Summary
Hensikten med denne artikkelen er å gi bilde-veiledning for minimalt invasiv transforaminal terbody fusjon.
Abstract
Transforaminal korsrygg terbody fusjon (TLIF) er vanligvis brukt for behandling av spinal stenose, degenerative plate sykdom, og spondylolisthesis. Minimal invasiv kirurgi (MIS) tilnærminger har blitt brukt på denne teknikken med en tilknyttet reduksjon i estimert blodtap (EBL), lengde på sykehusopphold, og smitte priser, samtidig som resultatene med tradisjonell åpen kirurgi. Tidligere MIS TLIF teknikker innebære betydelige gjennomlysning som pasienten, kirurg, og operasjonsstuen ansatte til ikke-trivielle nivåer av stråling eksponering, spesielt for komplekse multi-level prosedyrer. Vi gave en teknikk det utnytter en intraoperativ beregnet tomografi (CT) avsøke å hjelp inne plasseringen av pedicle skruen, føle etter av tradisjonell gjennomlysning for bekreftelsen av bur plasseringen. Pasientene er plassert i standard mote og en referanse bue er plassert i bakre overlegne iliaca ryggraden (SIPS) etterfulgt av intraoperativ CT Skann. Dette gjør det mulig for bilde-veiledning-basert plassering av pedicle skruer gjennom en en-tommers hud snitt på hver side. I motsetning til tradisjonelle MIS-TLIF som krever betydelig fluoroskopisk bildebehandling i løpet av dette stadiet, kan operasjonen nå utføres uten ytterligere stråling eksponering for pasienten eller operasjonsstuen ansatte. Etter fullføring av facetectomy og Discectomy, er endelig TLIF Cage plassering bekreftet med gjennomlysning. Denne teknikken har potensial til å redusere operative tid og minimere total stråling eksponering.
Introduction
Den TLIF er ett av flere alternativer tilgjengelig når de vurderer terbody fusjon for degenerative plate sykdom og spondylolisthesis. Den TLIF teknikken ble opprinnelig utviklet som svar på komplikasjoner knyttet til de mer tradisjonelle bakre korsrygg terbody Fusion (PLIF) tilnærming. Mer spesifikt, TLIF minimert tilbaketrekking av nevrale elementer, og dermed redusere risikoen for nerve rot skade, samt risikoen for dural tårer, noe som kan føre til vedvarende spinalvæskelekkasje. Som en ensidig tilnærming, gir TLIF teknikken også bedre bevaring av den normale anatomi av bakre elementer1. TLIF kan utføres enten åpen (O-TLIF) eller minimalt invasiv (mis-TLIF), og MIS-TLIF har vist seg å være en allsidig og populær behandling for korsrygg Degenerative sykdom og spondylolisthesis2,3,4. I forhold til O-TLIF, MIS-TLIF har vært forbundet med redusert blodtap, kortere sykehusopphold, og mindre narkotiske bruk; pasient-rapportert og radiografisk utfallet måler er likeledes lignende imellom åpen og MIS tilnærmelser, således forslag det mis-TLIF er en like effektiv bortsett fra muligheter færre sykelig fremgangsmåte5,6,7, 8,9,10,11.
Men, en hyppig begrensning av den tradisjonelle MIS teknikken er tung avhengighet av gjennomlysning som eksponerer pasienten, kirurg, og operasjonsstuen ansatte til ikke-trivielle stråling doser og gjennomlysning tid fra 46-147 s12. Mer nylig har imidlertid bruk av intraoperativ CT-guidet navigasjon er studert, med flere forskjellige systemer tilgjengelig og beskrevet i litteraturen inkludert O-arm/STEALTH, AIRO Mobile, og stryker spinal Navigation Systems. 13 på alle , 14 denne typen navigert teknikk har vist å resultere i nøyaktig pedicle skrue plassering samtidig minimere strålings risikoen for kirurgen15,16,17,18, 19. i denne artikkelen presenterer vi en roman teknikk for mis-TLIF som utnytter bilde-veiledning-baserte pedicle skrue plassering etterfulgt av bur og stang plassering med tradisjonelle gjennomlysning. Denne strategien har potensial til å øke hastigheten og nøyaktigheten av pedicle skruen plassering samtidig minimere stråling eksponering til både pasienten og operasjonsstuen staff.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alle prosedyrer og forskningsaktiviteter ble utført med godkjennelse fra institusjonens gjennomgang (CHR #17-21909).
