Summary
Syftet med denna artikel är att ge bild-vägledning för minimalt invasiva transforaminal interbody fusion.
Abstract
Transforaminal ländryggen interbody fusion (TLIF) används ofta för behandling av spinal stenos, degenerativ disksjukdom, och spondylolistes. Minimalinvasiv kirurgi (MIS) metoder har tillämpats på denna teknik med en tillhörande minskning av beräknad blodförlust (EBL), längd sjukhusvistelse, och infektionsfrekvens, samtidigt som resultaten med traditionell öppen kirurgi. Tidigare MIS TLIF tekniker innebär betydande fluoroskopi som utsätter patienten, kirurgen och operationssalen personal till icke-triviala nivåer av strålningsexponering, särskilt för komplexa multi-level förfaranden. Vi presenterar en teknik som utnyttjar en intraoperativ datortomografi (CT) Skanna till stöd i placeringen av BLOMSTJÄLK skruvar, följt av traditionell fluoroskopi för bekräftelse av buren placering. Patienterna är placerade i standard mode och en referens båge placeras i den bakre överlägsna iliaca ryggraden (PSIS) följt av intraoperativ datortomografi. Detta möjliggör bild-vägledning-baserad placering av BLOMSTJÄLK skruvar genom en en-tums hud snitt på varje sida. Till skillnad från traditionella MIS-TLIF som kräver betydande fluoroskopisk avbildning under detta skede, kan operationen nu utföras utan någon extra strålningsexponering för patienten eller operationssalen personal. Efter avslutad facetectomy och Discectomy, slutliga TLIF Cage placering bekräftas med fluoroskopi. Denna teknik har potential att minska den operativa tiden och minimera den totala strålningsexponeringen.
Introduction
Den TLIF är ett av flera alternativ som finns när man överväger interbody fusion för degenerativ disksjukdom och spondylolistes. Den TLIF tekniken utvecklades ursprungligen som svar på komplikationer i samband med den mer traditionella posterior ländryggen interbody fusion (PLIF) strategi. Mer specifikt, TLIF minimerade återdragning av neurala element, vilket minskar risken för nerv roten skada samt risken för dural tårar, vilket kan leda till ihållande cerebrospinalvätska läcka. Som ett ensidigt tillvägagångssätt ger TLIF-tekniken också bättre bevarande av den normala anatomin av de bakre elementen1. Den tlif kan utföras antingen öppna (O-tlif) eller minimalt invasiva (MIS-tlif), och mis-tlif har visat sig vara en mångsidig och populär behandling för ländryggen degenerativ sjukdom och spondylolistes2,3,4. Jämfört med O-TLIF har MIS-TLIF förknippats med minskad blodförlust, kortare sjukhusvistelse och mindre narkotisk användning; patientrapporterade och radiologiska resultatåtgärder är också likartade mellan öppna och mis-metoder, vilket tyder på mis-tlif är ett lika effektivt men potentiellt mindre sjuklig förfarande5,6,7, 8,9,10,11.
Men en frekvent begränsning av den traditionella MIS-tekniken är det tunga beroendet av genomlysning som utsätter patienten, kirurgen och operationssalen personal till icke-triviala stråldoser och fluoroskopi tid som sträcker sig från 46-147 s12. På senare tid har dock användningen av intraoperativ CT-guidad navigering studerats, med flera olika system tillgängliga och beskrivs i litteraturen inklusive O-arm/STEALTH, Airo Mobile, och stryker spinal navigationssystem. 13 , 14 denna typ av navigerad teknik har visat sig resultera i noggrann placering av BLOMSTJÄLK skruv och minimerar även strålningsrisken för kirurgen15,16,17,18, 19. i denna artikel presenterar vi en ny teknik för mis-tlif som utnyttjar bild-Guidance-baserade BLOMSTJÄLK skruvplacering följt av Cage och Rod placering med traditionell fluoroskopi. Denna strategi har potential att öka hastigheten och noggrannheten hos BLOMSTJÄLK skruvplacering samtidigt minimera strålningsexponeringen för både patienten och operationssalen personal.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Alla förfaranden och forskningsaktiviteter utfördes med ett institutionellt gransknings nämndens godkännande (CHR #17-21909).
