Summary
Het doel van deze paper is om te beschrijven de verschillende stappen van de Endoscopische endonasal aanpak van de sella turcica.
Abstract
Endoscopische endonasal trans-sfenoïdale chirurgie geworden de gouden standaard voor de chirurgische behandeling van hypofyse adenomas en vele andere hypofyse laesies. Verfijningen in chirurgische technieken, technologische vooruitgang, en opneming van neuronavigation hebben deze operatie minimaal invasieve gemaakt. De tarieven van de complicaties van deze operatie zijn erg laag, terwijl constant uitstekende door deze aanpak resultaten zijn.
Dit document richt zich op de stapsgewijze chirurgische aanpak van hypofyse adenomas, die is gebaseerd op persoonlijke ervaringen, en details van de resultaten met deze minimaal invasieve chirurgie.
Introduction
De invoering van Endoscopische technieken in de schedel basis operatie is aanzienlijk verbeterd de uitkomsten van de schedel basis operatie wanneer gebruikt op zichzelf of als een aanvulling op de standaard microchirurgische benaderingen. De aanpak van de Endoscopische endonasal werd aanvankelijk ingevoerd voor de behandeling van sellar laesies1, maar tijdens de laatste twee decennia de toepassingen van deze techniek hebben uitgebreid dankzij aanzienlijke technologische verbeteringen en chirurgische ervaring verhoogd . De Endoscopische benadering wordt nu ook gebruikt voor laesies van de anterieure en antero-laterale schedel basis door middel van uitgebreide middellijn en paramedian benaderingen. Benaderingen van de voorste schedel basis tot de odontoid zijn nu veilig uitgevoerd in vele gespecialiseerde centra met voldoen aan resultaten2,,3,,4,5.
In feite, kan de endoscoop een directe visualisatie van de laesie door middel van natuurlijke toegang zonder overschrijding van belangrijke neuro-vasculaire structuren. Meerdere beoordelingen hebben opgelopen van de veiligheid en de relatieve voordelen van Endoscopische procedures ten opzichte van traditionele Microscoop gebaseerde benaderingen en bevestigd dat de belangrijke resultaten, zoals de mate van resectie van de tumor en de veranderingen in de hormonale niveaus, niet waren verschillend tussen de twee benaderingen. Echter neurologische complicaties, operatieve tijd en hospitalisatie lengte, evenals patiënten postoperatieve ongemak, waren aanzienlijk lager met de Endoscopische benadering6. Volgens een provocerende publicatie, kan zelfs een minder ervaren chirurg een vergelijkbare uitslag met een volledig endoscopische techniek te bereiken als een zeer ervaren chirurg met behulp van een microscopische techniek in een cohort van het niet-functionerende hypofyse adenomas7.
De Endoscopische endonasal trans-sfenoïdale aanpak is eigenlijk sterk aanbevolen voor sellar laesies, zelfs in het geval van holle sinus invasie of suprasellar-extensie. Als de suprasellar-extensie erg belangrijk is, kan een volledig-Endoscopische twee-geënsceneerde procedure worden uitgevoerd, tijdens het wachten voor de natuurlijke afdaling van de residuen-8. Als het middenrif zeer krap is ("taille teken"), een transcraniale aanpak kan worden uitgevoerd om aan te pakken van de suprasellar component9. Met betrekking tot de invasie van de cavernous sinus, de endoscopische techniek lijkt te zijn superieur aan microscopische technieken voor Knosp leerjaar 2 en 3 niet-functionerende hypofyse adenomas10, en de inspectie van de Endoscopische endonasal kan helpen bij de opsporing van de invasie van de cavernous sinus11.
Factoren die zouden kunnen een Endoscopische radicale besnijdenis belemmeren zijn: tumoren uitbreiding van hierboven en aan de supraclinoid interne slagader of de aanwezigheid van "kissing carotids", een asymmetrische subfrontal uitbreiding van tumoren bereiken het foramen van Monro laterale of vezelig tumoren invasie van de omringende cerebrale parenchym9. In deze gecompliceerde gevallen kan een gecombineerde transcraniale benadering worden voorgesteld aan de patiënt. Ook is de pneumatization van de sphenoid sinus een belangrijke factor bij het bepalen van de haalbaarheid van de operatie omdat conchal type sinussen maken de Endoscopische benadering meer uitdagende12.
