Summary
A finalidade deste artigo é fornecer a imagem-orientação para a fusão interbody minimamente invasora do transforaminal.
Abstract
A fusão interbody lombar de transforaminal (TLIF) é usada geralmente para o tratamento do stenosis espinal, da doença degenerative do disco, e do spondylolisthesis. As aproximações minimamente invasoras da cirurgia (MIS) foram aplicadas a esta técnica com uma diminuição associada na perda de sangue estimada (EBL), no tempo da estada de hospital, e nas taxas da infecção, ao preservar resultados com cirurgia aberta tradicional. As técnicas anteriores do MIS TLIF envolvem a fluoroscopia significativa que submete o paciente, o cirurgião, e a equipe de funcionários do quarto de funcionamento aos níveis não-triviais de exposição da radiação, particular para procedimentos multi-nível complexos. Nós apresentamos uma técnica que utilize uma varredura intraoperativa do tomography computado (CT) para ajudar na colocação de parafusos do pedículo, seguidas pela fluoroscopia tradicional para a confirmação da colocação da gaiola. Os pacientes são posicionados na forma padrão e um arco de referência é colocado na espinha ilíaca posterior superior (PSIS) seguida pela tomografia computadorizada intraoperatória. Isto permite a colocação da imagem-orientação-baseada de parafusos do pedículo através de uma incisão da pele de uma polegada em cada lado. Ao contrário do mis-tlif tradicional que exige a imagem latente fluoroscópica significativa durante esta fase, a operação pode agora ser executada sem nenhuma exposição de radiação adicional ao paciente ou à equipe de funcionários do quarto de funcionamento. Após a conclusão do facetectomy e discectomy, a colocação final da gaiola de TLIF é confirmada com Fluoroscopy. Esta técnica tem o potencial de diminuir o tempo operatório e minimizar a exposição total à radiação.
Introduction
O TLIF é uma de diversas opções disponíveis ao considerar a fusão interbody para a doença degenerativa do disco e o spondylolisthesis. A técnica de TLIF foi desenvolvida inicialmente em resposta às complicações associadas com a aproximação interbody lombar mais tradicional da fusão do posterior (PLIF). Mais especificamente, o TLIF minimizou a retração de elementos neurais, reduzindo assim o risco de ferimento da raiz de nervo assim como o risco de rasgos dural, que podem conduzir ao escape persistente do líquido cerebrospinal. Como abordagem unilateral, a técnica de TLIF também proporciona melhor preservação da anatomia normal dos elementos posteriores1. O tlif pode ser realizado quer aberto (o-tlif) ou minimamente invasivo (MIS-tlif), e mis-tlif provou ser um tratamento versátil e popular para a doença degenerativa lombar e espondilolistese2,3,4. Comparado ao o-TLIF, o MIS-TLIF foi associado com a diminuição da perda sanguínea, da estada mais curta do hospital, e do uso menos narcótico; as medidas de desfecho relatados pelo paciente e radiográfico também são semelhantes entre abordagens abertas e mis, sugerindo que o mis-tlif é um procedimento igualmente efetivo, mas potencialmente menos mórbido,5,6,7, 8,9,10,11.
Entretanto, uma limitação freqüente da técnica tradicional do MIS é a dependência pesada na fluoroscopia que expõe o paciente, o cirurgião, e a equipe de funcionários do quarto de funcionamento às doses não-triviais da radiação e ao tempo da fluoroscopia que variam de 46-147 s12. Mais recentemente, entretanto, o uso da navegação CT-guiada intraoperativa foi estudado, com diversos sistemas diferentes disponíveis e descritos na literatura que inclui o o-braço/STEALTH, o Airo móvel, e os sistemas de navegação espinal de Stryker. 13 anos de , 14 este tipo de técnica navegada foi mostrado para resultar na colocação exata do parafuso do pedículo ao igualmente minimizar o risco de radiação aocirurgião 15,16,17,18, 19. neste artigo, nós apresentamos uma técnica nova para mis-tlif que utiliza a colocação da imagem-orientação-baseada do parafuso do pedículo seguida pela colocação da gaiola e da haste com Fluoroscopy tradicional. Esta estratégia tem o potencial para aumentar a velocidade e a exatidão da colocação do parafuso do pedículo ao minimizar a exposição da radiação ao pessoal do paciente e da sala de operação.
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Protocol
Todos os procedimentos e atividades de pesquisa foram realizados com aprovação da Diretoria de revisão institucional (CHR #17-21909).
1. preparação pré-operatória
- Induza a anestesia geral no paciente, e posicione o paciente propenso na tabela de Jackson com o reforçar da caixa e as almofadas ancas.
