Summary
Formålet med dette papir er at beskrive de forskellige trin af endoskopisk endonasal tilgang til sella turcica.
Abstract
Endoskopisk endonasal trans-sphenoidal kirurgi er blevet guld standard for kirurgisk behandling af hypofyse adenomer og mange andre hypofyse læsioner. Forbedringer i kirurgiske teknikker, teknologiske fremskridt og indarbejdelse af neuronavigation har gjort denne operation minimalt invasiv. De komplikation af denne operation er meget lav mens fremragende resultater er konsekvent opnået gennem denne tilgang.
Dette papir fokuserer på den trinvise kirurgiske tilgang til hypofyse adenomer, som er baseret på personlige erfaringer, og oplysninger om de opnåede resultater med denne minimalt invasiv kirurgi.
Introduction
Indførelsen af endoskopiske teknikker til kraniet basen kirurgi har markant forbedret resultaterne af kraniet basen kirurgi når de anvendes i sig selv eller som et supplement til standard microsurgical metoder. Endoskopisk endonasal tilgang blev oprindelig indført for at behandle sellar læsioner1, men i løbet af de sidste to årtier anvendelser af denne teknik har udvidet takket være betydelige teknologiske forbedringer og øget kirurgisk erfaring . Den endoskopiske tilgang er nu også anvendes til læsioner af anterior og antero-lateral kraniet basen gennem udvidede midterlinjen og paramedian tilgange. Tilgange fra det forreste kraniet basen til odontoid er nu sikkert udføres i mange specialiserede centre med tilfredsstillende resultater2,3,4,5.
Endoskopet giver faktisk en direkte visualisering af læsion gennem en naturlig adgang uden at krydse vigtigt neuro-vaskulære strukturer. Flere anmeldelser har vedvarende sikkerhed og relative fordele ved endoskopiske procedurer over traditionelle mikroskop-baserede tilgange og bekræftede, at de store resultater, såsom omfanget af tumor resektion og ændringer i hormonal niveauer, ikke var forskellige mellem de to tilgange. Men neurologiske komplikationer, udløsende gang og indlæggelse længde samt patienternes postoperative ubehag, var betydeligt lavere med endoskopiske tilgang6. Ifølge en provokerende publikation, selv en mindre erfaren kirurg kan opnå et lignende resultat med en fuldt endoskopisk teknik som en meget erfaren kirurg ved hjælp af en mikroskopisk teknik i en kohorte af ikke-fungerende hypofyse adenomer7.
Endoskopisk endonasal trans-sphenoidal tilgang er faktisk bredt anbefales til sellar læsioner, selv i tilfælde af hule sinus invasion eller suprasellar forlængelse. Hvis filtypenavnet suprasellar er meget vigtigt, kan en fuldt endoskopisk to-iscenesatte procedure udføres, mens de venter for den naturlige nedstigning af rester8. Hvis mellemgulvet er meget stram ("talje tegn"), en transkranial tilgang kan udføres for at behandle suprasellar komponent9. Hvad angår invasion af hule sinus, endoskopisk teknik synes at være overlegen i forhold til mikroskopiske teknikker til Knosp klasse 2 og 3 ikke-fungerende hypofyse adenomer10og endoskopisk endonasal inspektion kan hjælpe til at opdage den invasion af hule sinus11.
Faktorer, der kan hæmme en endoskopisk radikal excision er: tumorer udvide ovenfor og lateralt for arteria supraclinoid intern eller tilstedeværelse af "kysse carotiderne", en asymmetrisk subfrontal udvidelse, tumorer nå foramen af Monro eller fibrøst tumorer invaderer de omkringliggende cerebral parenkym9. I disse komplicerede sager, kan blive foreslået en kombineret transkranial tilgang til patienten. Også er pneumatization af sphenoid sinus en vigtig faktor ved gennemførligheden af operationen, fordi conchal type bihuler render den endoskopiske tilgang mere udfordrende12.
