Summary
Målet med denne utredningen er å beskrive de ulike trinnene i endoskopisk endonasal tilnærming til sella turcica.
Abstract
Endoskopisk endonasal trans-sphenoidal kirurgi har blitt gullstandarden for kirurgisk behandling av hypofysen adenomer og mange andre hypofysen lesjoner. Forbedringer i kirurgiske teknikker, teknologiske fremskritt og innlemmelse av neuronavigation har gjort denne kirurgi minimal invasiv. Komplikasjon prisene for denne operasjonen er svært lav mens gode resultater konsekvent oppnås gjennom denne tilnærmingen.
Denne artikkelen fokuserer på den trinnvise kirurgisk tilnærmingen til hypofysen adenomer, som er basert på personlig erfaring, og viser resultatene med denne minimal invasiv kirurgi.
Introduction
Innføring av endoskopisk teknikker til skull base operasjonen har kraftig forbedret resultatene av skull base kirurgi når det brukes i seg selv eller som et supplement til standard Mikrokirurgiske tilnærminger. Endoskopisk endonasal tilnærming ble opprinnelig introdusert for å behandle sellar lesjoner1, men under de to siste tiårene programmene i denne teknikken har utvidet takket være betydelige teknologiske forbedringer og økt kirurgisk erfaring . Endoskopisk tilnærming er nå også brukt for lesjoner av fremre og antero-lateral skull base gjennom utvidet midtlinjen og paramedian tilnærminger. Tilnærminger fra fremre skallen base til odontoid er nå trygt utføres i mange spesialiserte sentre med tilfredsstillende resultater2,3,4,5.
Faktisk, gir endoskop en direkte visualisering av lesjonen gjennom en naturlig tilgang uten å krysse viktig Nevro vaskulære strukturer. Flere anmeldelser har vedvarende sikkerhet og relative fordelene med endoskopisk prosedyrer over tradisjonelle mikroskop-baserte tilnærminger og bekreftet at de store resultatene, som omfanget av svulst resection og endringer i hormonelle nivåer, ikke var forskjellig mellom de to tilnærmingene. Men nevrologiske komplikasjoner, operasjonstid og sykehusinnleggelse lengde, samt pasienter postoperativ ubehag, var betydelig lavere med endoskopisk tilnærming6. Ifølge en provoserende publikasjon, selv mindre erfarne kirurg kan oppnå et lignende resultat med en fullt endoskopisk teknikk som svært erfaren kirurg bruker en mikroskopisk teknikk i en kohort av ikke-fungerende hypofysen adenomer7.
Endoskopisk endonasal trans-sphenoidal tilnærming er faktisk mye anbefalt for sellar lesjoner, selv om det oppstår cavernous sinus invasjon eller suprasellar forlengelsen. Hvis suprasellar forlengelsen er svært viktig, kan en fullt endoskopisk to-trinnvis prosedyre utføres, mens du venter naturlig nedstigningen av rester8. Hvis membranen er svært stramt («midje tegnet"), en Transkraniell tilnærming kan utføres for å løse suprasellar komponent9. Om invasjonen av cavernous sinus, endoskopisk teknikken synes å være overlegen til mikroskopiske teknikker for Knosp klasse 2 og 3 ikke-fungerende hypofysen adenomer10, og endoskopisk endonasal inspeksjon kan hjelpe i å oppdage den invasjonen av cavernous sinus11.
Faktorer som kan hindre en endoskopisk radikale excision er: svulster strekker seg over og lateral arteria supraclinoid interne eller tilstedeværelse av "kysse carotis", en asymmetrisk subfrontal utvidelse, svulster nå foramen av Monro, eller fibrøse svulster invadere omkringliggende cerebral parenchyma9. I disse kompliserte tilfeller kan en kombinert Transkraniell tilnærming bli foreslått til pasienten. Pneumatization av sphenoid sinus er også en viktig faktor i å bestemme muligheten for kirurgi fordi conchal type bihulene gjengi endoskopisk tilnærming mer utfordrende12.
Gjennom sine personlige erfaringer med ca 500 endoskopisk endonasal tilnærminger for hypofysen adenomer beskriver forfatterne her de ulike trinnene av fremgangsmåten for hypofysen svulster. Operasjonen kan deles inn i tre hovedtrinn: en nasal, den sphenoidal og sellar fasen. De utføres gjennom et fullt endoskopisk prosedyre. Kohort her beskrevet inkludert pasienter med micro eller makro-adenomer med filtypen variabel til cavernous sinus, sphenoid sinus eller suprasellar plassen. Både fungerer og ikke-fungerende adenomer ble inkludert.
En fullt endoskopisk prosedyre kan også utføres for en rekke andre lesjoner som craniopharyngiomas, hypofysen metastaser, clival chordomas eller petro-clival meningiomas. Men disse patologi krevde ofte bredere tilnærminger og beskrivelsen av disse variantene går utover målet med dette papiret.