1. pre-operative forberedelser
- Indusere generell anestesi i pasienten, og plassere pasienten utsatt på Jackson tabellen med brystet styrke og hofte pads.
- Klargjør pasientens tilbake på vanlig steril måte.
2. kirurgisk prosedyre
- Lag en liten stikk snitt ved hjelp av en #15-blad over SIPS kontralateral til siden av den planlagte TLIF.
- Plasser en biopsi nål gjennom stikk innsnitt i Tarmben å høste benmarg aspirer (figur 1a). Kjør navigasjons referanse RAM men inn i SIPS i en bane som plasserer referanse buen dårligere og midtre, for derved å unngå interferens med standard banen til en S1 pedicle skrue (figur 1B).
- Dekk såret med en steril gardin med referanse buen eksponert og utføre en intraoperativ CT scan.
- Planlegg pedicle skrue baner ved hjelp av navigasjonssystemet (figur 1C); de er generelt 3,5 cm lateral til midtlinjen gjennom en en-tommers snitt på hver side for enkelt nivå fusjon (1,5 tommer for to nivåer, og 1,75 tommer for tre nivåer).
- Bruk en navigert bore guide og 2-3 mm bit og høyhastighets Drill for å kannelerer pedicles og bruk K-ledninger for å markere disse baner.
- Plasser kanylert pedicle skruer med reduksjons tårn over k-ledningene på siden på motsatt side av TLIF.
- Bestem banen langs diskplassen ved hjelp av den første rørformede dilator som er orientert ved hjelp av navigasjonssystemet (figur 1d). Plasser ytterligere Dilators etterfulgt av TLIF retractor, som er koblet til en selv-støtte arm montert på sengen.
- Bekreft retractor posisjonering via navigasjonen.
- Utfør laminotomy, flavectomy og facetectomy på standard måte under mikroskopet.
- Bruk en høyhastighets Drill for å utføre laminotomy og facetectomy; Hvis bare en laminotomy er ønskelig, unngå boring i fasett leddet for å bevare den strukturelle integriteten til bakre kolonne.
- Sørg for at den laterale kanten av laminotomy er den midtre delen av fasett leddet, mens midtre kant av laminotomy skal være midtre kant av lamina. Anvende en Woodson heis å analysere det ligamentum flavum av det Dura. Når dette er oppnådd, bruk en 2 eller 3 mm Kerrison rongeur å fjerne ligamentum flavum.
Merk: Navigation gir maksimal sikker dekompresjon uten brudd på pedicle (figur 1d, E).
- Hvis kontralateral dekompresjon er nødvendig, vinkel retractor over midtlinjen og fjerne undersiden av kontralateral lamina, ligamentum flavum, og hypertrofisk fasett kapsel med en 2 eller 3 mm Kerrison rongeur.
- Bruk navigeringen på nytt for å identifisere banen langs diskplassen for å gjøre en trygg og grundig Discectomy.
- Klargjør diskplassen med Barber og distraktorene.
- Ved fullføring av Discectomy, bruk intermitterende gjennomlysning å visualisere graden av distraksjon som kreves under terbody buret rettssaken plassering for å sikre bevaring av endplates (figur 2a).
- Bland allograft cellulære bein matrise med autologous benmarg aspirer høstes i begynnelsen av operasjonen og forsiktig pakke den inn i diskplass.
- Sett inn terbody bur (Polyetheretherketone [PEEK]), og Bekreft sin posisjon via lateral og anterio (AP) gjennomlysning (figur 2b).
- Når TLIF er fullført, plasserer du de resterende pedicle skruene.
- Forsiktig kjøre en pre-bøyd stang gjennom skruen hodene under rygg korsryggen konseptet. Bruk periodiske gjennomlysning for å bekrefte tilstrekkelig stang lengde.
- Forsiktig komprimere stengene å indusere lordosis før sikring dem med låsing sett skruer.
- Få en endelig gjennomlysning før lukking.