Via hun persoonlijke ervaring van ongeveer 500 Endoscopische endonasal benaderingen voor hypofyse adenomas beschrijven de auteurs hier de verschillende stadia van de aanpak van hypofyse tumoren. De operatie kan worden onderverdeeld in drie hoofdstappen: de neus, de sfenoïdale en de sellar fase. Ze worden uitgevoerd door middel van een volledig Endoscopische procedure. De hier beschreven cohort opgenomen patiënten met micro- of macro-adenomas met een variabele verlenging tot de cavernous sinus, aan de sphenoid sinus of de spatie van de suprasellar. Zowel werkende als niet-werkende adenomas werden opgenomen.
Een volledig Endoscopische procedure kan ook worden uitgevoerd voor een verscheidenheid van andere letsels zoals craniopharyngiomas, hypofyse metastasen, clival chordoom of petro-clival meningiomas. Echter deze pathologieën vereist vaak bredere aanpak en de beschrijving van deze varianten gaat verder dan het doel van dit document.
Indicatie
De hier beschreven procedure is voor hypofyse adenomas (werking of niet-functionerende). Extensie van de suprasellar was niet een contra-indicatie voor de procedure, noch waren de uitbreiding of de invasie van de cavernous sinus. De pneumatization van de sfenoïdale van de sinus en de oriëntatie van de septa van de sinus sfenoïdale werden geanalyseerd tijdens de preoperatieve CT-scan. De richting van de oogzenuw en de interne halsslagader waren ook belangrijke factoren voor het plannen van de chirurgische strategie.
Deze operatietechniek ook nuttig kan zijn voor anderen tumoren gelegen sellar regio zoals craniopharyngiomas13, symptomatische Rathke van gespleten cysten, hypofyse metastasen14of lymfomen15. Ook andere laesies kunnen worden benaderd via de Endoscopische benadering, zoals meningiomas van het sellar middenrif of de sfenoïdale planum, meningiomas van de petro-clival regio en clival chordoom5,16, en epidermoïde of dermoid cysten van de prepontine stortbak. In deze gevallen is echter een bredere aanpak nodig.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol hier geïllustreerd volgt de richtsnoeren van de ethische commissie van menselijk onderzoek aan het ziekenhuis van de Universiteit van Lausanne.
Opmerking: De hier besproken procedure is gericht op de klassieke aanpak voor hypofyse adenomas uitgevoerd.
1. preoperatieve Protocol
- Systematisch uitvoeren van een pre-operatieve craniofaciale CT-Scan en MRI, samen met de endocrinologische en oogheelkundige evaluaties.
2. plaatsing en anesthesie
- Induceren van narcose en orotracheal intubatie uit te voeren.
- Plaats de patiënt in de liggende positie na algemene anesthesie en orotracheal intubatie.
- Positie van het hoofd in een hoofd houder en beveiligen van de band voor de magnetische neuro-navigatie rond het hoofd.
- Hef het hoofd van de tabel tot 20 ° draaien lichtjes het hoofd ongeveer 30 ° naar de neurochirurg, tijdens het uitvoeren van een contralaterale hoofd schuin te verbeteren van veneuze drainage.
Opmerking: De mate van verlenging of flexie van het hoofd van de patiënt is afhankelijk van de doelstelling van de chirurgische: lichtjes gebogen (15-20 °)17 voor de sella turcica benadering, neutraal voor de basis operatie van de voorste schedel, en gebogen tot 45 ° voor lagere clival laesies. - Steriliseren van het gezicht met een alcoholvrij chlorexidine-oplossing. De nasale fossae met een antiseptische oplossing schoon voordat Xylocaine wicking met katoen kussentjes geïmpregneerd met verdund 1% met adrenaline (1:1, 000, 000).
Opmerking: Naast de plaatselijke verdoving en vasoconstrictie, deze wicking biedt ook een laterale retractie van de Midden-turbinate om de Endoscopische benadering. Een verstelbare bedrijf arm kan worden vastgesteld op de operatietafel te worden gebruikt in bepaalde fasen van de chirurgische procedure (met name tijdens de sellar fase). Sommige chirurgen geven echter de voorkeur niet te fix de endoscoop om een meer dynamische weergave van het chirurgische gebied. In deze gevallen, ze ofwel de endoscoop overlaten aan de Office-assistent om werk met beide handen of ze houden zich de endoscoop. - Reinig de rechts abdominale kwadranten en draperen de buik terwijl het verlaten van een klein venster rechts peri-navelstreng regio, zoals het vertegenwoordigt een mogelijke site van vet graft oogsten in het geval van een fistel intraoperatieve cerebrospinale vloeistof (CSF).