Indikasjon
Fremgangsmåten som er beskrevet her er for hypofysen adenomer (fungerer eller ikke-fungerende). Filtypen suprasellar var ikke en kontraindikasjon for prosedyren, heller var utvidelse eller invasjon av cavernous sinus. Pneumatization av sphenoidal sinus og retningen for septa av sphenoidal sinus ble analysert pre-op CT-skanningen. Retningen på synsnerven og den interne arteria carotis var viktige faktorer for å planlegge den kirurgiske strategien.
Denne kirurgiske teknikken kan også være nyttig for andre svulster ligger i regionen sellar som craniopharyngiomas13, symptomatisk Rathke leppe cyster, hypofysen metastaser14eller lymfomer15. Også andre lesjoner kan være nærmet gjennom endoskopisk tilnærming, som meningiomas av sellar membranen eller sphenoidal planum, meningiomas av petro-clival regionen og clival chordomas5,16, og epidermoid eller dermoid cyster av prepontine sisternen. I disse tilfellene, men er en bredere tilnærming nødvendig.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen illustrert Her følger retningslinjene i den menneskelige forskning etiske komiteen ved sykehuset i Lausanne.
Merk: Prosedyren forklart her er fokusert på den klassiske tilnærmingen utført hypofysen adenomer.
1. preoperativ protokollen
- Systematisk utføre en pre-operative craniofacial CT og MRI, sammen med endocrinological og ophthalmological vurderingene.
2. plassere og anestesi
- Indusere narkose og utføre orotracheal intubasjon.
- Plass pasienten i supine posisjon etter generell anestesi og orotracheal intubasjon.
- Plasser hodet i en hode holder og sikre bandet for magnetisk Nevro-navigasjon rundt hodet.
- Heve hodet av tabellen til 20 ° forbedre venøs drenering og litt rotere hodet ca 30 ° mot nevrokirurg, mens du utfører en kontralateral hodet tilt.
Merk: Graden av forlengelsen eller refleksjoner av pasientens hodet avhenger kirurgisk målet: litt bøyes (15-20 °)17 for sella turcica tilnærming, nøytrale for fremre skull base kirurgi, og flexed opptil 45 ° for lavere clival lesjoner. - Sterilisere ansiktet med et alkoholfritt chlorexidine løsning. Rengjør de nese fossae med en antiseptisk løsning før wicking med bomull pads impregnert med fortynnet Xylocaine 1% med adrenalin (1:1, 000, 000).
Merk: I tillegg til lokalbedøvelse og vasokonstriksjon, denne wicking også gir en lateral tilbakekalling av midten Concha aktivere endoskopisk tilnærming. En justerbar holder arm kan være løst i drifts tabellen skal brukes i bestemte faser av kirurgiske prosedyren (spesielt i sellar fasen). Noen kirurger foretrekker imidlertid ikke å reparere endoskop å ha en mer dynamisk visning av kirurgiske feltet. I disse tilfellene, de la enten endoskop til hjelperen aktivere arbeidet med begge hender eller de holder endoskop seg. - Ren høyre abdominal kvadrantene og drapere magen samtidig la et lite vindu i regionen rett peri-umbilical som det representerer en mulig side av fett pode høsting ved en intra operative cerebrospinalvæske (CSF) fistel.
Merk: Anesthesiologists bør ta spesiell omsorg for dypt morphinic analgesi og kontrollere mener blodtrykket i nasal fasen av prosedyren, redusere blødninger på grunn av de rike gir nasal mucosa.
3. kirurgi
Merk: Valg av siden av nese fossa brukes primært bestemmes av en nasal anatomi (septal avvik, mega-Concha, polypper, tidligere operasjoner, osv.), lateral utvidelser av svulst (kontralateral tilnærming til en lateral forlengelse) , og størrelsen på tumor (binostril tilnærming for store svulster). I fleste hypofysen adenomer er en ensidig tilnærming tilstrekkelig for å oppnå en god eksponering av svulsten og utvidelser.
-
Nasal fase
- Innføre den 0 ° korte stive endoskop (18 cm lengde, 4 mm diameter) i det høyre neseboret å identifisere underlegen og midt turbinates sidelengs og den nese septum medialt. Foretrekke venstre nesebor tilnærming ved septal avvik, avvik i turbinates, eller for bestemte svulst utvidelser som finnes i pre-operative bildebehandling.
- Sett endoskop røret enten på over eller under aspekt av neseboret å gi plass til andre instrumenter inn nesehulen.
- Forsiktig trekke sidelengs i midten og overlegen turbinates med en stump slikkepott til å oppnå en bred tilgang til den ipsilateral sphenoid ostium. Ta vare for å støtte superior og vena turbinates gjennom hele sin lengde med spatelen å unngå brudd under retraksjon manøver.