- Lukk thoracodorsal-konseptet med en 0-polyglactin 910-Sutur, Lukk under Huds vevet med 3-0 polyglactin 910, og omtrentlig hud kantene med hud lukke strimler. Påfør en vann tett dressing.
3. post-kirurgisk behandling
- Ambulering pasienter på postoperativ dag 1 med en myk korsrygg seler, og få stående 36 X-stråler før utslipp (figur 2C).
- Gi pasientene en pasient styrt analgesi (PCA) med morfin eller hydromorfon over natten og ambulering på postoperativ dag 1.
- Overgang pasienter til orale smertestillende medikamenter den første dagen og utslipp på postoperativ dag 2-3 med oppfølging i 6 uker.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
50 pasienter gjennomgikk kirurgi med denne teknikken under en enkelt kirurg (AC). Gjennomsnittsalderen var 53 år (varierer 29-84 år) med 30 kvinner og 20 menn. Pasienter presentert med følgende patologi: spinal stenose (n = 45), spondylolisthesis (n = 29), fasett cyster (n = 5), degenerative skoliose (n = 3), og cauda equina syndrom (n = 1). Symptomer var rygg og Ben smerte i 42 tilfeller, ryggsmerter alene i 2 tilfeller, og Nedre ekstremiteter radikulopati i 6 tilfeller. I 10 tilfeller, pasientene hadde gjennomgått tidligere kirurgi på nivået av patologi. Resultatene oppsummeres i tabell 1.
En tosidig tilnærming ble brukt i 25 tilfeller og høyre-sidig i 25 tilfeller. Det var 33 enkelt nivå fusjoner, 15 2 nivå fusjoner, og 2 3 nivå fusjoner. Fusjons nivåer var som følger: L4-5 (n = 35), L5-S1 (n = 27), L3-4 (n = 7), og L2-3 (n = 2). Gjennomsnittlig bur høyde var 10,2 mm. Gjennomsnittlig operativ tid var 240 min og den gjennomsnittlige EBL var 80 mL. Det var en betydelig forskjell i operative tid når man sammenligner antall nivåer smeltet; 200 min for enkelt nivå, 306 min for to nivåer, og 393 min for tre nivåer (p < 0,001). Den gjennomsnittlige stråledose var 62,0 mGy, med 35,3 mGy fra intraoperativ CT Skann og 26,2 mGy fra gjennomlysning. Den gjennomsnittlige varigheten av gjennomlysning var 42,2 s, med 5,2 s fra intraoperativ CT Skann og 37,1 s fra tradisjonelle gjennomlysning. Den gjennomsnittlige lengden på oppholdet etter operasjonen var 3 dager (rekkevidde 1-7 dager). Resultatene oppsummeres i tabell 2.
Figur 1 : CT-basert navigasjon for mis-TLIF. En benmarg biopsi nål er plassert gjennom en stikk innsnitt i Tarmben å høste benmarg aspirer (a). Navigasjons referansen rammen er plassert i bakre overlegne iliaca ryggraden i en bane som plasserer buen dårligere og midtre for å unngå interferens med standard banen S1 pedicle skruer (B). Pedicle skruen baner er visualisere ved hjelp av navigasjonssystemet (C). Banen langs platen plass bestemmes ved hjelp av den første rørformede dilator av navigasjon (D). Bruken av intraoperativ navigasjon gir maksimal sikker dekompresjon ved å identifisere plasseringen av overlegen (E) og mindreverdig (F) pedicles. Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2 : Intraoperativ gjennomlysning for terbody bur plassering. Gjennomlysning brukes under endplate forberedelse og distraksjon for å sikre riktig høyde restaurering og for å unngå brudd på endplates (A). Imaging brukes til å bekrefte riktig sluttposisjon (B). Stående 36 X-stråler (korsryggen vist) oppnås på alle pasienter før utslipp (C). Vennligst klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Variabel | N = 50 |
| Alder | |
| Gjennomsnitt (område) | 53 (29-84) |
| Kjønn | |
| Mannlige | 20 (40%) |
| Kvinnelige | 30 (60%) |
| Bmi | |
| Gjennomsnitt (område) | 30 (21-41) |
| Patologi | |
| Stenose | 45 (90%) |
| Spondylolisthesis | 29 (58%) |
| Fasett cyste | 5 (10%) |
| Skoliose | 3 (6%) |
| Cauda equina | 1 (2%) |
| Plassering av symptom | |
| Tilbake | 2 (4%) |
| Beinet | 6 (12%) |
| Både | 42 (84%) |
| Forrige operasjon | 10 (20%) |
Tabell 1: pasientens demografi.
