Medicine

न्यूनतम इनवेसिव Transforaminal इंटरबॉडी फ्यूजन के लिए कोन बीम इंट्राऑपरेटिव कम्प्यूटेड टॉमोग्राफी-आधारित छवि मार्गदर्शन

Published: August 6, 2019 doi: 10.3791/57830

Michael Safaee¹, Taemin Oh¹, Murat Pekmezci², Aaron J. Clark¹

¹Department of Neurological Surgery, University of California, San Francisco, ²Department of Orthopedic Surgery, University of California, San Francisco

Summary

इस लेख का उद्देश्य न्यूनतम इनवेसिव transforaminal interbody संलयन के लिए छवि मार्गदर्शन प्रदान करना है.

Abstract

Transforaminal काठ का अंतर शरीर संलयन (TLIF) आमतौर पर रीढ़ की हड्डी में एक प्रकार का रोग, अपक्षयी डिस्क रोग, और स्पॉन्डिलिसथेसिस के उपचार के लिए प्रयोग किया जाता है। न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी (एमआईएस) दृष्टिकोण अनुमानित रक्त हानि में एक संबद्ध कमी के साथ इस तकनीक के लिए लागू किया गया है (EBL), अस्पताल में रहने की लंबाई, और संक्रमण की दर, जबकि पारंपरिक खुली सर्जरी के साथ परिणामों के संरक्षण. पिछले एमआईएस TLIF तकनीक महत्वपूर्ण fluoroscopy शामिल है कि विषयों रोगी, सर्जन, और ऑपरेटिंग रूम स्टाफ विकिरण जोखिम के गैर-trivial स्तर के लिए, विशेष रूप से जटिल बहु स्तरीय प्रक्रियाओं के लिए. हम एक तकनीक है कि एक intraoperative गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन का इस्तेमाल प्रस्तुत पेडिकल शिकंजा की नियुक्ति में सहायता करने के लिए, पिंजरे की नियुक्ति की पुष्टि के लिए पारंपरिक फ्लोरोस्कोपी के बाद. मरीजों को मानक फैशन में तैनात कर रहे हैं और एक संदर्भ चाप पीछे बेहतर iliac रीढ़ (पीएसआईएस) intraoperative सीटी स्कैन के बाद में रखा गया है. यह प्रत्येक पक्ष पर एक इंच त्वचा चीरा के माध्यम से पेडिकल शिकंजा की छवि मार्गदर्शन आधारित नियुक्ति के लिए अनुमति देता है. पारंपरिक एमआईएस-TLIF है कि इस चरण के दौरान महत्वपूर्ण fluoroscopic इमेजिंग की आवश्यकता के विपरीत, आपरेशन अब रोगी या ऑपरेटिंग रूम स्टाफ के लिए किसी भी अतिरिक्त विकिरण जोखिम के बिना किया जा सकता है. फेस्टेक्टॉमी और डिस्कोक्टॉमी के पूरा होने के बाद, अंतिम TLIF पिंजरे प्लेसमेंट फ्लोरोस्कोपी के साथ की पुष्टि की है. इस तकनीक ऑपरेटिव समय कम करने और कुल विकिरण जोखिम को कम करने की क्षमता है.

Introduction

TLIF कई उपलब्ध विकल्पों में से एक है जब अपक्षयी डिस्क रोग और spondylolisthesis के लिए interbody संलयन पर विचार. TLIF तकनीक शुरू में अधिक पारंपरिक पीछे पीछे काठ का अंतर शरीर संलयन (PLIF) दृष्टिकोण के साथ जुड़े जटिलताओं के जवाब में विकसित किया गया था. अधिक विशेष रूप से, TLIF तंत्रिका तत्वों के वापसी कम से कम, जिससे तंत्रिका जड़ चोट के जोखिम के साथ ही dural आँसू के जोखिम को कम करने, जो लगातार मस्तिष्कमेरु द्रव रिसाव के लिए नेतृत्व कर सकते हैं. एकतरफा दृष्टिकोण के रूप में, टीएलआईएफ तकनीक भी पीछे के तत्वों¹के सामान्य शरीर रचना विज्ञान के बेहतर संरक्षण का खर्च वहन करती है। TLIF या तो खुला प्रदर्शन किया जा सकता है (O-TLIF) या न्यूनतम इनवेसिव (MIS-TLIF), और एमआईएस-TLIF काठ का अपक्षयी रोग और spondylolisthesis के लिए एक बहुमुखी और लोकप्रिय उपचार साबित हो गया है²^,³^,⁴. ओ-TLIF की तुलना में, एमआईएस-TLIF कम रक्त हानि, कम अस्पताल में रहने, और कम मादक उपयोग के साथ संबद्ध किया गया है; रोगी की रिपोर्ट और रेडियोग्राफिक परिणाम उपाय भी खुले और एमआईएस दृष्टिकोण के बीच समान हैं, इस प्रकार सुझाव एमआईएस-TLIF एक समान रूप से प्रभावी है लेकिन संभावित रूप से कम रुग्ण प्रक्रिया⁵^,⁶^,⁷^, ⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹.