-
Sphenoidal fase
- Koagulere nasal mucosa i et loddrett lineært for ca 10-15 mm med en monopolar mellom den sphenoid osteum og choana, for å unngå blødning fra nasoseptal arteriene (grener av sphenopalatine arteriene med overlegen margin på choana).
- Åpne koagulert nasal mucosa med en stump slikkepott vertikalt til en benete kontakten, tilsvarer vomer, merkes.
- Følg vomer peke til samløpet med den nese septum cartilaginous og skyv den til venstre å avsløre den kontralateral sphenoid ostium, mens du tar vare å forbli i submucosal flyet.
- Avdekke og fjerne sphenoid talerstol med bein pinsetter og en rongeur utvide resection fra en ostium til den andre. Denne åpningen av sphenoid sinus lar eksponering av exocranial skull base overflaten.
- Fjern sphenoid mucosa hvis den forstyrrer sellar åpningen.
- Fjern den sphenoid septum (ofte flere septa finnes) med rongeurs å gi en bred eksponering av sella turcica.
- Nøye analysere pre-operative magnetisk resonans imaging (MRI) og/eller CT scan for tall og retning av disse septations; Dette er avgjørende for å gjenkjenne den relevante anatomien. Noen av disse septations kan sette inn direkte på carotis prominenser og derfor skal være identifisert som viktige landemerker i denne fasen av operasjonen (figur 1, figur 2, Figur 3, Figur 4).
Merk: Av CT-scan ble utført med en 64-detektor rad-basert system. 3-dimensjonal modell ble behandlet med en rekke tynn skive data. Mr protokollen ble utført på et 3-Tesla imager. Protokollen inkludert en sagittal T1-vektet forløpning-echo sekvens (MPRAGE) med og uten kontrast injeksjon, 160 sammenhengende skiver, 1 mm isotropic voxel, repetisjon tid (TR) 2300 ms, ekko tid (TE) 2,98 ms, synsfelt 256 mm som grunnlag for segmentering, og 3D T2 sekvens.
-
Sellar fase
- Identifisere sella turcica fremre og overlegen clival fordypningen utviklet.
Merk: I store og/eller invasiv hypofysen svulster, sellar gulvet kan være svært tynn eller fullstendig erodert. Sellar gulvet er begrenset peke ved depresjon som tilsvarer tuberculum sellae og lateralt carotis prominenser (C3 C5 segmenter) og optico-carotis fordypningene. - Etter identifikasjon av carotis prominenser lateralt, åpne sellar gulvet med en 5 mm store bein kutter til å skreddersy eller hengsel en bein klaff som kan plasseres på slutten av operasjonen. På dette punktet, forstørre den sellar osteotomi sidelengs eller peke med bein rongeurs, ifølge kirurgisk målet.
Merk: Noen kirurger foretrekker kanskje åpne sellar gulvet med en diamant drill og forstørre benet åpne sekundært med en liten bein-rongeur. Denne prosedyren kan være raskere og det er vanligvis brukt med utvidet tilnærminger. Men bein kan ikke plasseres på slutten av prosedyren og oppmerksomhet bør vies å bore utviklet å unngå skader arteria carotis. Bruke neuronavigation for å veilede prosedyren. - Åpne sellar dura med mikro-blad utviklet for en macroadenoma eller sidelengs i tilfeller av lateralized microadenomas. Eventuelt utvide denne dural åpne lateralt og ta for å unngå skade på carotis arteriene.
- Begrense risikoen for araknoide brudd i fremre fordypningen ved å utføre en liten fremre åpning av dura og presse opp dura sugekraft spissen tilstrekkelig tilgang til sellar innholdet.
- Fjerne tumor vev med ringformede vinklet curettes, pinsetter og suge tips.
- Etter en intra-sellar saltvann vask, bruk den 30 ° vinklet endoskop for å inspisere intrasellar plass og sjekk for REST, særlig mot kavernøse bihulene.
- Be om en Valsalva manøver på slutten av resection prosedyren å oppdage en CSF lekkasje før nedleggelsen trinn.
- Identifisere sella turcica fremre og overlegen clival fordypningen utviklet.
-
Nedleggelse
- Ikke plass hemostatic materiale innen sella hvis ikke fullstendig krevd, aktivere en mer nøyaktig tolkning av postoperativ Mr.
- Få hemostasen hypofysen sella med pasienten saltvann vanning og liten trykket med bomull pads.
- Rekonstruere durotomy med en oppdatering av bio-absorberbare kunstig dural erstatning som er plassert extradurally og forsterke den med et tynt lag med inngrep lim (f.eks, bioglue).
- Erstatt bein klaffen og fest den med inngrep lim.
Merk: I tilfeller der sellar gulvet er boret disarticulated talerstol eller brusk kommer fra den bakre delen av den nese septum kan brukes å lukke bein feilen. Andre alternativer for bruk av syntetiske materialer (f.eks, Porex plater) har også blitt beskrevet. - Ikke la kunstig materiale i sphenoid sinus å unngå noen kronisk inflammatorisk reaksjon.