| Variabel | N = 50 |
| Tilnærming | |
| Venstre | 25 (50%) |
| Høyre | 25 (50%) |
| Antall nivåer smeltet | |
| En | 33 (66%) |
| To | 15 (30%) |
| Tre | 2 (4%) |
| Nivåer smeltet | |
| L2/3 | 2 |
| L3/4 | 7 |
| L4/5 | 35 |
| L5/S1 * | 27 |
| Bur høyde (mm) | 10,2 (7-14) |
| Estimert blodtap (ml) | 80 (10-550) |
| Operativ tid (min) | 240 (88-412) |
| Stråledose (mGy) | |
| Intraoperativ CT | 35,3 (21,5-68.7) |
| Gjennomlysning | 26,5 (4,3-64.3) |
| Totalt | 62,0 (28.9-120.7) |
| Strålingseksponering (sek) | |
| Intraoperativ CT | 5,2 (1,0-24.5) |
| Gjennomlysning | 37,1 (8.7-94.6) |
| Totalt | 42,2 (12.2-100.0) |
| Lengde på opphold (dager) | 3,1 (1-7) |
| * En pasient med L5/L6 terbody fusjon | |
Tabell 2: kirurgiske egenskaper.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det er flere kritiske trinn til prosedyren som er beskrevet. Det første kritiske trinnet er prosessen med registrering. Referanse buen må plasseres i heldekkende bein og skal være riktig innrettet for å unngå å gripe inn i S1-pedicle skrue plassering ved behov. Det andre kritiske trinnet er å opprettholde nøyaktigheten av navigasjonen etter en intraoperativ CT-skanning er utført, noe som kan gjøres ved å identifisere normale anatomiske strukturer og bekrefter riktig posisjonering. Nøyaktigheten skal kontrolleres periodisk. Kanskje en av begrensningene i den beskrevne teknikken er at navigeringen kan utilsiktet endres midt i en operasjon. Registrering er avledet fra en fast pasient posisjon på drifts bordet. Som et resultat, kan enhver translational bevegelse av pasienten eller referanse RAM men i seg selv dramatisk påvirke nøyaktigheten av navigasjonen. Stor forsiktighet må spesielt tas når du påfører noen nedadgående krefter (for eksempel under plassering av pedicle skruer)20. Likevel, hvis det er noen bekymringer om nøyaktighet, må kirurgen ikke nøle med å gjenta registreringen for å sikre høy troskap av navigasjonen.
En annen betenkelig steg er forberedelsen av disketten endplates for terbody bur plasseringen, idet det endplates må ikke være krenket, hvilke kanne resultere inne bur innsyn. Satsene for PEEK buret innsyn i MIS-TLIF kan være så høyt som 15%21, og dermed optimalisere buret passer kan dramatisk redusere risikoen for migrasjon, innsyn, og kollaps; endplate bevaring er avgjørende for å oppnå dette målet22,23. Intermitterende gjennomlysning kan være nyttig på dette punktet for å visualisere mengden distraksjon og end plate bevaring. Final gjennomlysning kan også utføres for å bekrefte tilfredsstillende buret posisjonering og plassering24. På den måten er gjennomlysning fortsatt et kritisk verktøy for denne teknikken, spesielt under Discectomy, distraksjon, og bur plassering. Stund image-veiledning styringen innrømmer for pedicle skruen plasseringen, periodisk gjennomlysning skaffer en "virkelig-tid" utsikt å vurdere endplate bevaring i løpet av Discectomy og anerkjenne det passende bur bane og Final plasseringen.
