Summary
Formålet med denne artikel er at give billed vejledning for minimalt invasiv transforaminal interkorporal fusion.
Abstract
Transforaminal lumbale interkorporal fusion (tlif) er almindeligt anvendt til behandling af spinal stenose, degenerative disc sygdom, og spondylolisthesis. Minimalt invasiv kirurgi (MIS) tilgange er blevet anvendt til denne teknik med et associeret fald i anslået blodtab (EBL), længden af hospitalsophold, og infektion satser, samtidig bevare resultater med traditionel åben kirurgi. Tidligere MIS TLIF teknikker involverer signifikant fluoroskopi, der undersøger patienten, kirurgen og operationsstuen personale til ikke-trivielle niveauer af stråling eksponering, især for komplekse Multi-niveau procedurer. Vi præsenterer en teknik, der udnytter en intraoperativ computertomografi (CT) scanning til støtte i placeringen af pedile skruer, efterfulgt af traditionelle fluoroskopi for bekræftelse af bur placering. Patienter er placeret i standard mode og en reference bue er placeret i den bageste overlegen bækkenbens rygsøjlen (Psis) efterfulgt af intraoperativ CT-scanning. Dette giver mulighed for billed-vejledning-baseret placering af pedile skruer gennem en en-tommer hud indsnit på hver side. I modsætning til traditionelle MIS-TLIF, der kræver signifikant fluoroskopisk billeddannelse i denne fase, kan operationen nu udføres uden yderligere bestråling af patienten eller operationsstuen personale. Efter færdiggørelse af facetektomi og diskektomi, endelige TLIF bur placering er bekræftet med fluoroskopi. Denne teknik har potentialet til at mindske den operative tid og minimere den samlede strålingseksponering.
Introduction
Tlif er en af flere muligheder, når man overvejer interkorporal fusion for degenerative disc sygdom og spondylolisthesis. Tlif-teknikken blev oprindeligt udviklet som reaktion på komplikationer i forbindelse med den mere traditionelle posterior lumbalt interkorporal fusion (plif)-tilgang. Mere specifikt, TLIF minimeret tilbagetrækning af neurale elementer, hvilket reducerer risikoen for nerve roden skade samt risikoen for dural tårer, hvilket kan føre til vedvarende cerebrospinalvæske lækage. Som en ensidig fremgangsmåde giver TLIF-teknikken også bedre beskyttelse af den normale Anatomi af de bageste elementer1. Tlif kan udføres enten åbent (O-tlif) eller minimalt invasivt (mis-tlif), og mis-tlif har vist sig at være en alsidig og populær behandling for lumbalt degenerativ sygdom og spondylolistese2,3,4. Sammenlignet med O-TLIF har MIS-TLIF været forbundet med nedsat blodtab, kortere hospitalsophold og mindre narkotisk brug; patient-rapporterede og radiografiske udfald foranstaltninger er også ens mellem åbne og mis tilgange, hvilket tyder på mis-tlif er en lige så effektiv, men potentielt mindre morbid procedure5,6,7, 8,9,10,11.
Men, en hyppig begrænsning af den traditionelle mis teknik er den tunge afhængighed af fluoroskopi, som udsætter patienten, kirurgen, og operationsstue personale til ikke-trivielle strålingsdoser og gennemlysning tid spænder fra 46-147 s12. For nylig er brugen af intraoperativt CT-guidet navigation imidlertid blevet undersøgt med flere forskellige systemer, der er tilgængelige og beskrevet i litteraturen, herunder O-arm/STEALTH, Airo mobile og Stryker spinal navigationssystemer. 13 , 14 denne type navigeret teknik har vist sig at resultere i nøjagtig pedile skrue placering samtidig minimere strålingsrisikoen for kirurgen15,16,17,18, 19. i denne artikel præsenterer vi en ny teknik til mis-tlif, der udnytter billed vejlednings baseret pedile-skrue placering efterfulgt af bur og stang placering med traditionel fluoroskopi. Denne strategi har potentialet til at øge hastigheden og nøjagtigheden af pedile skrue placering samtidig minimere stråling eksponering for både patientens og operationsstuen personale.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle procedurer og forskningsaktiviteter blev gennemført med godkendelse af institutions revisionsudvalget (CHR #17-21909).