हालांकि, पारंपरिक एमआईएस तकनीक की लगातार सीमा फ्लोरोस्कोपी पर भारी निर्भरता है जो रोगी, सर्जन, और ऑपरेटिंग रूम स्टाफ को गैर-trivial विकिरण खुराक और फ्लोरोस्कोपी समय से लेकर 46-147 s¹²को उजागर करता है। हाल ही में, तथापि, intraoperative सीटी निर्देशित नेविगेशन के उपयोग का अध्ययन किया गया है, कई अलग अलग प्रणालियों के साथ उपलब्ध है और O-arm/STEALTH, Airo मोबाइल, और Stryker स्पाइनल नेविगेशन सिस्टम सहित साहित्य में वर्णित है. ¹³ ^, ¹⁴ इस प्रकार की नेविगेट तकनीक को सटीक पेडिकल स्क्रू प्लेसमेंट के परिणामस्वरूप दिखाया गया है, जबकि सर्जन को विकिरण जोखिम को कम करते हुए¹⁵^,¹⁶,¹⁷^,¹⁸^, ¹⁹. इस लेख में, हम एमआईएस-TLIF के लिए एक उपन्यास तकनीक प्रस्तुत करते हैं जो छवि-निर्देश-आधारित पेडिकल स्क्रू प्लेसमेंट का उपयोग करता है जिसके बाद पारंपरिक फ्लोरोस्कोपी के साथ पिंजरे और रॉड प्लेसमेंट का उपयोग किया जाता है। इस रणनीति की गति और pedicle पेंच प्लेसमेंट की सटीकता को बढ़ाने की क्षमता है, जबकि दोनों रोगी और ऑपरेटिंग रूम स्टाफ के लिए विकिरण जोखिम को कम से कम.

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Protocol

सभी प्रक्रियाओं और अनुसंधान गतिविधियों संस्थागत समीक्षा बोर्ड अनुमोदन के साथ प्रदर्शन किया गया (CHR #17-21909).

1. पूर्व ऑपरेटिव तैयारी

रोगी में सामान्य संज्ञाहरण प्रेरित, और छाती सिलेंडर और हिप पैड के साथ जैक्सन की मेज पर प्रवण रोगी की स्थिति.
तैयारी और सामान्य बाँझ फैशन में रोगी की पीठ कपड़ा.

