Summary
Il s’agit d’une étude cadavérique qui étudie les repères de l’approche postérieure pour l’irrigation et le débridement de l’abcès psoas. L’intervalle entre les processus transversaux (TP) a été utilisé pour accéder à la substance du muscle psoas.
Abstract
Cette méthode se concentre sur la définition d’une zone de sécurité pour l’irrigation et le débridement d’un abcès psoas par une approche postérieure. Initialement, une approche antérieure de la colonne vertébrale a été effectuée pour s’assurer que le ligament longitudinal antérieur et le muscle psoas pourraient être visualisés. Tous les organes abdominaux ont été enlevés. Par la suite, une approche postérieure a été exécutée pour enlever les muscles paraspinals de L1-L5. Les processus transversaux, les pars interarticularis et les lamedes de L1-L5 ont été identifiés. La racine nerveuse sortante a été identifiée entre les processus transversaux et suivie dans la substance du muscle de psoas. Utilisant l’approche antérieure et postérieure, le plexus lombaire a été isolé de la substance du muscle de psoas. Avant et après plusieurs étapes de dissection, des photographies numériques ont été obtenues. Ces images ont été téléchargées dans ImageJ et de multiples mesures, y compris la distance entre l’extrémité latérale supérieure et inférieure de chaque TP à la région la plus latérale du plexus, la distance entre la pointe latérale supérieure et inférieure du TP à la le bord latéral des psoas, et la largeur du plexus lombaire ont été enregistrés. La zone sûre pour entrer dans la substance du muscle de psoas a été définie entre le bord latéral du muscle de psoas et le bord latéral du plexus lombaire. La relation de cet intervalle à la pointe du processus transversal à chaque niveau a été mesurée et rapportée.
Introduction
Un abcès de psoas (PA) est un diagnostic rare rapporté dans 0.4-1 pour 10.000 admissions à l’hôpital1,2. Une AP peut être causée par une propagation hématogène, une propagation lymphatique à partir d’un site infectieux éloigné, ou par une propagation contigue des organes adjacents3. Actuellement, le drainage percutané sous la tomographie calculée en temps réel est un traitement sûr et de première ligne pour un PA4. Dietrich et coll. ont constaté qu’il a un taux de réussite plus élevé par rapport à la chirurgie ouverte, offrant un taux de mortalité plus faible et une durée de séjour plus courte à l’hôpital2. Cependant, Tabrizian et autres ont constaté que 44% des patients soignés avec le drainage percutané ont subi la chirurgie ouverte pour éradiquer l’infection5.
Étant donné le taux de chirurgies ouvertes effectuées pour le traitement des abcès de psoas, le but de la méthode développée dans cette étude est de trouver une « zone sûre » pour l’irrigation et le débridement (I et D) d’un abcès de psoas par une approche dorsal. Une approche ventrale initiale est prise pour identifier et isoler les structures anatomiques principales, y compris les processus transversaux (TP), le muscle de psoas, et le plexus lombaire (LP). Une approche dorsale est alors prise pour isoler davantage le TP et le LP des structures environnantes. Tout au long des différentes étapes de la dissection, des photographies sont obtenues. Une fois la dissection terminée, les images sont téléchargées sur ImageJ (1.48v, National Institute of Health) et plusieurs mesures sont prises pour identifier la relation entre le muscle TP, LP et psoas. Enfin, à l’aide des mesures obtenues, une « zone de sécurité » pour entrer dans la substance du psoas et minimiser le risque de lésion du plexus lombaire est calculée. À notre connaissance, c’est le premier travail qui utilise les processus transversaux comme points de référence dans le but de trouver une zone de sécurité pour i et D d’un abcès psoas.
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Protocol
L’utilisation de spécimens humains décédés, aux fins de l’élaboration de cette méthode, a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de l’Institut de recherche WellStar et conforme aux lignes directrices éthiques établies par le comité d’éthique de l’institution. Les spécimens utilisés dans cette méthode ont tous été formalin-fixes, transectés au corps vertébral de T12, et ont eu leurs organes abdominaux et viscères enlevés.