Gennem deres personlige erfaringer med cirka 500 endoskopisk endonasal tilgange til hypofyse adenomer beskriver forfatterne her de forskellige faser af tilgangen til hypofyse tumorer. Operationen kan opdeles i tre hovedtrin: nasale, den sphenoidal og den sellar fase. De er udført gennem et fuldt endoskopisk procedure. Kohorten her beskrevet inkluderet patienter med mikro eller makro-adenomer med en variabel forlængelse til hule sinus, til sphenoid sinus eller suprasellar plads. Både velfungerende og ikke-fungerende adenomer var inkluderet.
En fuldt endoskopisk procedure kan også udføres for en række andre læsioner f.eks craniopharyngiomas, hypofyse metastaser, clival chordomas eller petro-clival meningiomas. Men disse sygdomme kræves ofte bredere tilgange og beskrivelsen af disse varianter går ud over formålet med dette papir.
Indikation
Proceduren beskrevet her er hypofyse adenomer (fungerer eller ikke-fungerende). En suprasellar udvidelse var ikke en kontraindikation for proceduren, heller ikke var udvidelse eller invasion af hule sinus. Pneumatization sphenoidal sinus og orientering af septa sphenoidal sinus blev analyseret på pre-op CT-scanning. Også orientering af synsnerven og den interne halspulsåren var vigtige faktorer til at planlægge den kirurgiske strategi.
Denne kirurgiske teknik kan også være nyttige for andre tumorer placeret i sellar region som craniopharyngiomas13, symptomatisk Rathke kløft cyster, hypofyse metastaser14eller lymfomer15. Andre læsioner kan også være kontaktet gennem den endoskopiske tilgang, som meningiomas sellar mellemgulvet eller en sphenoidal planum, meningiomas petro-clival regionen og clival chordomas5,16, og epidermoid eller Dermoid cyster af den prepontine cisterne. I disse tilfælde, men er en bredere tilgang nødvendig.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol her illustreret følger retningslinjerne i den menneskelige videnskabsetisk komité på University Hospital i Lausanne.
Bemærk: Den procedure, der er forklaret her er fokuseret på den klassiske tilgang udført for hypofyse adenomer.
1. Præoperative protokol
- Systematisk udføre en præoperativ kraniofaciale CT-scanning og Mr, sammen med de Endokrinologiske og oftalmologisk vurderinger.
2. positionering og anæstesi
- Fremkalde generel anæstesi og udføre orotracheal intubation.
- Placer patienten i liggende stilling efter generel anæstesi og orotracheal intubation.
- Position i hovedet i hovedet indehaver og sikre bandet for den magnetiske neuro-navigation omkring hovedet.
- Hæve hovedet af tabellen til 20 ° til at forbedre venøs dræning og lidt rotere hovedet omkring 30 ° mod neurokirurg, mens de udfører en kontralaterale hoved tilt.
Bemærk: Graden af udvidelse eller fleksion af patientens hoved afhænger af den kirurgiske mål: lidt bøjet (15-20 °)17 sella turcica tilgang, neutral for forreste kraniet basen kirurgi, og bøjet op til 45 ° for lavere clival læsioner. - Sterilisere ansigt med en alkohol-fri chlorexidine løsning. Rense de nasale under øjnene med en antiseptisk opløsning før fugtspredende med vatrondeller imprægneret med fortyndet Xylocaine 1% med adrenalin (1:1, 000, 000).
Bemærk: Ud over lokalbedøvelse og vasokonstriktion, denne fugtspredende også giver en lateral retraktion af midten turbinate hen til muliggøre den endoskopiske tilgang. En justerbar bedrift arm kan fastsættes til operationsbordet skal anvendes på bestemte faser af den kirurgiske procedure (især under den sellar fase). Men nogle kirurger foretrækker ikke at fastsætte endoskop for at have en mere dynamisk opfattelse af den kirurgiske felt. I disse tilfælde, de lade enten endoskopet til assistent at muliggøre arbejde med begge hænder eller de holde endoskopet selv. - Rengør de lige abdominal kvadranter og drapere maven mens et lille vindue i regionen lige peri-umbilical, som det repræsenterer en mulig arbejdsplads af fedt graft høst for en intra-operative cerebrospinalvæske (CSF) fistel.