- Prepare e Drape as costas do paciente na forma estéril usual.
2. procedimento cirúrgico
- Faça uma incisão pequena da facada usando uma #15-lâmina sobre o PSIS contralateral ao lado do TLIF de planeamento.
- Coloc uma agulha da biópsia através da incisão da facada no Ilium para colher o aspirado da medula óssea (Figura 1a). Conduza o quadro de referência de navegação para o PSIS em uma trajetória que coloca o arco de referência inferior e medial, evitando assim a interferência com a trajetória padrão de um parafuso do pedículo S1 (Figura 1b).
- Cubra a ferida com um drapejar estéril com o arco de referência exposto e realize uma tomografia computadorizada intraoperatória.
- Planejar trajetórias de parafusos pedículo utilizando o sistema de navegação (Figura 1C); Eles são geralmente 3,5 cm lateral para a linha média através de uma incisão de uma polegada em cada lado para fusão de nível único (1,5 polegadas para dois níveis, e 1,75 polegadas para três níveis).
- Use um guia de broca navegado e 2-3 mm bit e broca de alta velocidade para canular os pedículos e utilizar K-fios para marcar essas trajetórias.
- Coloc os parafusos canulados do pedículo com as torres da redução sobre os k-fios no lado oposto ao tlif.
- Determine a trajetória ao longo do espaço do disco usando o primeiro dilatador tubular que é orientado usando o sistema de navegação (Figura 1D). Coloc dilatadores adicionais seguidos pelo retractor de TLIF, que é conectado a um braço Self-retentor montado à cama.
- Confirme o posicionamento do retractor através da navegação.
- Realize o laminotomy, o flavectomy, e o facetectomy na forma padrão o microscópio.
- Use uma broca de alta velocidade para executar o laminotomy e o facetectomy; se apenas um laminotomy é desejado, evite perfurar na junção da faceta a fim preservar a integridade estrutural da coluna do posterior.
- Assegure-se de que a borda lateral da laminotomia seja o aspecto medial da articulação da faceta, enquanto a borda medial da laminotomia deve ser a borda medial da lâmina. Utilize um elevador de Woodson para dissecar o flavum do do ligamentum fora do dura. Uma vez que isto é conseguido, use um Rongeur de Kerrison de 2 ou 3 milímetros para remover o flavum do do ligamentum.
Nota: A navegação permite a descompressão segura máxima sem violação do pedículo (Figura 1D, E).
- Se a descompressão contralateral for necessária, ângulo o retractor através da linha média e retire a parte inferior da lâmina contralateral, o flavum do do ligamentum, e a cápsula hipertrófica da faceta usando uns 2 ou 3 milímetros Rongeur de Kerrison.
- Use a navegação novamente para identificar a trajetória ao longo do espaço do disco para facilitar uma discectomia segura e completa.
- Prepare o espaço do disco com barbeadores e distratores.
- Ao completar a discectomia, use fluoroscopia intermitente para visualizar o grau de distração exigido durante a colocação experimental da gaiola interbody para garantir a preservação das placas finais (Figura 2a).
- Misture a matriz óssea celular do aloenxerto com o aspirado de medula óssea autóloga colhido no início da operação e embale-o cuidadosamente no espaço do disco.
- Inserir a gaiola interbody (polietercetona [PEEK]), e confirmar a sua posição através de fluoroscopia lateral e anterio-posterior (AP) (Figura 2b).
- Uma vez que o tlif foi terminado, coloc os parafusos restantes do pedículo.
- Dirija com cuidado uma haste pre-curvada através das cabeças do parafuso abaixo da fáscia lombar dorsal. Use a fluoroscopia periódica para confirmar o comprimento adequado da haste.
- Comprima delicadamente as hastes para induzir o lordose antes de fixá-los com parafusos de travamento do jogo.
- Obter uma fluoroscopia final antes do fechamento.
- Feche a fáscia toracodorsal com uma sutura de 0 910 de Poliglactina, feche o tecido subcutâneo com 3-0 Poliglactina 910 e aproxime as bordas da pele com tiras de fechamento da pele. Aplique um curativo de água apertado.
3. cuidados pós-cirúrgicos
- Ambulate pacientes no dia postoperative 1 com uma cinta lombar macia, e obtenha os raios X de pé 36-inch antes da descarga (Figura 2C).
- Fornecer aos pacientes uma bomba de analgesia controlada pelo paciente (PCA) com morfina ou hidromorfona durante a noite e ambulate no dia pós-operatório 1.