1. forberedelse før operationen
- Inducere generel anæstesi i patienten, og positionere patienten tilbøjelige på Jackson bordet med bryst styrke og hofte puder.
- Forbered og drapere patientens ryg i den sædvanlige sterile måde.
2. kirurgisk indgreb
- Lav en lille stab indsnit ved hjælp af en #15-klinge over Psis kontralateral til siden af den planlagte tlif.
- Placer en biopsi nål gennem stab indsnit i ilium at høste knoglemarvs aspirat (figur 1a). Kør navigations referencerammen ind i PSIS i et forløb, der placerer reference buen ringere og medial, hvorved der undgås interferens med standard forløbet af en S1-pedile-skrue (figur 1b).
- Tildæk såret med et sterilt drapere med reference buen eksponeret og Udfør en intraoperativ CT-scanning.
- Plan lægge pedile skrue forløbskurver ved hjælp af navigationssystemet (figur 1c); de er generelt 3,5 cm lateral til midterlinjen gennem en en-tommer indsnit på hver side for enkelt niveau fusion (1,5 tommer for to niveauer, og 1,75 tommer for tre niveauer).
- Brug en navigeret bore guide og 2-3 mm bit og High-Speed boremaskine til at cannulere sækkene og udnytte K-ledninger til at markere disse baner.
- Placer de cannulerede pedile skruer med reduktions tårne over k-ledningerne på siden modsat TLIF.
- Bestem bane langs diskpladsen ved hjælp af den første rørformede dilator, som er orienteret ved hjælp af navigationssystemet (figur 1d). Placer yderligere dilatorer efterfulgt af TLIF retractor, som er forbundet til en selvbevarende arm monteret på sengen.
- Bekræft positionering af retractoren via navigation.
- Udfør laminotomi, flavektomi, og facetektomi i standard mode under mikroskopet.
- Brug en High-Speed boremaskine til at udføre laminotomi og facetektomi; Hvis bare en laminotomy ønskes, undgå boring i facet leddet for at bevare den strukturelle integritet af den bageste kolonne.
- Sørg for, at den laterale grænse af laminotomi er det mediale aspekt af facet leddet, mens den mediale grænse af laminotomi bør være den mediale kant af lamina. Udnyt en Woodson elevator til at dissekere Rygsenen Major fra Dura. Når dette er opnået, skal du bruge en 2 eller 3 mm kerrison rongeur til at fjerne Rygsenen flavum.
Bemærk: Navigation giver mulighed for maksimal sikker dekompression uden krænkelse af pedile (figur 1d, E).
- Hvis der er brug for kontralateral dekompression, skal retractoren vinkle hen over midterlinjen og fjern undersiden af den kontralaterale lamina, Rygsenen flavum og hypertrofisk facet kapsel ved hjælp af en 2 eller 3 mm kerrison rongeur.
- Brug navigationen igen til at identificere banen langs diskpladsen for at lette en sikker og grundig diskektomi.
- Forbered diskpladsen med barbermaskiner og distraktorer.
- Ved afslutning af discektomi, bruge intermitterende fluorskopi at visualisere graden af distraktion kræves under interkorporal bur retssag placering for at sikre bevarelsen af ENDEPLADER (figur 2a).
- Bland allograft cellulære knoglematrix med autologt knoglemarvs aspirat høstet i begyndelsen af operationen og omhyggeligt pakke det ind i diskplads.
- Indsæt interkropburet (Polyetheretherketone [Peek]), og bekræft dets position via lateral og anterio-posterior (AP) gennemlysning (figur 2b).
- Når TLIF er afsluttet, Placer de resterende pedile skruer.
- Kør forsigtigt en præ-bøjet stang gennem skruehovederne under rygsøjle-lænde fascia. Brug periodisk fluorskopi for at bekræfte tilstrækkelig stang længde.
- Forsigtigt komprimere stængerne til at fremkalde lordose før fastgørelse dem med låsning sæt skruer.
- Få en endelig fluoroskopi inden lukningen.
