Summary
Целью данной статьи является предоставление имидж-руководства для минимально инвазивных трансфораминаальных межтели слияния.
Abstract
Трансфораминальное поясничное межтелое слияние (TLIF) обычно используется для лечения стеноза позвоночника, дегенеративных заболеваний диска и спондилолистеза. Минимально инвазивной хирургии (MIS) подходы были применены к этой технике с соответствующим снижением предполагаемой потери крови (EBL), продолжительность пребывания в больнице, и инфекции ставки, сохраняя при этом результаты с традиционной открытой хирургии. Предыдущие методы MIS TLIF включают значительную флюороскопию, которая подвергает пациента, хирурга и персонал операционной персоналу нетривиальным уровням радиационного облучения, особенно для сложных многоуровневых процедур. Мы представляем метод, который использует интраоперационную компьютерную томографию (КТ) для оказания помощи в размещении pedicle винты, а затем традиционной флюороскопии для подтверждения размещения клетки. Пациенты расположены в стандартной моде и эталонной дуги помещается в задней верхней подвздошной позвоночника (PSIS) с последующим интраоперационной КТ. Это позволяет для изображения-руководства на основе размещения pedicle винты через один дюйм разрез кожи с каждой стороны. В отличие от традиционного MIS-TLIF, который требует значительных флюороскопических изображений на этом этапе, операция теперь может быть выполнена без какого-либо дополнительного облучения для пациента или персонала операционной. После завершения фейтэктомии и дискэктомии, окончательное размещение клетки TLIF подтверждается флюороскопией. Этот метод может уменьшить время работы и свести к минимуму общее облучение.
Introduction
TLIF является одним из нескольких вариантов, доступных при рассмотрении межтели слияния для дегенеративных заболеваний диска и спондилолистез. Метод TLIF был первоначально разработан в ответ на осложнения, связанные с более традиционным подходом к синтезу задней поясничной межтели (PLIF). В частности, TLIF свел к минимуму опрокидку нервных элементов, тем самым снизив риск повреждения нервных корней, а также риск dural слезы, которые могут привести к стойким спинномозговой жидкости утечки. В качестве одностороннего подхода, метод TLIF также обеспечивает лучшее сохранение нормальной анатомии задних элементов1. TLIF может быть выполнена как открытой (O-TLIF) или минимально инвазивных (MIS-TLIF), и MIS-TLIF оказался универсальным и популярным для лечения поясничных дегенеративных заболеваний и спондилолистез2,3,4. По сравнению с O-TLIF, MIS-TLIF был связан со снижением кровопотери, более коротким пребыванием в больнице и меньшим употреблением наркотиков; пациента сообщили и радиографические показатели результатов также аналогичны между открытыми и MIS подходов, таким образом, предполагая, MIS-TLIF является столь же эффективным, но потенциально менее болезненные процедуры5,6,7, 8,9,10,11.
Тем не менее, частым ограничением традиционной техники MIS является большая зависимость от флюороскопии, которая подвергает пациента, хирурга и персонала операционной нетривиальных доз радиации и времени флюороскопии в диапазоне от 46-147 с12. Однако в последнее время было изучено использование интраоперационной навигации на КТ, при этом в литературе имеется и описано несколько различных систем, включая O-arm/STEALTH, Airo Mobile и Stryker Spinal Navigation Systems. 13 Год , 14 Этот тип навигационной техники, как было показано, приводит к точному размещению винта pedicle, а также минимизации радиационного риска для хирурга15,16,17,18, 19. В этой статье мы представляем новую технику для MIS-TLIF, которая использует изображение-руководство на основе pedicle винт размещения следуют клетки и стержня размещения с традиционной флюороскопии. Эта стратегия имеет потенциал для увеличения скорости и точности размещения педикл винт при минимизации радиационного облучения как для пациента и операционной персонала.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Все процедуры и исследовательская деятельность осуществлялись с одобрения институционального совета по обзору (CHR #17-21909).