- Pacientes da transição aos medicamentações orais da dor no primeiro dia e descarga no dia postoperative 2-3 com continuação em 6 semanas.
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Representative Results
50 pacientes foram operados com esta técnica um único cirurgião (AC). A idade média era 53 anos (escala 29-84 anos) com 30 mulheres e 20 homens. Os pacientes apresentavam a seguinte patologia: estenose espinhal (n = 45), espondilolistese (n = 29), cistos facais (n = 5), escoliose degenerativa (n = 3) e síndrome da cauda eqüina (n = 1). Os sintomas eram para trás e dor de pé em 42 casos, dor traseira sozinho em 2 casos, e mais baixa radiculopathy da extremidade em 6 casos. Em 10 casos, os pacientes tinham-se submetido à cirurgia precedente a nível da patologia. Os resultados estão resumidos na tabela 1.
Uma aproximação esquerdo-tomada o partido foi usada em 25 casos e direito-tomado o partido em 25 casos. Houve 33 fusões de nível único, 15 2 fusões de nível, e 2 3 fusões de nível. Os níveis de fusão foram os seguintes: L4-5 (n = 35), L5-S1 (n = 27), L3-4 (n = 7) e L2-3 (n = 2). A altura média da gaiola era 10,2 milímetros. O tempo operatório médio foi de 240 min e a média de EBL foi de 80 mL. Houve diferença significativa no tempo operatório na comparação do número de níveis fundidos; 200 min para nível único, 306 min para dois níveis, e 393 min para três níveis (p < 0, 1). A dose média da radiação era 62,0 mGy, com 35,3 mGy da varredura intraoperativa do CT e 26,2 mGy da fluoroscopia. A duração média da fluoroscopia foi de 42,2 s, com 5,2 s de tomografia computadorizada intraoperatória e 37,1 s de fluoroscopia tradicional. O tempo médio de permanência após a cirurgia foi de 3 dias (intervalo de 1-7 dias). Os resultados estão resumidos na tabela 2.
Figura 1 : Navegação baseada em CT para mis-TLIF. Uma agulha da biópsia da medula é coloc através de uma incisão da facada no Ilium para colher o aspirado da medula óssea (a). O quadro de referência de navegação é colocado na espinha ilíaca posterior superior em uma trajetória que coloca o arco inferior e medial para evitar interferências com a trajetória padrão dos parafusos do pedículo S1 (B). As trajetórias dos parafusos Pedicle são visualizadas utilizando o sistema de navegação (C). A trajetória ao longo do espaço do disco é determinada usando o primeiro dilatador tubular pela navegação (D). O uso da navegação intraoperatória permite a descompressão segura máxima identificando a posição dos pedicles superiores (e) e inferiores (F). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 : Fluoroscopia intraoperatória para colocação da gaiola interbody. A fluoroscopia é usada durante a preparação e a distração da placa final para assegurar a restauração apropriada da altura e para evitar a violação das placas finais (a). A imagem latente é usada para confirmar a posição final apropriada (B). Os raios X 36-inch de pé (região lombar mostrada) são obtidos em todos os pacientes antes da descarga (C). Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Variável | N = 50 |
| Idade | |
| Média (intervalo) | 53 (29-84) |
| Gênero | |
| Masculino | 20 (40%) |
| Fêmea | 30 (60%) |
| Imc | |
| Média (intervalo) | 30 (21-41) |
| Patologia | |
| Estenose | 45 (90%) |
| Espondilolistese | 29 (58%) |
| Cisto faceta | 5 (10%) |
| Escoliose | 3 (6%) |
| Cauda equina da | 1 (2%) |
| Localização dos sintomas | |
| Voltar | 2 (4%) |
| Perna | 6 (12%) |
| Ambos | 42 (84%) |
| Cirurgia prévia | 10 (20%) |
Tabela 1: Demografia do paciente.
| Variável | N = 50 |
| Abordagem | |
| Deixou | 25 (50%) |
| Certo | 25 (50%) |
| Número de níveis fundidos | |
| Um | 33 (66%) |
| Dois | 15 (30%) |
| Três | 2 (4%) |
| Níveis fundidos | |
| L2/3 | 2 |
| L3/4 | 7 |
| L4/5 | 35 |
| L5/S1 * | 27 |
| Altura da gaiola (milímetro) | 10,2 (7-14) |
| Perda de sangue estimada (ml) | 80 (10-550) |
| Tempo operatório (min) | 240 (88-412) |
| Dose de radiação (mGy) | |
| Tomografia computadorizada (TC) intraoperatória | 35,3 (21.5-68.7) |
| Fluoroscopia | 26,5 (4,3-64,3) |
| Total | 62,0 (28,9-120.7) |
| Exposição à radiação (seg) | |
| Tomografia computadorizada (TC) intraoperatória | 5,2 (1,0-24,5) |
| Fluoroscopia | 37,1 (8.7-94.6) |
| Total | 42,2 (12,2-100,0) |
| Duração da estadia (dias) | 3,1 (1-7) |
| * Um paciente com L5/L6 interbody Fusion | |
Tabela 2: características cirúrgicas.