Opmerking: Anesthesiologists moeten letten voor diepe morphinic analgesie en controle van de gemiddelde bloeddruk tijdens de nasale fase van de procedure, om het bloeden te wijten aan de rijke innervatie van de nasale mucosa arm.
3. operatie
Opmerking: De keuze van de kant van de nasale fossa moet voornamelijk worden gebruikt wordt bepaald door de neus anatomie (septal afwijking, mega-turbinate, poliepen, eerdere operaties, enz.), zijdelingse extensies van de tumor (contralaterale benadering een laterale extensie) , en de grootte van de tumor (binostril benadering voor grote tumoren). In de meerderheid van de hypofyse adenomas is een eenzijdige aanpak voldoende om een goede belichting van de tumor en de bijbehorende uitbreidingen.
-
Nasale fase
- De 0 ° korte starre endoscoop (18 cm lengte, 4 mm diameter) in de rechter neusgat te identificeren van de inferior en Midden turbinates lateraal en het neustussenschot mediaal introduceren. Liever de linker neusgat aanpak in geval van septal afwijkingen, afwijkingen van de turbinates, of voor specifieke tumor extensies die in de pre-operatieve imaging zijn aangetroffen.
- Plaats de buis van de endoscoop hetzij op het superieure of inferieur aspect van de neusgat te bieden voldoende ruimte voor andere instrumenten invoeren van de neusholte.
- Zachtjes trekken lateraal de middelste en superieure turbinates met een botte spatel tot een ruime toegang tot de ipsilaterale sphenoid ostium. Zorg ter ondersteuning van de superieure en middelste turbinates door hun gehele lengte met de spatel te voorkomen van breuken tijdens de retractie manoeuvre.
-
Sfenoïdale fase
- Coaguleren van de nasale mucosa in een verticale lineaire mode voor ongeveer 10-15 mm met een monopolaire tussen de sphenoid osteum en de choana, om te voorkomen bloeden uit de nasoseptal slagaders (takken van de slagaders van de sphenopalatine uitgevoerd in de superieure marge van de choana).
- Open de gestolde nasale mucosa met een botte spatel verticaal tot een benige contactpersoon, overeenkomt met het vomer, wordt gevoeld.
- Het vomer anteriorly volgen tot aan de kruising met de kraakbeenachtige neustussenschot en duw naar de linker kant bloot de contralaterale sphenoid ostium, terwijl de zorg te blijven in de submucosal vlak.
- Bloot en verwijder de sphenoid tribune met bot pincet en een uitbreiding van de resectie van een ostium, naar de andere rongeur. Deze openstelling van de sphenoid sinus kan blootstelling van de ondergrond van de schedel exocranial.
- Verwijder voorzichtig de sphenoid mucosa als het interfereert met de sellar opening.
- Verwijder het sphenoid septum met rongeurs zodat een brede blootstelling van de sella turcica (vaak meerdere septa aanwezig zijn).
- Zorgvuldig analyseren de pre-operatieve magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en/of CT-scan voor het aantal en de richting van deze septations; Dit is van cruciaal belang te erkennen van de relevante anatomie. Sommige van deze septations kan invoegt rechtstreeks op de carotis uitsteeksels en daarom te worden aangemerkt als belangrijke bezienswaardigheden tijdens deze fase van de operatie (Figuur 1, Figuur 2, Figuur 3, Figuur 4).
Opmerking: De CT-scan werd uitgevoerd met behulp van een 64-detector row-gebaseerd systeem. Driedimensionale wederopbouw was met behulp van een reeks dun-delige gegevens verwerkt. De MRI-protocol was uitgevoerd op een 3-Tesla imager. Het protocol opgenomen een Sagittaal T1-gewogen verloop-echo sequentie (MPRAGE) met en zonder contrast injectie, tijd (TE) 2.98 ms, gezichtsveld 256 mm als basis voor segmentatie, 160 aaneengesloten segmenten, 1-mm isotrope voxel, herhaling tijd (TR) 2.300 ms, echo en 3D T2 volgorde.
-
Sellar fase
- Het identificeren van de sella turcica anterior en superieur aan de ligplaats van de clival in de schouderstreek.