1. Предоперационная подготовка
- Побудить общую анестезию у пациента, и положение пациента склонны на стол Джексона с грудной клетки и тазобедренных подушек.
- Подготовьте и задрапиваем спину пациента обычным стерильным способом.
2. Хирургическая процедура
- Сделайте небольшой разрез с ножом, используя #15-лезвие над контралатеральным PSIS в сторону запланированного TLIF.
- Поместите биопсии иглы через ударразрез в подобие для сбора аспирата костного мозга(рисунок 1A). Привод навигационный справочный кадр в PSIS в траектории, что места ссылка дуги ниже и медиально, тем самым избегая вмешательства со стандартной траектории S1 pedicle винт(Рисунок 1B).
- Обложка раны стерильной драпировки с эталонной дуги подвергаются и выполнять интраоперативную КТ.
- План pedicle винт траектории с помощью навигационной системы(Рисунок 1C); они, как правило, 3,5 см боковой к средней линии через один дюйм разрез с каждой стороны для одного уровня слияния (1,5 дюйма для двух уровней, и 1,75 дюйма для трех уровней).
- Используйте навигационный направляющий выступ и 2-3 мм бит и высокоскоростное сверло для того чтобы cannulate pedicles и использовать K-провода для того чтобы маркировать эти траектории.
- Поместите канированные педикевые винты с редукторами над k-проводами на стороне напротив TLIF.
- Определите траекторию вдоль дискового пространства с помощью первого трубчатого расширителя, который ориентирован с помощью навигационной системы(рисунок 1D). Поместите дополнительные расширители с последующим ретрактором TLIF, который соединен с самоудерживающейся рукой, установленной на кровати.
- Подтвердите позиционирование ретрактора с помощью навигации.
- Выполните ламинотомию, флавэктомию и физиотэктомию в стандартной моде под микроскопом.
- Используйте высокоскоростную дрель для выполнения ламинотомии и фейсэктомии; если только ламинотомия желательно, избегать бурения в грани сустава для того, чтобы сохранить структурную целостность задней колонки.
- Убедитесь, что боковая граница ламинотомии является медиальным аспектом грань сустава, в то время как медиальная граница ламинотомии должна быть медиальным краем ламина. Используйте лифт Вудсона, чтобы вскрыть флавум связок от дуры. Как только это будет достигнуто, используйте 2 или 3 мм Керрисон rongeur для удаления связки flavum.
ПРИМЕЧАНИЕ: Навигация позволяет обеспечить максимальную безопасную декомпрессию без нарушения педалей(рисунок 1D,E).
- Если требуется контралатеральная декомпрессия, угол ретрактор через средней линии и удалить нижней контралатеральной ламина, связки flavum, и гипертрофической капсулы фамат с помощью 2 или 3 мм Керрисон rongeur.
- Используйте навигацию еще раз, чтобы определить траекторию вдоль диска пространства для облегчения безопасной и тщательной дискэктомии.
- Подготовьте дисковое пространство с помощью бритв и отвлекающих.
- После завершения дискэктомии, используйте прерывистую флюороскопию, чтобы визуализировать степень отвлечения, необходимой во время размещения межтелой клетки суда для обеспечения сохранения конечных пластин(Рисунок 2A).
- Смешайте аллотрансплантат атрима клеточной кости с аспиратом костного мозга, собранным в начале операции, и тщательно упакуйте его в дисковое пространство.
- Вставьте клетку межтели (политереторкетон »PEEK) и подтвердите его положение с помощью боковой и антерио-задней (AP) флюороскопии(рисунок 2B).
- Как только TLIF был завершен, поместите оставшиеся винты pedicle.
- Тщательно прогоните предварительно согнутый стержень через головки винта ниже дорсальной поясничной фасции. Используйте периодическую флюороскопию для подтверждения адекватной длины стержня.
- Аккуратно сжимайте стержни, чтобы вызвать лордоз, прежде чем зафиксировать их с блокировкой набор винтов.
- Получить окончательную флюороскопию до закрытия.