Bortsett fra navigering registrering feil, en annen begrensning til den foreslåtte teknikken er at moderne navigering protokoller ikke eksisterer for føringstråden navigasjon. Dette fører til en teoretisk risiko for å føringstråden dypt forbi vertebrale kropp og forårsaker intraabdominal Kader. For å minimere denne risikoen, anbefaler vi å trekke føringstråden tilbake av flere inches etter cannulating den proksimale pedicle20.
Det er en generell enighet om at MIS teknikker er forbundet med økt stråling eksponering sammenlignet med tradisjonelle åpne teknikker på grunn av deres avhengighet av gjennomlysning25. Å utvikle strategier for å redusere strålingseksponeringen og forkorte operativ tiden er avgjørende for å forbedre resultatene, samtidig som farene ved stråling blir mindre enn25. Innlemme intraoperativ CT søk for navigering tillater plassering av pedicle skruer uten behov for konstant gjennomlysning. Villard et al. fant at strålingseksponering ved hjelp av Frihånd teknikker var nesten 10 ganger høyere enn med navigasjon-guidede teknikker i en kohort av pasienter som gjennomgikk standard åpne bakre korsrygg instrumentering26. Tabaree et al. demonstrerte at bruken av O-armen resulterte i liknende brudd rater som C-armen, og strålingseksponeringen ble senket for kirurgen, men økt for pasienten27. I en annen avdød studie for iliosacral skrue plassering, Theologis et al. bekreftet at bruk av O-armen øker stråling eksponering for pasienten28.
Det er begrensede data om strålingseksponering forbundet med teknikken som er beskrevet i dette manuskriptet; tidligere studier presentere stråling eksponering som den totale gjennomlysning tid i sekunder, mens mye av disse dataene er generert fra studier sammenligne tradisjonelle åpne TLIF til MIS-TLIF. Ved hjelp av bilde-veiledning for pedicle skrue plassering, fant vi en reduksjon i den totale fluoroskopisk tiden sammenlignet med historiske studier (42 s sammenlignet med 45-105 s). Videre var gjennomsnittlig stråledose i vår studie 62,0 mGy med intraoperativ CT-skanning regnskap for 57% (35,4 mGy) av strålingseksponeringen; Dette sammenligner gunstig til en studie utført av Mendelsohn et al., hvor intraoperativ CT for navigering under spinal instrumentering økte den totale stråledosen til pasienten ved 8,74 ganger29. Imidlertid ble reduksjonen i stråling assosiert med en økning i operative tid gitt at bildet oppkjøpet kan føre til forsinkelser knyttet til utstyr transport og i noen tilfeller behovet for flere runder med bildeoppkjøp. Resultatene av denne teknikken sammenligner gunstig til historiske studier med hensyn til EBL og lengden på oppholdet.
En fordel med vår tilnærming er at i visse tilfeller eliminerer behovet for preoperativ CT-skanning siden disse bildene kan anskaffes i operasjonsstuen. Det er begrensede data på pasientens BMI og tilhørende strålingseksponering. Større kropp habitus krever ofte økt strålebehandling for å trenge gjennom bløtvevet og kan kreve ekstra eksponeringer som doseringen er optimalisert intraoperatively. Bivariate korrelasjons statistikk fant en Pearson-korrelasjon på 0,358 mellom BMI og gjennomlysning dose (p= 0,013), men en verdi på 0,003 mellom BMI og gjennomlysning tid (p= 0,983), som bekrefter at økt stråledose, ikke økt tid, var korrelert med BMI.
Denne studien er begrenset av sin retrospektiv design. I tillegg er det ofte en høy etterspørsel etter intraoperativ CT Skann og disse maskinene er ikke alltid tilgjengelig, noe som resulterer i en "ventetid" for denne delen av operasjonen. Koordinering av intraoperativ CT-tilgjengelighet med OR-Start-tiden har potensiale til å forkorte den totale operative tiden ved å redusere "ventetiden". Strålingseksponering forbundet med intraoperativ CT-skanning er relativt fast, men gjennomlysning representerer et område for ytterligere strålings eksponerings reduksjon. Bruk av lav dose protokoller kan utnyttes, men deres levedyktighet i overvektige pasienter og multilevel MIS-TLIFs er ennå ikke validert. Vi oppfordres til at selv i disse foreløpige data, gjennomsnittlig gjennomlysning tid på 41,6 s sammenligner svært gunstig til historiske rapporter; Når de vurderer at vår studie inkluderte to og tre nivå fusjoner, disse dataene er enda mer lovende. Fremtidige studier vil innlemme strømlinjeformet kommunikasjon med operasjonsstuen ansatte og stråling teknologer samt lav dose gjennomlysning protokoller.