Opmerking: In grote en/of invasieve hypofyse tumoren kunnen de sellar vloer erg dun of volledig uitgehold. De sellar vloer is beperkt door de depressie die correspondeert met de sellae van het tuberculum anteriorly en lateraal de carotis protuberansen (C3 in C5 segmenten) en door de uitsparingen optico-halsslagader. - Na identificatie van de carotis protuberansen lateraal, open de sellar vloer met een 5 mm groot bot cutter op maat of scharnier van een bot-flap die aan het einde van de operatie kan worden verplaatst. Op dit punt vergroten de sellar osteotomie lateraal of anteriorly met bot rongeurs, volgens de chirurgische doelstelling.
Opmerking: Sommige chirurgen kunnen verkiezen om de sellar vloer met een diamant boor te openen en te vergroten het bot subsidiair te openen met een kleine bot rongeur. Deze procedure kan sneller en het wordt algemeen gebruikt met uitgebreide benaderingen. Echter het bot aan het einde van de procedure niet kan worden verplaatst en aandacht moet worden besteed aan het boren in de middellijn aan het vermijden van verwondingen aan de halsslagader. Gebruik neuronavigation als leidraad van de procedure. - Open de sellar dura met een micro-mes in de schouderstreek voor een macroadenoma of lateraal in gevallen van lateralized microadenomas. Indien nodig, uit te breiden deze dural openen lateraal en verzorgen om te voorkomen dat schade aan de halsslagaderen.
- Beperken van het risico van arachnoideavilli inbreuken in de voorste uitsparing valt door het uitvoeren van een kleine anterior opening van de dura en de dura met de zuigkracht tip push-up voldoende toegang tot de sellar inhoud te bieden.
- Het verwijderen van de tumor weefsel met ringvormige schuine Curettes|, pincet en zuig tips.
- Na een intra-sellar zoute wash-out, door de endoscoop 30 ° hoek te gebruiken om te controleren de intrasellar ruimte en controleer op eventuele restant, met name richting de cavernous sinussen.
- Vragen voor een Valsalva-manoeuvre aan het einde van de procedure van de resectie te detecteren een CSF lek vóór de sluiting stap.
- Het identificeren van de sella turcica anterior en superieur aan de ligplaats van de clival in de schouderstreek.
-
Sluiting
- Zet geen hemostatische materiaal binnen de sella indien niet absoluut nodig, om een meer nauwkeurige interpretatie van de postoperatieve MRI.
- Verkrijgen van hemostase binnen de hypofyse sella met patiënt zoute irrigatie en lichte druk met katoen kussentjes.
- Het reconstrueren van de durotomy met een patch van bio-absorbeerbare kunstmatige dural vervangende die extradurally is geplaatst en versterken met een dun laagje van chirurgische lijm (bijvoorbeeld, bioglue).
- Vervangen van de klep van het bot en het veilig met chirurgische lijm.
Opmerking: In gevallen waar de sellar vloer is geboord, het disarticulated rostrum of een stukje kraakbeen vanuit het achterste gedeelte van het neustussenschot kan worden gebruikt om te sluiten van het defect van het bot. Andere opties voor het gebruik van synthetische materialen (bijvoorbeeld, Porex platen) zijn ook beschreven. - Laat niet kunstmatig materiaal in de sphenoid sinus om te voorkomen dat een chronische ontstekingsreactie.
- Aandacht besteden aan de hemostase van de nasale mucosa, met name in de regio van de takken van de nasoseptal van de slagaders van de sphenopalatine aan beide zijden, ter voorkoming van postoperatieve bloedneus.
- Vervang de superior en Midden turbinates in hun originele positie zachtjes met een botte spatel.
- Als een CSF lek geconstateerd tijdens de procedure, pak de sella met een kleine fat graft. Gebruik geen nasale verpakking tenzij strikt noodzakelijk is.
4. postoperatieve beheer
- Bieden voldoende hormonale substitutie in de perioperatieve periode. Intraveneuze hydrocortison gebruiken gedurende de eerste 24 uur (100 mg per dag) en geef een mondelinge substitutie (variabele van geval tot geval maar minstens 30 mg per dag tijdens de ziekenhuisopname).
- Tweemaal per dag, controleren bloed- en urine osmolaliteit- en elektrolyten, samen met de urine dichtheid. De urine uitvoer voortdurend controleren. Het uitvoeren van een hormonale check-up om te evalueren van de anterieure hypofyse functie op dag 4 postoperatief.
- Houd amoxicilline/clavulanate op 1,2 g twee keer per dag tot dag 5 postoperatief. Pijnstillende standaardbehandeling terwijl de combinatie paracetamol en NSAID's bieden en tramadol voor vuurvaste pijn.