- Закройте торакодорсальную фасцию с 0 полигактином 910 шов, закройте подкожную ткань 3-0 полиглактина 910, и приблизите края кожи с полосками закрытия кожи. Нанесите на обтягивающую заправку.
3. Послеоперационная помощь
- Ambulate пациентов на послеоперационный день 1 с мягкой поясничной скобки, и получить стоя 36-дюймовый рентгеновских лучей до разряда (Рисунок 2C).
- Предоставьте пациентам контролируемый пациентом обезболивательный насос (PCA) с морфином или гидроморфоном на ночь и заамьте на послеоперационный день 1.
- Переход пациентов на пероральные обезболивающие препараты в первый день и выписку на послеоперационный день 2-3 с последующей деятельности в 6 недель.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Пятьдесят пациентов прошли операцию с этой техникой под одним хирургом (AC). Средний возраст составил 53 года (диапазон 29-84 лет) с 30 женщинами и 20 мужчинами. Пациентам представлены следующие патологии: стеноз позвоночника (n-45), спондилолистез (n'29), кисты-фауны (n'5), дегенеративный сколиоз (n'3) и синдром кокиновы кауда (n'1). Симптомы были боли в спине и ногах в 42 случаях, боли в спине только в 2 случаях, и нижних конечностей радикулопатии в 6 случаях. В 10 случаях пациенты перенесли предыдущую операцию на уровне патологии. Результаты обобщены в таблице 1.
Левосторонний подход применялся в 25 случаях и в 25 случаях - в правосторонней. Было 33 синтеза одного уровня, 15 двух уровней слияний и 2 трех уровней слияний. Уровни синтеза были следующими: L4-5 (n'35), L5-S1 (n'27), L3-4 (n'7) и L2-3 (n'2). Средняя высота клетки составила 10,2 мм. Среднее время работы составило 240 мин, а среднее EBL - 80 мл. При сопоставлении количества слитых уровней была существенная разница в оперативном времени; 200 мин для одного уровня, 306 мин для двух уровней и 393 мин для трех уровней (p qlt; 0.001). Средняя доза облучения составила 62,0 мг., при этом 35,3 мГ от интраоперационной КТ и 26,2 мгг от флюороскопии. Средняя продолжительность флюороскопии составила 42,2 с, с 5,2 с от интраоперационной КТ и 37,1 с от традиционной флюороскопии. Средняя продолжительность пребывания после операции составила 3 дня (диапазон 1-7 дней). Результаты приведены в таблице 2.
Рисунок 1 : Навигация на основе КТ для MIS-TLIF. Биопсия костного мозга игла помещается через разрез удара в подкожный длясбора аспиров костного мозга (A ). Навигационная эталонная рамка помещается в задний верхний подвздошной части позвоночника в траектории, которая помещает дугу ниже и медиаль, чтобы избежать вмешательства со стандартной траектории винтов Pedicle S1 (B). Pedicle винт траектории визуализированы спомощью навигационной системы (C ). Траектория вдоль дискового пространства определяется с помощьюпервого трубчатого расширителя с помощью навигации (D). Использование внутриоперационной навигации позволяет максимально безопаснодеколды путем определения местоположения начальника (E) и нижних (F) pedicles. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
Рисунок 2 : Интраоперационная флюороскопия для размещения клеток межтели. Флюороскопия используется во время подготовки к эндплите и отвлечения дляобеспечения надлежащей восстановления высоты и во избежание нарушения конечных плит (А). Изображение используется для подтверждения соответствующегоокончательного положения (B ). Постоянные 36-дюймовые рентгеновские лучи (показанная область пояснича) получают сярвые на всех пациентах перед выпиской (C). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.
| Переменной | N-50 |
| Возраст | |
| Средний (диапазон) | 53 (29-84) |
| Гендерного | |
| Мужской | 20 (40%) |
| Женский | 30 (60%) |
| Имт | |
| Средний (диапазон) | 30 (21-41) |
| Патологии | |
| Стеноз | 45 (90%) |
| Спондилолистез | 29 (58%) |
| Киста лица | 5 (10%) |
| Сколиоз | 3 (6%) |
| Кауда эквина | 1 (2%) |
| Расположение симптомов | |
| Назад | 2 (4%) |
| Ногу | 6 (12%) |
| Как | 42 (84%) |
| Предыдущая операция | 10 (20%) |
Таблица 1: Демография пациентов.