1. Préparation du spécimen cadavérique et du champ chirurgical
- Placez le spécimen cadavérique précédemment décongelé sur la table chirurgicale en position de supine et illuminez le champ avec des lumières chirurgicales. Couvrir le spécimen d’une couverture, en épargnant le haut et le bas de l’abdomen.
2. Isolement et identification des structures anatomiques clés à l’aide d’une approche ventrale
- Commençant par une approche ventrale, utilisez une lame pour faire une incision de ligne médiane, crânienne à caudale, jusqu’à la région hypogastrique et directement perpendiculaire aux épines iliaques antérieure-supérieures. Faire une coupe transversale entre l’ASIS et procéder à l’utilisation d’une lame chirurgicale et des ciseaux pour réfléchir et enlever la musculature abdominale et le fascia. Cela permettra d’améliorer la visualisation et d’aider à la précision des mesures.
- Identifier les processus transversaux, lamina, pars interarticularis des vertèbres lombaires L1-L5, les muscles psoas, et les racines nerveuses de la LP sortant de la neuroforamina. S’assurer qu’ils sont intacts et intacts (figure 1). Si des dommages évidents aux hémivertères ou au processus transversal sont trouvés, n’utilisez pas le spécimen.
- Une fois que toutes les structures anatomiques clés sont identifiées, retournez soigneusement le spécimen pour commencer l’approche dorsal.
3. Isolement supplémentaire des processus transversaux et obtention de photographies numériques aux fins d’analyse
- Avec le spécimen maintenant dans la position encline, utilisez une lame chirurgicale, ciseaux, ascenseur de cobb, et d’autres outils chirurgicaux pour reséquer le dorsi de latissimus et les muscles paraspin, commençant séquentiellement du processus spinous postérieur jusqu’à atteindre le transversal Processus.
- Utilisez l’ascenseur pavé et d’autres outils chirurgicaux pour isoler les TP de tout attachement des tissus mous restants pour faciliter la visualisation et des mesures précises.
- Avec les muscles paraspin maintenant enlevés, retournez le spécimen à la position de supine. Placez une règle chirurgicale parallèle au champ chirurgical et prenez des photographies numériques du muscle intact de psoas pour démontrer sa relation au TP à chaque niveau vertébral.
- Une fois que toutes les photographies sont prises et jugées de bonne qualité, utilisez une lame chirurgicale pour dépouiller le muscle psoas de son attachement médial à chaque corps lombaire et effectuer une dissection émoussée à l’aide de ciseaux émoussés ou hemostats pour exposer soigneusement l’ensemble du plexus lombaire et reflètent le muscle psoas latéralement.
- Avec la règle chirurgicale placée parallèlement au champ chirurgical, prendre des photographies supplémentaires pour capturer la relation du plexus lombaire au processus transversal à chaque niveau.
- Enfin, tournez le spécimen sur le côté et prenez des photos supplémentaires pour démontrer la relation du TP au LP dans le plan sagittal.
4. Calibrating et prise de mesures à l’aide du logiciel ImageJ
- Dans l’onglet Fichier dans ImageJ (1.48v, National Institute of Health), sélectionnez Open et, dans la nouvelle fenêtre qui apparaît, sélectionnez la photographie à analyser.
- Avec l’image désirée maintenant ouverte, utilisez l’outil "loupe" pour zoomer sur la règle chirurgicale sur la photo. Utilisez l’outil de dessin de ligne pour tracer soigneusement une ligne droite entre les marges d’un segment de 1 millimètre sur la règle.
- Dans l’onglet Analyse dans ImageJ, sélectionnez Échelle set.... Dans la fenêtre Set Scale, placez la distance connue à 1,00 et l’unité de longueur à mm. Placez un chèque dans la boîte à côté de Global et cliquez sur OK. Vos mesures seront désormais calibrées en fonction du nombre de pixels par millimètre sur la règle.