- Constant schoon nasale fossa met zoutoplossing te beperken het risico op postoperatieve crostous rinitis.
- Het belang van het vermijden van Valsalva manoeuvres zodat een juiste genezing van de operatieve site tijdens de eerste weken van de postoperatieve aan de patiënt uitleggen.
- Voer een MRI in de vroege postoperatieve periode alleen als de resectie is vermoedelijk subtotaal, als het intraoperatieve aspect atypische voor hypofyse adenomas is, of als complicaties worden verdacht. Voer na standaardprocedures, de cerebrale MRI op 3 maanden postoperatief.
- Een eerste evaluatie uitvoeren 3 maanden postoperatief en follow-ups in samenwerking met de eenheid van de endocrinologie organiseren en inplannen volgens de pathologie en de omvang van de resectie.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Sinds 2009 is onze hypofyse programma geëvolueerd tot een punt waar een volledig Endoscopische endonasal aanpak is gebruikt voor de behandeling van hypofyse tumoren met uitstekende postoperatieve resultaten. Van 2009 tot 2016, de twee senior chirurgen (OTO- en MM) geopereerd 473 patiënten met hypofyse adenomas door middel van een volledige endoscopische techniek. De histologie is gedetailleerd in tabel 1: de meeste van deze gevallen waren niet-functionerende hypofyse adenomas (57%) (Figuur 1), gevolgd door groeihormoon (GH) - afscheidende adenoom (Figuur 4) en adrenocorticotrophic hormoon (ACTH) - afscheidende adenomas (20% en 17%, respectievelijk).
Het tarief van de resectie is verwant aan de histologie van de hypofyse tumoren, de grootte en de invasiviteit van de cavernous sinus en sphenoid sinus, dus de bevestiging van de gegevens van de literatuur over dit onderwerp-18. We bereikt een totale resectie in 80% van de patiënten met niet-functionerende hypofyse tumoren (Figuur 1). Wanneer adenomas volgens hun invasiviteit stratificatie, werd een totale resectie tarief verkregen in 90% van de gevallen met geen cavernous sinus invasie, terwijl het verlaagd tot 67% wanneer de holle sinus werd binnengevallen.
Resectie bedroeg variabele voor afscheidende hypofyse adenomas, en in sommige gevallen werd verschil waargenomen tussen de postoperatieve beeldvorming en de endocrinologische verlossing. De postoperatieve endocrinologische resultaten volgens het type van de tumor voor rapportering over gegevens worden gerapporteerd in tabel 2. In deze gegevens is de relatie tussen de grootte van de tumor en de uitbreiding van de parasellar duidelijk. De biologische verlossing varieerde van 90% voor GH-afscheidende microadenomas tot 30% met GH-afscheidende macroadenomas met cavernous sinus invasie (Figuur 4). De verlossing was ACTH adenomas bereikt in 55% van de gevallen van macroadenoma en in 90% van de microadenomas.
Bij het overwegen van de oogheelkundige uitkomst, vastgesteld we hebben dat normalisatie of verbetering van de gezichtsscherpte en visuele veld grootte in 95% van de patiënten met preoperatieve tekorten. Vijf procent van de patiënten bleek een stabilisatie van hun visuele status in de postoperatieve periode. Met betrekking tot de chirurgische morbiditeit was het algemene sterftecijfer minder dan 0,2% (een acromegalic patiënt stierf 1 maand na de operatie vanwege een ICA pseudo aneurysma). Een CSF lek werd waargenomen in 8% van de patiënten in de beginfase van de chirurgische serie (2008-2011). Het tarief van deze complicatie vervolgens daalde tot minder dan 1% met de goedkeuring van een gelaagde sellar vloer reconstructie (2011-2016).
Figuur 1: Coronale uitzicht op de cerebrale MRI van een patiënt met een niet-functionerende hypofyse macroadenoma met de extensie van de grote suprasellar.
In het linker paneel, een T1-gewogen MRI illustreert de sellar laesie (ster), uitbreiding van de sellar fossa en met een massa effect op de optic opticum. Het beeld van het centrale paneel illustreert de dezelfde laesie na gadolinium toediening: een diffuus contrastverbetering is aanwezig in de tumor en de normale hypophysis is niet zichtbaar. De postoperatieve controle wordt gerapporteerd in het rechter paneel: een complete resectie van de macroadenoma was het mogelijk via een full-Endoscopische endonasal procedure. De normale hypofyse is nu zichtbaar in het sella, evenals de hypofyse stengel, die lijkt enigszins afwijkende rechts (hyperintense in de T1-gewogen MRI, gestippelde pijl). De optische opticum wordt teruggestuurd naar zijn normale positie (witte pijl). Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2: Coronale uitzicht op een cerebrale MRI toont een hypofyse apoplexy (linker- en centrale paneel) met de postoperatieve bedieningspaneel (rechts).