| Переменной | N-50 |
| Подход | |
| Левой | 25 (50%) |
| Правильно | 25 (50%) |
| Количество слитых уровней | |
| Одной | 33 (66%) |
| Два | 15 (30%) |
| Три | 2 (4%) |
| Уровни слиты | |
| L2/3 | 2 |
| L3/4 | 7 |
| L4/5 | 35 |
| L5/S1 | 27 |
| Высота клетки (мм) | 10.2 (7-14) |
| Расчетная кровопотеря (мл) | 80 (10-550) |
| Время работы (мин) | 240 (88-412) |
| Радиационная доза (mGy) | |
| Интраоперативная КТ | 35.3 (21.5-68.7) |
| Флюороскопия | 26.5 (4.3-64.3) |
| Общая | 62.0 (28.9-120.7) |
| Радиационное облучение (сек) | |
| Интраоперативная КТ | 5.2 (1.0-24.5) |
| Флюороскопия | 37.1 (8.7-94.6) |
| Общая | 42.2 (12.2-100.0) |
| Продолжительность пребывания (дней) | 3.1 (1-7) |
| Один пациент с l5/L6 интертела слияния | |
Таблица 2: Хирургические характеристики.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Существует несколько критических шагов к описанной процедуре. Первым важным шагом является процесс регистрации. Эталонная дуга должна быть помещена в твердую кость и должна быть соответствующим образом ориентирована, чтобы избежать вмешательства в размещение винта pedicle S1, если это необходимо. Вторым важным шагом является поддержание точности навигации после проведения внутриоперационной КТ, что может быть сделано путем выявления нормальных анатомических структур и подтверждения правильного позиционирования. Точность должна быть периодически проверена. Возможно, одним из ограничений описанной техники является то, что навигация может быть непреднамеренно изменена в середине операции. Регистрация происходит от фиксированного положения пациента на операционном столе. В результате любое трансляционное движение пациента или сама эталонная рамка могут существенно повлиять на точность навигации. Большая осторожность должна быть особенно приняты при применении каких-либо нисходящих сил (например, во время размещения pedicle винты)20. Тем не менее, если есть какие-либо опасения относительно точности, хирург должен без колебаний повторить регистрацию, чтобы обеспечить высокую точность навигации.
Другим важным шагом является подготовка дисковых конечных пластин для размещения клетки межтели, так как конечные плиты не должны быть нарушены, что может привести к оседанию клетки. Темпы проседания клетки PEEK в MIS-TLIF могут достигать 15%21,таким образом оптимизация клетки подходят может значительно снизить риск миграции, проседания и краха; сохранение конечной панели имеет решающее значение для достижения этой цели22,23. Прерывистая флюороскопия может быть полезна в этот момент, чтобы визуализировать количество отвлечения и сохранения конечной пластины. Окончательная флюороскопия также может быть выполнена для подтверждения удовлетворительного позиционирования клетки и размещения24. Таким образом, флюороскопия остается важным инструментом для этой техники, особенно во время дискэктомии, отвлечения внимания и размещения клетки. В то время как навигация по наведению изображений позволяет размещение винта pedicle, прерывистая флюороскопия обеспечивает представление «в реальном времени» для оценки сохранения конечной панели во время дискэктомии и подтверждения соответствующей траектории клетки и окончательного размещения.
Помимо ошибок в регистрации навигации, еще одним ограничением предлагаемой методики является то, что современные протоколы навигации не существуют для навигации направляющих проводах. Это приводит к теоретическому риску резьбы направляющий выступ глубоко мимо тела позвонка и вызывая внутрибрюшную травму. Для того, чтобы свести к минимуму этот риск, мы рекомендуем потянув guidewire назад на несколько дюймов после канюляции проксимальной педикля20.