- Luk thoracodorsal fascia med en 0 afpolyglactin 910 sutur, Luk det subkutane væv med 3-0 afpolyglactin 910, og tilnærmelsesvis hudkanterne med hudluknings strimler. Påfør en vandtæt dressing.
3. post-kirurgisk behandling
- Ambulate patienter på postoperative dag 1 med en blød lænde bøjle, og opnå stående 36-tommer røntgenstråler før udledning (figur 2c).
- Giv patienterne en patient kontrolleret analgesi (PCA) pumpe med morfin eller hydromorphon natten over og ambulate på postoperative dag 1.
- Overgang patienter til orale smertestillende medicin på den første dag og udledning på postoperative dag 2-3 med opfølgning i 6 uger.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
50 patienter gennemgik kirurgi med denne teknik under en enkelt kirurg (AC). Den gennemsnitlige alder var 53 år (interval 29-84 år) med 30 kvinder og 20 mænd. Patienter præsenteret med følgende patologi: spinal stenose (n = 45), spondylolistese (n = 29), facet cyster (n = 5), degenerative skoliose (n = 3), og cauda equina syndrom (n = 1). Symptomerne var ryg og ben smerter i 42 tilfælde, rygsmerter alene i 2 tilfælde, og nedre ekstremitet radiculopati i 6 tilfælde. I 10 tilfælde havde patienterne gennemgået tidligere kirurgi på patologi niveau. Resultaterne er opsummeret i tabel 1.
En venstre-sidet tilgang blev anvendt i 25 tilfælde og højre sidede i 25 tilfælde. Der var 33 enkelt niveau fusioner, 15 2 niveau fusioner, og 2 3 niveau fusioner. Fusions niveauerne var som følger: L4-5 (n = 35), L5-S1 (n = 27), L3-4 (n = 7) og L2-3 (n = 2). Den gennemsnitlige burhøjde var 10,2 mm. Den gennemsnitlige operative tid var 240 min, og den gennemprøvede EBL var 80 mL. Der var en betydelig forskel i den operative tid ved sammenligningen af antallet af anvendte niveauer; 200 min for enkelt niveau, 306 min for to niveauer, og 393 min for tre niveauer (p < 0,001). Den gennemsnitlige strålingsdosis var 62,0 MGY, med 35,3 MGY fra den intraoperativ CT-scanning og 26,2 MGY fra fluoroskopi. Den gennemsnitlige varighed af fluoroskopi var 42,2 s, med 5,2 s fra intraoperativt CT-scanning og 37,1 s fra traditionel fluoroskopi. Den gennemsnitlige varighed af opholdet efter operationen var 3 dage (interval 1-7 dage). Resultaterne er opsummeret i tabel 2.
Figur 1 : CT-baseret navigation for mis-TLIF. En knoglemarv biopsi nål er placeret gennem en stab indsnit i ilium at høste knoglemarvs aspirat (a). Navigations referencerammen anbringes i den bageste overlegen bækkenbens-rygsøjle i et forløb, der placerer buen underlegen og mediale for at undgå interferens med standard forløbs for S1-pedile-skruer (B). Pedile-skrue forløbskurver visualiseres ved hjælp af navigationssystemet (C). Bane langs diskpladsen bestemmes ved hjælp af den første rørformede dilator ved navigation (D). Brugen af intraoperativt navigation giver mulighed for maksimal sikker dekompression ved at identificere placeringen af den overlegne (E) og ringere (F) pediles. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2 : Intraoperativt fluoroskopi til placering af interkropbur. Fluoroskopi anvendes under forberedelse af endplate og distraktion for at sikre passende højde restaurering og for at undgå krænkelse af endepladerne (A). Billeddannelse bruges til at bekræfte den relevante endelige position (B). Stående 36-tommer røntgenstråler (lænde område vist) er opnået på alle patienter før udledning (C). Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| Variabel | N = 50 |
| Alder | |
| Middelværdi (interval) | 53 (29-84) |
| Køn | |
| Mandlige | 20 (40%) |
| Kvindelige | 30 (60%) |
| Bmi | |
| Middelværdi (interval) | 30 (21-41) |
| Patologi | |
| Stenose | 45 (90%) |
| Spondylolistese | 29 (58%) |
| Facet cyste | 5 (10%) |
| Skoliose | 3 (6%) |
| Cauda equina | 1 (2%) |
| Symptom placering | |
| Tilbage | 2 (4%) |
| Ben | 6 (12%) |
| Både | 42 (84%) |
| Tidligere operation | 10 (20%) |
Tabel 1: patient demografi.