Bemærk: Narkoselæger bør tage særlig pleje for dyb morphinic analgesi og kontrollere den gennemsnitlige blodtryk under den nasale fase af proceduren, for at reducere blødning på grund af en rig innervation af næseslimhinden.
3. kirurgi
Bemærk: Valget af siden af den nasale fossa anvendes primært bestemmes af nasale anatomi (septal afvigelse, mega-turbinate, polypper, tidligere operationer, osv.), lateral udvidelser af tumor (kontralaterale tilgang til en sideværts forlængelse) , og størrelsen af tumor (binostril tilgang til store tumorer). I fleste af hypofyse adenomer er en unilateral tilgang tilstrækkelig til at opnå en god eksponering af tumor og dens udvidelser.
-
Nasal fase
- Indføre den 0 ° korte stive endoskop (18 cm længde, diameter 4 mm) i det højre næsebor at identificere ringere og midterste muslingebenene lateralt og næseskillevæggen medialt. Foretrække venstre næsebor tilgang i tilfælde af septal afvigelser, anomalier af muslingebenene eller for specifikke tumor udvidelser, der er registreret i præoperativ billedbehandling.
- Endoskopet røret anbringes enten på den overlegne eller ringere aspekt af næsebor at give plads til andre instrumenter ind i næsehulen.
- Forsigtigt trække sideværts den midterste og overlegen muslingebenene med en stump spatel til at opnå en bred adgang til den ipsilaterale sphenoid ostium. Sørge for at støtte den overlegne og midterste muslingebenene gennem deres hele længde med spatel til at undgå frakturer under retraktionen manøvre.
-
Sphenoidal fase
- Koagulere næseslimhinden i en lodret lineært for omkring 10-15 mm med en monopolære mellem den sphenoid osteum og choana, for at undgå blødning fra nasoseptal arterier (grene af den sphenopalatine arterier kører på den overlegne margin af den choana).
- Åben koaguleret næseslimhinden med en stump spatel lodret indtil en knoklet kontakt, svarende til vomer, mærkes.
- Følg vomer anteriorly indtil dens krydset med bruskspidserne næseskillevæggen og skubbe den til den venstre side til at afsløre de kontralaterale sphenoid ostium, samtidig med at tage sig at forblive i submukøse flyet.
- Afsløre og fjerne sphenoid talerstol med knogle pincet og en rongeur udvidelse resektion fra én ostium til den anden. Denne åbning af sphenoid sinus giver mulighed for eksponering af exocranial kraniet basen overflade.
- Fjern forsigtigt sphenoid slimhinden, hvis det griber ind i den sellar åbning.
- Fjerne sphenoid septum (ofte flere septa findes) med rongeurs at give en bred eksponering af sella turcica.
- Omhyggeligt analysere præoperativ magnetisk resonans imaging (MR) og/eller CT-scanning for antallet og retning af disse septations; Det er afgørende at anerkende den relevante anatomi. Nogle af disse septations kan indsætte direkte på de carotis protuberanser og derfor bør være identificeret som vigtige milepæle i denne fase af operationen (figur 1, figur 2, figur 3, figur 4).
Bemærk: CT-scanningen blev udført ved hjælp af en 64-detektor række-baseret system. Tre-dimensionelle genopbygning blev behandlet ved hjælp af en række tynd skive data. Mr-protokollen blev udført på en 3-Tesla imager. Protokollen omfattede en sagittal T1-vægtet gradient-ekko sekvens (MPRAGE) med og uden kontrast injektion, 160 sammenhængende skiver, 1-mm isotropic voxel, gentagelse tid (TR) 2.300 ms, ekko tid (TE) 2,98 ms, synsfelt 256 mm som grundlag for segmentering, og 3D T2 sekvens.
-
SELLAR fase
- Identificere sella turcica forreste og overlegen i forhold til clival fordybningen i midterlinjen.