Существует общее мнение, что методы MIS связаны с повышенным радиационным облучением по сравнению с традиционными открытыми методами из-за их зависимости от флюороскопии25. Разработка стратегий по сокращению радиационного облучения и сокращению оперативного времени имеет решающее значение для улучшения результатов при минимизации опасности радиационного передержки25. Включение внутриоперационной КТ для навигации позволяет разместить pedicle винты без необходимости постоянной флюороскопии. Villard et al. обнаружили, что радиационное облучение с использованием методов от руки было почти в 10 раз выше, чем с навигационными методами в когорте пациентов, которые прошли стандартные открытые задние поясничные приборы26. Tabaree и др. продемонстрировали, что использование O-руки привело к аналогичным показателям нарушения, как C-рука, и радиационное облучение было снижено для хирурга, но увеличилось для пациента27. В другом трупном исследовании для размещения iliosacral винта, Theologis et al. подтвердил, что использование O-руки увеличивает радиационное облучение пациента28.
Имеются ограниченные данные об облучении, связанные с техникой, описанной в данной рукописи; Предыдущие исследования представляют радиационное облучение как общее время флюороскопии в секундах, в то время как большая часть этих данных генерируется в результате исследований, сравнивая традиционные открытые TLIF с MIS-TLIF. Используя изображение-руководство для размещения педикульного винта, мы обнаружили сокращение общего флюороскопического времени по сравнению с историческими исследованиями (42 с по сравнению с 45-105 с). Кроме того, средняя доза облучения в нашем исследовании составила 62,0 мг.с интраоперационным КТ, на который приходится 57% (35,4 мгг) радиационного облучения; это выгодно отличается от исследования, проведенного Мендельсоном и др., где интраоперационная КТ для навигации во время спинного прибора увеличила общую дозу облучения для пациента в 8,74 раза29. Однако сокращение радиации было связано с увеличением оперативного времени с учетом того, что приобретение изображений может привести к задержкам, связанным с транспортировкой оборудования, а в некоторых случаях и к необходимости проведения нескольких раундов приобретения изображений. Результаты этой техники выгодно сравнить с историческими исследованиями в отношении EBL и продолжительность пребывания.
Преимущество нашего подхода заключается в том, что в некоторых случаях он устраняет необходимость в предоперационной КТ, так как эти изображения могут быть приобретены в операционной. Имеются ограниченные данные о ИМТ пациента и связанном с этим облучении. Больше ежеразий организм habitus часто требует повышенной дозы излучения, чтобы проникнуть в мягкую ткань и может потребовать дополнительных воздействий, как дозировка оптимизирована интраоперации. Бивариатальная корреляция статистика обнаружила корреляцию Пирсона 0,358 междуИМТ и дозой флюороскопии (р 0,013), но значение 0,003 между ИМТ и флюороскопии времени (p 0,983), подтверждающие, что увеличение дозы радиации, а не увеличение времени, коррелировалсы с ИМТ.
Это исследование ограничено его ретроспективным дизайном. Кроме того, часто существует высокий спрос на интраоперативную КТ, и эти машины не всегда доступны, что приводит к "времени ожидания" для этой части операции. Координация внутриоперационной доступности КТ с помощью времени запуска OR может сократить общее время работы за счет сокращения "времени ожидания". Радиационное облучение, связанное с интраоперационной КТ, относительно фиксировано, однако флюороскопия представляет собой область для дальнейшего снижения радиационного облучения. Использование протоколов низких доз может быть использовано, но их жизнеспособность у пациентов с ожирением и многоуровневых MIS-TLIFs еще не проверена. Нас обнадеживает тот, что даже в этих предварительных данных среднее время флюороскопии 41,6 с очень благоприятно сравнимо с историческими отчетами; если учесть, что наше исследование включало два и три синтеза уровня, эти данные являются еще более многообещающими. Будущие исследования будут включать в себя обтекаемую связь с персоналом операционной и радиационными технологами, а также протоколы флюороскопии с низкими дозами.