| Variabel | N = 50 |
| Tilgang | |
| Venstre | 25 (50%) |
| Højre | 25 (50%) |
| Antal niveauer, der er smeltet | |
| En | 33 (66%) |
| To | 15 (30%) |
| Tre | 2 (4%) |
| Niveauer, der er smeltet | |
| L2/3 | 2 |
| L3/4 | 7 |
| L4/5 | 35 |
| L5/S1 * | 27 |
| Burhøjde (mm) | 10,2 (7-14) |
| Estimeret blodtab (ml) | 80 (10-550) |
| Operative tid (min.) | 240 (88-412) |
| Strålingsdosis (mGy) | |
| Intraoperativt CT | 35,3 (21,5-68.7) |
| Gennemlysning | 26,5 (4,3-64.3) |
| Samlede | 62,0 (28,9-120.7) |
| Strålingseksponering (SEC) | |
| Intraoperativt CT | 5,2 (1,0-24,5) |
| Gennemlysning | 37,1 (8,7-94.6) |
| Samlede | 42,2 (12,2-100.0) |
| Opholdets længde (dage) | 3,1 (1-7) |
| * En patient med L5/L6 interkorporal fusion | |
Tabel 2: kirurgiske karakteristika.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Der er flere kritiske trin til den beskrevne procedure. Det første kritiske skridt er registreringsprocessen. Reference buen skal anbringes i fast knogle og skal orienteres korrekt for at undgå, at der opstår interferens med S1-skrue placeringen, hvis det er nødvendigt. Det andet kritiske trin er at opretholde nøjagtigheden af navigationen efter en intraoperativ CT-scanning udføres, hvilket kan gøres ved at identificere normale anatomiske strukturer og bekræfter den korrekte positionering. Nøjagtigheden bør kontrolleres med jævne mellemrum. Måske en af begrænsningerne i den beskrevne teknik er, at navigationen uforvarende kan ændres i midten af en operation. Registrering er afledt af en fast patient position på operationsbordet. Som følge heraf kan enhver translationel bevægelse af patienten eller referencerammen i sig selv dramatisk påvirke nøjagtigheden af navigationen. Der skal især udvises stor forsigtighed ved anvendelse af eventuelle nedadgående kræfter (f. eks. under placering af pedile-skruer)20. Ikke desto mindre, hvis der er nogen betænkeligheder med hensyn til nøjagtighed, skal kirurgen ikke tøve med at gentage registreringen for at sikre høj pålidelighed af navigationen.
Et andet afgørende skridt er forberedelsen af skiven endepladerne til interkorporal bur placering, som endpladerne ikke må overtrædes, hvilket kan resultere i bur nedsynkkence. Satserne for Peek bur nedsynkning i mis-tlif kan være så højt som 15%21, og dermed optimere buret pasform kan dramatisk reducere risikoen for migration, nedsænkning, og kollaps; endplate konservering er afgørende for at nå dette mål22,23. Intermitterende fluorskopi kan være nyttigt på dette punkt til at visualisere mængden af distraktion og ende plade bevaring. Endelig fluorskopi kan også udføres for at bekræfte tilfredsstillende bur positionering og placering24. På den måde er fluoroskopi fortsat et kritisk værktøj til denne teknik, især under diskektomi, distraktion og placering af bur. Mens billede-vejledning navigation giver mulighed for pedile skrue placering, intermitterende fluoroskopi giver en "real-time" visning til at evaluere endplate bevaring under discektomi og bekræfte den passende bur bane og endelige placering.
Bortset fra navigations registreringsfejl, en anden begrænsning til den foreslåede teknik er, at moderne navigation protokoller ikke eksisterer for guidewire navigation. Dette fører til en teoretisk risiko for at tråde guidewiren dybt forbi rygsøjlen og forårsager Intraabdominal skade. For at minimere denne risiko anbefaler vi, at du trækker guidewiren tilbage med flere tommer efter kanyle ringen af den proksimale pedile20.