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Discussion
Existem várias etapas críticas para o procedimento descrito. O primeiro passo crítico é o processo de registro. O arco de referência deve ser colocado em osso sólido e deve ser orientado apropriadamente para evitar interferir com a colocação do parafuso pedicular S1, se necessário. A segunda etapa crítica é manter a exatidão da navegação depois que uma varredura intraoperativa do CT é executada, que pode ser feita identificando estruturas anatômicas normais e confirmando o posicionamento correto. A exatidão deve ser verificada periodicamente. Talvez uma das limitações da técnica descrita é que a navegação pode ser inadvertidamente alterada no meio de uma operação. O registro é derivado de uma posição fixa do paciente na tabela de operação. Como resultado, qualquer movimento translacional do paciente ou o quadro de referência em si pode influenciar drasticamente a precisão da navegação. Grande cautela deve ser tomado particularmente quando a aplicação de qualquer força descendente (como durante a colocação de parafusos pedículo)20. No entanto, se houver alguma preocupação em relação à exatidão, o cirurgião não deve hesitar em repetir o registro para garantir a alta fidelidade da navegação.
Uma outra etapa crítica é a preparação das placas finais do disco para a colocação interbody da gaiola, porque as placas de fim não devem ser violadas, que podem conduzir ao subsidence da gaiola. As taxas de subsidência da gaiola do auge em mis-tlif podem ser tão elevadas quanto 15%21, assim otimizando o ajuste da gaiola podem dramàtica reduzir o risco de migração, de subsidência, e de colapso; a preservação da placa final é fundamental para atingir esse objetivo22,23. A fluoroscopia intermitente pode ser útil neste momento para visualizar a quantidade de distração e preservação da placa final. A fluoroscopia final pode igualmente ser executada para confirmar o posicionamento satisfatório da gaiola e a colocação24. Dessa forma, a fluoroscopia continua sendo uma ferramenta crítica para essa técnica, particularmente durante a discectomia, distração e colocação da gaiola. Quando a navegação da imagem-orientação permitir a colocação do parafuso do pedículo, a fluoroscopia intermitente fornece uma visão "tempo real" para avaliar a preservação da placa de fim durante discectomia e para confirmar a trajetória apropriada da gaiola e a colocação final.
Aparte dos erros do registo da navegação, uma outra limitação à técnica propor é que os protocolos contemporâneos da navegação não existem para a navegação do fio-guia. Isto conduz a um risco teórico de rosqueando o fio-guia profundamente após o corpo vertebral e causando ferimento intraabdominal. A fim minimizar este risco, nós recomendamos puxar o fio-guia para trás por diversas polegadas após canulação o pedículo proximal20.
Há um consenso geral de que as técnicas de MIS estão associadas ao aumento da exposição à radiação quando comparadas às técnicas tradicionais abertas devido à sua dependência da fluoroscopia25. Desenvolver estratégias para reduzir a exposição à radiação e encurtar o tempo operatório são fundamentais para melhorar os resultados, minimizando os perigos da superexposição à radiação25. Incorporar a varredura intraoperativa do CT para a navegação permite a colocação de parafusos do pedículo sem a necessidade para a fluoroscopia constante. Villard et al. constataram que a exposição à radiação utilizando técnicas de mão livre foi quase 10 vezes maior do que com técnicas guiadas por navegação em uma coorte de pacientes submetidos à instrumentação lombar padrão aberta26. Tabaree et al. demonstraram que o uso do braço-O resultou em taxas de violação semelhantes às do braço-C, e a exposição à radiação foi reduzida para o cirurgião, mas aumentou para o paciente27. Em um outro estudo cadavérico para a colocação iliossacral do parafuso, theologis et al. confirmaram que o uso do o-braço aumenta a exposição de radiação ao paciente28.