5. Calcul de la « zone de sécurité » pour l’I et D maximal
- À l’aide de l’outil de « dessin en ligne » dans ImageJ, tracez une ligne droite entre la pointe supérieure latérale de chaque TP jusqu’au bord latéral du psoas au même niveau.
- Une fois que les lignes sont dessinées, sous l’onglet Analysez, sélectionnez la mesure. Une nouvelle fenêtre Résultats s’ouvrira.
- Les mesures, en millimètres, apparaîtront dans la nouvelle fenêtre sous la colonne Longueur dans l’ordre pris. Enregistrez ces chiffres.
- Répétez les étapes 5.1-5.3 pour obtenir les mesures suivantes :
-La pointe inférieure latérale de chaque TP au bord latéral du muscle de psoas
-La pointe supérieure latérale de chaque TP à la région la plus latérale du plexus lombaire au même niveau
-La pointe inférieure latérale de chaque TP à la région la plus latérale du plexus lombaire au même niveau
-Largeur du plexus lombaire
-Profondeur du plexus lombaire de la pointe supérieure de chaque TP au plexus lombaire au même niveau en utilisant les photographies latérales
-Profondeur du plexus lombaire de l’extrémité inférieure de chaque TP au même niveau à l’aide des photographies latérales
6. Calcul de la zone de sécurité pour l’irrigation et le débridement maximaux à l’aide des mesures obtenues à la section 5
- La zone de sécurité pour le débridement latéral à médial est définie par la distance du bord latéral du plexus lombaire au bord latéral du psoas au même niveau. Pour calculer cette distance, soustrayez la distance entre les pointes supérieures et inférieures du TP et le plexus lombaire de la distance des pointes supérieures et inférieures du TP jusqu’au bord latéral du muscle psoas. Ces valeurs correspondront à la zone de sécurité pour le débridement latéral à le débridement médial, dans le plan coronal, à chaque niveau correspondant.
- Définir la zone d’irrigation maximale et de débridement dans le plan sagittal comme la profondeur du plexus lombaire, par rapport au TP, au niveau correspondant.
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Representative Results
Onze cadavres formalin-fixes ont été inclus, avec un âge moyen de 80,5 ans6. Deux cadavres avaient endommagé les vertèbres lombaires sur le côté droit et ont été enlevés. Ainsi, un total de 20 mesures ont été incluses, 13 femelles et 7 mâles. La bordure médiale de la zone de sécurité, définie par l’aspect le plus latéral du plexus lombaire, s’est avérée être d’environ 1 cm médiale à l’extrémité du TP à L1-L3, mais s’est rétrécie à environ 6 et 1 mm à L4 et L5, respectivement. La bordure médiale de la zone de sécurité a ensuite été soustraite par les distances de l’extrémité crânienne et caudale de chaque TP jusqu’au bord latéral du muscle psoas à chaque niveau. Ce calcul nous a donné la zone médiale à la zone latérale de débridement sûr. La zone moyenne de la zone de sécurité pour le débridement, à tous les niveaux de la colonne lombaire, s’est avérée être entre 4 et 8 mm.
La zone pour l’irrigation et le débridement maximum médial à l’irrigation latérale dans le plan coronal a été déterminée en mesurant la distance des extrémités supérieures et inférieures du TP au bord latéral du muscle de psoas au niveau vertébral correspondant. En moyenne, l’étendue maximale du débridement latéral que l’on peut effectuer est la suivante : 5,5 et 5,7 mm de médial aux pointes inférieures et supérieures du TP à L1, 4,7 et 5,1 mm de médial à L2, 1,8 et 2,5 mm de médial à L3, 0 et 0,4 mm de médial à L4, et 3,8 et 3,7 mm de médial latéral à L5. Dans le plan sagittal, le plexus lombaire était d’environ 15 à 20 mm antérieur au TP. (Tableau 1).