Een MRI T2-gewogen wordt gerapporteerd in het linker paneel, bevestiging van een uitgebreide sella met een grote laesie met een heterogene signaal een hemorragische transformatie (witte pijl) om te bevestigen.
In het centrale paneel toont een T1-gewogen MRI met gadolinium administratie een laesie met een belangrijk suprasellar-extensie, met een perifere contrastverbetering, en een centrale kern die verschijnt hypointense. De optische opticum wordt verplaatst (witte sterretje met vermelding van de juiste oogzenuw; de linker oogzenuw is nauwelijks zichtbaar, vanwege de compressie) en de patiënt gepresenteerd thunderclap hoofdpijn en plotselinge visuele verlies in het linkeroog. Hij was dringend geopereerd door een benadering van de Endoscopische endonasal en de resultaten worden weergegeven in het rechter paneel: de hemorragische macroadenoma werd volledig gereseceerd (rechtervenster). De patiënt had een persistente anterieure hypofyse insufficiëntie maar hij volledig hersteld van de visuele tekort. De optische opticum is zichtbaar in de normale positie (witte sterretje in het rechter paneel) Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3: meerdere voorbeelden ter illustratie van de pneumatization en de septa oriëntatie van de sphenoid sinus. Het sphenoid septum is klassiek beschreven als mediaan maar vele varianten optreden kunnen en de voorbeelden geïllustreerd hier toont asymmetrische septa te onderstrepen van het nut van een zorgvuldige analyse van de preoperatieve CT en MRI.
In het linker paneel toont een coronale weergave van de CT-scan de aanwezigheid van twee septa in de sfenoïdale sinus, lateralized richting de rechterzijde en zelfs delen van het recht laterale reces van de rest van de sinus (witte pijlen). In het midden en rechts panelen, worden cerebrale MRIs T1-gewogen met contrast administratie gemeld. Septa kunnen begeleiden de chirurg naar de hypofyse, de tumoren, of de interne halsslagader (het recht interne halsslagader is gemarkeerd met een sterretje in het centrale paneel; een micro en een macroadenoma zijn gemarkeerd met een driehoek en een ster in het midden en rechts paneel respectievelijk). Een goede oriëntatie is dus fundamenteel voor het correct uitvoeren van de procedure, het bereiken van een maximale resectie van de tumor en het vermijden van complicaties, zoals vasculaire letsels. Een intraoperatieve neuronavigation kan helpen bij het beheer van de gevallen met een complexe anatomie. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 4: preoperatieve (linkerdeel) en postoperatieve (rechtervenster) T1-gewogen cerebrale MRI met gadolinium administratie in de coronale vlak. In het linker paneel is een goed circonscribed-laesie zichtbaar in de rechterkant van de sellar fossa (ster), hypointense na toediening van de contrast in vergelijking met de normale hypofyse, die wordt verplaatst naar links (witte pijl). De hypofyse stengel is ook afgeweken naar links (gestippelde pijl). In het rechter paneel, is de postoperatieve controle gemeld, tonen een complete resectie van de macroadenoma (normale hypofyse zichtbaar in de sellar fossa, aangegeven door de witte pijl). De patiënt met klinische tekenen en symptomen van acromegaly en de laesie gepresenteerd was een GH-afscheidende hypofyse-adenoom. Na de besnijdenis, IGF-1 afgedaald naar het normale bereik en een nauwgezette follow-up werd georganiseerd. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| Soort adenoom | Aantal patiënten |
| Totaal 473 (%) | |
| GH adenoom (Acromegaly) | 95 (20) |
| ACTH adenoom (ziekte van Cushing van) | 80 (17) |
| Parti réformateur Libéral adenoom | 24 (5) |
| TSH adenoom | 3 (0.6) |
| Niet-werkende adenomas | 271 (57,4) |
Tabel 1: Endoscopische endonasal chirurgie voor Pituitary adenomas: persoonlijke zaak samenvatting (2009-2016). Deze tabel toont de verdeling van de 473 hypofyse adenomas geëxploiteerd tussen 2009 en 2016 volgens de pathologie. In 57% van de gevallen werden zij niet-functionerende hypofyse adenomas, in 20% GH-afscheidende adenomas terwijl in 17% ACTH-afscheidende adenomas. Slechts 5% waren Parti réformateur Libéral-afscheidende adenomas, vanwege de hoge mate van goede resultaten met een medische behandeling. TSH-afscheidende adenomas werden zeldzame (3 gevallen).