1. preoperativ förberedelse
- Inducera narkos hos patienten, och placera patienten benägen på Jackson bordet med bröstet stärka och höft kuddar.
- Förbered och drapera patientens rygg på vanligt sterilt sätt.
2. kirurgiskt ingrepp
- Gör en liten stab snitt med hjälp av en #15-Blade över PSIS kontralaterala till sidan av den planerade tlif.
- Placera en biopsinål genom knivhugg snittet i Ilium att skörda benmärg aspirera (figur 1a). Kör navigeringsreferens ramen i PSIS i en bana som placerar referens bågen underlägsen och mediala, vilket undviker interferens med standard banan för en S1 BLOMSTJÄLK skruv (figur 1b).
- Täck såret med en steril drapering med referens bågen exponerad och utför en intraoperativ datortomografi.
- Planera BLOMSTJÄLK skruv banor med navigationssystemet (figur 1c); de är i allmänhet 3,5 cm i sidled till mittlinjen genom en en-tums snitt på varje sida för enkel nivå fusion (1,5 tum för två nivåer, och 1,75 tum för tre nivåer).
- Använd en navigerad borr guide och 2-3 mm bit och höghastighets borr för att kanylera pediklarna och utnyttja K-trådar för att markera dessa banor.
- Placera kanylerade BLOMSTJÄLK skruvar med reduktions torn över k-trådarna på sidan mittemot tlif.
- Bestäm banan längs skivutrymmet med den första tubulär dilatator som är orienterad med navigationssystemet (figur 1d). Placera ytterligare plast stavar följt av tlif upprullningsdonet, som är ansluten till en självhållande arm monterad på sängen.
- Bekräfta upprullnings positionen via navigation.
- Utför laminotomi, flavectomy, och facetectomy i standard mode under mikroskop.
- Använd en hög hastighet borr för att utföra laminotomi och facetectomy; om bara en laminotomy önskas, undvika borrning i Facettleden för att bevara den strukturella integriteten i den bakre kolumnen.
- Se till att den laterala gränsen av laminotomi är den mediala aspekten av aspekten gemensamma, medan den mediala gränsen för laminotomi bör den mediala kanten av lamina. Utnyttja en Woodson hiss för att dissekera Ligamentum flavum utanför Dura. När detta är uppnått, Använd en 2 eller 3 mm Kerrison rongeur för att ta bort Ligamentum flavum.
Anmärkning: Navigation möjliggör maximal säker dekompression utan kränkning av BLOMSTJÄLK (figur 1d, E).
- Om kontralaterala dekompression behövs, vinkel upprullningsdonet över mittlinjen och ta bort undersidan av kontralaterala lamina, Ligamentum flavum, och hypertrofisk aspekt kapsel med en 2 eller 3 mm Kerrison rongeur.
- Använd navigeringen igen för att identifiera banan längs skivutrymmet för att underlätta en säker och grundlig Discectomy.
- Förbered skivutrymmet med rakapparater och distraktorer.
- Efter avslutad Discectomy, använda intermittent fluoroskopi att visualisera graden av distraktion som krävs under interbody Cage rättegång placering för att säkerställa bevarandet av plattorna (figur 2A).
- Blanda transplantatavstötning cellulära benmatrix med autologt benmärg aspirera skördas i början av operationen och försiktigt packa in den i skivutrymmet.
- Sätt in interbody Cage (polyetereterketon [PEEK]) och bekräfta dess position via lateral och anterio-posterior (AP) fluoroskopi (figur 2b).
- När tlif har avslutats, placera resterande BLOMSTJÄLK skruvar.
- Kör försiktigt en förböjd stav genom skruvhuvudena under dorsala ländryggen. Använd periodisk fluoroskopi för att bekräfta lämplig stav längd.
- Komprimera försiktigt stavarna för att inducera Lordos innan du säkrar dem med låsskruvar.
- Få en slutlig fluoroskopi före stängning.