Figure 1 : Image cadavérique d’une dissection antérieure d’approche. Le TP, Le LP et le psoas sont clairement définis et utilisés comme points de référence pour les mesures. TP - processus transversal; LP et plexus lombaire; Ps - bord latéral des psoas; L3, L4, L5 et vertèbres lombaires. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.
| Vertebra lombaire | ||||||
| Mesure | L1 (L1) | L2 (L2) | L3 (L3) | L4 (En) | L5 (en) | |
| Pointe supérieure latérale de TP au bord latéral des psoas | -5,7 à 1,92 | -5,11 à 1,84 | -2,52 à 2,63 | -0,42 à 2,39 | 3,70 à 1,60 | |
| Pointe inférieure latérale de TP au bord latéral des psoas | -5,49 à 2,02 | -4,70 à 1,71 | -1,84 à 2,56 | -0,03 à 2,31 | 3,77 à 1,57 | |
| Pointe supérieure latérale de TP au bord latéral de LP | -9,3 à 1,94 | -11,75 à 1,59 | -10,47 à 2,90 | -6,64 à 2,53 | -1,01 à 2,31 | |
| Pointe inpérior latérale de TP au bord latéral de LP | -9,2 à 2,06 | -11,71 à 1,54 | -9,8 à 2,47 | 6,24 à 2,43 | -0,89 à 2,40 | |
| Bord latéral de LP au bord latéral des psoas calculé à l’aide de la pointe supérieure latérale du TP | 3,96 à 0,98 | 6,64 à 1,17 | 7,94 à 2,00 | 6,22 à 1,28 | 4,71 à 1,38 | |
| Bord latéral de LP au bord latéral des psoas calculé à l’aide de l’extrémité inférieure latérale du TP | 4,03 à 1,05 | 7,0 à 1,15 | 7,96 à 2,00 | 6,21 à 1,77 | 4,66 à 1,59 | |
| Pointe supérieure latérale du TP au LP dans le plan saggital | 17,89 à 2,72 | 19,08 à 1,93 | 19,50 à 3,12 | 16.26 à 2.69 | 14,97 à 1,90 | |
| Pointe inférieure latérale du TP au LP dans le plan saggital | 17,84 à 3,03 | 18,65 à 1,60 | 19,19 à 3,06 | 16.27 à 2.93 | 14,92 à 1,85 | |
Tableau 1 : Valeur moyenne en millimètres de 20 ensembles de mesures, 13 femelles et 7 mâles. Les valeurs négatives indiquent que la mesure est médiale à la pointe du TP. La distance du bord latéral du psoas à la région la plus latérale du LP définit la zone de sécurité pour le débridement médial à latéral. La distance entre la pointe du TP et le LP dans le plan sagittal définit la zone de sécurité pour le débridement dans le plan sagittal.
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Discussion
Les étapes les plus critiques pour trouver la zone sûre pour l’irrigation et le débridement d’un abcès de muscle de psoas par une approche dorsal sont 1) dissection émoussée soigneuse du plexus lombaire pendant l’approche ventrale et dorsal ; 2) la préservation des processus transversaux pendant leur isolement, car ils peuvent être fragiles, pour une meilleure visualisation; et 3) étalonner le logiciel ImageJ avec la règle chirurgicale et prendre des mesures soigneuses pour élucider la relation entre le muscle De TP, LP, et psoas.
Les instruments chirurgicaux utilisés pour la dissection peuvent être modifiés selon leurs préférences personnelles; il est cependant crucial d’effectuer une dissection soigneuse et approfondie du plexus lombaire et de s’assurer qu’aucun dommage n’est fait aux processus transversaux. Lorsque vous prenez les photos, assurez-vous que la règle est parallèle au champ de dissection et que les photos prises sont de haute qualité. L’utilisation de la pointe crânienne et caudale du TP doit être incluse pour des mesures précises.
