird. Die Optik Chiasmus wird verdrängt (weiße Sternchen unter Angabe der richtigen Sehnerv; der linken Sehnerv ist wegen der Kompression kaum sichtbar) und der Patient präsentiert Donnerschlag Kopfschmerzen und plötzlichen Sehverlust auf dem linken Auge. Er wurde durch eine endoskopische nasalem Ansatz dringend betrieben und die Ergebnisse werden im rechten Fensterbereich angezeigt: hämorrhagische Macroadenoma war vollständig resezierten (rechte Abbildung). Der Patient hatte eine hartnäckige vorderen Hypophyse Insuffizienz aber er erholte sich vollständig aus dem visuellen Defizit. Die Optik Chiasmus ist sichtbar in seine normale Position (weiße Sternchen auf der rechten Seite) Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 3: mehrere Beispiele, die das pneuma und Septen Ausrichtung der Keilbeinhöhle Sinus. Das sphenoid Septum wird klassisch als Median aber viele Varianten auftreten, und die hier dargestellten Beispiele zeigt asymmetrische Septen unterstreichen das Dienstprogramm eine sorgfältige Analyse der präoperativen CT und MRT beschrieben.
In der linken Leiste zeigt eine koronale Ansicht von der CT-Scan die Anwesenheit von zwei Septen in den sphenoidal Sinus, lateralisierten auf der rechten Seite und auch die richtige seitliche Aussparung vom Rest des Sinus (weisse Pfeile) dividiert. In den mittleren und rechten Panels werden T1-gewichteten zerebrale MRT mit Kontrast-Administration gemeldet. Septen können der Chirurg die Hypophyse, die Tumoren oder der inneren Halsschlagader (das Recht, die Carotis in der Mitteltafel; ein Mikro und ein Macroadenoma mit einem Sternchen markiert ist ein Dreieck und ein Star in der zentralen und rechten Panel kennzeichnen wir durch zu führen beziehungsweise). Eine gute Orientierung ist somit fundamental für richtig Durchführung des Verfahrens, erreichen eine maximale Resektion des Tumors und Vermeidung von Komplikationen, wie z. B. vaskulären Verletzungen. Eine intraoperative Neuronavigation helfen bei der Verwaltung der Fälle mit einer komplexen Anatomie. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 4: präoperative (links) und postoperativ (rechte Abbildung) T1-gewichteten zerebrale MRT mit Gadolinium-Administration in der koronalen Ebene. In der linken Leiste ist eine gut Circonscribed Läsion sichtbar auf der rechten Seite der sellar Fossa (Stern), Hypointense nach Verabreichung der Kontrast im Vergleich zu den normalen Hypophyse verdrängte auf der linken Seite (weißer Pfeil). Die Hypophyse Stiel ist auch auf der linken Seite (gestrichelte Pfeil) abgewichen. Auf der rechten Seite wird die postoperative Kontrolle berichtet, zeigt eine komplette Resektion des Macroadenoma (normale Hypophyse sichtbar in der sellar Fossa, mit dem weißen Pfeil angezeigt). Der Patient stellte sich mit klinischen Anzeichen und Symptome der Akromegalie und die Läsion wurde ein GH-sezernierenden Hypophysen Adenom. Nach der Exzision IGF-1 abgestiegen zu der Normalbereich und ein enger Follow-up wurde organisiert. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
| Art von Adenom | Anzahl der Patienten |
| Insgesamt 473 (%) | |
| GH-Adenom (Akromegalie) | 95 (20) |
| ACTH-Adenom (Morbus Cushing) | 80 (17) |
| PRL-Adenom | 24 (5) |
| TSH-Adenom | 3 (0,6) |
| Nicht funktionierende Adenome | 271 (57,4) |
Tabelle 1: Endonasal endoskopische Chirurgie für Adenome der Hypophyse: persönliche Fall Zusammenfassung (2009-2016). Diese Tabelle zeigt die Verteilung der 473 Hypophysen Adenome, die zwischen 2009 und 2016 nach der Pathologie. In 57 % der Fälle waren sie nicht funktionierende Hypophysen Adenome, in 20 % GH-sezernierenden Adenome bei 17 % ACTH-sezernierenden Adenome. Nur 5 % waren PRL-sezernierenden Adenome, wegen der hohen Rate von guten Ergebnissen mit einer medizinischen Behandlung. TSH-sezernierenden Adenome waren selten (3 Fälle).