2. सर्जिकल प्रक्रिया

योजना बनाई TLIF के पक्ष में PSIS contralateral पर एक #15 ब्लेड का उपयोग कर एक छोटे से चाकू चीरा बनाओ.
अस्थि मज्जा श्रुतित फसल के लिए निलम में चाकू चीरा के माध्यम से एक बायोप्सी सुई रखें (चित्र 1A) . नेविगेशन संदर्भ फ्रेम को पीएसआईएस में एक प्रक्षेप पथ में चलाएं जो संदर्भ चाप को अवर और मध्यस्थ रखता है, जिससे एस 1 पेडिकल पेंच के मानक प्रक्षेप पथ के साथ हस्तक्षेप से बचा जासकताहै ( चित्र 1 ख )।
संदर्भ चाप उजागर के साथ एक बाँझ कपड़ा के साथ घाव कवर और एक intraoperative सीटी स्कैन प्रदर्शन करते हैं।
नेविगेशन प्रणाली का उपयोग करके योजना पेडिकल पेंच ट्रैजक्यूरीज (चित्र 1C); वे आम तौर पर कर रहे हैं 3.5 सेमी एकल स्तर संलयन के लिए प्रत्येक पक्ष पर एक इंच चीरा के माध्यम से midline के लिए पार्श्व (1.5 इंच दो स्तरों के लिए, और तीन स्तरों के लिए 1.75 इंच).
pedicles cannulate और इन tracectories चिह्नित करने के लिए कश्मीर तारों का उपयोग करने के लिए एक नेविगेट ड्रिल गाइड और 2-3 मिमी बिट और उच्च गति ड्रिल का उपयोग करें।
TLIF के विपरीत पक्ष पर कश्मीर तारों पर कमी टावरों के साथ cannulated पेडिकल शिकंजा रखें.
पहले ट्यूबलर विस्फारक का उपयोग करते हुए डिस्क स्थान के साथ प्रक्षेप पथ का निर्धारण करें जो नेविगेशन प्रणाली का उपयोग करके उन्मुख है (चित्र 1D)। TLIF रिट्रैक्टर, जो बिस्तर पर घुड़सवार एक आत्म बनाए रखने हाथ से जुड़ा हुआ है के बाद अतिरिक्त विस्फारण प्लेस.
नेविगेशन के माध्यम से आकुंचक स्थिति की पुष्टि करें.
माइक्रोस्कोप के तहत मानक फैशन में लेमिनेटोटॉमी, फ्लेवेक्टॉमी, और facetectomy प्रदर्शन करते हैं।
1. लेमिनोटोमी और फेस्टेक्टॉमी करने के लिए एक उच्च गति ड्रिल का उपयोग करें; अगर सिर्फ एक laminotomy वांछित है, सामने संयुक्त में ड्रिलिंग से बचने के लिए पीछे स्तंभ के संरचनात्मक अखंडता की रक्षा के लिए.
2. सुनिश्चित करें कि लेमिनेटोमी की पार्श्व सीमा पहलू संयुक्त का मध्यस्थ पहलू है, जबकि लेमिनेटोमी की मध्य सीमा पटल की मध्य धार होनी चाहिए। ड्यूरा से लिगामेंटम फ्लेवम को अलग करने के लिए वुड्सन लिफ्ट का उपयोग करें। एक बार यह हासिल की है, एक 2 या 3 मिमी Kerrison rongeurs का उपयोग करने के लिए स्नायुबंधन flavum हटा दें.
  नोट: नेविगेशन pedicle के उल्लंघन के बिना अधिकतम सुरक्षित decompression के लिए अनुमति देता है (चित्र 1 डी,ई)
यदि contralateral decompression की जरूरत है, मध्य रेखा भर में आकुंचनशील कोण और contralateral पटल के नीचे हटा दें, लिगामेंट फ्लावम, और hypertrophic पहलू कैप्सूल एक 2 या 3 मिमी Kerrison rongeur का उपयोग कर.
एक सुरक्षित और पूरी तरह से discectomy की सुविधा के लिए डिस्क अंतरिक्ष के साथ प्रक्षेप वक्र की पहचान करने के लिए फिर से नेविगेशन का प्रयोग करें.
शेवर्स और डिस्कर्सर्स के साथ डिस्क स्पेस तैयार करें।
डिस्कोक्टॉमी को पूरा करने पर, अंत प्लेट्स के संरक्षण को सुनिश्चित करने के लिए इंटरबॉडी पिंजरे परीक्षण प्लेसमेंट के दौरान आवश्यक व्याकुलता की डिग्री को विकर्षण की कल्पना करने के लिए आंतरायिक फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करें (चित्र 2क)।
ऑपरेशन की शुरुआत में काटा autologous अस्थि मज्जा aspirate के साथ allograft सेलुलर हड्डी मैट्रिक्स मिक्स और ध्यान से डिस्क अंतरिक्ष में पैक.
इंटरबॉडी पिंजरे डालें (पॉलीथेरेथरकेटोन [पीक]), और पार्श्व और एंटेरियो-पोस्टर (एपी) फ्लोरोस्कोपी (चित्र2बी)के माध्यम से अपनी स्थिति की पुष्टि करें।
TLIF पूरा हो गया है एक बार, शेष पेडिकल शिकंजा जगह है.
ध्यान से पृष्ठीय काठ फासिया के नीचे पेंच सिर के माध्यम से एक पूर्व तुला छड़ी ड्राइव. पर्याप्त छड़ लंबाई की पुष्टि करने के लिए आवधिक फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करें।
सेट शिकंजा लॉक करने से पहले लॉर्डोसिस को प्रेरित करने के लिए छड़ों को धीरे से संपीड़ित करें।
बंद करने से पहले एक अंतिम फ्लोरोस्कोपी प्राप्त करें।
एक 0 polyglactin 910 सीवन के साथ thoracodorsal फासिया बंद करें, 3-0 polyglactin 910 के साथ चमड़े के नीचे ऊतक बंद करो, और त्वचा बंद स्ट्रिप्स के साथ त्वचा किनारों अनुमानित. एक पानी तंग ड्रेसिंग लागू करें.