- Stäng thoracodorsal fascia med en 0 Polyglactin 910 suturen, Stäng subkutan vävnad med 3-0 Polyglactin 910, och approximera hudens kanter med hud stängning remsor. Applicera en vattentät dressing.
3. post-kirurgisk vård
- Ambulera patienter på postoperativ dag 1 med en mjuk ländryggen stag, och få stående 36-tums röntgen före urladdning (figur 2C).
- Förse patienterna med en patientkontrollerad analgesi-pump (PCA) med morfin eller hydromorfon över natten och ambulate på postoperativ dag 1.
- Övergångs patienter till oral smärta mediciner på den första dagen och ansvarsfrihet på postoperativ dag 2-3 med uppföljning i 6 veckor.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
50 patienter genomgick kirurgi med denna teknik under en enda kirurg (AC). Medelåldern var 53 år (intervall 29-84 år) med 30 kvinnor och 20 män. Patienter som presenteras med följande patologi: spinal stenos (n = 45), spondylolistes (n = 29), facettcystor (n = 5), degenerativ skolios (n = 3), och cauda equina syndrom (n = 1). Symptomen var rygg och ben smärta i 42 fall, ryggvärk ensam i 2 fall, och nedre extremiteten radiculopati i 6 fall. I 10 fall, patienter hade genomgått tidigare kirurgi på nivån av patologi. Resultaten sammanfattas i tabell 1.
En vänstersidig metod användes i 25 fall och högersidig i 25 fall. Det fanns 33 enda nivå fusioner, 15 2 nivå fusioner, och 2 3 nivå fusioner. Fusions nivåerna var följande: L4-5 (n = 35), L5-S1 (n = 27), L3-4 (n = 7) och L2-3 (n = 2). Den genomsnittliga bur höjden var 10,2 mm. Den genomsnittliga operativa tiden var 240 min och genomsnittet EBL var 80 mL. Det fanns en betydande skillnad i operativ tid när man jämför antalet nivåer smält; 200 min för enkel nivå, 306 min för två nivåer, och 393 min för tre nivåer (p < 0,001). Den genomsnittliga strålningsdosen var 62,0 mGy, med 35,3 mGy från den Intraoperativa datortomografi och 26,2 mGy från fluoroskopi. Den genomsnittliga varaktigheten av fluoroskopi var 42,2 s, med 5,2 s från intraoperativ datortomografi och 37,1 s från traditionell fluoroskopi. Den genomsnittliga längden på vistelsen efter operationen var 3 dagar (intervall 1-7 dagar). Resultaten sammanfattas i tabell 2.
Figur 1 : CT-baserad navigering för mis-TLIF. En benmärgsbiopsi nål placeras genom ett knivhugg snitt i Ilium att skörda benmärg aspirera (a). Navigeringen referensramen är placerad i den bakre överlägsna iliaca ryggraden i en bana som placerar bågen sämre och mediala för att undvika störningar med standard banan för S1 BLOMSTJÄLK skruvar (B). Pedicle skruv banor visualiseras med hjälp av navigationssystemet (C). Banan längs skivutrymmet bestäms med hjälp av den första tubulär dilatator genom Navigation (D). Användningen av intraoperativ navigering möjliggör maximal säker dekompression genom att identifiera placeringen av den överlägsna (E) och sämre (F) pedicles. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2 : Intraoperativ fluoroskopi för interbody Cage placering. Fluoroskopi används under förberedelse av och och distraktion för att säkerställa lämplig höjd restaurering och för att undvika brott mot plattorna (A). Avbildning används för att bekräfta lämplig slutposition (B). Stående 36-tums röntgen (ländregionen visas) erhålls på alla patienter före urladdning (C). Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Variabel | N = 50 |
| Ålder | |
| Medelvärde (intervall) | 53 (29-84) |
| Kön | |
| Manliga | 20 (40%) |
| Kvinna | 30 (60%) |
| Bmi | |
| Medelvärde (intervall) | 30 (21-41) |
| Patologi | |
| Stenos | 45 (90%) |
| Spondylolistes | 29 (58%) |
| FACET cysta | 5 (10%) |
| Skolios | 3 (6%) |
| Cauda equina | 1 (2%) |
| Symptom plats | |
| Tillbaka | 2 (4%) |
| Ben | 6 (12%) |
| Både | 42 (84%) |
| Tidigare kirurgi | 10 (20%) |
Tabell 1: patientdemografi.