- Ta hensyn til hemostasen nasal mucosa, spesielt i regionen nasoseptal grenene av sphenopalatine arteriene på begge sider, å forhindre postoperativ Neseblod.
- Forsiktig erstatte superior og vena turbinates i utgangsposisjonen med en stump slikkepott.
- Hvis en CSF lekkasje er observert under prosedyren, pakke sella med et lite fett pode. Ikke bruk nesetamponger hvis strengt nødvendig.
4. postoperativ behandling
- Gi tilstrekkelig hormonelle substitusjon i perioperative perioden. Bruke intravenøs hydrocortisone under første 24 h (100 mg per dag) og angi en peroral substitusjonsbehandling (variabel fra sak til sak men minst 30 mg per dag i løpet av sykehusinnleggelse).
- To ganger om dagen, sjekk blod og urin osmolality og elektrolytter, sammen med urin tetthet. Overvåke urin produksjon stadig. Utføre en hormonell sjekk-opp for å evaluere den fremre hypofysen funksjonen på dag 4 postoperatively.
- Hold amoxicillin/clavulanate på 1,2 g to ganger om dagen til dag 5 postoperatively. Gir standard smertestillende behandling samtidig som den kombinerer acetaminophen og NSAIDS og gi tramadol for ildfaste smerte.
- Stadig rengjøre nasal fossa med saltvann begrense risikoen for postoperativ crostous rhinitt.
- Forklar pasienten viktigheten av å unngå Valsalva manøvrer for å tillate en riktig helbredelse av operative området under første postoperativ ukene.
- Utføre en MRI i den tidlige postoperative perioden bare hvis resection mistenkes for å være delsum, hvis det intraoperativ aspektet er atypisk for hypofysen adenomer, eller hvis komplikasjoner er mistenkt. Når standard prosedyrer, utføre cerebral Mr 3 måneder postoperatively.
- Utføre en første evaluering 3 måneder postoperatively og organisere oppfølging i samarbeid med endokrinologi enheten og planlegge dem patologi og omfanget av resection.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Siden 2009, hypofysen programmet utviklet seg til et punkt der en fullt endoskopisk endonasal tilnærming har vært brukt til behandling av hypofysen svulster med gode postoperativ resultater. 2009-2016, to senior kirurgene (RTD og MM) drives på 473 pasienter med hypofysen adenomer gjennom en full endoskopisk teknikk. Histology er beskrevet i tabell 1: de fleste av disse tilfellene var ikke-fungerende hypofysen adenomer (57%) (Figur 1), etterfulgt av veksthormon (GH) - sekresjon adenom (Figur 4) og adrenocorticotrophic hormon (ACTH) - sekresjon adenomer (20% til 17% henholdsvis).
Resection hastigheten var knyttet til histology hypofysen tumorer, størrelsen og invasiveness cavernous sinus og sphenoid sinus, som dermed bekrefter dataene av litteratur om dette emnet18. Vi har oppnådd en total fjerning i 80% av pasienter med ikke-fungerende hypofysen svulster (figur 1). Når stratifying adenomer ifølge deres invasiveness, ble en total resection rate oppnådd i 90% av tilfellene med ingen cavernous sinus invasjon, mens det senket til 67% når cavernous sinus ble invadert.
Sekresjon hypofysen adenomer, resection hastigheten var variabel og i noen tilfeller ble det observert discordance mellom den postoperative bildebehandling og endocrinological remission. Dataene angir postoperativ endocrinological resultatene etter svulst type rapporteres i tabell 2. I disse dataene er forholdet mellom størrelsen på svulsten og parasellar filtypen tydelig. Biologiske remission varierte fra 90% for GH-sekresjon microadenomas 30% med GH-sekresjon macroadenomas med cavernous sinus invasjonen (Figur 4). For ACTH adenomer, ble remission oppnådd i 55% av tilfeller av macroadenoma og 90% av microadenomas.
Når ophthalmological utfallet, observerte vi normalisering eller forbedring av synsskarphet og visual Feltstørrelse i 95% av pasienter med preoperativ underskudd. Fem prosent av pasienter viste en stabilisering av visuelle status i postoperative perioden. Med hensyn til kirurgisk sykelighet var Total dødelighet mindre enn 0,2% (en acromegalic pasienten døde 1 måned etter operasjonen på grunn av aneurisme ICA pseudo). En CSF lekkasje ble observert i 8% av pasientene i begynnelsen av kirurgiske serien (2008-2011). Satsen for denne komplikasjonen senere redusert til mindre enn 1% med bruk av en flerlags sellar gulvet rekonstruksjon (2011-2016).
Figur 1: Koronale utsikt over cerebral Mr av en pasient med ikke-fungerende hypofysen macroadenoma med filtypen store suprasellar.