Bemærk: I store og/eller invasive hypofyse tumorer, sellar gulvet kan være meget tynd eller helt eroderet. Den sellar gulv er begrænset anteriorly ved depression, der svarer til tuberculum sellae og lateralt for carotis protuberanser (C3 til C5 segmenter) og af óptico-carotis fordybninger. - Efter identifikation af de carotis protuberanser sideværts, åbne sellar gulvet med en 5 mm stor knogle kutter til at skræddersy eller hængsel en knogle klap, der kan flyttes i slutningen af operationen. På dette tidspunkt, forstørre den sellar osteotomi lateralt eller anteriorly med knogle rongeurs, ifølge den kirurgiske mål.
Bemærk: Nogle kirurger foretrækker måske at åbne sellar gulvet med en diamant boremaskine og forstørre knoglen åbning sekundært med en lille knogle rongeur. Denne procedure kan være hurtigere og det er generelt bruges med udvidet tilgange. Men knoglen kan ikke flyttes i slutningen af proceduren og bør lægges vægt på at bore i midterlinjen at undgå skader på halspulsåren. Brug neuronavigation til at guide proceduren. - Åbn den sellar dura med en mikro-bladet i midterlinjen for en macroadenoma eller sideværts i tilfælde af lateralized microadenomas. Hvis det er nødvendigt, udvide denne dural åbning lateralt og sørge for at undgå skade carotis arterierne.
- Begrænse risikoen for arachnoid brud i den forreste fordybning ved at udføre en lille forreste åbning af dura og skubbe op dura med suge spids til at give tilstrækkelig adgang til sellar indholdet.
- Fjerne tumor væv med ringformet vinklet curettes, pincet og suge tips.
- Efter en intra-sellar saltvand wash-out, skal du bruge 30 ° vinklet endoskopet til at inspicere intrasellar plads og check for enhver rest, især over de bundløs bihuler.
- Bede om en Valsalva manøvre i slutningen af proceduren resektion at opdage en CSF lækage før trinnet lukning.
- Identificere sella turcica forreste og overlegen i forhold til clival fordybningen i midterlinjen.
-
Lukning
- Placer ikke hæmostatisk materiale inden for sella hvis ikke absolut nødvendige for, at en mere præcis fortolkning af den postoperative Mr.
- Opnå hæmostase inden for den hypofyse sella med patient saltvand kunstvanding og mindre pres med vatrondeller.
- Rekonstruere durotomy med et plaster af bio-resorberbare kunstige dural erstatning, der er placeret extradurally og styrke det med et tyndt lag af kirurgisk lim (fx, bioglue).
- Erstatte knogle klap og Fastgør det med kirurgisk klæbemiddel.
Bemærk: I tilfælde hvor den sellar gulv er boret, disarticulated pandetornen eller et stykke brusk kommer fra den bageste del af næseskillevæggen kan bruges til at lukke knogle defekt. Andre muligheder for brugen af syntetiske materialer (fx, Porex plader) er også blevet beskrevet. - Efterlad ikke kunstige materiale i sphenoid sinus til at undgå enhver Kronisk inflammatorisk reaktion.
- Opmærksomme på hæmostase af næseslimhinden, især i regionen i nasoseptal grene af sphenopalatine arterier på begge sider, til at forhindre postoperative epistaxis.
- Forsigtigt erstatte den overlegne og midterste muslingebenene i deres oprindelige position med en stump spatel.
- Hvis en CSF lækage er blevet observeret under proceduren, pakke sella med en lille fedt transplantat. Brug ikke nasal pakning, medmindre strengt nødvendigt.
4. postoperative management
- Give passende hormonel substitution i perioperative perioden. Bruge intravenøs hydrocortison i løbet af de første 24 timer (100 mg pr. dag) og derefter give en mundtlig substitution (variabel fra sag til sag men mindst 30 mg pr. dag under en indlæggelse).
- To gange om dagen, kontrollere blod og urin osmolalitet og elektrolytter, sammen med den urin tæthed. Overvåge urin output konstant. Udføre en hormonel check-up for at evaluere den forreste hypofyse funktion på dag 4 efter operationen.