| Art von Adenom | Remission (Follow-up mit 7 Jahren) |
| GH Mikroadenomen ohne CS invasion | 90 % |
| GH Macroadenomas ohne CS invasion | 65 % |
| GH Macroadenomas mit CS-invasion | 30 % |
| PRL | 55 % |
| ACTH Mikroadenom | 90 % |
| ACTH-Macroadenoma | 55 % |
| TSH | 100 % |
Tabelle 2: endokrinologische Ergebnisse der endoskopischen nasalem Chirurgie für funktionale Hypophysen Adenome. Das endokrinologische Ergebnis variiert je nach der Histologie der Hypophyse Adenom, dessen Größe und radiologischen Invasivität, definiert als Sinus cavernosus Invasion an der zerebralen MRT. Eine komplette Remission wurde in 3 Fällen von Thyrotropinomas und in 90 % der Sekretion von ACTH und GH-sezernierenden Mikroadenomen erhalten. Eine niedrigere Rate der Remission wurde mit GH-sezernierenden und ACTH-Sekretion von Macradenomas und GH-Adenome erhalten in den Sinus cavernosus.
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Discussion
Für die Mehrheit von Hypophysentumoren bleibt die Operation First-Line-Behandlung bei symptomatischen Patienten19,20. Nur für Prolaktin (PRL)-sezernierenden Adenome, die erste Linie der Behandlung ist Dopaminagonisten und Chirurgie ist sekundär gewählt, wenn medizinischer Behandlung21scheitert.
Seit der Einführung des Endoskops im Bereich der Schädelbasischirurgie in den frühen 1990er Jahren22,23hat diese Technik in den meisten Kliniken24Popularität. Dies ist vor allem durch den direkten Zugriff von dieser Technik der sellar Region angeboten aber die Nasenhöhlen und der Panorama Vision der gesamten Region Erweiterung zwischen den zwei höhlenartigen Nebenhöhlen und aus dem Tuberculum Sellae Clival Aussparung, damit verleiht einen Vorteil im Vergleich zu der eingeschränkte Sicht durch ein OP-Mikroskop zur Verfügung gestellt.
Die nasale und sellar Anatomie sollte präoperativ sorgfältig analysiert werden, um intraoperative Komplikationen zu vermeiden. Für Hypophysen Adenome, bevorzugen wir einen richtigen Uninostril Ansatz durchzuführen, aber in einigen Fällen ein linken Uninostril Ansatz verwendet werden (basierend auf das Vorhandensein von einer ungünstigen Septumdeviation, Polypen, Voroperationen oder abhängig von Adenom Erweiterung) oder sogar ein Binostril Ansatz. Lokale Komplikationen sind vermindert, wenn der Ansatz zu einem Uninostril Ansatz beschränkt.
Neuronavigation Systeme zu einem Chirurgen Orientierung25verbessern. Zwischen 2009 und 2012 wir Neuro-Navigations-System nur für die Operation von rezidivierenden Tumoren und in Fällen, wo die sellar Anatomie nicht günstig für eine endoskopische Ansatz war, verwendet (wie z. B. mit conchal Typ Sinus). Mit der Einführung des magnetischen Neuro-Navigationssystems im Jahr 2012 verwenden wir nun dieses Tool für alle Fälle. Ein weiterer wichtiger Faktor für den breiteren Einsatz der intraoperativen Navigation besteht die Möglichkeit, die Position der inneren Halsschlagader, deutlich senken dadurch das Risiko einer Gefäßverletzung26vorherzusagen.
Die Ergebnisse des Endonasal endoskopische Ansatzes für Hypophysentumoren sind nach verschiedenen Kriterien auszulegen. Tumoren sind aus biologischer Sicht in Funktionsweise im Vergleich zu nicht funktionierenden Adenome und aus radiologischer Sicht entsprechend ihrer Größe und das Vorhandensein des Überfalls auf den Sinus cavernosus einzustufen. Diese Kriterien beeinflussen deutlich die Preise der endokrinologischen Remission (für funktionellen Tumoren) und komplette Resektion (für alle Tumoren).
Für nicht-funktionale Adenome betrug insgesamt Exzision der Serie 80 %, vergleichbar mit den Ergebnissen aus der Literatur, die reichen von 56 % auf 95 %10,27. Die endoskopische Technik verbessert die Rate der Resektion im Vergleich zu einem mikroskopischen Ansatz im Wesentlichen für Knosp 2 und 3 Tumoren und Tumoren eine Cranio-caudale Ausdehnung größer als 20 mm, wie berichtet bereits10. Dieser Vorteil wird durch die Möglichkeit der direkten Auseinandersetzung mit den seitlichen Bereichen (Sinus cavernosus) sowie der Suprasellar Bereich mit dem Endoskop. Gewinkelte Endoskope zur Verfügung stehen, mit der Möglichkeit der Änderung der Winkelung des Sichtfeldes während des Verfahrens.