| Variabel | N = 50 |
| Strategi | |
| Vänster | 25 (50%) |
| Rätt | 25 (50%) |
| Antal nivåer smält | |
| En | 33 (66%) |
| Två | 15 (30%) |
| Tre | 2 (4%) |
| Nivåer smält | |
| L2/3 | 2 |
| L3/4 | 7 |
| L4/5 | 35 |
| L5/S1 * | 27 |
| Bur höjd (mm) | 10,2 (7-14) |
| Beräknad blodförlust (ml) | 80 (10-550) |
| Operativ tid (min) | 240 (88-412) |
| Stråldos (mGy) | |
| Intraoperativ CT | 35,3 (21,5-68.7) |
| Genomlysning | 26,5 (4,3-64.3) |
| Totala | 62,0 (28,9-120.7) |
| Strålningsexponering (SEK) | |
| Intraoperativ CT | 5,2 (1,0-24,5) |
| Genomlysning | 37,1 (8.7-94.6) |
| Totala | 42,2 (12,2-100,0) |
| Vistelsens längd (dagar) | 3,1 (1-7) |
| * En patient med L5/L6 interbody fusion | |
Tabell 2: kirurgiska egenskaper.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Det finns flera kritiska steg för den beskrivna proceduren. Det första kritiska steget är registreringsprocessen. Referens bågen måste placeras i solitt ben och bör orienteras på lämpligt sätt för att undvika att interferera med S1 BLOMSTJÄLK skruvplacering vid behov. Det andra kritiska steget är att bibehålla noggrannheten i navigeringen efter en intraoperativ datortomografi utförs, vilket kan göras genom att identifiera normala anatomiska strukturer och bekräfta korrekt positionering. Noggrannheten bör regelbundet verifieras. Kanske en av begränsningarna i den beskrivna tekniken är att navigeringen oavsiktligt kan ändras i mitten av en operation. Registreringen kommer från en fast patient position på operationsbordet. Som ett resultat kan en translationell förflyttning av patienten eller referensramen själv dramatiskt påverka noggrannheten i navigeringen. Stor försiktighet måste särskilt iakttas vid tillämpning av eventuella nedåtgående krafter (t. ex. under placeringen av BLOMSTJÄLK skruvar)20. Ändå, om det finns några farhågor om noggrannhet, kirurgen får inte tveka att upprepa registreringen för att säkerställa hög trohet av navigeringen.
Ett annat kritiskt steg är beredningen av skivan plåtar för interbody Cage placering, eftersom plattorna inte får kränkas, vilket kan resultera i bur sättningar. Graden av Peek Cage sättningar i MIS-tlif kan vara så hög som 15%21, vilket optimerar bur Fit kan dramatiskt minska risken för migration, sättningar, och kollaps; den och bevarande är avgörande för att uppnå detta mål22,23. Intermittent fluoroskopi kan vara till hjälp på denna punkt för att visualisera mängden distraktion och slutet plattan bevarande. Slutlig fluoroskopi kan också utföras för att bekräfta en tillfredsställande bur positionering och placering24. På så sätt förblir fluoroskopi ett kritiskt verktyg för denna teknik, särskilt under discektomi, distraktion, och buren placering. Medan bild-vägledning navigering möjliggör BLOMSTJÄLK skruvplacering, intermittent fluoroskopi ger en "realtid" för att utvärdera och bevarande under Discectomy och bekräfta lämplig bur bana och slutlig placering.
Bortsett från navigations registreringsfel, är en annan begränsning av den föreslagna tekniken att samtida navigations protokoll inte existerar för Guidewire navigation. Detta leder till en teoretisk risk för gängning av ledaren djupt förbi ryggraden kroppen och orsakar intraabdominell skada. För att minimera denna risk, rekommenderar vi att dra ledaren tillbaka med flera inches efter kanylering den proximala BLOMSTJÄLK20.