I venstre panel, en T1-vektet MRI illustrerer sellar lesjonen (stjerne) forstørre sellar fossa og med en masse effekt på optikk chiasm. Bildet av det sentrale panelet viser samme lesjonen etter gadolinium administrasjon: en diffus kontrastforbedring finnes i svulsten og den normale hypofysen vises ikke. Kontrollen postoperativ rapporteres i panelet til høyre: en fullstendig fjerning av macroadenoma var mulig gjennom et full-endoskopisk endonasal prosedyre. Normal hypofysen er nå synlig i sella, samt hypofysen forfølge, som synes litt avveket til høyre (hyperintense i T1-vektet Mr, prikket pil). Optikk chiasm returneres til normal posisjon (hvit pil). Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: Koronale visninger av en hjerne Mr viser en hypofysen apoplexy (venstre og sentrale panel) med sin postoperativ Kontrollpanel (høyre).
En T2-vektet MRI rapporteres i venstre panel, bekrefter en forstørret sella som inneholder en stor leksjonen med en heterogene signal bekrefter en hemoragisk transformasjon (hvit pil).
I sentrale panel viser en T1-vektet MRI med gadolinium administrasjonen en leksjonen med filtypen viktig suprasellar, med en ekstern kontrast ekstrautstyr og en sentral kjerne som vises hypointense. Optikk chiasm blir fortrengt (hvit stjerne som angir riktig synsnerven; venstre synsnerven er knapt synlig på grunn av komprimering) og pasienten presentert torden hodepine og plutselig synstap i det venstre øyet. Han ble raskt drives gjennom en endoskopisk endonasal tilnærming, og resultatene vises i panelet til høyre: hemoragisk macroadenoma var helt resected (høyre panel). Pasienten hadde en vedvarende fremre hypofysen mangel, men han utvinnes helt fra visuelle underskuddet. Optikk chiasm er synlig i sin vanlige posisjon (hvit stjerne i panelet til høyre) Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: flere eksempler som illustrerer pneumatization og septa retningen av sphenoid sinus. Den sphenoid septum er klassisk beskrevet median men mange varianter kan oppstå og eksemplene illustrert her viser asymmetrisk septa understreke nytten av en grundig analyse av preoperativ CT og MRI.
I venstre panel viser en koronale visning av CT-skanning tilstedeværelse av to septa i sphenoidal sinus, lateralized mot høyre og selv dele rett lateral fordypningen fra resten av sinus (hvite piler). I midten og til høyre panelene rapporteres T1-vektet cerebral MRIs med kontrast administrasjon. Septa kan veilede kirurgen mot hypofysen, tumorer eller den interne arteria carotis (høyre interne carotis communis er merket med en stjerne i Sentral-panel, mikro- og en macroadenoma er merket med en trekant og en stjerne i Sentral og høyre-panelet henholdsvis). En god retning er derfor grunnleggende for riktig utfører prosedyren, oppnå en maksimal fjerning av svulsten og unngå komplikasjoner, som vaskulære skader. En intraoperativ neuronavigation kan hjelpe i forvaltningen av saker med en kompleks anatomi. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: preoperativ (venstre panel) og postoperative (høyre panel) T1-vektet cerebral MRI med gadolinium administrasjonen i koronale flyet. I venstre panel er en godt circonscribed lesjon synlig i høyre side av sellar fossa (stjerne), hypointense etter kontrast administrasjon sammenlignet med normal hypofysen, som er forskjøvet til venstre (hvit pil). Hypofysen stilken er også avvek til venstre (stiplet pil). I høyre felt rapporteres postoperativ kontrollen som viser en fullstendig fjerning av macroadenoma (normal hypofysen i sellar fossa, hvit pilens). Pasienten presentert med kliniske tegn og symptomer på acromegaly lesjonen var en GH-sekresjon hypofysen adenom. Etter excision, IGF-1 ned til normal rekkevidde og tett oppfølging ble organisert. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Typen adenom | Antall pasienter |
| Totalt 473 (%) | |
| GH adenom (Acromegaly) | 95 (20) |
| ACTH adenom (Cushings sykdommen) | 80 (17) |
| PRL adenom | 24 (5) |
| TSH adenom | 3 (0,6) |
| Ikke-fungerende adenomer | 271 (57.4) |
Tabell 1: endoskopisk endonasal kirurgi for hypofysen adenomer: personlig sak Sammendrag (2009-2016). Denne tabellen viser fordelingen av de 473 hypofysen adenomer opererte mellom 2009 og 2016 ifølge patologi. I 57% av tilfellene var de ikke-fungerende hypofysen adenomer, i 20% GH-sekresjon adenomer i 17% ACTH-sekresjon adenomer. Bare 5% var PRL-sekresjon adenomer, på grunn av høyt antall gode resultater med en medisinsk behandling. TSH-sekresjon adenomer ble sjelden (3 tilfeller).