| Soort adenoom | Verlossing (follow-up van 7 jaar) |
| GH Microadenomas zonder CS invasie | 90% |
| GH Macroadenomas zonder CS invasie | 65% |
| GH Macroadenomas met CS invasie | 30% |
| PARTI RÉFORMATEUR LIBÉRAL | 55% |
| ACTH-Microadenoma | 90% |
| ACTH-Macroadenoma | 55% |
| THYROÏDSTIMULEREND HORMOON | 100% |
Tabel 2: endocrinologische resultaten van Endoscopische endonasal chirurgie voor functionele hypofyse adenomas. De endocrinologische uitkomst gevarieerd volgens de histologie van de hypofyse-adenoom, de grootte en de radiologische invasiviteit, gedefinieerd als cavernous sinus invasie op de cerebrale MRI. Een volledige verlossing werd verkregen in de 3 gevallen van thyrotropinomas en in 90% van de ACTH-afscheidende en GH-afscheidende microadenomas. Een lager tarief van de verlossing is verkregen met GH-afscheidende en ACTH-afscheidende macradenomas en met GH-adenomas invasie van de cavernous sinus.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Voor de meerderheid van hypofyse tumoren blijft operatie de eerstelijns behandeling bij symptomatische patiënten19,20. Alleen voor prolactine (PRL)-afscheidende adenomas, de eerste lijn van de behandeling is dopamine agonisten en chirurgie subsidiair wordt gekozen wanneer medische behandeling niet21.
Sinds de introductie van de endoscoop op het gebied van de schedel basis chirurgie in de vroege 1990 's22,23, heeft deze techniek in de meeste medische centra24aan populariteit gewonnen. Dit is voornamelijk te wijten aan de rechtstreekse toegang, aangeboden door deze techniek de sellar regio wel de neusholten en op de panoramische visie van de hele regio uitbreiden tussen de twee cavernous sinussen en van het tuberculum sellae aan de clival reces, dus toekenning van een voordeel in vergelijking met de beperkte weergave van een operationele Microscoop.
De nasale en sellar anatomie moet worden zorgvuldig geanalyseerd preoperatively om intraoperatieve complicaties te vermijden. Voor adenomas van de hypofyse, die we liever voor het uitvoeren van een juiste uninostril benadering, maar in sommige gevallen een benadering van de linker uninostril mogen worden gebruikt (gebaseerd op de aanwezigheid van een ongunstige septal afwijking, poliepen, eerdere operaties, of afhankelijk van de extensie van het adenoom) of zelfs een de aanpak van de binostril. Lokale complicaties worden verminderd wanneer de aanpak beperkt tot een uninostril aanpak is.
Neuronavigation systemen verbeteren een surgeon's geaardheid25. Tussen 2009 en 2012, wij het neuro-navigatiesysteem alleen gebruikt voor de operatie van terugkerende tumoren en in gevallen waar de sellar anatomie niet gunstig voor een Endoscopische benadering was (zoals met conchal-type sinus). Met de introductie van de magnetische neuro-navigatiesysteem in 2012, hebben we nu dit hulpprogramma gebruiken voor alle gevallen. Een andere belangrijke factor voor het breder gebruik van de intraoperatieve navigatie is de mogelijkheid om de positie van de interne halsslagader, dus aanzienlijk verlagen het risico van vasculaire verwonding26voorspellen.
De resultaten van de Endoscopische benadering van de endonasal van hypofyse tumoren moeten worden geïnterpreteerd volgens verschillende criteria. Tumoren moeten worden ingedeeld, vanuit een biologisch oogpunt in werking ten opzichte van niet-werkende adenomas en vanuit een radiologische oogpunt volgens hun grootte en de aanwezigheid van de invasie van de cavernous sinus. Deze criteria beduidend beïnvloeden de tarieven van de endocrinologische verlossing (voor functionele tumoren) en complete resectie (voor alle tumoren).