3. पोस्ट सर्जिकल केयर

पश्चात दिन 1 पर रोगियों को एक नरम काठ का ब्रेस के साथ, और निर्वहन से पहले खड़े 36 इंच के एक्स-रे प्राप्त करें (चित्र 2C)।
रोगियों को रात भर morphine या hydromorphone के साथ एक रोगी नियंत्रित analgesia (पीसीए) पंप प्रदान करें और पश्चात दिन 1 पर ambulate.
पहले दिन मौखिक दर्द दवाओं के लिए संक्रमण रोगियों और पश्चात दिन पर निर्वहन 2-3 में अनुवर्ती के साथ 6 सप्ताह.

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Representative Results

पचास रोगियों को एक ही सर्जन (एसी) के तहत इस तकनीक के साथ सर्जरी की गई। औसत उम्र 53 साल (सीमा 29-84 साल) 30 महिलाओं और 20 पुरुषों के साथ था. निम्नलिखित विकृति के साथ प्रस्तुत मरीजों: रीढ़ की हड्डी में एक प्रकार का रोग (एन जेड 45), स्पॉन्डिलोलिस्थेसिस (एन जेड 29), पहलू अल्सर (एन जेड 5), अपक्षयी स्कोलियोसिस (एन जेड 3), और कैडा इक्विना सिंड्रोम (एन जेड 1)। लक्षण 42 मामलों में पीठ और पैर में दर्द थे, 2 मामलों में अकेले पीठ दर्द, और 6 मामलों में कम extremity रेडिकुलोपैथी. 10 मामलों में, रोगियों को पैथोलॉजी के स्तर पर पिछली सर्जरी से गुजरना पड़ा था। परिणाम तालिका 1में सारांशित किए गए हैं।

25 मामलों में एक बाईं ओर के दृष्टिकोण का उपयोग किया गया था और 25 मामलों में दाईं ओर। वहाँ 33 एकल स्तर संलयन, 15 दो स्तर संलयन, और 2 तीन स्तर संलयन थे. फ्यूजन स्तर इस प्रकार थे: L4-5 (n $35), L5-S1 (n $27), L3-4 (n $7), और L2-3 (n $2). औसत पिंजरे ऊंचाई 10.2 मिमी था. औसत ऑपरेटिव समय 240 मिनट था और औसत EBL 80 एमएल था. जुड़े स्तरों की संख्या की तुलना करते समय ऑपरेटिव समय में एक महत्वपूर्ण अंतर था; एकल स्तर के लिए 200 मिनट, दो स्तरों के लिए 306 मिनट, और तीन स्तरों के लिए 393 मिनट(पी एंड एलटी; 0.001)। औसत विकिरण खुराक 62.0 mGy था, intraoperative सीटी स्कैन से 35.3 mGy और fluoroscopy से 26.2 mGy के साथ. फ्लोरोस्कोपी की औसत अवधि 42.2 s थी, जिसमें इंट्राऑपरेटिव सीटी स्कैन से 5.2 s और पारंपरिक फ्लोरोस्कोपी से 37.1 s थे। सर्जरी के बाद रहने की औसत लंबाई 3 दिन (रेंज 1-7 दिन) थी। परिणाम तालिका 2में सारांशित किए गए हैं।