Det finns en allmän enighet om att MIS-tekniker är förknippade med ökad strålningsexponering jämfört med traditionella öppna tekniker på grund av deras beroende av fluoroskopi25. Utveckla strategier för att minska strålningsexponeringen och förkorta operationstiden är avgörande för att förbättra resultaten och samtidigt minimera farorna med strålning överexponering25. Införliva den Intraoperativa datortomografi för navigering möjliggör placeringen av BLOMSTJÄLK skruvar utan behov av konstant fluoroskopi. Villard et al. fann att strålningsexponeringen med hjälp av FreeHand tekniker var nästan 10 gånger högre än med navigering-guidade tekniker i en kohort av patienter som genomgick standard öppna bakre ländryggen Instrumentation26. Tabaree et al. visade att användningen av O-armen resulterade i liknande överträdelse frekvenser som C-armen, och strålningsexponeringen sänktes för kirurgen men ökade för patienten27. I en annan från döda studie för Iliosacral skruvplacering, theologis et al. bekräftade att användningen av O-armen ökar strålningsexponeringen för patienten28.
Det finns begränsade uppgifter om strålningsexponeringen i samband med den teknik som beskrivs i detta manuskript. tidigare studier uppvisar strålningsexponering som den totala genomlysnings tiden i sekunder, medan mycket av dessa data genereras från studier som jämförde traditionell öppen TLIF med MIS-TLIF. Med hjälp av bild-vägledning för BLOMSTJÄLK skruvplacering, fann vi en minskning av den totala fluoroskopisk tid jämfört med historiska studier (42 s jämfört med 45-105 s). Dessutom var den genomsnittliga strålningsdosen i vår studie 62,0 mGy med intraoperativ datortomografi redovisning för 57% (35,4 mGy) av strålningsexponeringen; Detta jämförs positivt med en studie utförd av Mendelsohn et al., där intraoperativ CT för navigation under spinal Instrumentation ökade den totala strålningsdosen till patienten med 8,74 gånger29. Minskningen av strålningen var dock förknippad med en ökning av den operativa tiden med tanke på att bild förvärv kan resultera i förseningar relaterade till utrustning transport och i vissa fall behovet av flera omgångar av bild förvärv. Resultaten av denna teknik jämför gynnsamt med historiska studier med avseende på EBL och vistelsens längd.
En fördel med vårt tillvägagångssätt är att i vissa fall eliminerar det behovet av preoperativ datortomografi eftersom dessa bilder kan förvärvas i operationssalen. Det finns begränsade data om patientens BMI och tillhörande strålningsexponering. Större kropp Habitus kräver ofta ökad strålning dosering att penetrera mjuk vävnad och kan kräva ytterligare exponeringar som doseringen är optimerad intraoperativt. Bivariat korrelation statistik hittade en Pearson korrelation av 0,358 mellan BMI och fluoroskopi dos (p= 0,013), men ett värde av 0,003 mellan BMI och fluoroskopi tid (p= 0,983), bekräftar att ökad strålningsdos, inte ökad tid, korrelerade med BMI.
Denna studie är begränsad av dess retrospektiva design. Dessutom finns det ofta en hög efterfrågan på intraoperativ datortomografi och dessa maskiner är inte alltid tillgängliga, vilket resulterar i en "väntetid" för denna del av operationen. Samordna intraoperativ datortomografi tillgänglighet med eller starttid har potential att förkorta den totala operativa tiden genom att minska "väntetiden." Strålningsexponeringen i samband med intraoperativ datortomografi är relativt fastställd, men fluoroskopi representerar ett område för ytterligare minskning av strålningsexponeringen. Användning av lågdos protokoll kan utnyttjas, men deras livskraft hos överviktiga patienter och flernivå mis-tlifs är ännu inte validerats. Vi uppmuntras att även i dessa preliminära uppgifter, den genomsnittliga genomlysnings tiden på 41,6 s jämför mycket gynnsamt med historiska rapporter; När man betänker att vår studie inkluderade två och tre nivå fusioner, dessa data är ännu mer lovande. Framtida studier kommer att införliva strömlinjeformad kommunikation med operationssalen personal och strålningsmätare samt lågdos fluoroskopi protokoll.