- Holde amoxicillin/clavulanat på 1,2 g to gange om dagen indtil dag 5 efter operationen. Giver standard smertestillende behandling mens kombinerer acetaminophen og NSAID og give tramadol for refraktære smerter.
- Konstant at rengøre nasal fossa med saltopløsning til at begrænse risikoen for postoperativ crostous rhinitis.
- Forklar patienten vigtigheden af at undgå Valsalva manøvrer for at tillade en korrekt heling af den udløsende websted under de første postoperative uger.
- Udføre en MR-scanning i den tidlige postoperative periode, kun hvis resektion er mistænkt for at være subtotal, hvis den intraoperativ aspekt er atypisk for hypofyse adenomer, eller hvis komplikationer er mistænkt. Efter standardprocedurer, udføre cerebral Mr på 3 måneder efter operationen.
- Udføre en første evaluering 3 måneder efter operationen og organisere opfølgninger i samarbejde med endokrinologi enhed og planlægge dem ifølge patologi og omfanget af resektion.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Siden 2009, har vores hypofyse program udviklet sig til et punkt, hvor en fuldt endoskopisk endonasal tilgang har været anvendt til behandling af hypofyse tumorer med fremragende postoperative resultater. Fra 2009 til 2016 drives af to senior kirurger (FTU og MM) 473 patienter med hypofyse adenomer gennem en fuld endoskopisk teknik. Histologi er nærmere beskrevet i tabel 1: de fleste af disse tilfælde var ikke-fungerende hypofyse adenomer (57%) (Figur 1), efterfulgt af væksthormon (GH) - secernerende adenom (figur 4) og adrenocorticotrophic hormon (ACTH) - secernerende adenomer (20% og 17%, henholdsvis).
Resektion sats var relateret til histologi hypofyse tumorer, størrelsen og invasionsevne af hule sinus og sphenoid sinus, hvilket bekræfter data af litteratur om dette emne18. Vi opnåede en samlet resektion i 80% af patienter med ikke-fungerende hypofyse tumorer (figur 1). Når stratifying adenomer ifølge deres invasionsevne, blev en total resektion sats fremstillet i 90% af tilfælde med ingen hule sinus invasion, mens det sænket til 67% når hule sinus blev invaderet.
For secernerende hypofyse adenomer, resektion sats variabel og i nogle tilfælde uoverensstemmelse blev observeret mellem den postoperative tænkelig og Endokrinologiske tilgivelsen. Indberetning postoperative Endokrinologiske resultaterne efter tumor type af data indberettes i tabel 2. I disse data er forholdet mellem størrelsen af tumor og parasellar udvidelse indlysende. Den biologiske remission varierede fra 90% for GH-secernerende microadenomas til 30% med GH-secernerende macroadenomas med hule sinus invasion (figur 4). For ACTH adenomer, blev remission opnået i 55% af tilfælde af macroadenoma og 90% af microadenomas.
Når man overvejer den oftalmologisk resultat, observeret vi normalisering eller forbedring af synsskarphed og visuelle felt størrelse i 95% af patienter med præoperativ underskud. Fem procent af patienter viste en stabilisering af deres visuelle status i den postoperative periode. Med hensyn til kirurgisk sygelighed var den samlede dødelighed mindre end 0,2%, (en acromegalic patient døde 1 måned efter operationen på grund af en ICA pseudo aneurisme). En CSF lækage blev observeret i 8% af patienterne i den tidlige del af kirurgisk serien (2008-2011). Satsen for denne komplikation faldt derefter til mindre end 1% med vedtagelsen af et flerlaget sellar gulvet genopbygning (2011-2016).
Figur 1: Koronale udsigt over cerebral Mr af en patient med ikke-fungerende hypofyse macroadenoma med en stor suprasellar forlængelse.