Der er generel enighed om, at MIS-teknikker er forbundet med øget strålingseksponering i forhold til traditionelle åbne teknikker på grund af deres afhængighed af fluoroskopi25. Udvikling af strategier for at reducere strålingseksponeringen og forkorte den operative tid er afgørende for at forbedre resultaterne og samtidig minimere farerne ved overeksponering af stråling25. Inkorporering af intraoperativ CT-scanning til navigation giver mulighed for placering af pedile skruer uden behov for konstant fluorskopi. Villard et al. fandt, at strålingseksponeringen ved hjælp af frihånds teknikker var næsten 10 gange højere end med navigations styrede teknikker i en kohorte af patienter, der gennemgik standard Open posterior lænde Instrumentation26. Tabaree et al. viste, at brugen af O-armen resulterede i lignende brud rater som C-armen, og strålingseksponeringen blev sænket for kirurgen, men steg for patienten27. I en anden nekro undersøgelse for i skrue placering, theologis et al. bekræftet, at brugen af O-arm øger stråling eksponering for patienten28.
Der er begrænsede data om strålingseksponering i forbindelse med teknikken beskrevet i dette manuskript; tidligere undersøgelser præsenterer strålingseksponering som den totale fluoroskopi tid i sekunder, mens mange af disse data genereres fra undersøgelser, der sammenligner traditionelle åbne TLIF med MIS-TLIF. Ved hjælp af billed vejledning til pedile-skrue placering fandt vi en reduktion i den totale fluoroskopiske tid sammenlignet med historiske studier (42 s sammenlignet med 45-105 s). Desuden var den gennemsnitlige strålingsdosis i vores studie 62,0 mGy med intraoperativ CT-scanning, som tegnede sig for 57% (35,4 mGy) af strålingseksponeringen; Dette sammenlignes positivt med en undersøgelse udført af Mendelsohn et al., hvor intraoperativ CT for navigation under spinal instrumentering øgede den totale strålingsdosis til patienten med 8,74 gange29. Men reduktionen i stråling var forbundet med en stigning i operative tid, da image erhvervelse kan resultere i forsinkelser i forbindelse med udstyr transport og i nogle tilfælde behovet for flere runder af image erhvervelse. Resultaterne af denne teknik sammenlignes positivt med historiske studier med hensyn til EBL og opholdets længde.
En fordel for vores tilgang er, at i visse tilfælde eliminerer det behovet for præoperativ CT-scanning, da disse billeder kan erhverves i operationsstuen. Der er begrænsede data om patient BMI og associeret strålingseksponering. Større krop habitus ofte kræver øget stråling dosering at trænge ind i blødt væv og kan kræve yderligere eksponeringer som dosering er optimeret intraoperativt. Bivariate korrelations statistik fandt en Pearson korrelation på 0,358 mellem BMI og fluoroskopi dosis (p= 0,013), men en værdi på 0,003 mellem BMI og fluoroskopi tid (p= 0,983), bekræfter, at øget strålingsdosis, ikke øget tid, var korreleret med BMI.
Denne undersøgelse er begrænset af dens retrospektive design. Derudover er der ofte en høj efterspørgsel efter intraoperativ CT-scanning, og disse maskiner er ikke altid tilgængelige, hvilket resulterer i en "ventetid" for denne del af operationen. Koordinering af intraoperativt CT-scanning med eller starttid har potentialet til at forkorte den samlede operative tid ved at reducere "ventetiden". Strålingseksponering forbundet med intraoperativ CT-scanning er relativt fast, men fluoroskopi repræsenterer et område for yderligere stråling eksponering reduktion. Brug af lavdosis protokoller kan udnyttes, men deres levedygtighed hos overvægtige patienter og multi level MIS-TLIFs er endnu ikke valideret. Vi opfordres til, at selv i disse foreløbige data, den gennemsnitlige gennemlysning tid på 41,6 s sammenligner meget positivt til historiske rapporter; i betragtning af, at vores undersøgelse omfattede to og tre niveau fusioner, disse data er endnu mere lovende. Fremtidige undersøgelser vil omfatte strømlinet kommunikation med operationsstue personale og stråle teknikere samt lavdosis fluoroskopi protokoller.