Sammanfattningsvis, i denna artikel, beskriver vi en enda kirurg erfarenhet med hjälp av en ny teknik som innehåller en blandning av intraoperativ CT-guidad navigering och traditionell fluoroskopi när de utför en MIS TLIF. En sådan teknik representerar en mellanhand i övergången till att enbart använda navigation i framtiden30,31,32. En av de potentiella fördelarna med denna teknik är att minska strålningsexponeringen för patienten och kirurgen. Preliminära resultat visar löfte, och framtida studier kan visa sig ytterligare fördelar med denna teknik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr Aaron Clark är en konsult för NuVasive. Dr. Pekmezci, Safaee, och OH har ingenting att avslöja.
Acknowledgments
Vi skulle vilja erkänna UCSF Medical Center och Institutionen för neurokirurgi för att tillåta oss att fullfölja denna strävan.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| O-arm intraoperative CT | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Stealth Navigation System | Medtronic, Minneapolis, MN | ||
| Jamshidi Needles | for bone marrow biopsy | ||
| Cefazolin | antibiotic. | ||
| Vicryl Sutures | |||
| Steri-Strips | for skin closure | ||
| Telfa dressing | |||
| Tegaderm | for dressing | ||
| Jackson table | |||
| 15-blade | |||
| High-speed bone drill | |||
| Tubular dilator | |||
| K-wires | |||
| Reduction towers | |||
| TLIF retractor | |||
| 2 or 3 mm Kerrison rongeur | |||
| Woodson elevator | |||
| Disc shaver and distractor | |||
| Fluoroscopy | |||
| Allograft cellular bone matrix | |||
| Interbody cage | |||
| Rod | |||
| Soft lumbar brace | |||
| X-ray | |||
| Patient-controlled analgesia pump |
References
- Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
- Foley, K. T., Holly, L. T., Schwender, J. D. Minimally invasive lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 28, Suppl 15. S26-S35 (2003).
- Foley, K. T., Lefkowitz, M. A. Advances in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg. 49, 499-517 (2002).
- Schwender, J. D., Holly, L. T., Rouben, D. P., Foley, K. T. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. J Spinal Disord Tech. 18 Suppl, S1-S6 (2005).
- Lee, K. H., Yue, W. M., Yeo, W., Soeharno, H., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Eur Spine J. 21 (11), 2265-2270 (2012).
- Peng, C. W., Yue, W. M., Poh, S. Y., Yeo, W., Tan, S. B. Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976). 34 (13), 1385-1389 (2009).
- Schizas, C., Tzinieris, N., Tsiridis, E., Kosmopoulos, V. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: evaluating initial experience. Int Orthop. 33 (6), 1683-1688 (2009).
- Seng, C., et al. Five-year outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: a matched-pair comparison study. Spine (Phila Pa 1976). 38 (23), 2049-2055 (2013).
- Shunwu, F., Xing, Z., Fengdong, Z., Xiangqian, F. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar diseases. Spine (Phila Pa 1976). 35 (17), 1615-1620 (2010).
- Singh, K., et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion). Spine J. 14 (8), 1694-1701 (2014).
- Wong, A. P., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MI-TLIF): surgical technique, long-term 4-year prospective outcomes, and complications compared with an open TLIF cohort. Neurosurg Clin N Am. 25 (2), 279-304 (2014).
- Clark, J. C., Jasmer, G., Marciano, F. F., Tumialan, L. M. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusions and fluoroscopy: a low-dose protocol to minimize ionizing radiation. Neurosurg Focus. 35 (2), E8 (2013).
- Ringel, F., Villard, J., Ryang, Y. M., Meyer, B. Navigation, robotics, and intraoperative imaging in spinal surgery. Adv Tech Stand Neurosurg. 41, 3-22 (2014).
- Overley, S. C., Cho, S. K., Mehta, A. I., Arnold, P. M. Navigation and Robotics in Spinal Surgery: Where Are We Now. Neurosurgery. 80, S86-S99 (2017).