Für GH Adenome die biologische Remission in der Serie von 90 % für GH-sezernierenden Mikroadenomen ohne Sinus cavernosus Invasion bis 30 % mit GH-sezernierenden Macroadenomas mit Sinus cavernosus Invasion variiert. Die Remission Rate ist abhängig von der Größe der das Adenom und seine Invasion in den Sinus cavernosus28 und bessere Ergebnisse wurden für Mikroadenomen und Tumoren ohne Invasion des Sinus cavernosus. Remissionsraten waren 78 % für Mikroadenomen im Vergleich zu 53 % für Macroadenomas und 69 % für nicht-invasive Tumoren im Vergleich zu 29 % bei invasiven Tumoren.
Corticotropic Adenome einen Anteil von 17 % der Serie und die Rate der Remission war abhängig von der Größe der das Adenom. Remission wurde bei 55 % der Fälle mit Macroadenomas und in 90 % der Mikroadenomen erreicht. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den Daten in der Literatur beschrieben, variiert die Remission Rate zwischen 67 % und 98 %29.
PRL-sezernierenden Adenome ist die Erstbehandlung durch den Einsatz von dopaminergen Agonisten medizinische. Chirurgie gilt als eine zweite Line-Behandlung bei Widerstand für die medizinische Behandlung oder Intoleranz oder in Fällen der Hypophyse Apoplexie. In der chirurgischen Serie lag die Remission bei 55 % (alle Fälle waren Macroprolactinomas), die mit Daten aus der Literatur ausgerichtet ist, wo variieren Remissionsraten von 34 % bis 79 %30,31. Auch sind die Remissionsraten für Prolactinomas, für Mikroadenomen (88 %) als Macroadenomas30,31deutlich überlegen. Chirurgie für PRL Adenome ermöglicht auch die Reduzierung oder Einstellung der medizinischen Therapie bei 30 % der Patienten, wie von mehreren überprüft wurde Gruppen30,31.
TSH-sezernierenden Adenome sind sehr seltene Tumoren und zwischen 0,5 % und 3 % von Hypophysentumoren in chirurgische Serie32. Während die Literatur Remissionsraten zeigt die variieren zwischen 71 und 100 %33,34, erzielten wir eine biologische Remission bei allen 3 Patienten unserer Serie.
Kleinere Details der chirurgischen Technik variieren zwischen medizinischen Zentren. Das Ziel der Operation ist eine vollständige Resektion durch einen natürlichen Zugang unter Wahrung der Neuro-vaskuläre Strukturen durchführen. Allerdings möchten wir betonen, dass die Schließung ebenso wichtig wie die Tumor-Resektion ist und die nötige Zeit um diesen chirurgischen Schritt korrekt auszuführen ausgegeben werden sollte.
In der Zukunft erwarten wir einen Anstieg bei der Anwendung der endoskopischen Techniken in der Neurochirurgie konsequent, weitere technische Verbesserungen, z. B. reduzierte Größe und Gewicht von Endoskopen, in Kombination mit verbesserter Auflösung und Verbesserungen in 3D endoskopische Technik.
Zusammenfassend, voll endoskopische nasalem Ansatz ist der Goldstandard der Behandlung für die Hypophyse Adenom19,20,22,27 und ist deutlich überlegen gegenüber dem Operationsmikroskop in visualisieren die seitlichen Erweiterungen der Tumor10,11. Eine steile Lernkurve ist notwendig, mit diesem Konzept vertraut zu machen. Das Ausmaß der Resektion sowie die biologische Remission Rate beziehen sich auf die Histologie des Tumors, seine Größe und seine seitlichen Verlängerungen in den Sinus cavernosus. Die Daten sind Daten, die in der Literatur beschrieben.
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Disclosures
Kein Interessenkonflikt.
Acknowledgments
Wir möchten die Endokrinologie-Einheit und dem operativen Zimmer-Team für ihre Hilfe danken und unterstützen bei der Abwicklung dieser Patienten. Wir haben keine Finanzierungsquelle für diese Arbeit noch Interessenkonflikt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
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