Une limitation significative de cette étude est une forte probabilité d’atrophie musculaire de psoas dans les spécimens cadavériques utilisés. L’âge moyen des spécimens utilisés était de 80,5 ans et la zone transversale du muscle squelettique s’est avérée négativement corrélée avec l’âge7. En outre, les cadavres utilisés étaient fixés à la formaline, ce qui a entraîné une moins grande souplesse des tissus par rapport au tissu naturel que l’on trouverait chez un être humain vivant ayant besoin d’une opération. Une autre limitation est que, parce que leur cours peut être très variable après la sortie de la neuroforamina, les nerfs sensoriels n’ont pas été inclus lors de la mesure du plexus lombaire8. Il faut toujours prendre soin d’éviter ces nerfs lors de l’exécution de l’I et D d’un abcès psoas.
Cette méthode se concentre sur différentes mesures que les études précédentes, ce qui peut expliquer la distance homogène trouvée de la pointe de chaque TP au bord latéral du muscle psoas. Méthodes antérieures d’étude de l’anatomie psoas, comme dans les études de Spivak et coll., Reid et coll., Hanson et al., et Ilayperuma et al., mesurent directement la largeur du muscle psoas9,10,11,12. Par rapport à l’étude de Spivak et coll., par exemple, la gamme de mesures trouvées en mesurant du TP au psoas utilisant cette méthode était inférieure à la plage trouvée lors de la mesure du muscle psoas directement. Une augmentation de 5 mm de L1-L4 et de 8 mm de L1-L5 a été constatée lors de la mesure du TP au psoas; avec une mesure directe, Spivak et. al. a constaté une augmentation de 15,9 mm à L2-L3 à 23,3 mm à L3-L4 et 28,7 mm à L4-L59. L’analyse des données obtenues indique que le muscle psoas est généralement médial au TP et que la visée latéralement ne permettrait pas l’accès à moins que vous soyez au niveau de L5. L’irrigation et le débridement moins de 1,5 cm après le processus transversal dans le plan sagittal devraient permettre d’éviter le plexus lombaire. Cependant, pathologiquement, un abcès de psoas peut se développer au-delà des marges anatomiques normales et une approche plus latérale peut être possible. L’IRM est recommandée pour définir clairement la profondeur et l’étendue latérale de l’abcès de psoas et une étude radiologique future serait salutaire pour évaluer plus loin les résultats de cette méthode.
En utilisant les mesures trouvées dans cette étude comme guide, on peut déterminer la capacité d’effectuer en toute sécurité l’irrigation et le débridement d’un abcès psoas, par une approche spinale dorsal, en restant dans les limites de la zone sûre à chaque niveau et de réduire le risque lésion lombaire en plexus.
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Disclosures
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts financiers concurrents.
Acknowledgments
Les auteurs tiennent à remercier tous ceux qui font don de leur corps pour la recherche et continuent d’avoir un impact sur les autres après leur départ.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Blunt ended dissecting scissors | To cover the specimens | ||
| Camera | Sony a7 III | ILCE-7 | |
| Cobb elevator | Sklar | 40-6950 | For isolation of TP and general dissection |
| Dissection table | |||
| Formalin fixed cadavers | Restore Life USA | N/A | Transected at T12 with abdominal organs removed |
| Hemostats | |||
| Retractors | For blunt dissection | ||
| Rongeur | Sklar | 40-4085 | |
| Scissors | Sklar | 15-2555 | |
| Surgical absorbent pads | Placed under the cadaver to absorb fluids | ||
| Surgical blades/scalpels | Dynarex | 4110 | |
| Surgical drape/blanket | For blunt dissection | ||
| Surgical gauze sponges | |||
| Surgical lights | |||
| Surgical Ruler | Aspen Surgical Products | 42182702 | |
| Tissue forceps | |||
| Tool tray |
References
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