Voor niet-functionele adenomas was het percentage van totale besnijdenis in de serie 80%, die vergelijkbaar met de resultaten uit de literatuur, die variëren van 56% tot 95%10,27 is. De endoscopische techniek verbetert het tempo van de resectie in vergelijking met een microscopische aanpak in wezen voor Knosp 2 en 3 tumoren, en voor tumoren met een cranio-caudal extensie groter is dan 20 mm, zoals reeds gemeld eerder10. Dit voordeel is te wijten aan de mogelijkheid van directe exploratie van de laterale regio's (cavernous sinus) evenals het suprasellar gebied met de endoscoop. Hoekige endoscopen zijn beschikbaar, met de mogelijkheid om de gehoekt van het gezichtsveld tijdens de procedure te wijzigen.
Voor GH adenomas, de biologische verlossing gevarieerd in de serie van 90% voor GH-afscheidende microadenomas zonder cavernous sinus invasie tot 30% met GH-afscheidende macroadenomas met cavernous sinus invasie. De verlossing-tarief hangt af van de grootte van het adenoom en de invasie van de cavernous sinus28 en betere resultaten werden bekomen voor microadenomas en tumoren zonder invasie van de cavernous sinus. Verlossing tarieven waren van 78% voor microadenomas versus 53% voor macroadenomas en 69% voor niet-invasieve tumoren tegenover 29% voor invasieve tumoren.
Corticotropic adenomas goed voor 17% van de serie en het tarief van verlossing was afhankelijk van de grootte van het adenoom. Verlossing werd bereikt in 55% van de gevallen met macroadenomas en in 90% van de microadenomas. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met de gegevens die zijn gemeld in de literatuur, waarbij de kwijtschelding tarief varieert tussen de 67% en 98%29.
Parti réformateur Libéral-afscheidende adenomas is de eerste behandeling medische door het gebruik van de Dopaminerge agonisten. Chirurgie wordt beschouwd als een tweede behandeling, in geval van resistentie aan de medische behandeling of intolerantie of in gevallen van hypofyse apoplexy. In de chirurgische serie is werd verlossing 55% (alle gevallen waren macroprolactinomas), die is uitgelijnd met de gegevens uit de literatuur, waar verlossing tarieven variëren van 34% tot 79%30,31. Ook voor prolactinomas zijn de verlossing tarieven beduidend superieur voor microadenomas (88%) dan de macroadenomas30,31. Chirurgie voor PRL adenomas kunt ook de vermindering of beëindiging van medische therapie in 30% van de patiënten, zoals is geverifieerd door verscheidene groepen30,31.
TSH-afscheidende adenomas zeer zeldzame tumoren en vormen tussen 0,5% en 3% van hypofyse tumoren in chirurgische serie32. We bereikt een biologische verlossing in alle 3 patiënten van onze serie terwijl de literatuur toont verlossing tarieven die tussen 71 en 100%33,34 variëren.
Kleine details van de operatietechniek kunnen variëren tussen medische centra. Het doel van de operatie is voor het uitvoeren van een complete resectie door middel van natuurlijke toegang met inachtneming van de neuro-vasculaire structuren. Wij wil er echter op wijzen dat de sluiting even belangrijk als de resectie van de tumor is en de nodige tijd moet worden besteed om deze chirurgische stap correct uitvoeren.
In de toekomst, verwachten we een stijging in de toepassing van Endoscopische technieken in Neurochirurgie gevolg van verdere technologische verbeteringen, zoals verminderde grootte en het gewicht van de endoscopen, in combinatie met betere resolutie en verbeteringen in 3D Endoscopische technologie.
Kortom, de volledig Endoscopische endonasal benadering is de gouden standaard van de behandeling van hypofyse adenomas19,,20,,22,27 en duidelijk superieur is aan de operationele Microscoop in visualiseren van de zijdelingse extensies van de tumor10,11. Een steile het leren kromme is noodzakelijk om vertrouwd te raken met deze aanpak. De omvang van de resectie, evenals de biologische verlossing tarief, zijn gerelateerd aan de histologie van de tumor, het formaat en zijn zijdelingse extensies in de holle sinus. De gegevens worden in overeenstemming met de gegevens die in de literatuur wordt gerapporteerd.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Geen belangenconflict.
Acknowledgments
We zouden graag de endocrinologie-eenheid en de operatieve kamer team bedanken voor hun hulp en ondersteuning bij het beheer van deze patiënten. We hebben niet een financieringsbron voor dit werk, noch van belangenverstrengeling.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