| Typen adenom | Ettergivelse (oppfølging på 7 år) |
| GH Microadenomas uten CS invasjon | 90% |
| GH Macroadenomas uten CS invasjon | 65% |
| GH Macroadenomas med CS invasjonen | 30% |
| PRL | 55% |
| ACTH Microadenoma | 90% |
| ACTH Macroadenoma | 55% |
| TSH | 100% |
Tabell 2: Endocrinological resultatene av endoskopisk endonasal kirurgi for funksjonell hypofysen adenomer. Endocrinological utfallet variert ifølge histology hypofysen adenoma, størrelse og radiologiske invasiveness, definert som cavernous sinus invasjon ved cerebral Mr. En komplett forlatelse ble oppnådd i 3 tilfeller av thyrotropinomas og i 90% av ACTH-sekresjon og GH-sekresjon microadenomas. En lavere remisjon rate ble oppnådd med GH-sekresjon og ACTH-sekresjon macradenomas og GH-adenomer invadere cavernous sinus.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
For fleste hypofysen svulster, er kirurgi fortsatt første-linje behandling ved symptomatisk pasienter19,20. Bare for prolaktin (PRL)-sekresjon adenomer, første-linje behandling er dopamin agonister og kirurgi er valgt sekundært når medisinsk behandling mislykkes21.
Siden introduksjonen av endoskop innen skull base kirurgi i tidlig 90-tallet22,23, har denne teknikken vunnet popularitet i de fleste medisinske sentre24. Dette er hovedsakelig på grunn av den direkte tilgangen tilbys av denne teknikken til sellar regionen skjønt nesehulene og panoramautsikt visjonen til regionen utvide to kavernøse bihulene og tuberculum sellae å clival fordypningen, dermed overdragelse en fordel sammenlignet med begrenset visningen i en drift mikroskop.
Nese og sellar anatomien bør nøye analysert preoperatively for å unngå intraoperativ komplikasjoner. Hypofysen adenomer, foretrekker vi å utføre en rett uninostril tilnærming, men i noen tilfeller en venstre uninostril tilnærming kan brukes (basert på tilstedeværelsen av en ugunstig septal avvik, polypper, tidligere operasjoner, eller avhengig av adenom forlengelsen) eller selv en binostril tilnærming. Lokale komplikasjoner er redusert når tilnærming er begrenset til en uninostril tilnærming.
Neuronavigation systemene forbedrer en kirurgs retning25. Mellom 2009 og 2012, vi brukte Nevro-navigasjonssystemet bare for operasjonen av tilbakevendende svulster og i tilfeller der sellar anatomien ikke var gunstig for en endoskopisk tilnærming (som med conchal-type sinus). Med innføringen av magnetiske Nevro-navigasjonssystemet i 2012 bruke vi nå dette verktøyet for alle tilfeller. En annen viktig faktor for bredere bruk av intraoperativ navigeringen er muligheten til å forutsi posisjonen til den interne carotis communis, dermed betydelig redusere risikoen for vaskulære skader26.
Resultatene av endonasal endoskopisk tilnærming for hypofysen svulster må tolkes etter flere kriterier. Tumorer har skal klassifiseres fra en biologisk synsvinkel i fungerende versus ikke-fungerende adenomer og en radiologisk synspunkt sin størrelse og tilstedeværelsen av invasjonen av cavernous sinus. Disse kriteriene betydelig innvirkning satsene for endocrinological forlatelse (for funksjonell svulster) og fullstendig resection (for alle svulster).
For ikke-fungerende adenomer var frekvensen av sum forbrukeravgift i serien 80%, som er tilsvarende til resultatene fra litteratur, som varierer fra 56% til 95%10,27. Endoskopisk teknikken forbedrer hastigheten på resection i forhold til en mikroskopisk tilnærming i hovedsak for Knosp 2 og 3 svulster, og for svulst har filtypen Kranio-caudal større enn 20 mm, som har vært rapportert tidligere10. Denne nytte er muligheten for direkte utforskning av lateral regionene (cavernous sinus) samt suprasellar området med endoskop. Kantet endoskop er tilgjengelig, med mulighet for skiftende angulation av synsfeltet under prosedyren.
For GH adenomer variert biologisk remission i serien fra 90% for GH-sekresjon microadenomas uten cavernous sinus invasjonen 30% med GH-sekresjon macroadenomas med cavernous sinus invasjonen. Ettergivelse prisen avhenger av størrelsen på adenom og sin invasjon av cavernous sinus28 og bedre resultater ble oppnådd for microadenomas og svulster uten invasjonen av cavernous sinus. Ettergivelse priser var på 78% for microadenomas versus 53% for macroadenomas, og 69% for ikke-invasiv svulster versus 29% for invasjonen svulst.
Frekvensen av ettergivelse var avhengig av størrelsen på adenom corticotropic adenomer utgjorde 17% av serien. Ettergivelse ble oppnådd i 55% av tilfellene med macroadenomas og 90% av microadenomas. Disse resultatene er sammenlignbare data rapportert i litteraturen, der remisjon som varierer mellom 67% og 98%29.