В заключение, в этой статье, мы описываем опыт одного хирурга с использованием новой техники, включающей смесь интраоперационной КТ-управляемой навигации и традиционной флюороскопии при выполнении MIS TLIF. Такая методика представляет собой посредника в переходе исключительно к использованию навигации в будущем30,31,32. Одним из потенциальных преимуществ этого метода является снижение радиационного облучения пациента, а также хирурга. Предварительные результаты показывают обещание, и будущие исследования могут оказаться дальнейшие выгоды с этой техникой.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Д-р Аарон Кларк является консультантом Nuvasive. Доктор Пекмезчи, Сафаи и О, нечего раскрыть.
Acknowledgments
Мы хотели бы отметить UCSF Медицинский центр и отделение нейрохирургии за предоставленную нам возможность продолжить эту работу.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| O-arm intraoperative CT | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Stealth Navigation System | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Jamshidi Needles | for bone marrow biopsy | ||
| Cefazolin | antibiotic. | ||
| Vicryl Sutures | |||
| Steri-Strips | for skin closure | ||
| Telfa dressing | |||
| Tegaderm | for dressing | ||
| Jackson table | |||
| 15-blade | |||
| High-speed bone drill | |||
| Tubular dilator | |||
| K-wires | |||
| Reduction towers | |||
| TLIF retractor | |||
| 2 or 3 mm Kerrison rongeur | |||
| Woodson elevator | |||
| Disc shaver and distractor | |||
| Fluoroscopy | |||
| Allograft cellular bone matrix | |||
| Interbody cage | |||
| Rod | |||
| Soft lumbar brace | |||
| X-ray | |||
| Patient-controlled analgesia pump |
References
- Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
- Foley, K. T., Holly, L. T., Schwender, J. D. Minimally invasive lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 28, Suppl 15. S26-S35 (2003).
- Foley, K. T., Lefkowitz, M. A. Advances in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg. 49, 499-517 (2002).
- Schwender, J. D., Holly, L. T., Rouben, D. P., Foley, K. T. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. J Spinal Disord Tech. 18 Suppl, S1-S6 (2005).
- Lee, K. H., Yue, W. M., Yeo, W., Soeharno, H., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Eur Spine J. 21 (11), 2265-2270 (2012).
- Peng, C. W., Yue, W. M., Poh, S. Y., Yeo, W., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976). 34 (13), 1385-1389 (2009).
- Schizas, C., Tzinieris, N., Tsiridis, E., Kosmopoulos, V. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: evaluating initial experience. Int Orthop. 33 (6), 1683-1688 (2009).
- Seng, C., et al. Five-year outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: a matched-pair comparison study. Spine (Phila Pa 1976). 38 (23), 2049-2055 (2013).
- Shunwu, F., Xing, Z., Fengdong, Z., Xiangqian, F. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases. Spine (Phila Pa 1976). 35 (17), 1615-1620 (2010).
- Singh, K., et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion). Spine J. 14 (8), 1694-1701 (2014).
- Wong, A. P., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF): surgical technique, long-term 4-year prospective outcomes, and complications compared with an open TLIF cohort. Neurosurg Clin N Am. 25 (2), 279-304 (2014).
- Clark, J. C., Jasmer, G., Marciano, F. F., Tumialan, L. M. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusions and fluoroscopy: a low-dose protocol to minimize ionizing radiation. Neurosurg Focus. 35 (2), E8 (2013).
- Ringel, F., Villard, J., Ryang, Y. M., Meyer, B. Navigation, robotics, and intraoperative imaging in spinal surgery. Adv Tech Stand Neurosurg. 41, 3-22 (2014).
- Overley, S. C., Cho, S. K., Mehta, A. I., Arnold, P. M. Navigation and Robotics in Spinal Surgery: Where Are We Now. Neurosurgery. 80, S86-S99 (2017).