चित्र 1 : एमआईएस-TLIF के लिए सीटी आधारित नेविगेशन. अस्थि मज्जा बायोप्सी सुई को अस्थि मज्जा श्वेशक (ए) को काटने के लिए इलियम में एक चाकू चीरा के माध्यम से रखा जाता है . नेविगेशन संदर्भ फ्रेम एक प्रक्षेप पथ है कि चाप अवर और मध्यस्थ S1 पेडिकल शिकंजा ( बी) केमानक पथ के साथ हस्तक्षेप से बचने के लिए स्थानों में पीछे बेहतर iliac रीढ़ में रखा गया है. पेडिकल पेंच ट्रैजेक्टरी नेविगेशन प्रणाली (सी) का उपयोग करकल्पना कर रहे हैं। डिस्क स्थान के साथ प्रक्षेप पथ नेविगेशन द्वारा पहले ट्यूबलर विस्फारक का उपयोग करके निर्धारित किया जाता है (डी) . intraoperative नेविगेशन का उपयोग बेहतर के स्थान की पहचान करके अधिक से अधिक सुरक्षित decompression के लिए अनुमति देता है (ई) और अवर (एफ) pedicles. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

चित्र 2 : इंटरबॉडी पिंजरे प्लेसमेंट के लिए इंट्राऑपरेटिव फ्लोरोस्कोपी। फ्लोरोस्कोपी का उपयोग एंडप्लेट तैयारी और विकर्षण के दौरान उचित ऊंचाई बहाली सुनिश्चित करने और एंडप्लेट (ए) के उल्लंघन से बचने के लिए किया जाता है। इमेजिंग का उपयोग उपयुक्त अंतिम स्थिति (बी) की पुष्टि करने के लिए किया जाता है। स्थायी 36 इंच के एक्स-रे (कम्बर क्षेत्र दिखाया गया) निर्वहन से पहले सभी रोगियों पर प्राप्त कर रहे हैं (सी) . कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.

चर	एन जेड 50
उम्र
मीन (सीमा)	53 (29-84)
लिंग
पुरुष	20 (40%)
महिला	30 (60%)
बीएमआई
मीन (सीमा)	30 (21-41)
पैथोलॉजी
स्टेनोसिस	45 (90%)
स्पॉन्डिलिसथेसिस	29 (58%)
फेक पुटी	5 (10%)
Scoliosis	3 (6%)
काडा इक्विना	1 (2%)
लक्षण स्थान
वापस	2 (4%)
पैर	6 (12%)
दोनों	42 (84%)
पिछली सर्जरी	10 (20%)

तालिका 1: रोगी जनसांख्यिकी.

चर	एन जेड 50
दृष्टिकोण
बाएँ	25 (50%)
सही	25 (50%)
जुड़े स्तरों की संख्या
एक	33 (66%)
दो	15 (30%)
तीन	2 (4%)
स्तर जुड़े
एल 2/	2
L3/4	7
एल 4/	35
L5/S1*	27
पिंजरे की ऊंचाई (मिमी)	10.2 (7-14)
अनुमानित रक्त हानि (एमएल)	80 (10-550)
ऑपरेटिव समय (न्यूनतम)	240 (88-412)
विकिरण खुराक (mGy)
इंट्राऑपरेटिव सीटी	35.3 (21.5-68.7)
फ्लोरोस्कोपी	26.5 (4.3-64.3)
कुल	62.0 (28.9-120.7)
विकिरण जोखिम (सेक)
इंट्राऑपरेटिव सीटी	5.2 (1.0-24.5)
फ्लोरोस्कोपी	37.1 (8.7-94.6)
कुल	42.2 (12.2-100.0)
रहने की लंबाई (दिन)	3.1 (1-7)
* L5/L6 इंटरबॉडी संलयन के साथ एक रोगी

तालिका 2: सर्जिकल विशेषताओं.