I panelet til venstre, en T1-vægtet MRI illustrerer den sellar læsion (star) udvide den sellar fossa og med en masse effekt på den optiske chiasm. Billedet af den centrale panel viser den samme læsion efter gadolinium administration: en diffus kontrastforbedring er til stede i tumor og det normale hypofysen er ikke synlige. Postoperativ kontrol er rapporteret i højre panel: en komplet resektion af macroadenoma blev muligt gennem en fuld-endoskopisk endonasal procedure. Den normale hypofysen er nu synlig i sella, samt den hypofyse stilk, der synes lidt afbøjet til højre (hyperintense i T1-vægtet Mr, punkteret pil). Den optiske chiasm er vendt tilbage til sin normale position (hvid pil). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: Koronale udsigt over en cerebral MR-scanning viser en hypofyse apopleksi (venstre og centrale panel) med dens postoperativ kontrol (højre panel).
En T2-vægtet Mr er rapporteret i panelet til venstre, bekræfter en udvidet sella indeholdende en stor læsion med en heterogene signal bekræfter en hæmoragisk transformation (hvid pil).
I den centrale panel viser en T1-vægtet Mr med gadolinium administration en læsion med filtypenavnet vigtigt suprasellar med en perifer kontrastforbedring, og en central kerne, som vises hypointense. Den optiske chiasm er fordrevet (hvid stjerne med angivelse af den rigtige synsnerven; venstre synsnerven er næsten ikke synlig på grund af kompression) og patienten præsenteret Tordenbrag hovedpine og pludselige visuelle tab i venstre øje. Han blev straks drevet gennem en endoskopisk endonasal tilgang og resultaterne er vist i højre panel: den blødende macroadenoma var fuldstændig resektion (højre panel). Patienten havde en vedvarende forreste hypofyse insufficiens men han overvundet følgerne helt af den visuelle underskud. Den optiske chiasm er synlig i sin normale position (hvid stjerne i højre panel) venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: flere eksempler illustrerer pneumatization og septa orientering af sphenoid sinus. Sphenoid septum er klassisk beskrevet som median men mange varianter kan forekomme og eksemplerne illustreret her viser asymmetrisk septa at understrege nytten af en omhyggelig analyse af den præoperative CT og Mr.
I venstre panel viser koronale udsigt til CT-scanning tilstedeværelsen af to septa i sphenoidal sinus, lateralized mod højre side og endda dividere den højre laterale reces fra resten af sinus (hvide pile). I de midterste og højre paneler, er T1-vægtet cerebral MRIs med kontrast administration rapporteret. Septa kan guide kirurg mod hypofysen, tumorer eller den interne halspulsåren (ret interne halspulsåren er markeret med en stjerne i den centrale panel, en mikro- og en macroadenoma er mærket med en trekant og en stjerne i den centrale og højre panel henholdsvis). En god orientering er således grundlæggende for korrekt udførelse af proceduren, at opnå en maksimal resektion af tumor, og undgå komplikationer, såsom vaskulære skader. En intraoperativ neuronavigation kan hjælpe i forvaltningen af sager med en kompleks anatomi. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: præoperativ (venstre panel) og postoperativ (højre panel) T1-vægtet cerebral Mr med gadolinium administration i den koronale fly. I panelet til venstre er et godt circonscribed læsion synlig i højre side af sellar fossa (stjerne), hypointense efter kontrast administration i forhold til den normale hypofysen, som er fordrevet til venstre (hvid pil). Den hypofyse stilk er også afveg til venstre (punkteret pil). I det højre panel, er postoperativ kontrol rapporteret, viser en komplet resektion af macroadenoma (normal hypofyse synlige i sellar fossa, angivet med en hvid pil). Patienten præsenteret med kliniske tegn og symptomer på akromegali og læsionen var en GH-secernerende hypofyseadenom. Efter excision, IGF-1 ned til normalområdet og en tæt opfølgning blev organiseret. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| Type af adenom | Antallet af patienter |
| Samlede 473 (%) | |
| GH adenom (akromegali) | 95 (20) |
| ACTH adenom (cushings sygdom) | 80 (17) |
| PRL adenom | 24 (5) |
| TSH adenom | 3 (0,6) |
| Ikke-fungerende adenomer | 271 (57,4) |
Tabel 1: endoskopisk endonasal kirurgi for hypofyse adenomer: personlige sag Resumé (2009-2016). Denne tabel viser fordelingen af de 473 hypofyse adenomer drives mellem 2009 og 2016 ifølge patologi. 57% af tilfældene var de ikke-fungerende hypofyse adenomer, i 20% GH-secernerende adenomer i 17% ACTH-secernerende adenomer. Kun 5% var PRL-secernerende adenomer, på grund af den høje sats af gode resultater med en medicinsk behandling. TSH-secernerende adenomer var sjældne (3 sager).