- Abdullah, K. G., et al. Radiation exposure to the spine surgeon in lumbar and thoracolumbar fusions with the use of an intraoperative computed tomographic 3-dimensional imaging system. Spine (Phila Pa 1976). 37 (17), E1074-E1078 (2012).
- Gelalis, I. D., et al. Accuracy of pedicle screw placement: a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand, fluoroscopy guidance and navigation techniques. Eur Spine J. 21 (2), 247-255 (2012).
- Nottmeier, E. W., Bowman, C., Nelson, K. L. Surgeon radiation exposure in cone beam computed tomography-based, image-guided spinal surgery. Int J Med Robot. 8 (2), 196-200 (2012).
- Park, P., Foley, K. T., Cowan, J. A., Marca, F. L. Minimally invasive pedicle screw fixation utilizing O-arm fluoroscopy with computer-assisted navigation: Feasibility, technique, and preliminary results. Surg Neurol Int. 1, 44 (2010).
- Van de Kelft, E., Costa, F., Vander Planken, D., Schils, F. A prospective multicenter registry on the accuracy of pedicle screw placement in the thoracic, lumbar, and sacral levels with the use of the O-arm imaging system and StealthStation Navigation. Spine (Phila Pa 1976). 37 (25), E1580-E1587 (2012).
- Kim, T. T., Johnson, J. P., Pashman, R., Drazin, D. Minimally Invasive Spinal Surgery with Intraoperative Image-Guided Navigation. Biomed Res Int. 2016, 5716235 (2016).
- Kim, M. C., Chung, H. T., Cho, J. L., Kim, D. J., Chung, N. S. Subsidence of polyetheretherketone cage after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Spinal Disord Tech. 26 (2), 87-92 (2013).
- Kim, C. W., et al. Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Using Expandable Technology: A Clinical and Radiographic Analysis of 50 Patients. World Neurosurg. 90, 228-235 (2016).
- Malham, G. M., Parker, R. M., Blecher, C. M., Seex, K. A. Assessment and classification of subsidence after lateral interbody fusion using serial computed tomography. J Neurosurg Spine. , 1-9 (2015).
- Safaee, M. M., Oh, T., Pekmezci, M., Clark, A. J. Radiation exposure with hybrid image-guidance-based minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Clin Neurosci. , (2017).
- Yu, E., Khan, S. N. Does less invasive spine surgery result in increased radiation exposure? A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 472 (6), 1738-1748 (2014).
- Villard, J., et al. Radiation exposure to the surgeon and the patient during posterior lumbar spinal instrumentation: a prospective randomized comparison of navigated versus non-navigated freehand techniques. Spine (Phila Pa 1976). 39 (13), 1004-1009 (2014).
- Tabaraee, E., et al. Intraoperative cone beam-computed tomography with navigation (O-ARM) versus conventional fluoroscopy (C-ARM): a cadaveric study comparing accuracy, efficiency, and safety for spinal instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 38 (22), 1953-1958 (2013).
- Theologis, A. A., Burch, S., Pekmezci, M. Placement of iliosacral screws using 3D image-guided (O-Arm) technology and Stealth Navigation: comparison with traditional fluoroscopy. Bone Joint J. 98-B. 98-B (5), 696-702 (2016).
- Mendelsohn, D., et al. Patient and surgeon radiation exposure during spinal instrumentation using intraoperative computed tomography-based navigation. Spine J. 16 (3), 343-354 (2016).
- Shin, B. J., Njoku, I. U., Tsiouris, A. J., Hartl, R. Navigated guide tube for the placement of mini-open pedicle screws using stereotactic 3D navigation without the use of K-wires: technical note. J Neurosurg Spine. 18 (2), 178-183 (2013).
- Lian, X., et al. Total 3D Airo(R) Navigation for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion. Biomed Res Int. 2016, 5027340 (2016).
- Navarro-Ramirez, R., et al. Total Navigation in Spine Surgery; A Concise Guide to Eliminate Fluoroscopy Using a Portable Intraoperative Computed Tomography 3-Dimensional Navigation System. World Neurosurg. 100, 325-335 (2017).