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Discussion

वर्णित प्रक्रिया के लिए कई महत्वपूर्ण कदम हैं। पहला महत्वपूर्ण कदम पंजीकरण की प्रक्रिया है। संदर्भ चाप ठोस हड्डी में रखा जाना चाहिए और उचित रूप से उन्मुख होना चाहिए अगर जरूरत S1 पेडिकल स्क्रू प्लेसमेंट के साथ हस्तक्षेप से बचने के लिए. दूसरा महत्वपूर्ण कदम एक intraoperative सीटी स्कैन किया जाता है के बाद नेविगेशन की सटीकता को बनाए रखने है, जो सामान्य शारीरिक संरचनाओं की पहचान करने और सही स्थिति की पुष्टि करके किया जा सकता है. सटीकता समय-समय पर सत्यापित किया जाना चाहिए। शायद वर्णित तकनीक की सीमाओं में से एक यह है कि नेविगेशन अनजाने में एक ऑपरेशन के बीच में बदला जा सकता है. पंजीकरण ऑपरेटिंग टेबल पर एक निश्चित रोगी की स्थिति से प्राप्त होता है। एक परिणाम के रूप में, रोगी या संदर्भ फ्रेम ही के किसी भी translational आंदोलन नाटकीय रूप से नेविगेशन की सटीकता को प्रभावित कर सकते हैं. महान सावधानी विशेष रूप से किसी भी नीचे बलों को लागू करते समय लिया जाना चाहिए (जैसे पेडिकल शिकंजा की नियुक्ति के दौरान के रूप में)²⁰. फिर भी, अगर वहाँ सटीकता के बारे में कोई चिंता कर रहे हैं, सर्जन नेविगेशन के उच्च निष्ठा सुनिश्चित करने के लिए पंजीकरण दोहराने में संकोच नहीं करना चाहिए.

एक अन्य महत्वपूर्ण कदम इंटरबॉडी पिंजरे प्लेसमेंट के लिए डिस्क एंडप्लेटकी की तैयारी है, क्योंकि एंडप्लेट का उल्लंघन नहीं किया जाना चाहिए, जिसके परिणामस्वरूप पिंजरे में कमी हो सकती है। एमआईएस-TLIF में पीक पिंजरे की कमी की दर 15%²¹के रूप में उच्च हो सकता है, इस प्रकार पिंजरे फिट अनुकूलन नाटकीय रूप से प्रवास के जोखिम को कम कर सकते हैं, कमी, और पतन; एंडप्लेट संरक्षण इस लक्ष्य को प्राप्त करने के लिए महत्वपूर्ण है²²^,²³. विरामी फ्लोरोस्कोपी व्याकुलता और अंत प्लेट संरक्षण की मात्रा कल्पना करने के लिए इस बिंदु पर सहायक हो सकता है। अंतिम फ्लोरोस्कोपी भी संतोषजनक पिंजरे की स्थिति और स्थान²⁴की पुष्टि करने के लिए किया जा सकता है . उस तरीके से, fluoroscopy इस तकनीक के लिए एक महत्वपूर्ण उपकरण रहता है, विशेष रूप से discectomy के दौरान, व्याकुलता, और पिंजरे प्लेसमेंट. जबकि छवि मार्गदर्शन नेविगेशन pedicle पेंच प्लेसमेंट के लिए अनुमति देता है, आंतरायिक fluoroscopy discectomy के दौरान एंडप्लेट संरक्षण का मूल्यांकन और उचित पिंजरे प्रक्षेप वक्र और अंतिम स्थान की पुष्टि करने के लिए एक "वास्तविक समय" दृश्य प्रदान करता है.

नेविगेशन पंजीकरण त्रुटियों के अलावा, प्रस्तावित तकनीक के लिए एक और सीमा यह है कि समकालीन नेविगेशन प्रोटोकॉल guidewire नेविगेशन के लिए मौजूद नहीं है. यह कशेरुकी शरीर के पिछले गहरी guidewire थ्रेडिंग और इंट्रा पेट की चोट के कारण एक सैद्धांतिक जोखिम की ओर जाता है. आदेश में इस जोखिम को कम करने के लिए, हम कई इंच से वापस guidewire खींच की सिफारिश के बाद समीपस्थ पेडिकल²⁰cannulating .