I konklusjonen, i denne artikkelen, beskriver vi en enkelt kirurg opplevelse ved hjelp av en roman teknikk som omfatter en blanding av intraoperativ CT-guidet navigasjon og tradisjonelle gjennomlysning når du utfører en MIS TLIF. En slik teknikk representerer et mellomledd i overgangen mot utelukkende ved hjelp av navigering i fremtiden30,31,32. En av de potensielle fordelene med denne teknikken er reduksjon av strålingseksponering for pasienten så vel som kirurgen. Foreløpige resultater viser løftet, og fremtidige studier kan være ytterligere fordeler med denne teknikken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Aaron Clark er en konsulent for Nuvasive. Dr. Pekmezci, Safaee, og oh har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Vi ønsker å erkjenne UCSF Medical Center og Institutt for nevrokirurgi for tillater oss å forfølge dette arbeidet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| O-arm intraoperative CT | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Stealth Navigation System | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Jamshidi Needles | for bone marrow biopsy | ||
| Cefazolin | antibiotic. | ||
| Vicryl Sutures | |||
| Steri-Strips | for skin closure | ||
| Telfa dressing | |||
| Tegaderm | for dressing | ||
| Jackson table | |||
| 15-blade | |||
| High-speed bone drill | |||
| Tubular dilator | |||
| K-wires | |||
| Reduction towers | |||
| TLIF retractor | |||
| 2 or 3 mm Kerrison rongeur | |||
| Woodson elevator | |||
| Disc shaver and distractor | |||
| Fluoroscopy | |||
| Allograft cellular bone matrix | |||
| Interbody cage | |||
| Rod | |||
| Soft lumbar brace | |||
| X-ray | |||
| Patient-controlled analgesia pump |
References
- Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
- Foley, K. T., Holly, L. T., Schwender, J. D. Minimally invasive lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 28, Suppl 15. S26-S35 (2003).
- Foley, K. T., Lefkowitz, M. A. Advances in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg. 49, 499-517 (2002).
- Schwender, J. D., Holly, L. T., Rouben, D. P., Foley, K. T. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. J Spinal Disord Tech. 18 Suppl, S1-S6 (2005).
- Lee, K. H., Yue, W. M., Yeo, W., Soeharno, H., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Eur Spine J. 21 (11), 2265-2270 (2012).
- Peng, C. W., Yue, W. M., Poh, S. Y., Yeo, W., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976). 34 (13), 1385-1389 (2009).
- Schizas, C., Tzinieris, N., Tsiridis, E., Kosmopoulos, V. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: evaluating initial experience. Int Orthop. 33 (6), 1683-1688 (2009).
- Seng, C., et al. Five-year outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: a matched-pair comparison study. Spine (Phila Pa 1976). 38 (23), 2049-2055 (2013).
- Shunwu, F., Xing, Z., Fengdong, Z., Xiangqian, F. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases. Spine (Phila Pa 1976). 35 (17), 1615-1620 (2010).
- Singh, K., et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion). Spine J. 14 (8), 1694-1701 (2014).
- Wong, A. P., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF): surgical technique, long-term 4-year prospective outcomes, and complications compared with an open TLIF cohort. Neurosurg Clin N Am. 25 (2), 279-304 (2014).
- Clark, J. C., Jasmer, G., Marciano, F. F., Tumialan, L. M. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusions and fluoroscopy: a low-dose protocol to minimize ionizing radiation. Neurosurg Focus. 35 (2), E8 (2013).
- Ringel, F., Villard, J., Ryang, Y. M., Meyer, B. Navigation, robotics, and intraoperative imaging in spinal surgery. Adv Tech Stand Neurosurg. 41, 3-22 (2014).
- Overley, S. C., Cho, S. K., Mehta, A. I., Arnold, P. M. Navigation and Robotics in Spinal Surgery: Where Are We Now. Neurosurgery. 80, S86-S99 (2017).