For PRL-sekresjon adenomer er den innledende behandlingen medisinsk bruk av dopaminergic agonister. Kirurgi er regnet som en andre linje behandling, ved motstand til medisinsk behandling eller intoleranse eller i tilfeller av hypofysen apoplexy. I kirurgiske serien var remisjon hastigheten 55% (alle tilfeller var macroprolactinomas), som er på linje med data fra litteratur, hvor remisjon priser varierer fra 34% 79%30,31. Også for prolactinomas er remisjon satsene betydelig overlegen for microadenomas (88%) enn macroadenomas30,31. Kirurgi for PRL adenomer kan også reduksjon eller opphør av medisinsk behandling i 30% av pasienter, som er bekreftet av flere grupper30,31.
TSH-sekresjon adenomer er sjelden svulster og mellom 0,5% og 3% av hypofysen svulster i kirurgiske serien32. Vi oppnådde en biologisk forlatelse i alle 3 pasienter av våre serien mens litteraturen viser remisjon priser som varierer mellom 71 og 100%33,34.
Mindre detaljer av kirurgiske teknikken kan variere mellom medisinske sentre. Målet med operasjonen er å utføre en fullstendig resection gjennom en naturlig tilgang mens respekterer Nevro vaskulære strukturer. Imidlertid ønsker vi å understreke at nedleggelsen er like viktig som tumor resection og nødvendig tid skal brukes for å utføre riktig denne kirurgiske trinn.
I fremtiden, forventer vi en økning i anvendelse av endoskopisk teknikker i nevrokirurgi påfølgende til ytterligere teknologiske forbedringer, slik som redusert størrelse og vekt av endoskop, sammen med forbedret oppløsning og forbedringer i 3D endoskopisk teknologi.
Som konklusjon, fullt endoskopisk endonasal tilnærming er gull standard for behandling for hypofysen adenomer19,20,22,27 og er klart overlegen drift mikroskopet i visualisere lateral utvidelser av svulst10,11. En bratt læringskurve er nødvendig å bli kjent med denne tilnærmingen. Omfanget av resection, samt biologiske remisjon ofte, er knyttet til histology svulsten, størrelsen og lateral utvidelser i cavernous sinus. Dataene er i tråd med data rapportert i litteraturen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Noen interessekonflikt.
Acknowledgments
Vi ønsker å takke endokrinologi enheten og operativ rom team for deres hjelp og støtte i håndtering av disse pasientene. Vi har ikke noen finansieringskilde for denne arbeid heller interessekonflikt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The StealthStation surgical navigation system | Medtronic | ENT Fusion Software 9733652 | |
| 4-mm 18cm 0° rigid endoscope | Karl Storz | 28132AA | |
| 4-mm 18cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 28132BVA | |
| 4-mm 18cm 45° rigid endoscope | Karl Storz | 28132FVA | |
| Suction Tube | Karl Storz | 28164XA | |
| Coagulation Cannulas | Karl Storz | 28164MXB | |
| Bipolar Forceps | Karl Storz | 28164BDB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKA | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKB | |
| Kerrison Bone Punches | Karl Storz | 28164MKC | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RN | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RO | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RI | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164RG | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLL | |
| Ring Curettes | Karl Storz | 28164GLR | |
| de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels | Karl Storz | 28164M | |
| Forceps | Karl Storz | 28164TD | |
| High-speed drill | Midas Rex Medtronic | 1898430 | |
| Hemostatic agent | Floseal, Baxter | 1503350 | |
| Fibrin sealant | Tisseel, Baxter | 600065 | |
| CT Lightspeed | GE medical systems, Milwaukee, WI, USA | ||
| Carestream Vue PACS | Carestream Health, Rochester, NY, USA | ||
| 3-Tesla Siemens Tim Trio scanner | Siemens AG, Erlangen, Germany |
References
- Carrau, R. L., Jho, H. D., Ko, Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope. 106 (7), 914-918 (1996).
- Kassam, A. B., Gardner, P., Snyderman, C., Mintz, A., Carrau, R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. 19 (1), E6 (2005).
- Jouanneau, E., et al. The endoscopic endonasal approach to the Meckel's cave tumors: surgical technique and indications. World Neurosurg. 82 (6 Suppl), S155-S161 (2014).
- Essayed, W. I., et al. Endoscopic endonasal approach to the ventral brainstem: anatomical feasibility and surgical limitations. J Neurosurg. , 1-8 (2017).
- Messerer, M., et al. Extended endoscopic endonasal approach to clival and paraclival tumors: Indications and limits. Neurochirurgie. 62 (3), 136-145 (2016).
- Rotenberg, B., Tam, S., Ryu, W. H., Duggal, N. Microscopic versus endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope. 120 (7), 1292-1297 (2010).