Há dados limitados sobre a exposição à radiação associada à técnica descrita neste manuscrito; estudos prévios apresentam exposição à radiação como o tempo total de fluoroscopia em segundos, enquanto grande parte desses dados são gerados a partir de estudos que comparam o TLIF aberto tradicional ao MIS-TLIF. Usando a orientação da imagem para a colocação do parafuso do pedículo, nós encontramos uma redução no tempo fluoroscópica total comparado aos estudos históricos (42 s comparados a 45-105 s). Além disso, a dose média de radiação em nosso estudo foi de 62,0 mGy com tomografia computadorizada intraoperatória, representando 57% (35,4 mGy) da exposição à radiação; isto compara favoràvel a um estudo executado por Mendelsohn e outros, onde o CT intraoperativo para a navegação durante a instrumentação espinal aumentou a dose total da radiação ao paciente por 8,74 vezes29. No entanto, a redução da radiação foi associada a um aumento no tempo operatório, uma vez que a aquisição de imagem pode resultar em atrasos relacionados ao transporte de equipamentos e, em alguns casos, a necessidade de múltiplas rodadas de aquisição de imagens. Os resultados desta técnica comparam favoràvel aos estudos históricos no que diz respeito ao EBL e ao tempo da estada.
Uma vantagem a nossa aproximação é que em determinados casos, elimina a necessidade para a varredura pré-operativa do CT desde que estas imagens podem ser adquiridas na sala de operação. Existem dados limitados sobre o IMC do paciente e a exposição à radiação associada. Maior habitus corpo muitas vezes requer aumento da dosagem de radiação para penetrar o tecido mole e pode exigir exposições adicionais como a dosagem é otimizada no intraoperatório. As estatísticas de correlação bivariada encontraram correlação de Pearson de 0,358 entre o IMC e a dose de fluoroscopia (p= 0, 13), mas um valor de 0, 3 entre o IMC e o tempo de fluoroscopia (p= 0,983), confirmando que o aumento da dose de radiação, não aumentou o tempo, foi correlacionada com o IMC.
Este estudo é limitado por seu projeto retrospectivo. Adicionalmente, há freqüentemente uma demanda elevada para a varredura intraoperativa do CT e estas máquinas não estão sempre disponíveis, tendo por resultado um "tempo de espera" para esta parte da operação. Coordenar a disponibilidade intraoperatória da varredura do CT com o tempo de começo de OR tem o potencial encurtar o tempo operativo total diminuindo o "tempo de espera." A exposição à radiação associada à tomografia computadorizada intraoperatória é relativamente fixa, entretanto, a fluoroscopia representa uma área para maior redução da exposição à radiação. O uso de protocolos de baixa dose pode ser utilizado, mas sua viabilidade em pacientes obesos e MIS-TLIFs multinível ainda não está validada. Nós somos incentivados que mesmo nestes dados preliminares, o tempo médio da fluoroscopia de 41,6 s compara muito favoràvel aos relatórios históricos; ao considerar que nosso estudo incluiu duas e três fusões de nível, esses dados são ainda mais promissores. Os estudos futuros incorporarão a comunicação aerodinamizada com equipe de funcionários da sala de funcionamento e tecnologistas da radiação assim como protocolos da fluoroscopia da baixo-dose.
Em conclusão, neste artigo, nós descrevemos uma experiência do único-cirurgião usando uma técnica nova que incorpora uma mistura da navegação CT-guiada intraoperativa e da fluoroscopia tradicional ao executar um MIS TLIF. Essa técnica representa um intermediário na transição para o uso exclusivo da navegação no futuro30,31,32. Um dos benefícios potenciais desta técnica é a redução da exposição à radiação para o paciente, bem como o cirurgião. Os resultados preliminares mostram a promessa, e os estudos futuros podem provar uns benefícios mais adicionais com esta técnica.
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Disclosures
Dr. Aaron Clark é um consultor para Nuvasive. Dr. Pekmezci, Safaee, e Oh não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Gostaríamos de reconhecer o UCSF Medical Center e o departamento de neurocirurgia por nos permitir prosseguir com este empreendimento.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| O-arm intraoperative CT | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Stealth Navigation System | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Jamshidi Needles | for bone marrow biopsy | ||
| Cefazolin | antibiotic. | ||
| Vicryl Sutures | |||
| Steri-Strips | for skin closure | ||
| Telfa dressing | |||
| Tegaderm | for dressing | ||
| Jackson table | |||
| 15-blade | |||
| High-speed bone drill | |||
| Tubular dilator | |||
| K-wires | |||
| Reduction towers | |||
| TLIF retractor | |||
| 2 or 3 mm Kerrison rongeur | |||
| Woodson elevator | |||
| Disc shaver and distractor | |||
| Fluoroscopy | |||
| Allograft cellular bone matrix | |||
| Interbody cage | |||
| Rod | |||
| Soft lumbar brace | |||
| X-ray | |||
| Patient-controlled analgesia pump |
References
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