इस बात पर आम सहमति है कि फ्लोरोस्कोपी^परनिर्भरता के कारण पारंपरिक खुली तकनीकों की तुलना में एमआईएस तकनीकों में वृद्धि विकिरण जोखिम से संबंधित होती है . विकिरण जोखिम को कम करने और ऑपरेटिव समय को कम करने के लिए रणनीतियों का विकास करना परिणामों में सुधार करने के लिए महत्वपूर्ण है , जबकि विकिरण के खतरों को कम करने के लिए²⁵. नेविगेशन के लिए intraoperative सीटी स्कैन शामिल लगातार फ्लोरोस्कोपी के लिए आवश्यकता के बिना पेडिकल शिकंजा की नियुक्ति के लिए अनुमति देता है। Villard एट अल ने पाया कि मुक्तहस्त तकनीक का उपयोग कर विकिरण जोखिम लगभग 10 बार रोगियों के एक सहगण में नेविगेशन निर्देशित तकनीक के साथ की तुलना में अधिक था, जो मानक खुले पीछे काठ का इंस्ट्रूमेंटेशन²⁶लिया . Tabaree एट अल. प्रदर्शन किया है कि ओ हाथ के उपयोग सी हाथ के रूप में इसी तरह के उल्लंघन दर के परिणामस्वरूप, और विकिरण जोखिम सर्जन के लिए कम किया गया था, लेकिन रोगी के लिए वृद्धि हुई²⁷. iliosacral पेंच प्लेसमेंट के लिए एक और cadaveric अध्ययन में, Theologis एट अल. पुष्टि की है कि ओ हाथ के उपयोग से रोगी के लिए विकिरण जोखिम बढ़ जाती है²⁸.

इस पांडुलिपि में वर्णित तकनीक के साथ जुड़े विकिरण जोखिम पर सीमित डेटा हैं; पिछले अध्ययन सेकंड में कुल fluoroscopy समय के रूप में वर्तमान विकिरण जोखिम, जबकि इन डेटा के बहुत एमआईएस-TLIF करने के लिए पारंपरिक खुले TLIF तुलना अध्ययन से उत्पन्न कर रहे हैं. पेडिकल स्क्रू प्लेसमेंट के लिए छवि-निर्देश का उपयोग करके, हमने ऐतिहासिक अध्ययनों की तुलना में कुल फ्लोरोस्कोपिक समय में कमी पाई (42 s 45-105 s की तुलना में)। इसके अलावा, हमारे अध्ययन में औसत विकिरण खुराक था 62.0 mGy intraoperative सीटी स्कैन के लिए लेखांकन के साथ 57% (35.4 mGy) विकिरण जोखिम के; यह मेंडेलसोहन एट अल द्वारा किए गए एक अध्ययन की तुलना में है, जहां रीढ़ की हड्डी के इंस्ट्रूमेंटेशन के दौरान नेविगेशन के लिए इंट्राऑपरेटिव सीटी ने रोगी को कुल विकिरण खुराक में 8.74 गुना²⁹की वृद्धि की। तथापि, विकिरण में कमी यह देखते हुए कि छवि अधिग्रहण उपकरण परिवहन से संबंधित विलंब में परिणाम कर सकते हैं और कुछ मामलों में छवि अधिग्रहण के कई दौर के लिए की आवश्यकता ऑपरेटिव समय में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ था. इस तकनीक के परिणाम EBL और रहने की लंबाई के संबंध में ऐतिहासिक अध्ययन के लिए अनुकूल तुलना.

हमारे दृष्टिकोण के लिए एक लाभ यह है कि कुछ मामलों में, यह preoperative सीटी स्कैन के लिए की जरूरत समाप्त के बाद से इन छवियों ऑपरेटिंग कमरे में प्राप्त किया जा सकता है. रोगी बीएमआई और जुड़े विकिरण जोखिम पर सीमित डेटा कर रहे हैं. बड़े शरीर habitus अक्सर वृद्धि हुई विकिरण खुराक की आवश्यकता के लिए नरम ऊतक घुसना और अतिरिक्त जोखिम की आवश्यकता हो सकती है के रूप में खुराक intraoperatively अनुकूलित है. द्विचर सहसंबंध आँकड़े बीएमआई और फ्लोरोस्कोपी खुराक के बीच 0.358 के एक Pearson सहसंबंध पाया (p$0.013), लेकिन बीएमआई और फ्लोरोस्कोपी समय के बीच 0.003 का एक मूल्य (p$0.983), पुष्टि है कि वृद्धि हुई विकिरण खुराक, समय नहीं बढ़ा, बीएमआई के साथ सहसंबद्ध था.