| Type af adenom | Remission (Følg op på 7 år) |
| GH Microadenomas uden CS invasion | 90% |
| GH Macroadenomas uden CS invasion | 65% |
| GH Macroadenomas med CS invasion | 30% |
| PRL | 55% |
| ACTH Microadenoma | 90% |
| ACTH Macroadenoma | 55% |
| TSH | 100% |
Tabel 2: Endokrinologiske resultaterne af endoskopisk endonasal kirurgi for funktionelle hypofyse adenomer. Endokrinologiske resultaterne varierede efter histologi den hypofyseadenom, dens størrelse og radiologiske invasionsevne, defineret som hule sinus invasion på cerebral Mr. En komplet remission blev opnået i de 3 sager om thyrotropinomas og 90% af ACTH-secernerende og GH-secernerende microadenomas. En lavere remission sats blev opnået med GH-secernerende og ACTH-secernerende macradenomas og med GH-adenomer invaderer hule sinus.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
For størstedelen af hypofyse tumorer, er kirurgi stadig den første-linie behandling i tilfælde af symptomatiske patienter19,20. Kun for prolaktin (PRL)-secernerende adenomer, første-linje behandling er dopaminagonister og kirurgi er valgt sekundært Hvornår medicinsk behandling Fejler21.
Siden indførelsen af endoskopet inden for kraniet basen kirurgi i begyndelsen af 1990 's22,23, har denne teknik vundet popularitet i de fleste medicinske centre24. Dette er primært på grund af den direkte adgang tilbydes af denne teknik til den sellar region selv i næsehulen og den panoramiske vision om hele regionen strækker sig mellem de to bundløs bihuler og fra tuberculum sellae til clival recessen, således give en fordel sammenlignet med begrænset visningen i en transporterende mikroskop.
Nasal og sellar anatomi bør omhyggeligt analyseret præoperativt for at undgå intraoperativ komplikationer. Hypofyse adenomer, vi foretrækker at udføre en højre uninostril tilgang, men i nogle tilfælde en venstre uninostril tilgang kan bruges (baseret på tilstedeværelsen af en ugunstig septal afvigelse, polypper, tidligere operationer, eller afhængigt af adenom forlængelse) eller endda en binostril tilgang. Lokale komplikationer er mindsket når tilgangen er begrænset til en uninostril tilgang.
Neuronavigation systemer forbedre en kirurg orientering25. Mellem 2009 og 2012, vi brugte neuro-navigation system kun for kirurgi af tilbagevendende tumorer og i tilfælde hvor den sellar anatomi ikke var gunstig for en endoskopisk metode (såsom med conchal-type sinus). Med indførelsen af den magnetiske neuro-navigation system i 2012 bruge vi nu dette værktøj i alle tilfælde. En anden vigtig faktor for den bredere anvendelse af intraoperativ navigation er muligheden for at forudsige placeringen af den interne halspulsåren, dermed betydeligt mindske risikoen for vaskulære skade26.
Resultaterne af den endonasal endoskopiske tilgang til hypofyse tumorer skal fortolkes efter flere kriterier. Tumorer skal klassificeres fra et biologisk synspunkt til fungerende versus ikke-fungerende adenomer og fra et strålingsmæssigt synspunkt efter deres størrelse og tilstedeværelsen af invasionen af hule sinus. Disse kriterier betydeligt påvirke satser af Endokrinologiske remission (for funktionelle tumorer) og komplet resektion (for alle tumorer).