- Abdullah, K. G., et al. Radiation exposure to the spine surgeon in lumbar and thoracolumbar fusions with the use of an intraoperative computed tomographic 3-dimensional imaging system. Spine (Phila Pa 1976). 37 (17), E1074-E1078 (2012).
- Gelalis, I. D., et al. Accuracy of pedicle screw placement: a systematic review of prospective in vivo studies comparing free hand, fluoroscopy guidance and navigation techniques. Eur Spine J. 21 (2), 247-255 (2012).
- Nottmeier, E. W., Bowman, C., Nelson, K. L. Surgeon radiation exposure in cone beam computed tomography-based, image-guided spinal surgery. Int J Med Robot. 8 (2), 196-200 (2012).
- Park, P., Foley, K. T., Cowan, J. A., Marca, F. L. Minimally invasive pedicle screw fixation utilizing O-arm fluoroscopy with computer-assisted navigation: Feasibility, technique, and preliminary results. Surg Neurol Int. 1, 44 (2010).
- Van de Kelft, E., Costa, F., Vander Planken, D., Schils, F. A prospective multicenter registry on the accuracy of pedicle screw placement in the thoracic, lumbar, and sacral levels with the use of the O-arm imaging system and StealthStation Navigation. Spine (Phila Pa 1976). 37 (25), E1580-E1587 (2012).
- Kim, T. T., Johnson, J. P., Pashman, R., Drazin, D. Minimally Invasive Spinal Surgery with Intraoperative Image-Guided Navigation. Biomed Res Int. 2016, 5716235 (2016).
- Kim, M. C., Chung, H. T., Cho, J. L., Kim, D. J., Chung, N. S. Subsidence of polyetheretherketone cage after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Spinal Disord Tech. 26 (2), 87-92 (2013).
- Kim, C. W., et al. Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Using Expandable Technology: A Clinical and Radiographic Analysis of 50 Patients. World Neurosurg. 90, 228-235 (2016).
- Malham, G. M., Parker, R. M., Blecher, C. M., Seex, K. A. Assessment and classification of subsidence after lateral interbody fusion using serial computed tomography. J Neurosurg Spine. , 1-9 (2015).
- Safaee, M. M., Oh, T., Pekmezci, M., Clark, A. J. Radiation exposure with hybrid image-guidance-based minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. J Clin Neurosci. , (2017).
- Yu, E., Khan, S. N. Does less invasive spine surgery result in increased radiation exposure? A systematic review. Clin Orthop Relat Res. 472 (6), 1738-1748 (2014).
- Villard, J., et al. Radiation exposure to the surgeon and the patient during posterior lumbar spinal instrumentation: a prospective randomized comparison of navigated versus non-navigated freehand techniques. Spine (Phila Pa 1976). 39 (13), 1004-1009 (2014).
- Tabaraee, E., et al. Intraoperative cone beam-computed tomography with navigation (O-ARM) versus conventional fluoroscopy (C-ARM): a cadaveric study comparing accuracy, efficiency, and safety for spinal instrumentation. Spine (Phila Pa 1976). 38 (22), 1953-1958 (2013).
- Theologis, A. A., Burch, S., Pekmezci, M. Placement of iliosacral screws using 3D image-guided (O-Arm) technology and Stealth Navigation: comparison with traditional fluoroscopy. Bone Joint J. 98-B. 98-B (5), 696-702 (2016).
- Mendelsohn, D., et al. Patient and surgeon radiation exposure during spinal instrumentation using intraoperative computed tomography-based navigation. Spine J. 16 (3), 343-354 (2016).
- Shin, B. J., Njoku, I. U., Tsiouris, A. J., Hartl, R. Navigated guide tube for the placement of mini-open pedicle screws using stereotactic 3D navigation without the use of K-wires: technical note. J Neurosurg Spine. 18 (2), 178-183 (2013).
- Lian, X., et al. Total 3D Airo(R) Navigation for Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion. Biomed Res Int. 2016, 5027340 (2016).
- Navarro-Ramirez, R., et al. Total Navigation in Spine Surgery; A Concise Guide to Eliminate Fluoroscopy Using a Portable Intraoperative Computed Tomography 3-Dimensional Navigation System. World Neurosurg. 100, 325-335 (2017).