यह अध्ययन इसके पूर्वव्यापी डिजाइन द्वारा सीमित है। साथ ही, वहाँ अक्सर intraoperative सीटी स्कैन के लिए एक उच्च मांग है और इन मशीनों हमेशा उपलब्ध नहीं हैं, एक "प्रतीक्षा समय" कार्रवाई के इस भाग के लिए जिसके परिणामस्वरूप. OR प्रारंभ समय के साथ intraoperative सीटी स्कैन उपलब्धता समन्वय "प्रतीक्षा समय" को कम करके कुल ऑपरेटिव समय को छोटा करने की क्षमता है। intraoperative सीटी स्कैन के साथ जुड़े विकिरण जोखिम अपेक्षाकृत तय है, तथापि, fluoroscopy आगे विकिरण जोखिम में कमी के लिए एक क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करता है. कम खुराक प्रोटोकॉल का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन मोटापे से ग्रस्त रोगियों और बहुस्तरीय एमआईएस-TLIFs में उनकी व्यवहार्यता अभी तक मान्य नहीं है. हमें प्रोत्साहित किया जाता है कि इन प्रारंभिक आंकड़ों में भी, 41.6 s के औसत फ्लोरोस्कोपी समय ऐतिहासिक रिपोर्टों की तुलना में बहुत अनुकूल है; जब विचार है कि हमारे अध्ययन दो और तीन स्तर संलयन शामिल हैं, इन आंकड़ों को और भी अधिक आशाजनक हैं. भविष्य के अध्ययन ऑपरेटिंग रूम स्टाफ और विकिरण प्रौद्योगिकीविदों के साथ सुव्यवस्थित संचार के साथ ही कम खुराक फ्लोरोस्कोपी प्रोटोकॉल को शामिल किया जाएगा।

अंत में, इस लेख में, हम एक एकल सर्जन एक उपन्यास तकनीक का उपयोग कर एक एकल सर्जन अनुभव का वर्णन intraoperative सीटी निर्देशित नेविगेशन और पारंपरिक fluoroscopy का एक मिश्रण शामिल जब एक एमआईएस TLIF प्रदर्शन. इस प्रकार की तकनीक भविष्य^{में 30}^,³¹^,³²में विशेष रूप से नेविगेशन का प्रयोग करने की दिशा में संक्रमण में मध्यस्थ का प्रतिनिधित्व करती है . इस तकनीक के संभावित लाभों में से एक रोगी के साथ-साथ सर्जन के लिए विकिरण जोखिम में कमी है। प्रारंभिक परिणाम वादा दिखाने के लिए, और भविष्य के अध्ययन इस तकनीक के साथ आगे लाभ साबित हो सकता है.

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Disclosures

डॉ हारून क्लार्क Nuvasive के लिए एक सलाहकार है. डॉ Pekmezci, Safaee, और ओह खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है.

Acknowledgments

हम हमें इस प्रयास को आगे बढ़ाने के लिए अनुमति देने के लिए UCSF चिकित्सा केंद्र और न्यूरोसर्जरी विभाग को स्वीकार करना चाहते हैं.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
O-arm intraoperative CT	Medtronic, Minneapolis, MN
Stealth Navigation System	Medtronic, Minneapolis, MN
Jamshidi Needles			for bone marrow biopsy
Cefazolin			antibiotic.
Vicryl Sutures
Steri-Strips			for skin closure
Telfa dressing
Tegaderm			for dressing
Jackson table
15-blade
High-speed bone drill
Tubular dilator
K-wires
Reduction towers
TLIF retractor
2 or 3 mm Kerrison rongeur
Woodson elevator
Disc shaver and distractor
Fluoroscopy
Allograft cellular bone matrix
Interbody cage
Rod
Soft lumbar brace
X-ray
Patient-controlled analgesia pump