- Zaidi, H. A., et al. Comparison of outcomes between a less experienced surgeon using a fully endoscopic technique and a very experienced surgeon using a microscopic transsphenoidal technique for pituitary adenoma. J Neurosurg. 124 (3), 596-604 (2016).
- Juraschka, K., et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to large and giant pituitary adenomas: institutional experience and predictors of extent of resection. J Neurosurg. 121 (1), 75-83 (2014).
- Pratheesh, R., et al. The current role of transcranial surgery in the management of pituitary adenomas. Pituitary. 16 (4), 419-434 (2013).
- Messerer, M., et al. Evidence of improved surgical outcome following endoscopy for nonfunctioning pituitary adenoma removal. Neurosurg Focus. 30 (4), E11 (2011).
- Zoli, M., et al. Cavernous sinus invasion by pituitary adenomas: role of endoscopic endonasal surgery. J Neurosurg Sci. 60 (4), 485-494 (2016).
- Hamid, O., El Fiky, L., Hassan, O., Kotb, A., El Fiky, S. Anatomic Variations of the Sphenoid Sinus and Their Impact on Trans-sphenoid Pituitary Surgery. Skull Base. 18 (1), 9-15 (2008).
- Frank, G., et al. The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas. Neurosurgery. 59 (1 Suppl 1), ONS75-ONS83 (2006).
- Cossu, G., Daniel, R. T., Leviver, M., Sykiotis, G., Messerer, M. Pituitary metastasis and the role of CSF pulsations in secondary displacement after surgery. Journal of Neurology and Neurosurgery. 3 (2), (2016).
- Tarabay, A., et al. Primary pituitary lymphoma: an update of the literature. J Neurooncol. 130 (3), 383-395 (2016).
- Dehdashti, A. R., Karabatsou, K., Ganna, A., Witterick, I., Gentili, F. Expanded endoscopic endonasal approach for treatment of clival chordomas: early results in 12 patients. Neurosurgery. 63 (2), 299-307 (2008).
- Alfieri, A., Jho, H. D., Tschabitscher, M. Endoscopic endonasal approach to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta Neurochir (Wien). 144 (3), 219-225 (2002).
- Trouillas, J., et al. A new prognostic clinicopathological classification of pituitary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol. 126 (1), 123-135 (2013).
- Kuo, J. S., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Surgical Techniques and Technologies for the Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E536-E538 (2016).
- Lucas, J. W., et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline on Primary Management of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery. 79 (4), E533-E535 (2016).
- Teixeira, M., Souteiro, P., Carvalho, D. Prolactinoma management: predictors of remission and recurrence after dopamine agonists withdrawal. Pituitary. , (2017).
- Cappabianca, P., de Divitiis, E.
- Jho, H. D., Carrau, R. L., Ko, Y., Daly, M. A. Endoscopic pituitary surgery: an early experience. Surg Neurol. 47 (3), 213-222 (1997).
- Borg, A., Kirkman, M. A., Choi, D. Endoscopic Endonasal Anterior Skull Base Surgery: A Systematic Review of Complications During the Past 65 Years. World Neurosurg. 95, 383-391 (2016).
- Buchfelder, M., Schlaffer, S. M. Novel Techniques in the Surgical Treatment of Acromegaly: Applications and Efficacy. Neuroendocrinology. 103 (1), 32-41 (2016).
- Shirakawa, M., Yoshimura, S., Yamada, K., et al. Effectiveness of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery Using a Neuronavigation: Clinical Results of 178 Pituitary Adenomas. Journal of Neurology and Neuroscience. 7 (1:71), (2016).
- Dehdashti, A. R., Ganna, A., Karabatsou, K., Gentili, F. Pure endoscopic endonasal approach for pituitary adenomas: early surgical results in 200 patients and comparison with previous microsurgical series. Neurosurgery. 62 (5), 1006-1015 (2008).
- Starnoni, D., et al. Surgical treatment of acromegaly according to the 2010 remission criteria: systematic review and meta-analysis. Acta Neurochir (Wien). 158 (11), 2109-2121 (2016).
- Alahmadi, H., et al. Impact of technique on cushing disease outcome using strict remission criteria. Can J Neurol Sci. 40 (3), 334-341 (2013).
- Donegan, D., et al. Surgical Outcomes of Prolactinomas in Recent Era: Results of a Heterogenous Group. Endocr Pract. 23 (1), 37-45 (2017).
- Andereggen, L., et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine. 55 (1), 223-230 (2017).
- Onnestam, L., et al. National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. J Clin Endocrinol Metab. 98 (2), 626-635 (2013).
- Malchiodi, E., et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: outcome of pituitary surgery and irradiation. J Clin Endocrinol Metab. 99 (6), 2069-2076 (2014).
- Yamada, S., et al. Clinicopathological characteristics and therapeutic outcomes in thyrotropin-secreting pituitary adenomas: a single-center study of 90 cases. J Neurosurg. 121 (6), 1462-1473 (2014).