Afslutningsvis, i denne artikel, beskriver vi en enkelt kirurg oplevelse ved hjælp af en ny teknik, der omfatter en blanding af intraoperativt CT-guidet navigation og traditionel fluorskopi, når du udfører en MIS TLIF. En sådan teknik repræsenterer en formidler i overgangen til udelukkende at anvende navigation i fremtiden30,31,32. En af de potentielle fordele ved denne teknik er reduktionen af stråling eksponering for patienten såvel som kirurgen. Foreløbige resultater viser løfte, og fremtidige undersøgelser kan vise sig yderligere fordele med denne teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Aaron Clark er en konsulent for Nuvasive. Dr. Pekmezci, Safaee, og Oh har intet at afsløre.
Acknowledgments
Vi vil gerne anerkende UCSF Medical Center og Department of neurosurgery for at give os mulighed for at forfølge denne bestræbelse.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| O-arm intraoperative CT | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Stealth Navigation System | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Jamshidi Needles | for bone marrow biopsy | ||
| Cefazolin | antibiotic. | ||
| Vicryl Sutures | |||
| Steri-Strips | for skin closure | ||
| Telfa dressing | |||
| Tegaderm | for dressing | ||
| Jackson table | |||
| 15-blade | |||
| High-speed bone drill | |||
| Tubular dilator | |||
| K-wires | |||
| Reduction towers | |||
| TLIF retractor | |||
| 2 or 3 mm Kerrison rongeur | |||
| Woodson elevator | |||
| Disc shaver and distractor | |||
| Fluoroscopy | |||
| Allograft cellular bone matrix | |||
| Interbody cage | |||
| Rod | |||
| Soft lumbar brace | |||
| X-ray | |||
| Patient-controlled analgesia pump |
References
- Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
- Foley, K. T., Holly, L. T., Schwender, J. D. Minimally invasive lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 28, Suppl 15. S26-S35 (2003).
- Foley, K. T., Lefkowitz, M. A. Advances in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg. 49, 499-517 (2002).
- Schwender, J. D., Holly, L. T., Rouben, D. P., Foley, K. T. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. J Spinal Disord Tech. 18 Suppl, S1-S6 (2005).
- Lee, K. H., Yue, W. M., Yeo, W., Soeharno, H., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Eur Spine J. 21 (11), 2265-2270 (2012).
- Peng, C. W., Yue, W. M., Poh, S. Y., Yeo, W., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976). 34 (13), 1385-1389 (2009).
- Schizas, C., Tzinieris, N., Tsiridis, E., Kosmopoulos, V. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: evaluating initial experience. Int Orthop. 33 (6), 1683-1688 (2009).
- Seng, C., et al. Five-year outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: a matched-pair comparison study. Spine (Phila Pa 1976). 38 (23), 2049-2055 (2013).
- Shunwu, F., Xing, Z., Fengdong, Z., Xiangqian, F. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases. Spine (Phila Pa 1976). 35 (17), 1615-1620 (2010).
- Singh, K., et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion). Spine J. 14 (8), 1694-1701 (2014).
- Wong, A. P., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF): surgical technique, long-term 4-year prospective outcomes, and complications compared with an open TLIF cohort. Neurosurg Clin N Am. 25 (2), 279-304 (2014).
- Clark, J. C., Jasmer, G., Marciano, F. F., Tumialan, L. M. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusions and fluoroscopy: a low-dose protocol to minimize ionizing radiation. Neurosurg Focus. 35 (2), E8 (2013).
- Ringel, F., Villard, J., Ryang, Y. M., Meyer, B. Navigation, robotics, and intraoperative imaging in spinal surgery. Adv Tech Stand Neurosurg. 41, 3-22 (2014).
- Overley, S. C., Cho, S. K., Mehta, A. I., Arnold, P. M. Navigation and Robotics in Spinal Surgery: Where Are We Now. Neurosurgery. 80, S86-S99 (2017).