For ikke-funktionelle adenomer var antallet af samlede excision i serien 80%, der kan sammenlignes med resultaterne fra litteraturen, der spænder fra 56% til 95%10,27. Endoskopisk teknikken forbedrer af resektion i forhold til et mikroskopisk tilgang hovedsagelig for Knosp 2 og 3 tumorer, og for tumorer har en Kranio-caudale forlængelse større end 20 mm, som har været rapporteret tidligere10. Denne fordel er på grund af muligheden for direkte udforskning af de laterale regioner (hule sinus) samt området suprasellar med endoskopet. Kantet endoskoper er tilgængelige, med mulighed for at ændre vinkling af synsfelt under proceduren.
For GH adenomer varierede den biologiske remission i serie fra 90% for GH-secernerende microadenomas uden hule sinus invasion til 30% med GH-secernerende macroadenomas med hule sinus invasion. Remission sats afhænger af størrelsen af adenom og dens invasion af hule sinus28 og bedre resultater blev opnået for microadenomas og tumorer uden invasion af hule sinus. Remission satser var 78% til microadenomas versus 53% for macroadenomas og 69% for ikke-invasive tumorer versus 29% for invasive tumorer.
Corticotropic adenomer tegnede sig for 17% af serien og fritagelse var afhængig af størrelsen af adenom. Remission blev opnået i 55% af tilfælde med macroadenomas og 90% af microadenomas. Disse resultater er sammenlignelige med de data, der er rapporteret i litteraturen, hvor remission varierer mellem 67% og 98%29.
For PRL-secernerende adenomer er den indledende behandling medicinsk ved hjælp af dopaminerge agonister. Kirurgi er betragtes som en anden linie behandling, i tilfælde af modstand til medicinsk behandling eller intolerance eller i tilfælde af hypofyse apopleksi. I den kirurgiske serier var remission sats 55% (alle tilfælde var macroprolactinomas), som er afstemt med data fra litteraturen, hvor remission satser varierer fra 34% til 79%30,31. Også for prolactinomas er remission priser væsentligt højere for microadenomas (88%) end macroadenomas30,31. Kirurgi for PRL adenomer giver også mulighed for reduktion eller standsning af medicinsk terapi i 30% af patienter, som er blevet bekræftet af flere grupper,30,31.
TSH-secernerende adenomer er meget sjældne tumorer og repræsenterer mellem 0,5% og 3% af hypofyse tumorer i kirurgisk serie32. Vi opnåede en biologisk remission i alle 3 patienter af vores serie, mens litteraturen viser remission satser, som varierer mellem 71 og 100%33,34.
Mindre detaljer af den kirurgiske teknik kan variere mellem medicinske centre. Formålet med operationen er at udføre en komplet resektion gennem en naturlig adgang samtidig respektere de neuro-vaskulære strukturer. Vi vil dog gerne understrege, at lukningen er lige så vigtig som tumor resektion og den nødvendige tid bør bruges til at udføre korrekt denne kirurgiske skridt.
I fremtiden, forventer vi en stigning i anvendelsen af endoskopiske teknikker i Neurokirurgi deraf til yderligere teknologiske forbedringer, såsom reduceret størrelse og vægt af endoskoper, i kombination med bedre opløsning og forbedringer i 3D endoskopisk teknologi.
Afslutningsvis fuldt endoskopisk endonasal tilgang er guld standard for behandling af hypofyse adenomer19,20,22,27 og er klart overlegen i forhold til de operationelle mikroskop i visualisere de laterale udvidelser af tumor10,11. En stejl indlæringskurve er nødvendige for at blive fortrolig med denne tilgang. Omfanget af resektion, samt den biologiske remission sats, er relateret til histologi af tumor, dens størrelse og dens laterale udvidelser i hule sinus. Dataene, der er i overensstemmelse med data, der indberettes i litteratur.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Nogen interessekonflikt.
Acknowledgments
Vi vil gerne takke endokrinologi enhed og operative værelse holdet for deres hjælp og støtte i forbindelse med forvaltningen af disse patienter. Vi har ikke nogen finansieringskilde for dette arbejde eller interessekonflikt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