- Abdullah, K. G., et al. Radiation exposure to the spine surgeon in lumbar and thoracolumbar fusions with the use of an intraoperative computed tomographic 3-dimensional imaging system. Spine (Phila Pa 1976). 37 (17), E1074-E1078 (2012).
- Gelalis, I. D., et al. Accuracy of pedicle screw placement: a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand, fluoroscopy guidance and navigation techniques. Eur Spine J. 21 (2), 247-255 (2012).
- Nottmeier, E. W., Bowman, C., Nelson, K. L. Surgeon radiation exposure in cone beam computed tomography-based, image-guided spinal surgery. Int J Med Robot. 8 (2), 196-200 (2012).
- Park, P., Foley, K. T., Cowan, J. A., Marca, F. L. Minimally invasive pedicle screw fixation utilizing O-arm fluoroscopy with computer-assisted navigation: Feasibility, technique, and preliminary results. Surg Neurol Int. 1, 44 (2010).
- Van de Kelft, E., Costa, F., Vander Planken, D., Schils, F. A prospective multicenter registry on the accuracy of pedicle screw placement in the thoracic, lumbar, and sacral levels with the use of the O-arm imaging system and StealthStation Navigation. Spine (Phila Pa 1976). 37 (25), E1580-E1587 (2012).
- Kim, T. T., Johnson, J. P., Pashman, R., Drazin, D. Minimally Invasive Spinal Surgery with Intraoperative Image-Guided Navigation. Biomed Res Int. 2016, 5716235 (2016).
- Kim, M. C., Chung, H. T., Cho, J. L., Kim, D. J., Chung, N. S. Subsidence of polyetheretherketone cage after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Spinal Disord Tech. 26 (2), 87-92 (2013).
- Kim, C. W., et al. Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Using Expandable Technology: A Clinical and Radiographic Analysis of 50 Patients. World Neurosurg. 90, 228-235 (2016).
- Malham, G. M., Parker, R. M., Blecher, C. M., Seex, K. A. Assessment and classification of subsidence after lateral interbody fusion using serial computed tomography. J Neurosurg Spine. , 1-9 (2015).
- Safaee, M. M., Oh, T., Pekmezci, M., Clark, A. J. Radiation exposure with hybrid image-guidance-based minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Clin Neurosci. , (2017).
- Yu, E., Khan, S. N. Does less invasive spine surgery result in increased radiation exposure? A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 472 (6), 1738-1748 (2014).
- Villard, J., et al. Radiation exposure to the surgeon and the patient during posterior lumbar spinal instrumentation: a prospective randomized comparison of navigated versus non-navigated freehand techniques. Spine (Phila Pa 1976). 39 (13), 1004-1009 (2014).
- Tabaraee, E., et al. Intraoperative cone beam-computed tomography with navigation (O-ARM) versus conventional fluoroscopy (C-ARM): a cadaveric study comparing accuracy, efficiency, and safety for spinal instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 38 (22), 1953-1958 (2013).
- Theologis, A. A., Burch, S., Pekmezci, M. Placement of iliosacral screws using 3D image-guided (O-Arm) technology and Stealth Navigation: comparison with traditional fluoroscopy. Bone Joint J. 98-B. 98-B (5), 696-702 (2016).
- Mendelsohn, D., et al. Patient and surgeon radiation exposure during spinal instrumentation using intraoperative computed tomography-based navigation. Spine J. 16 (3), 343-354 (2016).
- Shin, B. J., Njoku, I. U., Tsiouris, A. J., Hartl, R. Navigated guide tube for the placement of mini-open pedicle screws using stereotactic 3D navigation without the use of K-wires: technical note. J Neurosurg Spine. 18 (2), 178-183 (2013).
- Lian, X., et al. Total 3D Airo(R) Navigation for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion. Biomed Res Int. 2016, 5027340 (2016).
- Navarro-Ramirez, R., et al. Total Navigation in Spine Surgery; A Concise Guide to Eliminate Fluoroscopy Using a Portable Intraoperative Computed Tomography 3-Dimensional Navigation System. World Neurosurg. 100, 325-335 (2017).