- Abdullah, K. G., et al. Radiation exposure to the spine surgeon in lumbar and thoracolumbar fusions with the use of an intraoperative computed tomographic 3-dimensional imaging system. Spine (Phila Pa 1976). 37 (17), E1074-E1078 (2012).
- Gelalis, I. D., et al. Accuracy of pedicle screw placement: a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand, fluoroscopy guidance and navigation techniques. Eur Spine J. 21 (2), 247-255 (2012).
- Nottmeier, E. W., Bowman, C., Nelson, K. L. Surgeon radiation exposure in cone beam computed tomography-based, image-guided spinal surgery. Int J Med Robot. 8 (2), 196-200 (2012).
- Park, P., Foley, K. T., Cowan, J. A., Marca, F. L. Minimally invasive pedicle screw fixation utilizing O-arm fluoroscopy with computer-assisted navigation: Feasibility, technique, and preliminary results. Surg Neurol Int. 1, 44 (2010).
- Van de Kelft, E., Costa, F., Vander Planken, D., Schils, F. A prospective multicenter registry on the accuracy of pedicle screw placement in the thoracic, lumbar, and sacral levels with the use of the O-arm imaging system and StealthStation Navigation. Spine (Phila Pa 1976). 37 (25), E1580-E1587 (2012).
- Kim, T. T., Johnson, J. P., Pashman, R., Drazin, D. Minimally Invasive Spinal Surgery with Intraoperative Image-Guided Navigation. Biomed Res Int. 2016, 5716235 (2016).
- Kim, M. C., Chung, H. T., Cho, J. L., Kim, D. J., Chung, N. S. Subsidence of polyetheretherketone cage after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Spinal Disord Tech. 26 (2), 87-92 (2013).
- Kim, C. W., et al. Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Using Expandable Technology: A Clinical and Radiographic Analysis of 50 Patients. World Neurosurg. 90, 228-235 (2016).
- Malham, G. M., Parker, R. M., Blecher, C. M., Seex, K. A. Assessment and classification of subsidence after lateral interbody fusion using serial computed tomography. J Neurosurg Spine. , 1-9 (2015).
- Safaee, M. M., Oh, T., Pekmezci, M., Clark, A. J. Radiation exposure with hybrid image-guidance-based minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Clin Neurosci. , (2017).
- Yu, E., Khan, S. N. Does less invasive spine surgery result in increased radiation exposure? A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 472 (6), 1738-1748 (2014).
- Villard, J., et al. Radiation exposure to the surgeon and the patient during posterior lumbar spinal instrumentation: a prospective randomized comparison of navigated versus non-navigated freehand techniques. Spine (Phila Pa 1976). 39 (13), 1004-1009 (2014).
- Tabaraee, E., et al. Intraoperative cone beam-computed tomography with navigation (O-ARM) versus conventional fluoroscopy (C-ARM): a cadaveric study comparing accuracy, efficiency, and safety for spinal instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 38 (22), 1953-1958 (2013).
- Theologis, A. A., Burch, S., Pekmezci, M. Placement of iliosacral screws using 3D image-guided (O-Arm) technology and Stealth Navigation: comparison with traditional fluoroscopy. Bone Joint J. 98-B. 98-B (5), 696-702 (2016).
- Mendelsohn, D., et al. Patient and surgeon radiation exposure during spinal instrumentation using intraoperative computed tomography-based navigation. Spine J. 16 (3), 343-354 (2016).
- Shin, B. J., Njoku, I. U., Tsiouris, A. J., Hartl, R. Navigated guide tube for the placement of mini-open pedicle screws using stereotactic 3D navigation without the use of K-wires: technical note. J Neurosurg Spine. 18 (2), 178-183 (2013).
- Lian, X., et al. Total 3D Airo(R) Navigation for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion. Biomed Res Int. 2016, 5027340 (2016).
- Navarro-Ramirez, R., et al. Total Navigation in Spine Surgery; A Concise Guide to Eliminate Fluoroscopy Using a Portable Intraoperative Computed Tomography 3-Dimensional Navigation System. World Neurosurg. 100, 325-335 (2017).
